Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CHU PHẪU Ở BỆNH NHÂN<br /> ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Trần Quang Nam**<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Tăng đường huyết là thường gặp ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) phẫu thuật. Kiểm soát<br /> đường huyết chu phẫu tích cực sẽ làm giảm các biến cố và tử vong sau phẫu thuật. Hướng dẫn điều trị hiện nay<br /> của bệnh viện Bình Dân khuyến cáo mục tiêu đường huyết chu phẫu 6-10 mmol/l.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết (3,9-10 mmol/l), tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường<br /> huyết (< 3,9 mmol/l) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2<br /> phẫu thuật chương trình<br /> Phương pháp: Nghiên cứu báo cáo loạt ca bệnh ở 74 bệnh nhân ĐTĐ type 2 phẫu thuật chương trình.<br /> Nghiên cứu tiến cứu ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, đường huyết mao mạch, chế độ điều trị đái tháo đường chu<br /> phẫu và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết. Kiểm soát đường huyết tốt khi bệnh nhân có<br /> trên 60% số mẫu đường huyết theo dõi liên tiếp đạt mục tiêu (3,9 – 10 mmol/l).<br /> Kết quả: Có 74 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 61,2 ± 10,9 năm, thời gian mắc<br /> ĐTĐ trung bình 6,6 ± 4,6 năm, HbA1c trung bình là 8,5 ± 2,7 %. Thời gian phẫu thuật trung bình 112,6 ± 87,3<br /> phút. Phẫu thuật nhỏ là 64,9%, phẫu thuật lớn là 35,1%. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt<br /> là 85,1%, tỉ lệ bệnh nhân ít nhất một lần hạ đường huyết là 5,2%. Tất cả các trường hợp hạ đường huyết có<br /> đường huyết trong khoảng 2,2 - 3,9 mmol/l. So với bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt, nhóm bệnh<br /> nhân kiểm soát đường huyết kém có HbA1c cao hơn (p < 0,05), thời gian mắc ĐTĐ type 2 trên 5 năm (p < 0,05).<br /> Kết luận: phần lớn người bệnh đái tháo đường phẫu thuật có tỉ lệ kiểm soát đường huyết chu phẫu đạt mục<br /> tiêu. Các yếu tố HbA1c, thời gian mắc đái tháo đường có liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết chu phẫu.<br /> Từ khóa: kiểm soát đường huyết chu phẫu, đái tháo đường típ 2.<br /> ABSTRACT<br /> PERIOPERATIVE GLYCEMIC CONTROL IN TYPE 2 DIABETES UNDERWENT SURGERY IN BINH<br /> DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Cao Thuy Hang, Tran Quang Nam<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 187-192<br /> Background: Hyperglycemia is common in surgical diabetes mellitus patients. Perioperative glycemic<br /> control in diabetes mellitus underwent surgery is associated with adverse outcomes. Current treatment guideline<br /> in Binh Dan hospital recommends that glycemic targets from 6 -10mmol/l for surgical diabetes mellitus patients.<br /> Objective: To determine the proportion of patients achieving treatment goals of blood glucose (3.9 - 10<br /> mmol/l), proportion of patients with hypoglycemia ( 2<br /> phẫu thuật, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào<br /> giờ, ĐTĐ típ 2 phẫu thuật lớn >2 giờ, ĐTĐ típ 1,<br /> về hiệu quả, an toàn của hướng dẫn kiểm soát<br /> ĐTĐ típ 2 phẫu thuật nhỏ có ĐH ≥ 180 mg/dl.<br /> đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ trong phẫu<br /> Kiểm soát ĐH bằng insulin truyền tĩnh mạch với<br /> thuật chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục<br /> tiêu đ ánh giá kiểm soát đường huyết và các yếu bơm tiêm tự động.<br /> tố liên quan trong phẫu thuật ở bệnh nhân đái Theo dõi kiểm soát đường huyết trong phẫu<br /> tháo đường típ 2 phẫu thuật chương trình. thuật và hậu phẫu: T0 giờ (ngay trước lúc khởi<br /> <br /> <br /> 188 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mê), 1giờ, 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ, mỗi giờ tiếp theo mẫu đạt mục tiêu trên 60% số mẫu<br /> thời gian phẫu thuật. Hậu phẫu theo dõi tại các<br /> thời điểm 2 giờ, 4 giờ, và 6 giờ sau phẫu thuật.<br /> Xử lý số liệu<br /> Xử lý số liệu sử dụng chương trình phần<br /> mềm SPSS phiên bản 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung<br /> Kết quả<br /> Đặc điểm<br /> TB ± ĐLC<br /> Tuổi (năm) 61,2 ± 10,9<br /> Giới : Nam (%) 54,1<br /> Nữ (%) 45,9<br /> 2<br /> BMI (kg/m ) 22,9 ± 3,9<br /> Biểu đồ 1. Diễn tiến đường huyết trung bình trong<br /> Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 6,6 ± 4,6<br /> HbA1c (%) 8,5 ± 2,7 phẫu thuật (n=74)<br /> Thời gian phẫu thuật (phút) 112,6 ± 87,3 T0: Đường huyết trước khởi mê. T2: Đường huyết sau<br /> Loại phẫu thuật : 35,1 phẫu thuật 2 giờ. T4: Đường huyết sau phẫu thuật 4 giờ.<br /> Lớn (%) 64,9 T6: Đường huyết sau phẫu thuật 6 giờ<br /> Nhỏ (%)<br /> Đường huyết trung bình trong phẫu thuật<br /> Tuổi trung bình là 61,2 ± 10,9 (tuổi) chủ yếu tăng dần so với trước phẫu thuật, tăng cao nhất<br /> là nam giới. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình vào thời điểm 2 giờ đến 4 giờ sau phẫu thuật ở<br /> là 6,6 ± 4,6 năm. Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ cả 3 nhóm.<br /> là 64,9%, phẫu thuật lớn là 35,1%.<br /> Bảng 2. Đặc điểm sử dụng insulin trong phẫu thuật<br /> Kiểm soát đường huyết trong phẫu Kết quả<br /> thuật n %<br /> Tổng liều Insulin trong phẫu thuật(UI) 12,5 ± 6,6<br /> Thay đổi liều Insulin<br /> Có 28 37,8<br /> Không 46 62,2<br /> Có 61/74 bệnh nhân kiểm soát đường huyết<br /> trong phẫu thuật bằng insulin tiêm dưới da và<br /> truyền tĩnh mạch với liều trung bình là 12,5 ± 6,6<br /> UI. Có 37,8% bệnh cần thay đổi liều Insulin<br /> trong phẫu thuật.<br /> Bảng 3. Kết quả kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật<br /> Tỉ lệ số mẫu đạt mục tiêu của mỗi n %<br /> bệnh nhân<br /> Không có 0 0,0<br /> Biểu đồ 2. Kết quả kiểm soát đường huyết tại các thời<br /> Dưới 20% 3 4,1<br /> điểm T0: Đường huyết trước khởi mê. T2: Đường huyết<br /> 20 - 39% 3 4,1<br /> sau phẫu thuật 2 giờ. T4: Đường huyết sau phẫu thuật 4<br /> 40 - 59% 5 6,8<br /> ≥ 60% 63 85,1<br /> giờ. T6: Đường huyết sau phẫu thuật 6 giờ<br /> Tổng 74 100,0 Phần lớn bệnh nhân có kết quả xét nghiệm<br /> Mẫu đạt mục tiêu khi chỉ số đường huyết từ đường huyết tại các thời điểm là đạt mục tiêu.<br /> 3,9-10 mmol/l. Có 85,1% bệnh nhân có tỉ lệ số<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 189<br />  92,3 năm 2014, nồng độ HbA1c trung bình là 8,7 ±<br /> 100<br /> Tỉ lệ 83,3 83,9 85,1 2,1%(7). Nghiên cứu của Ong KY và cs năm 2015<br /> (%)80 tại bệnh viện Khoo Teck Puat ở Singapore trên<br /> 60 288 bệnh nhân chủng tộc khác nhau gồm Trung<br /> 40 Quốc, Malaysia, Ấn độ, cũng ghi nhận nồng độ<br /> 16,7 16,1 14,9 HbA1c 8,1 ± 2,5%(6). Các kết quả cũng phản ánh<br /> 20 7,7<br /> phần nào tình hình kiểm soát đường huyết của<br /> 0 chúng ta và các nước nói chung.<br /> Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ là 64,9%<br /> phẫu thuật lớn là 35,1%. Theo Nguyễn Thị Mây<br /> Hồng năm phẫu thuật lớn chiếm 41,2%, phẫu<br /> Nhóm KSĐH thuật nhỏ là 58,8%(4). Sự khác nhau này có lẽ là<br /> Không đạt ngẫu nhiên do mô hình bệnh của từng bệnh<br /> Đạt mục tiêu viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian<br /> phẫu thuật trung bình là 112,6 ± 87,3 phút. Theo<br /> Biểu đồ 3. Kết quả kiểm soát đường huyết theo các nhóm<br /> Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 thời gian phẫu<br /> Bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết trong phẫu<br /> thuật trung bình là 32,3 phút. Đinh Thị Thảo Mai<br /> thuật khi có ≥ 60% số mẫu xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (3,9-<br /> năm 2009 cho thấy thời gian phẫu thuật trung<br /> 10 mmol/l).<br /> bình là 50,42 ± 27,63 phút(1).<br /> Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu chung là<br /> 85,1%, nhóm theo dõi là 92,3%, nhóm Insulin Kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật<br /> tiêm dưới da là 83,3% và nhóm Insulin Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết<br /> truyền tĩnh mạch là 83,9%. trong phẫu thuật bằng Insulin tiêm dưới da và<br /> Insulin truyền tĩnh mạch lần lượt là 40,5% và<br /> BÀN LUẬN<br /> 41,9%, có 13 bệnh nhân kiểm soát bằng theo dõi<br /> Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu tình trạng đường huyết. Theo nghiên của<br /> Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 cho thấy có 16<br /> tôi là 61,2 ± 10,9 (tuổi). Nghiên cứu của Nguyễn bệnh nhân được kiểm soát đường huyết bằng<br /> Thy Khuê tại 13 trung tâm trên toàn quốc cho insulin tiêm dưới da và truyền glucose, 18 bệnh<br /> trên 2201 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy tuổi nhân được kiểm soát bằng insulin truyền tĩnh<br /> trung bình là 59,6 ± 11,6 tuổi(5). So sánh với mạch dung dịch GIK (Glucose – insulin –<br /> nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy potassium) thì insulin truyền tĩnh mạch giúp<br /> thấp hơn kết quả của Ong KY năm 2015 với tuổi mức đường huyết ổn định tốt hơn tuy nhiên cần<br /> trung bình là 67,5 ± 12,3 tuổi(6). kiểm soát tốt đường huyết trước phẫu thuật là<br /> Tỉ lệ bệnh nhân nam là 54,1%, nhiều hơn yếu tố quyết định(4).<br /> bệnh nhân nữ (45,9%). Theo Marisa J và cộng Liều Insulin trung bình trong phẫu thuật là<br /> sự, tại Nhật Bản, Ấn Độ tỉ lệ mắc ĐTĐ ở nam 12,5 ± 6,6 UI. Trong đó liều insulin trung bình<br /> cao hơn nữ, nhưng tại Mỹ tỉ lệ mắc ĐTĐ đối trong phẫu thuật của nhóm tiêm dưới da là<br /> với nữ cao gấp 3 - 4 lần so với nam. Tại Việt 13,1 ± 8,3 UI, cao hơn nhóm truyền tĩnh mạch<br /> Nam, Nguyễn Thy Khuê và cs năm 2013 cung (11,9 ± 4,4 UI). Theo nghiên của Nguyễn Thị<br /> cho thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ ở nữ giới cao hơn ở Mây Hồng năm 1999 tổng liều insulin ngày<br /> nam giới (62,7%)(5). phẫu thuật ở nhóm truyền tĩnh mạch dung<br /> Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận HbA1c dịch GIK là 9,1 ± 1,2 UI, thấp hơn ở nhóm tiêm<br /> trung bình là 8,5 ± 2,7%. Kết quả này tương dưới da (15,6 ± 1,1 UI), sự khác biệt có ý nghĩa<br /> đương với nghiên cứu cứu của Perez A và cs thống kê với p < 0,05(4).<br /> <br /> <br /> 190 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Theo dõi diễn tiến đường huyết trong phẫu đường huyết có tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu<br /> thuật chúng tôi nhân thấy nồng độ đường huyết kiểm soát đường huyết khá cao (từ 61,3 đến<br /> trung bình của cả hai nhóm sau phẫu thuật đều 100%). Tại thời điểm trước phẫu thuật ở hai<br /> tăng hơn so với thời điểm trước phẫu thuật và nhóm nhóm insulin tiêm dưới da và nhóm<br /> khởi mê, nồng độ của cả hai nhóm tăng cao tại insulin truyền tĩnh mạch tỉ lệ bệnh nhân đạt mục<br /> các thời điểm 2 giờ đến 4 giờ sau phẫu thuật. tiêu đều cao (83,3% và 93,5% theo thứ tự). Sau<br /> Đinh Thị Thảo Mai năm 2009 nghiên cứu trên phẫu 2-4 giờ đầu tỉ lệ đạt mục tiêu thấp hơn.<br /> 118 bệnh nhân cho thấy đường huyết trung bình Đánh giá chung cả quá trình theo dõi cho thấy tỉ<br /> trước phẫu thuật là 141,54 ± 44,21 mmg/dl, thấp lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết đạt mục<br /> hơn sau phẫu thuật 164,6 ± 64,37, sự khác biệt có tiêu ở nhóm insulin tiêm dưới da và nhóm<br /> ý nghĩa thống kê với p < 0,001(1). Nghiên cứu của insulin truyền tĩnh mạch là tương đương nhau<br /> Furnary, đường huyết chu phẫu của nhóm (83,3% và 83,9%). Trong 74 trường hợp nghiên<br /> truyền insulin tĩnh mạch là 199 ± 1,42 mmg/dl cứu của chúng tôi có 3 trường hợp khác bị hạ<br /> thấp hơn nhóm tiêm dưới da (241 ± 1,9 mmg/dl), đường huyết chiếm tỉ lệ chung là 5,2% tuy nhiên<br /> kết quả đường huyết hậu phẫu ngày 1 của 2 mức hạ đường huyết trên xét nghiệm không<br /> nhóm lần lượt là 176 ± 0,8 và 206 ± 1,2(2). nặng, không biểu hiện lâm sàng. Không ghi<br /> Chúng tôi xem chỉ số đường huyết mao nhận trường hợp nào có mức đường huyết hạ<br /> mạch theo dõi như là một dấu hiệu sinh tồn phải nặng < 2,2 mmol/L, do vậy kiểm soát đường<br /> theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật. Theo huyết trong nghiên cứu này tương đối an toàn.<br /> các nghiên cứu định nghĩa kiểm soát đường KẾT LUẬN<br /> huyết kém cũng có sự khác nhau giữa các tác Tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết: Tỉ lệ bệnh<br /> giả, theo nghiên cứu của Furnary, Ouattara và nhân có trên 60% số mẫu đường huyết đạt mục<br /> Ambiru đường huyết kém khi trên 200 mg/dl. Tỉ tiêu: 85,1%.<br /> lệ kiểm soát đường huyết kém trong nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> của Ouattara là 18%, theo tác giả Ramos là 21- 1. Đinh Thị Thảo Mai (2009). “Khảo sát đường huyết chu<br /> 24%, của Furnary lần lượt là 55% và 15% ở nhóm phẫu”. Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh,<br /> tiêm insulin dưới da và nhóm truyền insulin tĩnh 2. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO (2004). "Effect of<br /> hyperglycemia and continuous intravenous insulin<br /> mạch trong hậu phẫu ngày 1. Trong nghiên cứu<br /> infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the<br /> ngẫu nhiên RABBIT 2, khảo sát ở các bệnh nhân Portland Diabetic Project". Endocr Pract, 10, 2: 21-33.<br /> phẫu thuật ngoại tổng quát, so sánh kiểm soát 3. Galloway JA, Shuman CR (1963). "Diabetes and surgery. A<br /> đường huyết bằng sliding-scale với chế độ basal- study of 667 cases". Am J Med, 34: 177-191.<br /> <br /> bolus 28,1% bệnh nhân có mức đường huyết 4. Nguyễn Thị Mây Hồng (1999). "Kiểm soát đường huyết<br /> trong phẫu thuật trên bệnh nhân đái tháo đường", Luận án<br /> >10 mml/l(9) Với lựa chọn cách đánh giá kết quả<br /> tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại hoc Y dược TP. Hồ Chí Minh,<br /> kiểm soát đạt mục tiêu khi mẫu xét nghiệm có 5. Nguyễn Thy Khuê (2013). “Khảo sát tình trạng Kiểm soát<br /> chỉ số đường huyết từ 6-10 mmol/l và đánh giá đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Nghiên cứu<br /> kết quả đạt mục tiêu đường huyết trong phẫu đa trung tâm”.<br /> 6. Ong KY, Kwan YH, Tay HC et al (2015). "Prevalence of<br /> thuật khi bệnh nhân có trên 60% số mẫu thử đạt<br /> dysglycaemic events among inpatients with diabetes<br /> mục tiêu. Chúng tôi thu được kết quả 85,1% mellitus: a Singaporean perspective". Singapore Med J, 56, 7:<br /> người bệnh ĐTĐ có mức đường huyết trong 393-400.<br /> phẫu thuật đạt mục tiêu điều trị. Hầu hết tại các 7. Perez A, Reales P, Barahona MJ et al (2014). "Efficacy and<br /> feasibility of basal-bolus insulin regimens and a discharge-<br /> thời điểm xét nghiệm, các nhóm kiểm soát<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 191<br />  strategy in hospitalised patients with type 2 diabetes--the general surgery (RABBIT 2 surgery)". Diabetes Care, 34, 2:<br /> HOSMIDIA study". Int J Clin Pract, 68, 10: 1264-71. 256-61.<br /> 8. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N et al (2002). 10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F (2001). "Intensive<br /> "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital insulin therapy in critically ill patients". N Engl J Med, 345,<br /> mortality in patients with undiagnosed diabetes". J Clin 19: 1359-67.<br /> Endocrinol Metab, 87, 3: 978-82.<br /> 9. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al (2011). "Randomized Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> management of patients with type 2 diabetes undergoing Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 192 Chuyên Đề Nội Khoa<br />