KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008

Chia sẻ: Nguyen Quang Ngoc Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

171
lượt xem 48
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hoá nhĩ không đồng bộ với hậu quả làm xấu đi chức năng cơ học. Là dạng rối loạn nhịp hầu như kéo dài dai dẳng. Tần suất tăng dần theo tuổi. Thường liên quan đến bệnh lý cấu trúc cơ tim. Rối loạn huyết động và các biến cố thuyên tắc mạch dẫn đến gia tăng tình trạng bệnh tật, tử vong và chi phí điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008

KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008 - Trưởng tiểu ban: PGS.TS. Huỳnh Văn Minh - Tham gia: TS. Trần Văn Huy ,TS. Phạm Quốc Khánh, TS. Tôn Thất Minh, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS. Nguyễn Anh Vũ,, GS. TS. Nguyễn Phú Kháng, GS.TS. Nguyễn Mạnh Phan. - Ban thư ký: ThS. Hồ Anh Bình, ThS. Huỳnh Văn Thưởng, ThS. Trần Võ Vinh Sơn, ThS. Hoàng Anh Tiến.
Rung nhĩ 1. Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hoá nhĩ không đồng bộ với hậu quả làm xấu đi chức năng cơ học. 2. Là dạng rối loạn nhịp hầu như kéo dài dai dẳng 3. Tần suất tăng dần theo tuổi. 4. Thường liên quan đến bệnh lý cấu trúc cơ tim. 5. Rối loạn huyết động và các biến cố thuyên tắc mạch dẫn đến gia tăng tình trạng bệnh tật, tử vong và chi phí điều trị.
Các thể của rung nhĩ Phát hiện lần đầu Kịch phát (1,4) Tồn tại (2,4) (Tự hết) (Không tự hết) Vĩnh viễn (2) 1. Thời kỳ < 7 ngày ( hầu hết dưới 24 giờ) 2. Thường > 7 ngày 3. Chuyển nhịp bằng điện thất bại hoặc không được tiến hành 4. RN ngẫu phát hoặc tồn tại đều có thể tái phát
Đánh giá tối thiểu 1. Khám thực thể và bệnh sử để xác định • Sự hiện diện và bản chất triệu chứng liên quan RN. • Thể lâm sàng của RN (phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn). • Khởi đầu của cơn có triệu chứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện RN. • Tần suất, độ dài, các yếu tố làm dễ, cách kết thúc của RN. • Sự đáp ứng với thuốc đã được sử dụng • Có bệnh tim có trước hoặc những bệnh có thể hồi phục (tăng hoạt tuyến giáp, uống rượu)
2. Đo ECG đánh giá • Nhịp ( chẩn đoán RN) • Phì đại thất trái • Hình thái và thời gian sóng P hoặc sóng RN. • Tiền kích thích • Bloc nhánh • Nhồi máu cơ tim từ trước • Các rối loạn nhịp nhỉ khác • Đo khoảng R-R, QRS,và QT kết hợp điều trị thuốc chống loạn nhịp.
3. Siêu âm tim ngoài lồng ngực xác định: • Bệnh lý van tim • Kích thước nhỉ trái và nhỉ phải • Hình thái và chức năng thất trái • Đo áp lực đỉnh thất phải (áp lực ĐM phổi) • Phì đại thất trái • Huyết khối nhỉ trái (độ nhạy thấp) • Bệnh lý màng ngoài tim 4. Xét nghiệm máu - đánh giá chức năng tuyến giáp, thận, gan
Các khám nghiệm bổ sung 1. Đi bộ 6 phút Nếu kiểm soát tần số thất chưa đủ cải thiện tình trạng. 2. Trắc nghiệm gắng sức • Nếu có vấn đề về kiểm soát tần số thất (RN vĩnh viễn) • Để tái lập RN khi gắng sức • Loại trừ TMCB trước khi chọn lựa điều trị cho bệnh nhân loại thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm IC.
3. Holter điện tâm đồ • Nếu có vấn đề chẩn đoán các loại loạn nhịp • Là phương tiện đánh giá sự kiểm soát tần số thất 4. Siêu âm tim qua thực quản • Phát hiện huyết khối nhĩ trái (trong tiểu nhĩ) • Hướng dẫn khử rung
5.Thăm dò điện sinh lý • Làm rõ cơ chế nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng. • Nhận biết sự làm dễ rối loạn nhịp tim như cuồng động nhỉ hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất. • Tìm kiếm vị trí để cắt đốt . 6.Chụp X-quang phổi đánh giá • Nhu mô phổi khi lâm sàng gợi ý tổn thương. • Hệ mạch phổi, khi lâm sàng gợi ý tổn thương
Đề xuất chiến lược xử trí Mục đích của chiến lược 1) Kiểm soát tần số thất -Tần số thất được kiểm soát không cần đợi sự khôi phục và duy trì nhịp xoang 2) Dự phòng thuyên tắc mạch - Dùng liệu pháp chống đông 3) Điều chỉnh rối loạn nhịp tim - Khôi phục và/hoặc duy trì nhịp xoang - Có thể xem xét kiểm soát nhịp thất
Điều trị bằng thuốc/ RN mới phát hiện RN MỚI PHÁT HIỆN Kịch phát Dai dẳng Không cần điều trị trừ phi có triệu chứng quan trọng Chấp nhận RN thường Kiểm soát nhịp tim và (ví dụ: hạ HA, suy tim, đau xuyên chống đông máu theo thắt ngực) mức cần thiết Chống đông máu Chống đông máu và Xem xét điều trị bằng nếu cần kiểm soát tần số tim* thuốc chống loạn nhịp nếu cần Chuyển nhịp Không cần điều trị lâu dài bằng thuốc chống loạn nhịp
Điều trị bằng thuốc/RN kịch phát tái diễn RUNG NHĨ KỊCH PHÁTTÁI DIỄN Rất ít hoặc RN có triệu chứng không có triệu chứng nguy cơ Chống đông máu và kiểm Chống đông máu và kiểm soát tần số * nếu cần soát tần số tim nếu cần Không có thuốc Điều trị bằng thuốc ngăn ngừa RN chống loạn nhịp tim Cắt đốt nếu điều trị bằng thuốc thất bại
Xử dụng thuốc đối với RN dai dẳng hoặc tái phát thường xuyên. RN DAI DẲNG TÁI PHÁT RN THƯỜNG XUYÊN Không có triệu chứng Có triệu chứng chức năng Chống đông máu và kiểm hoặc triệu chứng tối thiểu rung nhĩ soát tần số* nếu cần Chống đông máu và kiểm Chống đông máu và kiểm soát tần số* nếu cầm soát tần số Trị liệu bằng thuốc chống Tiếp tục chống đông máu đông máu* theo yêu cầu và trị liệu để duy trì nhịp xoang* Xét khả năng cắt bỏ đối với RN tái phát có triệu chứng nghiêm trọng sau khi trị liệu không thành công với ≥ 1 thuốc chống đông máu + kiểm soát tần số tim
Xử dụng thuốc duy trì nhịp xoang/ RN kịch phát hoặc dai dẳng Duy trì Nhịp Xoang Không có bệnh THA Bệnh Suy tim (hoặc nhẹ MV tim nhất) Thất trái phì Flecainide đại nghiêm Prppafenone trọng Dofetilide Amiodarone Sotalol Sotalol Dofetilide Khôn Có g Triệt bỏ Amiodarone loạn nhịp Flecainide Dofetilide bằng cắt Amiodaron Amio Triệt Triệt Propafenon bỏ đốt e daron bỏ Sotalol e loạn loạn nhịp nhịp bằng bằng Amiodaron Triệt bỏ Triệt bỏ cathet cắt e loạn nhịp loạn nhịp er đót Dofetilide bằng cắt bằng cắt
Thuốc khuyến cáo khử rung đối với RN kéo dài ≤ 7 ngày Thuốc* Đường dùng Nhóm khuyến cáo Mức độ chứng cứ Thuốc có hiệu quả thấy rõ Dofetilide Uống I A Flecainide Uống hoặc truyền TM I A Ibutilide Truyền TM I A Propafenone Uống hoặc truyền TM I A Amiodarone Uống hoặc truyền TM IIa A Các thuốc ít hiệu quả hơn hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ Disopyramide Truyền TM IIb B Procainamide Truyền TM IIb B Quinidine Uống IIb B Không nên dùng Digoxin Uống hoặc truyền TM III A Sotalol Uống hoặc truyền TM III A
Thuốc được khuyến cáo chuyển nhịp đối với RN > 7 ngày Thuốc* Đường Nhóm Mức chứng cứ khuyến cáo Thuốc có hiệu quả thấy rõ Dofetilide Uống I A Amiodarone Uống hoặc truyền TM IIa A Ibutilide Truyền TM IIa A Các thuốc ít hiệu quả hơn hoặc chưa được nghiên cứu đầy đủ Disopyramide Truyền TM IIb B Flecainide Uống IIb B Procainamide Truyền TM IIb C Propafenone Uống hoặc truyền TM IIb B Quinidine Uống IIb B Không nên cho dùng Digoxin Uống hoặc truyền TM III B Sotalol Uống hoặc truyền TM III B
Điều trị thuốc trước khi khử rung ở RN dai dẳng Hỗ trợ chuyển nhịp bằng Nhóm Mức Ức chế tái phát RN bán cấp và duy Hiệu quả sốc điện trực tiếp và phòng khuyến chứng trì tránh tái phát RN ngay cáo cứ Đã được Amiodarone Tất cả các thuốc trong loại I B biết Flecainide I được khuyến cáo (ngoại Ibutilide trừ ibutilide) Propafenone + các thuốc chẹn beta Quinidine Sotalol Chưa Thuốc chẹn beta Diltiazem IIb C rõ/chưa Diltiazem Dofetilide biết Disopyramide Verapamil Dofetilide Procainamide Verapamil
Liều lượng tiêu biểu thuốc dùng duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân có RN Thuốc Liều hàng Tác dụng phụ có thể có ngày Amiodarone 100 – 400 Nhạy cảm với ánh sáng, nhiễm độc phổi, bệnh đa mg dây thần kinh, rối loạn tiêu hóa, chậm nhịp tim, xoắn đỉnh (hiếm), nhiễm độc gan, rối loạn chức năng tuyến giáp, biến chứng về mắt Disopyramid 400 – 750 Xoắn đỉnh, suy tim, tăng nhãn áp, bí tiểu, khô miệng e mg Dofetilide § 500 – 1000 Xoắn đỉnh mg Flecainide 200 – 300 Nhịp nhanh thất, suy tim, chuyển nhịp thành cuồng mg nhĩ với dẫn truyền nhanh qua nút nhĩ thất Propafenone 450 – 900 Nhịp nhanh thất, suy tim, chuyển nhịp thành cuồng mg nhĩ với dẫn truyền nhanh qua nút nhĩ thất Sotalol § 160 – 320 Xoắn đỉnh, suy tim, chậm nhịp tim, làm trầm trọng mg bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc khó thở do co thắt PQ
Thuốc kiểm soát tần số thất ở RN . Mức độ Tác dụng phụ chủ yếu khuyến cáo Giai đoạn cấp. Kiểm soát tần số thất ở bn không có đường dẫn truyền phụ. Esmolol IC HA, bloc AV Nhịp tim, hen, suy tim Metoprolol IC HA, bloc AV Nhịp tim, hen, suy tim Propranolol IC HA, bloc AV Nhịp tim, hen, suy tim Diltiazem IB HA, bloc AV, suy tim Verapamil IB HA, bloc AV, suy tim Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ Amiodarone IIaC HA, bloc AV, ngộ độc hô hấp, rối loạn sắc da, suy giáp, cường giáp, lắng đọng giác mạc, bệnh thần kinh thị giác, tương tác warfarin, chậm xoang Kiểm soát tần số thất ở bn suy tim không có đường dẫn truyền phụ Digoxin IB Ngộ độc Digitalis, Bloc AV, tần số tim Amiodarone IIaC Như trên
Thuốc kiểm soát tần số thất bn RN Thuốc Độ khuyến Tác dụng phụ chính cáo Không thuộc giai đoạn cấp và liệu pháp duy trì mạn tính kiểm soát tần số thất Metoprolol IC HA, bloc AV Nhịp tim, hen, suy tim Propranolol IC HA, bloc AV Nhịp tim, hen, suy tim Diltiazem IB HA, bloc AV, suy tim Verapamil IB HA, bloc AV, suy tim, tương tác digoxin Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân suy tim không có đường dẫn truyền phụ Digoxin IC Ngộ độc Digitalis, Bloc AV, tần số tim, HA, bloc Amiodarone IIb C AV, ngộ độc hô hấp, rối loạn sắc da, suy giáp, cường giáp, lắng đọng giác mạc, bệnh thần kinh thị, tương tác warfarin, chậm xoang