Kinh nghiệm ban đầu với nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KINH NGHIỆM BAN ĐẦU VỚI NỘI SOI TIÊU HÓA TRÊN<br /> QUA NGẢ MŨI<br /> Nguyễn Phúc Minh*, Nguyễn Thúy Oanh*, Trần Văn Huy*, Lê Quang Nhân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi đã được áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới, kỹ thuật này<br /> được báo cáo có nhiều ưu điểm và lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả của thủ thuật nội soi tiêu hóa trên qua ngả mũi.<br /> Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân có chỉ định nội soi tiêu hóa trên chẩn đoán, đồng ý soi<br /> ngả mũi sẽ được tiến hành thủ thuật với ống soi Fujinon đường kính 5,9 mm. Đánh giá mức độ hài lòng của<br /> người bệnh, của bác sĩ nội soi, thuận lợi và khó khăn của thủ thuật.<br /> Kết quả: Từ 2/2011 đến 7/2011 tại khoa Nội soi BV Đại học Y Dược TPHCM, 257 bệnh nhân được nội soi<br /> thành công qua ngả mũi (92,7%), mức độ hài lòng chấp nhận được của người bệnh là 91%. Tổng thời gian<br /> chuẩn bị và soi trung bình 15 phút, hình ảnh quan sát được rõ ràng. Tai biến có thể gặp là chảy máu mũi, đau<br /> mũi.<br /> Kết luận: Nội soi tiêu hóa qua ngả mũi tương đối an toàn, hiệu quả, và chấp nhận được trong nội soi tiêu<br /> hóa trên chẩn đoán.<br /> Từ khóa: Nội soi, ngả mũi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRELIMINARY EXPERIENCE WITH UPPER TRANSNASAL ENDOSCOPY<br /> Nguyen Phuc Minh, Nguyen Thuy Oanh, Tran Van Huy, Le Quang Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 12 - 16<br /> Background: Transnasal gastroscopy has recently become one of the frequently used technique in some<br /> countries with significantly clinical advantages. This is the first application of this method in Viet Nam.<br /> Objective: To evaluate the efficacy of this procedure.<br /> Methods: Case-series report. Patients referred for diagnostic EGD were used the transnasal endoscope (5.9<br /> mm in diameter). The outcomes included patient tolerance, phisician technical assessement, advantage of this<br /> procedure and its complications.<br /> Results: From 2/2011 to 7/2011, 257 patients (92.7%) were successfully completed transnasal gastroscopy<br /> at University Medical Center of Ho Chi Minh City. Two hundred and thirty six patients (91%) reported they<br /> were satisfied with this procedure. Mean total encounter time was 15 minutes. Good quality of image from the<br /> endoscopist’s view. Some disadvantages were epitaxis, nasal pain.<br /> Conclusion: This transnasal endoscopy was a safety, effective and well- tolerated procedure for evaluation of<br /> the upper gastrointestinal tract.<br /> Keywords: Endoscopy, transnasal.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tại VN, nội soi tiêu hóa trên qua ngả miệng<br /> không có gây mê vẫn là phương pháp phổ biến<br /> <br /> nhất đề khảo sát bệnh đường tiêu hóa trên,<br /> trong khi ở nước ngoài thường tiến hành dưới<br /> gây mê. Soi tiêu hóa trên qua ngả mũi được<br /> Shaker báo cáo năm 1994 và không cần gây<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Khoa Nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Phúc Minh ĐT: 0918151851<br /> Email: phucminh77@yahoo.com<br /> <br /> 12<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> mê(10).<br /> Nội soi tiêu hóa qua ngả mũi được báo cáo<br /> từ đầu những năm 90, chưa có hệ thống(9,7) và<br /> Shaker đánh giá một cách hệ thống hơn<br /> vào 1994.<br /> Kỹ thuật mới này được phổ biến lan truyền<br /> rộng rãi, nhất là tại Nhật Bản (hầu hết nhà sản<br /> xuất ống soi khẩu kính nhỏ ở tại đây).<br /> Những kết quả nghiên cứu đầu tiên cho thấy<br /> rằng nội soi tiêu hóa qua ngả mũi là an toàn,<br /> chấp nhận được đối với bệnh nhân không có<br /> gây mê khi soi, giảm tai biến liên quan gây mê,<br /> giảm chi phí.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5,9 mm vào lỗ mũi xuống vùng hầu họng vào<br /> khảo sát thực quản, dạ dày, tá tràng.<br /> Chúng tôi có bảng câu hỏi cho bệnh nhân và<br /> bác sĩ nội soi để đánh giá kết quả về: mức độ hài<br /> lòng của người bệnh, thuận lợi và khó khăn khi<br /> thực hiện thủ thuật.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 02/2011 đến tháng 07/2011 tại khoa<br /> Nội soi BV ĐHYD TPHCM, chúng tôi nội soi<br /> thành công qua ngả mũi 257 bệnh nhân (92,7%).<br /> Tuổi: từ 12 đến 84 tuổi, TB 44,5.<br /> <br /> Đặc điểm nhóm bệnh nhân<br /> <br /> Nghiên cứu này của chúng tôi muốn đánh<br /> giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi tiêu hóa qua<br /> ngả mũi khi đưa vào áp dụng tại Việt Nam, nơi<br /> chưa có công trình nào đánh giá kỹ thuật này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Các bệnh nhân đến khám tại BV Đại học Y<br /> Dược TPHCM từ tháng 2/2011 đến tháng<br /> 07/2011, có chỉ định nội soi tiêu hóa trên để chẩn<br /> đoán. Bệnh nhân được tư vấn và đồng ý thực<br /> hiện nội soi qua ngả mũi.<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố về giới.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân có chỉ định làm nội soi điều trị.<br /> Bệnh nhân vừa có tiền sử phẫu thuật<br /> mũi xoang.<br /> Bệnh nhân không đồng ý soi ngả mũi.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là phương pháp nghiên cứu mô tả hàng<br /> loạt ca.<br /> <br /> Biểu đồ 2. Phân bố về nhóm tuổi.<br /> <br /> Cũng giống như nội soi quy ước, trước khi<br /> soi ngả mũi, bệnh nhân phải nhịn ăn uống ít<br /> nhất 6 giờ, bệnh nhân nằm nghiêng trái thường<br /> quy hay có thể ngồi trong vài trường hợp khó.<br /> Ngoài lidocain 2% phun sương vào vùng họng,<br /> chúng tôi còn dùng thuốc co mạch, gel lidocain<br /> để gây tê vùng mũi sau vài phút, bằng đầu que<br /> gòn, sau đó tiến hành luồn ống nội soi Fujinon<br /> <br /> 257/277 thành công (92,7%), những người<br /> thất bại được dùng ống soi này chuyển sang soi<br /> ngả miệng.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nam: 81 Nữ: 176.<br /> <br /> Bảng 1. Kết quả nội soi chẩn đoán.<br /> Viêm dạ dày<br /> Có vi khuẩn H. pylori<br /> Polyp dạ dày<br /> Loét dạ dày<br /> <br /> 45%<br /> 21%<br /> 0,78%<br /> 2,3% (6/257)<br /> <br /> 13<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Viêm dạ dày<br /> Ung thư dạ dày<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> 45%<br /> 0,78% (2/257)<br /> <br /> Thời gian thực hiện thủ thuật: 15 phút từ lúc<br /> chuẩn bị tê mũi đến khi hoàn thành.<br /> Lý do thất bại thủ thuật: Hẹp khe mũi<br /> hai bên.<br /> Kỹ thuật dễ thực hiện khi làm nội soi mũi.<br /> Chất lượng hình ảnh quan sát được: rõ, tốt.<br /> Khả năng tiếp cận tổn thương, sinh thiết: Dễ<br /> dàng, chính xác.<br /> Biến chứng: Chảy máu mũi 3 bệnh<br /> nhân (1,2%).<br /> Bảng 2. Mức độ hài lòng.<br /> Mức độ hài lòng<br /> Nhóm soi ngả mũi lần đầu<br /> Nhóm đã soi ngã miệng<br /> Nhóm soi ngã miệng với ống nhỏ<br /> <br /> 236/257<br /> 38/59<br /> 198/198<br /> 9/21<br /> <br /> 91,8%<br /> 64,4%<br /> 100%<br /> 42,8%<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Từ bảng kết quả, ta thấy nữ giới chiếm đa số<br /> trong việc chọn lựa nội soi qua ngả mũi trong<br /> mẫu nghiên cứu này. Có lẽ do nữ giới sợ nội soi<br /> ngả miệng thông thường nên có xu hướng chọn<br /> lựa phương pháp mới nội soi qua ngả mũi,<br /> được giới thiệu là không đau, ít kích thích hơn.<br /> Một số nghiên cứu khác cũng có tỉ lệ nữ nhiều<br /> hơn nam nhưng sự khác biệt này không<br /> nhiều(11,12). Phương pháp nội soi tiêu hóa qua<br /> ngả mũi cũng được xem là an toàn khi áp dụng<br /> cho người lớn tuổi hay trẻ em, chúng tôi cũng<br /> nội soi thành công cho nhiều bệnh nhân trên 70<br /> tuổi. Nội soi đường miệng với ống soi thường,<br /> không gây mê được xem là có nguy cơ gây tăng<br /> huyết áp và nhịp tim và là mối nguy hại cho hệ<br /> tim mạch, cũng như hô hấp của người lớn tuổi,<br /> với việc sử dụng ống soi nhỏ đi qua ngả mũi,<br /> ống soi sẽ ít kích thích vào lưỡi gà, vòm khẩu<br /> cái, đáy lưỡi và làm giảm phản xạ nôn ói(12,1). Các<br /> nghiên cứu khác còn cho thấy rằng ở người lớn<br /> tuổi trong quá trình nội soi ngả miệng thì SpO2<br /> giảm nhiều trong khi soi ngả mũi thì SpO2<br /> không thay đổi(12,6). Thay đổi về huyết áp, nhịp<br /> tim, độ bão hòa oxy của nội soi ngả mũi thấp<br /> hơn so với nội soi truyền thống qua ngả miệng,<br /> làm cho thủ thuật an toàn hơn.<br /> <br /> 14<br /> <br /> Chỉ định nội soi ngả mũi<br /> Chỉ định nội soi ngả mũi cũng tương tự với<br /> nội soi đường miệng. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, vì mới áp dụng lần đầu nên chúng tôi<br /> chỉ chọn lựa những trường hợp nội soi chẩn<br /> đoán, không có tiền sử phẫu thuật vùng mũi<br /> hầu, polyp mũi cũng như chưa áp dụng nếu có<br /> chỉ định nội soi can thiệp điều trị. Khi so sánh<br /> với nội soi quy ước là tiêu chuẩn vàng trong<br /> chần đoán bệnh lý đường tiêu hóa trên, ống soi<br /> nhỏ qua ngả mũi cũng rất tốt trong chẩn đoán<br /> (độ nhạy 89-100%, độ đặc hiệu 97-100%), thậm<br /> chí còn tốt hơn trong việc đánh giá tĩnh mạch<br /> thực quản dãn và thực quản Barrett, rất tốt để<br /> tầm soát các đối tượng nguy cơ cần nội soi<br /> nhiều lần lặp lại(8). Các nghiên cứu khác cũng<br /> ghi nhận rằng, ống soi nhỏ ít kích thích làm tăng<br /> khả năng chịu đựng của người bệnh với thủ<br /> thuật, cùng với sự phát triển các dụng cụ nhỏ<br /> qua kênh sinh thiết thì ứng dụng trong điều trị<br /> của nội soi qua ngả mũi ngày càng được mở<br /> rộng. Hai chỉ định can thiệp chủ yếu là đặt ống<br /> nuôi ăn và mở dạ dày nuôi ăn. Các ứng dụng<br /> khác đang còn bàn cãi là soi đường mật và dẫn<br /> lưu đường mật(1,8).<br /> <br /> Bàn về kỹ thuật<br /> Tất cả bác sĩ chúng tôi đều thực hiện dễ<br /> dàng kỹ thuật nội soi ngả mũi trong lần đầu tiên<br /> sau khi được huấn luyện. Đánh giá hình ảnh<br /> quan sát được tương đối tốt dù quang trường có<br /> nhỏ hơn so với thông thường, khả năng điều<br /> hướng và tiếp cận sang thương cũng dễ dàng.<br /> Thời gian thực hiện thủ thuật từ 10 đến 15 phút,<br /> kéo dài chủ yếu ở khâu chuẩn bị tê mũi cho thật<br /> tốt trước khi soi. Tuy vậy nội soi mũi có thể là<br /> kỹ thuật khó nếu không có huấn luyện, kể cả<br /> nhà nội soi có kinh nghiệm. Những nghiên cứu<br /> gần đây về đường cong huấn luyện nội soi ngả<br /> mũi cho thấy các BS nội soi đã rành về nội soi<br /> quy ước có thể thực hiện được nội soi ngả mũi<br /> ngay trong lần đầu tiên khi có chỉ dẫn thêm.<br /> Nghiên cứu ở Hàn Quốc cho thấy đường cong<br /> huấn luyện cho BS đã biết nội soi là 20 ca(6).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nội soi ngả mũi không phải lúc nào cũng<br /> thành công. Tỉ lệ nội soi thành công của chúng<br /> tôi là 92,7% và lí do thất bại hầu hết là hẹp khe<br /> mũi. Ống soi đi qua mũi có thể đi qua ngách<br /> mũi giữa hay ngách mũi dưới. Có thể ngách<br /> mũi của người Việt Nam còn hẹp so với ống soi<br /> hay việc chuẩn bị tê mũi chưa tốt nên thất bại.<br /> Đường kính của ống soi là một trong các yếu tố<br /> quyết định thành công, ống soi < 5,3mm sẽ<br /> thành công 90-100% so với các ống soi lớn<br /> hơn(1,8,2), một nghiên cứu đa trung tâm trên 1000<br /> BN cho thấy hai yếu tố dễ thất bại là giới nữ và<br /> tuổi < 35 tuổi, có lẽ ở các đối tượng này có ngách<br /> mũi hẹp hơn đường kính ống soi, khi không<br /> đưa ống qua được cả hai khe mũi thì có thể<br /> chuyển sang soi đường miệng với ống soi này<br /> luôn, tuy nhiên mức độ khó chịu của BN nhiều<br /> hơn so với đường mũi(8,2).<br /> <br /> Khả năng chẩn đoán ung thư tiêu hóa<br /> Thực tế với ống soi mũi, chất lượng hình<br /> ảnh quan sát bề mặt niêm mạc không bị ảnh<br /> hưởng nhiều nhưng mẫu sinh thiết thì nhỏ hơn<br /> (kềm sinh thiết qua kênh 2 mm so với thông<br /> thường là 2,8 mm).Tỉ lệ phát hiện ung thư của<br /> chúng tôi là 0,78% (2/257). Có thể kềm sinh thiết<br /> nhỏ nên lấy mẫu không đủ độ sâu đến lớp cơ<br /> niêm so với mẫu sinh thiết qua ống soi tiêu<br /> chuẩn. Tuy vậy điều này còn phụ thuộc vào<br /> kinh nghiệm của BS nội soi chứ không phải hình<br /> ảnh ống soi thu được, cho dù có được hỗ trợ bởi<br /> NBI…do vậy, nội soi ngả mũi là một phương<br /> tiện tầm soát tốt ở những bệnh nhân sợ soi ngả<br /> miệng. Hiện nay, còn quá ít các nghiên cứu về<br /> chẩn đoán ung thư thực quản dạ dày bằng ống<br /> soi nhỏ qua ngả mũi, tỉ lệ phát hiện ung thư<br /> khoảng 0,5-1,5%(5,3). Nghiên cứu ở Nhật báo cáo<br /> cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ phát hiện<br /> ung thư dạ dày khi soi ngả mũi (0,77%) so với<br /> ngả miệng (0,79%)(3). Nhìn chung soi qua mũi<br /> với ống soi nhỏ có thể đánh giá tương đối chính<br /> xác trong đa số các trường hợp thông thường,<br /> cần có nghiên cứu thêm so sánh với nội soi tiêu<br /> chuẩn trong các trường hợp khó như ung thư<br /> nhỏ, sớm (thuộc diện tầm soát) hay mẫu sinh<br /> thiết ở các vị trí khó như vùng bờ cong nhỏ.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mức độ hài lòng<br /> Tỉ lệ bệnh nhân hài lòng khi nội soi ngả<br /> mũi là khá cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đã<br /> từng được soi ngả miệng thì khi chuyển sang<br /> soi ngả mũi, mức độ hài lòng, chấp nhận là<br /> 100%, và đồng ý sẽ soi ngả mũi tiếp tục trong<br /> tương lai khi có chỉ định. Chỉ có một vài cảm<br /> giác khó chịu như đau mũi, đau họng hay đau<br /> bụng khi đang soi do ống soi cọ xát và hết<br /> hoàn toàn sau khi rút ống.<br /> Chúng tôi cảm giác rằng, không cần cục<br /> ngậm miệng cũng làm cho bệnh nhân dễ chịu,<br /> dễ nuốt, dễ nói chuyện trao đổi với bác sĩ nội soi<br /> trong khi soi.<br /> Các nghiên cứu có nhóm đối chứng cũng<br /> cho thấy rõ mức độ hài lòng của bệnh nhân ở<br /> nhóm soi ngả mũi luôn cao hơn so với nhóm soi<br /> ngả miệng bằng ống soi thường hay ống soi<br /> nhỏ(11).<br /> Trong nghiên cứu này, ở nhóm bệnh nhân<br /> chưa từng nội soi, trải nghiệm nội soi ngả mũi là<br /> cảm giác mới mẻ do đó có ít nhiều lo âu nên tỉ lệ<br /> hài lòng chưa cao, nhất là khi vẫn còn cảm giác<br /> đau mũi hay buồn nôn.<br /> <br /> Tai biến biến chứng<br /> Chảy máu mũi là biến chứng hay gặp khi<br /> nội soi qua ngả mũi, nhưng thường tự cầm<br /> trong hầu hết các trường hợp. Đường kính ống<br /> soi càng nhỏ, tỉ lệ chảy máu càng thấp(8), thông<br /> thường tỉ lệ này khoảng 1,2% đến 4,1%(6,8).<br /> Đau mũi cũng thường gặp trong quá trình<br /> soi nhưng thường hết sau khi rút ống, các<br /> nghiên cứu khác còn ghi nhận các biến chứng<br /> hiếm gặp khác như: viêm xoang, nhức đầu,<br /> chóng mặt.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Dù có vài giới hạn về việc chuẩn bị bệnh<br /> nhân, mẫu sinh thiết nhỏ nhưng nội soi tiêu hóa<br /> trên qua ngả mũi là một phương pháp an toàn,<br /> có tỉ lệ bệnh nhân chấp nhận cao, ít tai biến biến<br /> chứng. Kỹ thuật này hứa hẹn là một lựa chọn<br /> mới mang lại sự dễ chịu hơn cho những đối<br /> tượng cần tầm soát bệnh đường tiêu hóa trên.<br /> <br /> 15<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 16<br /> <br /> Akihiro M et al (2006). Cardiovascular tolerance in unsedated<br /> upper gastrointestinal endoscopy: prospective randomized<br /> comparison between transnasal and conventional oral<br /> procedures. Digestive Endoscopy, 18(4): 282–287.<br /> Cho S (2008). Unsedated transnasal endoscopy: A Canadian<br /> experience in daily practice. Can J Gastroenterol, 22(3): 243-246.<br /> Inui Y, Ohwada S, Kondou Y, Sohara N, Yoshikawa M (2008).<br /> Status and issues of mass screening for gastric cancer applying<br /> transnasal endoscopy: from the standpoint of screening for<br /> residents. Stomach Intest, 43: 1230-1240.<br /> Karawi MAA, et al (2001). Comparision between per-oral and<br /> ultrathin transnasal endoscopy in unsedated patients. Saudi J<br /> Gastroenterol, 7: 26-29.<br /> Kawai T et al (2008). Diagnosis of Esophageal and Gastric<br /> Carcinoma<br /> Using<br /> Transnasal<br /> Ultrathin<br /> Esophagogastroduodenoscopy.<br /> New<br /> Challenges<br /> in<br /> Gastrointestinal Endoscopy 79-86.<br /> Lee SY and Kawai T (2008) Transnasal Route: New Approach to<br /> Endoscopy Gut and Liver, 2(3): 155-165.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Leisser A, Delpre G, Kadish U (1990). Through the nose with the<br /> gastroscope. Gastrointest Endosc, 36: 77.<br /> Maffei<br /> M,<br /> Dumonceau<br /> JM<br /> (2008).<br /> Transnasal<br /> esogastroduodenoscopy (EGD): comparison with conventional<br /> EGD and new applications. Swiss Med Weekly, 138(45–46): 658–<br /> 664.<br /> Mitchell RG, Kerr RM, Ott DJ, Chen M (1992). Transnasal<br /> endoscopic technique for feeding tube placement. Gastrointest<br /> Endosc, 38: 596-7.<br /> Shaker<br /> R.<br /> (1994).<br /> Unsedated<br /> trans-nasal<br /> pharyngoesophagogastroduodenoscopy (T-EGD): technique.<br /> Gastrointest Endosc, 40(3): 346-8.<br /> Trevisani L et al (2007). Unsedated ultrathin upper endoscopy is<br /> better than conventional endoscopy in routine outpatient<br /> gastroenterology practice: A randomized trial. World J<br /> Gastroenterol, 13(6): 906-911.<br /> Yuki M et al (2009). Unsedated transnasal small-caliber<br /> esophagogastroduodenoscopy in elderly and bedridden patients.<br /> World J Gastroenterol, 15(44): 5586-5591.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />