Kiểm soát đột quỵ sau mổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hiện chưa có hướng dẫn rõ ràng về điều trị hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật thần kinh bị đột quỵ thiếu máu cục bộ sau mổ. Bài viết Kiểm soát đột quỵ sau mổ tập trung vào điều trị hồi sức đột quỵ thiếu máu cục bộ sau mổ sau phẫu thuật thần kinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kiểm soát đột quỵ sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Tổng Quan KIỂM SOÁT ĐỘT QUỴ SAU MỔ Nguyễn Ngọc Anh1, Lê Hoàng Quân2 TÓM TẮT Hiện chưa có hướng dẫn rõ ràng về điều trị hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật thần kinh bị đột quỵ thiếu máu cục bộ sau mổ. Tỷ lệ chính xác của đột quỵ sau mổ trong các loại phẫu thuật thần kinh khác nhau chưa được mô tả đầy đủ, nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ sau thủ thuật bóc nội mạc động mạch cảnh được báo cáo từ 5,5% đến 6,1% và nguy cơ đột quỵ sau cắt bỏ khối u ở đầu và cổ là 4,8%. Bài này sẽ tập trung vào điều trị hồi sức đột quỵ thiếu máu cục bộ sau mổ sau phẫu thuật thần kinh. Từ khóa: đột quỵ sau mổ ABSTRACT POSTOPERATIVE STROKE CONTROL Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 24 - No. 3 - 2020: 06 - 09 There are no defined guidelines for critical care management of postoperative ischemic stroke in neurosurgical population. The exact incidence of postoperative stroke in various neurosurgical surgeries has not been fully described, the risk of ischemic stroke after carotid endarterectomy has been reported from 5.5% to 6.1% and the risk of stroke after resection of head and neck tumors has been reported about 4.8%. This article will focus on the critical care management of postoperative ischemic strokes after neurosurgical surgeries. Key words: postoperative stroke GIỚI THIỆU Nguyên nhân của đột quỵ sau mổ Dịch tể học Ở dân số bệnh nhân phẫu thuật chung, đột Hiện đã có hướng dẫn điều trị (guidelines) quỵ chủ yếu là do tắc mạch; một nghiên cứu báo cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính của Hội cáo thuyên tắc do tim là nguyên nhân gây đột Đột quỵ Mỹ/Hội Tim mạch Mỹ, nhưng vẫn chưa quỵ chu phẫu ở 42% bệnh nhân trong dân số rõ về điều trị hồi sức đột quỵ sau mổ, đặc biệt là phẫu thuật chung(4). Các nguyên nhân gây đột dân số phẫu thuật thần kinh(1). Các nghiên cứu quỵ thường gặp khác bao gồm rung nhĩ tại thời dịch tễ trước đây báo cáo tỷ lệ đột quỵ cao hơn điểm đột quỵ, tụt huyết áp trong giai đoạn chu trong một số loại phẫu thuật bao gồm phẫu phẫu hoặc sau mổ, và huyết khối từ động mạch thuật tim, thần kinh và mạch máu, dao động từ (artery-to-artery embolus) trong bối cảnh xơ vữa 2,2% đến 5,2%(2). Mặc dù, tỷ lệ chính xác của đột động mạch lớn. quỵ sau mổ trong các loại phẫu thuật thần kinh Trong phẫu thuật thần kinh, đột quỵ chu khác nhau chưa được mô tả đầy đủ, nhưng nguy phẫu có thể là tĩnh mạch hoặc động mạch. cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ sau thủ thuật bóc Nguyên nhân đột quỵ trong dân số phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (carotid thần kinh rất khác nhau, từ đột quỵ tắc mạch, tắc endarterectomy) là 5,5-6,1% và nguy cơ đột quỵ nghẽn mạch máu thủng do clip phẫu thuật, kẹp sau cắt bỏ khối u ở đầu và cổ là 4,8%(3). Bài này mạch máu trong khâu nối mạch máu sẽ tập trung vào điều trị hồi sức đột quỵ thiếu (anastomosis), tổn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu cục bộ sau mổ sau phẫu thuật thần kinh. máu thứ phát do thao tác trên khối u trong quá trình cắt bỏ hoặc thiếu máu cục bộ do lực Bệnh viện Gia An 115 1 2Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 Email: dranh957@yahoo.com.vn 6 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 banh/vén. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân dẫn lưu bù trừ phụ thuộc vào mức độ lưu lượng kẹp túi phình, tỷ lệ đột quỵ được báo cáo bàng hệ. khoảng từ 5% đến 20%(5). Một phân tích gộp KIỂM SOÁT (meta-analysis) cho thấy không có sự khác biệt Điều trị tiêu sợi huyết và chống kết tập tiểu cầu có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhồi máu sau mổ giữa bệnh nhân kẹp túi phình (16,1%) và bệnh Điều trị tiêu sợi huyết nhân đặt coil túi phình (20,9%)(6). Mục tiêu đầu tiên trong kiểm soát đột quỵ Cắt bỏ khối u cũng phối hợp với các biến cố cấp tính là tái tưới máu; tuy nhiên, tái tưới máu thiếu máu cục bộ động và tĩnh mạch sau mổ. Dữ trong giai đoạn hậu phẫu có những hạn chế. liệu khác nhau đáng kể về kinh nghiệm phẫu Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng chất hoạt thuật viên, mức độ cắt bỏ khối u, tuổi bệnh nhân hóa plasminogen mô (tPA) có kết quả thuận lợi và bệnh lý đi kèm. Một nghiên cứu trên 720 với OR (Odds Ratio) là 1,9 (khoảng tin cậy 95% bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nhồi máu tĩnh mạch (KTC) 1,2-2,9) nếu sử dụng trong vòng 3 giờ từ trong cắt u màng não là khoảng 2%, trong đó lúc khởi phát đột quỵ và OR là 1,28 (KTC 95 % 1- đường mổ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối 1,65) nếu cho trong vòng 3 đến 4,5 giờ sau khởi với các biến cố thiếu máu cục bộ tĩnh mạch(7). phát đột quỵ. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là Một nghiên cứu khác trên 825 bệnh nhân chịu một trong vài phương pháp điều trị đột quỵ cấp phẫu thuật cắt u màng não cho thấy tỷ lệ nhồi cho thấy có hiệu quả, nhưng bị chống chỉ định máu tĩnh mạch là 6,8% đối với u màng não lớn trong 2 tuần đầu sau mổ(11). Tương tự, mặc dù (>4 cm) và 1,2% đối với u màng não nhỏ (
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Tổng Quan phân nhóm cụ thể trên bệnh nhân phẫu thuật tăng huyết áp hệ thống sau các phẫu thuật mạch thần kinh, nhưng đây là biện pháp can thiệp cấp máu thần kinh tinh vi, phẫu thuật mở sọ hoặc tính duy nhất hiện có để điều trị đột quỵ thiếu phẫu thuật cột sống có thể dẫn đến chảy máu tại máu cục bộ và phẫu thuật không nằm trong vị trí mổ. Để duy trì tưới máu phù hợp, hợp lý là chống chỉ định của nó. Do đó, nên xem xét lấy duy trì huyết áp tâm thu từ 120 mmHg đến 160 huyết khối bằng dụng cụ cơ học để điều trị cho mmHg. Trong trường hợp có theo dõi xâm lấn, bệnh nhân đột quỵ sau mổ, đặc biệt vì cơ chế huyết áp động mạch trung bình (MAP) sẽ là thường gặp nhất của đột quỵ sau mổ là tắc mạch phép đo hợp lý để tuân theo, với MAP mục tiêu huyết khối, nó chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch ≥80 mmHg, tương ứng với áp lực tưới máu não lớn của tuần hoàn trước. Gần đây, ba nghiên cứu là 70. ngẫu nhiên khác bao gồm Extend-IA, ESCAPE Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, (Endovascular treatment for Small Core and cần tránh truyền dịch nhược trương vì chúng có Anterior circulation Proximal occlusion with thể làm nặng thêm tình trạng phù não do thiếu Emphasis on minimizing CT to recanalization máu cục bộ(1). Bệnh nhân cần hồi sức dịch nên times) và SWIFT-PRIME (Solitaire with the điều trị bằng dịch tinh thể đẳng trương, ví dụ Intention for Thrombectomy as Primary như nước muối sinh lý 0,9%. Endovascular Treatment), đã chứng thực lợi ích Sốt của lấy huyết khối trong tắc mạch máu lớn(14). Tăng thân nhiệt cho thấy làm tăng tỷ lệ tử Điều trị chống kết tập tiểu cầu vong trong bối cảnh đột quỵ thiếu máu cục bộ Nên khởi đầu aspirin liều thấp ngay khi tình cấp tính(15). Mặc dù, cơ chế chính xác gây suy trạng nội khoa cho phép để phòng ngừa đột quỵ giảm kết quả thần kinh do tăng thân nhiệt vẫn thứ phát. Chỉ có vài hướng dẫn điều trị dựa trên chưa rõ, nhưng có một số giả thuyết bao gồm bằng chứng về điều trị aspirin lại sau mổ. Ở sản xuất các gốc tự do oxy hóa, tăng nhu cầu những bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ, hợp lý chuyển hóa và giải phóng các chất dẫn truyền là khởi dùng lại aspirin liều thấp sớm 24 giờ sau thần kinh gây tổn thương như glutamate, axit γ- mổ, mặc dù trong thực hành nhiều bác sĩ đợi 1-4 aminobutyric và glycine. Dựa trên những phát tuần trước khi cho lại aspirin. Nói chung, bệnh hiện này, cần thực hiện nghiêm ngặt các biện nhân chịu phẫu thuật cột sống có thể tiếp tục pháp để duy trì thân nhiệt bình thường trong bối điều trị aspirin sau 3 đến 7 ngày. Điều trị thuốc cảnh đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, với thân chống kết tập tiểu cầu kép (ví dụ aspirin và nhiệt mục tiêu là 38 độ C. clopidogrel) có nguy cơ cao bị biến chứng xuất Kiểm soát đường huyết huyết và nên tránh trong bối cảnh sau mổ. Tăng đường huyết thường gặp trong dân số Ổn định huyết động và tối ưu dịch truyền đột quỵ, với hơn 40% bệnh nhân bị tăng đường Vì huyết áp là một thông số động, do đó cần huyết(1). Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên theo dõi huyết áp thường xuyên, đặc biệt là quan giữa tăng đường huyết và kết quả X-quang trong 24 giờ đầu sau đột quỵ thiếu máu cục bộ(1). xấu hơn, cũng như kết quả lâm sàng(16). Tuy Hướng dẫn điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù có cấp tính cho phép mức huyết áp cao với huyết những phát hiện này, nhưng một hồi cứu tổng áp tâm thu là 220 mmHg trên huyết áp tâm quan Cochrane gần đây không xác định được lợi trương là 120 mmHg(1). Mục tiêu của mức huyết ích của kiểm soát đường huyết chặt chẽ bằng áp này là cho phép tưới máu đến vùng não tranh insulin tĩnh mạch(17). Do đó, nên duy trì đường tối tranh sáng thiếu máu cục bộ (ischemic huyết theo hướng dẫn hiện hành của AHA/ASA penumbra). Tuy nhiên, mức huyết áp cao có thể từ 140-180 mg/dL, cho đến khi có các nghiên cứu là vấn đề ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, vì lâm sàng tiếp theo chứng minh được sự an toàn 8 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 nhất quán(1). Cần tránh dịch truyền có chứa dextrose. 2. Wong GY, Warner DO, Schroeder DR, et al (2000). Risk of surgery and anesthesia for ischemic stroke. Anesthesiology, Kiểm soát áp lực nội sọ 92:425-432. 3. Selim M (2007). Perioperative stroke. N Engl J Med, 356:706-713. Đột quỵ rộng thường phối hợp với phù não 4. Nosan DK, Gomez CR, Maves MD (1993). Perioperative stroke đáng kể và có thể dẫn đến thoát vị não. Vai trò in patients undergoing head and neck surgery. Ann Otol Rhinol của theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn trong những Laryngol, 102:717-723. 5. Suzuki M, Yoneda H, Ishihara H, et al (2015). Adverse events trường hợp này không rõ vì thoát vị có thể xảy after unruptured cerebral aneurysm treatment: a single center ra với các tổn thương choán chỗ cục bộ do chênh experience with clipping/coil embolization combined units. J Stroke Cerebrovasc Dis, 24(1):223-231. áp cục bộ mà có thể không biểu hiện là tăng 6. Li H, Pan R, Wang H, et al (2013). Clipping versus coiling for ALNS toàn bộ. Khi thấy các dấu hiệu lâm sàng ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta- của thoát vị hoặc ALNS, điều trị bao gồm nâng analysis. Stroke, 44(1):29-37. 7. Sughrue M, Rutkowski M, Shangari G, et al (2011). Incidence, đầu giường, duy trì thán khí ở mức bình thường risk factors and outcome of venous infarction after meningioma đến giảm nhẹ, sử dụng thuốc thẩm thấu (ví dụ surgery in 705 patients. J Clin Neurosc, 18(5):628-632. mannitol hoặc muối ưu trương) và kiểm soát 8. Jang W, Jung S, Jung T, Moon K, Kim I (2012). Predictive factors related to symptomatic venous infarction after meningioma nhiệt độ. Nhiều đột quỵ ác tính (massive) dẫn surgery. Br J Neurosurg, 26(5):705-709. đến phù não và kháng trị với điều trị nội, trong 9. Abt N, Bydon M, De la Garza-Ramos R, et al (2014). Concurrent neoadjuvant chemotherapy is an independent risk factor of trường hợp đó, phẫu thuật mở sọ giải áp stroke, all-cause morbidity, and mortality in patients (craniectomy) có thể cứu mạng bệnh nhân. undergoing brain tumor resection. J Clin Neurosc, 21(11):1895- 1900. KẾT LUẬN 10. Al-Mefty O, Kristh AF (1996). The danger veins. In: Hakuba A, Kiểm soát đột quỵ thiếu máu cục bộ sau mổ ed. Surgery of the Intracranial Venous System, pp.338-345. Springer, New York. ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh rất phức tạp, 11. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke (1995). đặc biệt vì có rất ít y văn về nó. Cần phải hiệu The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa chỉnh các hướng dẫn điều trị đột quỵ trong dân stroke study group. New Engl J Med.; 333:1581-1587. 12. Chalela JA, Katzan I, Liebeskind DS, et al (2001). Safety of intra- số chung và điều chỉnh dựa trên từng trường arterial thrombolysis in the postoperative period. Stroke, hợp cụ thể khi áp dụng cho bệnh nhân bị đột 32:1365-1369. 13. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al (2015). A quỵ ngay sau phẫu thuật thần kinh. Trong kiểm randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic soát ban đầu, cần đánh giá xem liệu có thể điều stroke. New Engl J Med, 372:11-20. trị tái tưới máu thông qua lấy huyết khối nội 14. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al (2015). Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion- động mạch bằng dụng cụ cơ học hay không. Nói Imaging Selection. New Engl J Med, 372:1009-1018. chung, nên cân nhắc để cho phép một mức tăng 15. Hajat C, Hajat S, Sharma P (2000). Effects of poststroke pyrexia huyết áp nhẹ và thời gian dùng lại aspirin phải on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke, 31:410-414. dựa trên đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ. Cần 16. Baird TA, Parsons MW, Phan T, et al (2003). Persistent áp dụng các biện pháp thường quy để giảm poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke, 34:2208- thiểu tổn thương thứ phát, bao gồm duy trì tình 2214. trạng đẳng thể tích. Cần theo dõi và kiểm soát 17. Bellolio MF, Gilmore RM, Ganti L (2014). Insulin for glycaemic thân nhiệt và đường máu. control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Sys Rev, 1:Cd005346. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al (2013). Guidelines for the Ngày nhận bài báo: 17/07/2020 early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 Association/American Stroke Association. Stroke, 44:870-947. Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 9