Kỹ thuật Phẫu thuật lồng ngực

Chia sẻ: Phạm Vinh Quang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:384

Thêm vào BST

Báo xấu

268
lượt xem 74
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu Phẫu thuật lồng ngực gồm các chương: Chương 1 - Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi và màng phổi, Chương 2 - Sinh lý hô hấp, Chương 3 - Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán bệnh lý lồng ngực, Chương 4 - Một số bệnh lý ngoại khoa lồng ngực, Chương 5 - Các phương pháp vô cảm và hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực, Chương 6 - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ lồng ngực. Mời bạn đọc tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật Phẫu thuật lồng ngực

Ch−¬ng 1 Gi¶i phÉu ngo¹i khoa lång ngùc, phæi vμ mμng phæi ph«i thai häc 1. Sù ph¸t triÓn ph«i thai thμnh ngùc Trong giai ®o¹n ph¸t triÓn ph«i thai cña thμnh ngùc, cã hai hiÖn t−îng xuÊt hiÖn cïng mét lóc nh−ng l¹i ®éc lËp víi nhau: sù ph¸t triÓn cña x−¬ng øc vμ sù ph¸t triÓn cña khung x−¬ng s−ên. Sù ph¸t triÓn bÊt th−êng cña mét trong c¸c thμnh phÇn nμy kh«ng ph¶i lμ nguyªn nh©n g©y ra sù ph¸t triÓn bÊt th−êng cña thμnh phÇn kia. - X−¬ng øc ®−îc ph¸t triÓn tõ d¶i trung m« (mesenchymal) cña l¸ bªn trung b× ph«i vμo kho¶ng tuÇn thø 8 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai. Khi thμnh bªn cña ph«i ®−îc gÊp vμo trong th× c¸c d¶i cña x−¬ng øc hai bªn trë thμnh c¸c thanh sôn vμ hîp nhÊt víi nöa kia ë ®−êng gi÷a. Qu¸ tr×nh hîp nhÊt nμy ®−îc diÔn ra tõ phÝa ®Çu ®Õn phÝa ®u«i cña ph«i vμ th−êng th−êng kÕt thóc vμo tuÇn thø 8 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai khi ®· t¹o thμnh tÊm sôn ë gi÷a. TiÕp theo ®ã, x−¬ng øc l¹i chia ra thμnh c¸c ph©n ®o¹n (sternebra = c¸c ®èt øc). Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn, 4 ®èt øc sÏ dÝnh l¹i víi nhau ®Ó t¹o thμnh th©n x−¬ng øc. Qu¸ tr×nh cèt ho¸ ®−îc diÔn ra t¹i nhiÒu trung t©m cèt ho¸ ë phÇn chu«i vμ th©n x−¬ng øc trong suèt løa tuæi thanh, thiÕu niªn. X−¬ng øc vμ ®ai ngùc ph¸t triÓn trë thμnh mét phÇn cña bé khung x−¬ng phô. - C¬ ngùc lín còng ®−îc ph¸t triÓn tõ l¸ bªn trung b×. - X−¬ng s−ên ®−îc ph¸t triÓn tõ d¶i trung m« cña phÇn tiÒn ®èt sèng (somites), liªn tiÕp víi ®Üa gian ®èt sèng vμ lμ mét phÇn cña khung x−¬ng trôc. - Khung sôn cña lång ngùc xuÊt hiÖn vμo tuÇn thø 8 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai. §Çu tr−íc cña c¸c x−¬ng s−ên ph¸t triÓn thμnh sôn s−ên vμ ®−îc nèi víi tÊm sôn gi÷a cña x−¬ng øc. Tim vμ c¬ hoμnh còng ®−îc ph¸t triÓn cïng ®ång thêi víi sù h×nh thμnh khung x−¬ng trôc vμ khung x−¬ng phô. Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn ®ång thêi nμy cã thÓ bÞ ngõng l¹i hoÆc bÞ gi¸n ®o¹n dÉn tíi nh÷ng bÊt th−êng vμ nh÷ng dÞ tËt bÈm sinh cña thμnh ngùc. ViÖc kh«ng liÒn l¹i cña c¸c d¶i x−¬ng øc ë ®uêng gi÷a cã thÓ g©y ra t×nh tr¹ng nøt c¸c x−¬ng s−ên vμ héi chøng tim l¹c chç n»m trong thμnh ngùc (ectopia cordis). 1
2. Sù ph¸t triÓn ph«i thai cña c¬ hoμnh Sù ph¸t triÓn phæi thai cña c¬ hoμnh ( giai ®o¹n ®ãng èng mμng phæi) Giai ®o¹n ph¸t triÓn v¸ch ngang cña c¬ hoμnh trong thêi kú bμo thai 2
Trong thêi kú bμo thai, c¬ hoμnh ®−îc h×nh thμnh nhê sù hîp nhÊt cña c¸c thμnh phÇn sau ®©y: - V¸ch ngang (t¹o nªn trung t©m g©n). - M¹c treo l−ng cña thùc qu¶n. - Mét vμnh ngo¹i vi xuÊt ph¸t tõ thμnh c¬ thÓ. - C¸c mμng phæi vμ phóc m¹c sÏ ®ãng chç th«ng nèi nguyªn thuû gi÷a æ v¸ch ngang thuéc vÒ trung b×, phÇn mμ trong giai ®o¹n sím cña sù ph¸t triÓn ph«i thai n»m ë phÝa tr−íc cña ®Çu ph«i. Víi sù gÊp l¹i cña ®Çu ; khèi trung b× nμy ®−îc ®−a xuèng d−íi vμ ra tr−íc ®Ó n»m ë vÞ trÝ x¸c ®Þnh cña nã ë phÇn tr−íc c¬ hoμnh. Trong qu¸ tr×nh di tró nμy cña v¸ch ngang, c¸c ®èt c¬ vμ c¸c thÇn kinh cæ còng di chuyÓn theo xuèng d−íi ®Ó gãp phÇn t¹o nªn phÇn c¬ vμ phÇn thÇn kinh cña c¬ hoμnh. Bëi vËy, c¸c d©y thÇn kinh hoμnh (C3, C4 vμ C5) cã mét ®−êng ®i kh¸ dμi tõ cæ tíi c¬ hoμnh. Tuy cã sù h×nh thμnh trong bμo thai phøc t¹p nh− vËy nh−ng lμ c¸c dÞ tËt bÈm sinh cña c¬ hoμnh l¹i Ýt gÆp. Cã thÓ gÆp mét sè khuyÕt tËt t¹o nªn c¸c tho¸t vÞ bÈm sinh qua c¬ hoμnh. C¸c tho¸t vÞ nμy cã thÓ: - §i qua lç Morgagni ë phÝa tr−íc, gi÷a c¸c bã øc vμ s−ên cña c¬ hoμnh. - §i qua lç Boehdalek - tøc èng mμng phæi - phóc m¹c - n»m ë phÝa sau. - §i qua mét lç khuyÕt cña toμn bé trung t©m g©n. - §i qua mét lç thùc qu¶n réng bÈm sinh. 3. Sù ph¸t triÓn ph«i thai c¬ quan h« hÊp Sù ph¸t triÓn ph«i cña c¬ quan h« hÊp gåm lμm hai giai ®o¹n: tr−íc ®Î vμ sau ®Î. + Thêi kú ph¸t triÓn ph«i: lμ thêi gian kho¶ng vμi tuÇn lÔ sau khi thô tinh, tiÕp theo cã 4 giai ®o¹n ph¸t triÓn ph«i chång chÐo nhau: Giai ®o¹n tr−íc ®Î Giai ®o¹n Ph«i Thai nhi sau ®Î Ph«i 1-7 tuÇn 5-17 tuÇn Gi¶ tuyÕn 16- 26 tuÇn èng 24-38 tuÇn Tói PhÕ nang 36 tuÇn cho ®Õn 1- 2 tuæi - Giai ®o¹n ph«i: mÇm thanh-khÝ qu¶n ®−îc ph¸t triÓn tõ èng tiªu ho¸ nguyªn thuû vμo ngμy thø 26 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai. 2 mÇm phÕ qu¶n gèc ®−îc ph¸t sinh vμo tuÇn thø 4 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai. Vμo ngμy thø 48, mÇm phÕ qu¶n gèc ph©n chia ra c¸c phÕ qu¶n h¹ ph©n thuú vμ h×nh thμnh nªn c¸c tÕ bμo biÖt ho¸ sôn tõ c¸c tÕ bμo trung m«, c¸c ®éng m¹ch tõ cung ®éng m¹ch phæi thø 6 t¹o ®¸m rèi quanh phÕ qu¶n, tÜnh m¹ch tõ chç nh« lªn cña xoang nhÜ tim. - Giai ®o¹n gi¶ tuyÕn: xuÊt hiÖn c¸c ®−êng thë cÊp ph©n thuú. ë giai ®o¹n gi¶ tuyÕn, tøc lμ vμo kho¶ng tuÇn thø 16 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai th× c¸c nh¸nh ®−êng thë ®· xuÊt hiÖn ®Çy ®ñ, qu¸ tr×nh biÖt ho¸ tÕ bμo biÓu m«, c¸c tÕ bμo thÇn kinh néi tiÕt vμ c¸c tuyÕn niªm m¹c ®−îc h×nh thμnh, c¸c ®éng m¹ch ®Òu ®· xuÊt hiÖn. 3
- Giai ®o¹n èng: cã ba sù kiÖn ®Æc tr−ng chÝnh, ®ã lμ: . Sù ra ®êi cña c¸c nang. . Sù biÖt ho¸ cña c¸c tÕ bμo biÓu m«: tÕ bμo chÕ tiÕt tiÒn th©n tÕ bμo týp II vμ tÕ bμo l¸t t−¬ng lai . Khëi ®Çu qu¸ tr×nh tæng hîp chÊt gi¶m ho¹t diÖn bÒ mÆt (surfactant). - Giai ®o¹n tói vμ giai ®o¹n phÕ nang: tõ lóc b¾t ®Çu giai ®o¹n tói, phæi cña thai nhi ®· cã thÓ ho¹t ®éng ®−îc. Hμng rμo m¸u - khÝ cña tói khÝ cho phÐp trao ®æi khÝ. C¸c phÕ nang ®Çu tiªn xuÊt hiÖn tõ tuÇn thø 30 vμ tiÕp tôc ph¸t triÓn vÒ sè l−îng cho tíi khi trÎ lªn tíi 3 tuæi. + MÇm cña c¸c c¬ quan h« hÊp lμ mét r·nh dμi n»m ë gi÷a cña thμnh phÝa bông hÇu, xuÊt hiÖn vμo tuÇn thø t− cña sù ph¸t triÓn ph«i thai. - èng mÇm ®−îc bao bäc bëi mét líp biÓu m« xuÊt ph¸t tõ l¸ thai trong (néi b×), líp nμy ®−îc t¨ng c−êng v÷ng ch¾c b»ng c¸c thμnh phÇn kh¸c thuéc l¸ thai gi÷a (trung b×). Líp néi b× sau ®ã ph¸t triÓn thμnh líp biÓu m« cña c¬ quan h« hÊp. Ngoμi tæ chøc phæi lan réng bªn trong, hè mμng phæi vμ phÇn phñ xung quanh phæi (gäi lμ mμng phæi t¹ng) ®Òu thuéc trung m« bμo thai. §©y lμ bé ph¹n ®Çu tiªn ®Ó ph¸t triÓn ra bé m¸y h« hÊp sau nμy. - Khi bμo thai ph¸t triÓn ®Õn 3mm víi 20 somite th× r·nh thanh khÝ qu¶n ®−îc h×nh thμnh. R·nh nμy ch¹y dμi tõ nÒn cña èng ruét nguyªn thuû h−íng xuèng d−íi vμ ph¸t triÓn m¹nh, cuèn l¹i thμnh mét c¸i tói gäi lμ tói hÇu, tói ®ã sÏ biÕn ®æi thμnh thanh qu¶n vμ khÝ qu¶n sau nμy. Khi tói hÇu ph¸t triÓn cuèn trßn thμnh èng vμ kÐo dμi ra thμnh khÝ qu¶n, phÇn cuèi cña èng bÌ ra hai bªn vμ b¾t ®Çu mÇm mèng cña hai phÕ qu¶n gèc vÒ sau. Nh− vËy khi bμo thai lμ 4mm, bé phËn h« hÊp ®· h×nh thμnh ®−îc ba thμnh phÇn: r·nh thanh qu¶n, èng khÝ qu¶n vμ hai phÕ qu¶n gèc. PhÇn cuèi cña hai phÕ qu¶n gèc tiÕp tôc ph©n chia thμnh c¸c phÕ qu¶n thuú vμ sÏ tiÕp tôc ph©n chia nhá dÇn thμnh toμn bé èng phÕ qu¶n cña bé m¸y h« hÊp. PhÇn ®Çu cña èng mÇm ph¸t triÓn thμnh thanh qu¶n, tiÕp theo lμ khÝ qu¶n. - Thanh qu¶n: PhÝa d−íi thanh qu¶n lμ th©n khÝ qu¶n, phÇn sau chøa c¸c d©y thanh ©m, tiÕp nèi víi sμn hÇu lμ phÇn cöa häng nguyªn thuû. TiÓu thiÖt lμ ®Æc ®iÓm riªng cña loμi cã vó. Khi bμo thai 5 mm, xuÊt hiÖn mét gß næi trßn ë sμn gi÷a cña ®¸y cung mang 3 vμ 4. Bé phËn nμy thay ®æi nhanh ®Ó h×nh thμnh mét l−íi ngang ®Ëy n¾p thanh qu¶n, b¶o vÖ cho thanh qu¶n khi nuèt kh«ng bÞ sÆc. Vμo tuÇn thø 18 tuÇn cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai, trªn bÒ mÆt thanh qu¶n xuÊt hiÖn mét lâm vμ dÇn dÇn xuÊt hÞªn tæ chøc sôn quanh xoang lâm. BiÓu m« cña thanh qu¶n ®−îc b¶o vÖ bëi mét nhu m« dÇy ®Æc t¸ch tõ cung mang 4 vμ 5. Tæ chøc c¬ cña thanh qu¶n còng b¾t nguån tõ c¸c cung mang. - KhÝ qu¶n vμ phÕ qu¶n nguyªn thuû: Khi bμo thai 4mm, phÇn cuèi cña èng ®· chia ®«i vμ h×nh thμnh hai nh¸nh phÕ qu¶n nguyªn thuû hoÆc phÕ qu¶n gèc vμ hÖ thèng èng còng sím ®−îc ph©n chia theo kiÓu chia ®«i. Khi sinh ra, khÝ qu¶n ®−îc ph©n ®«i ë vÞ trÝ ®èi diÖn víi ®èt sèng ngùc thø t−. Mçi phÕ qu¶n gèc ®−îc ph©n chia lμm 10 nh¸nh, lμ tiªn th©n cña 10 ph©n thuú phæi sau nμy. - Phæi: Tõ phÇn ®u«i cña èng mÇm, ë hai thμnh bªn mäc ra hai nô phæi ph¶i vμ phæi tr¸i. Lóc ®Çu, hai nô phæi ph¸t triÓn c©n ®èi vμ ®èi xøng, nh−ng tíi tuÇn thø 6 vμ thø 7 cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai th× c¸c phæi b¾t ®Çu ®−îc ph©n chia thμnh nh÷ng thïy phæi. Phæi ph¶i ®−îc chia 4
thμnh 3 thïy cßn thïy tr¸i ®−îc chia thμnh hai thïy. Khi bμo thai dμi 7 mm th× nh¸nh ph¶i sinh ra ba mÇm, mét mÇm th©n chÝnh vμ hai mÇm bªn; nh¸nh bªn tr¸i sinh ra hai mÇm, mét mÇm th©n chÝnh vμ mét mÇm bªn. MÇm trªn cña nh¸nh ph¶i th× nhá t−¬ng øng víi thuú trªn cña phæi, cßn gäi lμ thuú ®Ønh; mÇm bªn c¹nh trôc vμ sÏ thμnh ra thuú trung gian; mÇm cuèi cïng sinh ra thuú d−íi. Bªn tr¸i cã hai mÇm sinh ra hai thuú. Sù ph¸t triÓn cña phæi trong thêi kú bμo thai tr¶i qua ba giai ®o¹n nèi tiÕp nhau : . ThiÕt lËp nh÷ng èng phÕ qu¶n lín vμ tiÓu phÕ qu¶n (tõ 5 ®Õn 16 tuÇn) . H×nh thμnh nh÷ng tiÓu phÕ qu¶n thë (tõ 4 ®Õn 6 th¸ng) . Sù lan réng cña hÖ thèng èng phÕ nang cña sù biÖt ho¸ mét c¸ch hoμn chØnh cña c¸c phÕ nang (6 th¸ng cho ®Õn khi lät lßng). Trong tuÇn lÔ thø b¶y, qua ba lÇn ph©n chia phæi ph¶i xuÊt hiÖn 10 nh¸nh phÕ qu¶n vμ 8 nh¸nh cho phæi tr¸i. C¸c nh¸nh phÕ qu¶n mang tªn phÕ qu¶n phæi ph©n thuú. C¸c v¸ch ®−îc h×nh thμnh nhê sù biÖt ho¸ cña tæ chøc liªn kÕt. Sù biÖt ho¸ cña tæ chøc liªn kÕt, tæ chøc c¬ vμ c¸c m¶ng sôn còng ph¸t triÓn bao bäc quanh èng phÕ qu¶n lμm cho thμnh cña èng phÕ qu¶n dÇy lªn. Ngoμi ra, tæ chøc liªn kÕt còng ph¸t triÓn quanh c¸c tói phÕ nang, trong v¸ch phÕ nang vμ sinh ra nhiÒu m¹ch m¸u vμ sîi thÇn kinh. Khi hè mμng phæi tËn cïng th× tæ chøc trung m« vμ tæ chøc liªn kÕt cña phæi sÏ t¹o nªn l¸ t¹ng mμng phæi, phÇn t−¬ng øng phñ lªn thμnh ngùc ®Ó t¹o nªn l¸ thμnh mμng phæi. C¸c l¸ mμng phæi ®−îc t¸ch rμ tõ trung b× t¹ng vμ thμnh cña bμo thai. Khi phæi ph¸t triÓn sÏ låi ra hai bªn vμo khoang lång ngùc ®Ó sau nμy h×nh thμnh nªn khoang mμng phæi. Sù ph¸t triÓn cña c¸c thμnh phÇn cuèng phæi ®−îc hoμn thμnh vμo tuÇn thø s¸u cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai. - C¸c m¹ch m¸u cña phæi: Vμo tuÇn thø s¸u cña thêi kú ph¸t triÓn bμo thai, cung ®éng m¹ch chñ thø s¸u bªn tr¸i sÏ t¹o thμnh ®éng m¹ch phæi tr¸i vμ ®éng m¹ch phæi ph¶i. Mçi ®éng m¹ch phæi cã liªn quan mËt thiÕt víi c¸c phÕ qu¶n gèc vμ ph¸t triÓn thμnh c¸c nh¸nh ®i kÌm víi nh÷ng nh¸nh phÕ qu¶n t−¬ng øng. C¸c cÆp ®éng m¹ch vμ phÕ qu¶n t−¬ng øng nμy tr−íc hÕt ®i vμo c¸c thïy phæi, råi sau ®ã ph©n nh¸nh vμo c¸c ph©n thïy vμ cuèi cïng ph¸t triÓn vμo tæ chøc nhu m« phæi. Khi phæi ph¸t triÓn, c¸c cÆp ®éng m¹ch vμ phÕ qu¶n nμy n»m ë vÞ trÝ trung t©m cña mçi thïy vμ ph©n chia nhá thμnh c¸c nh¸nh theo sù ph©n chia cña tæ chøc phæi. C¸c tÜnh m¹ch phæi chÝnh ®−îc ph¸t triÓn tõ c¸c t©m nhÜ cßn c¸c tÜnh m¹ch trong phæi th× ®−îc t¹o ra tõ líp tæ chøc trung m«. C¸c tÜnh m¹ch trong phæi sÏ nhËn m¸u tõ c¸c nh¸nh tÜnh m¹ch mμng phæi vμ m¹ng l−íi tÜnh m¹ch ®−îc ph¸t triÓn tõ ®Ønh cña c©y phÕ qu¶n. Khi ch¹y vßng qua ®¸y cña c¸c ph©n thïy ra ngo¹i vi, c¸c tÜnh m¹ch trong phæi sÏ t¹o thμnh c¸c tÜnh m¹ch gian thïy. C¸c tÜnh m¹ch nμy ch¹y ë trong líp tæ chøc liªn kÕt n»m gi÷a c¸c thïy phæi riªng biÖt. C¸c tÜnh m¹ch trong thïy hîp nhÊt l¹i thμnh c¸c tÜnh m¹ch ph©n thïy. C¸c tÜnh m¹ch ph©n thuú l¹i hîp nhÊt l¹i ®Ó t¹o thμnh nh÷ng tÜnh m¹ch lín h¬n råi t¹o thμnh c¸c tÜnh m¹ch phæi ë gÇn rèn phæi. C¸c tÜnh m¹ch nμy l¹i hîp nhÊt l¹i ®Ó t¹o thμnh c¸c tÜnh m¹ch phæi trªn vμ tÜnh m¹ch phæi d−íi. - Nh÷ng thay ®æi sau khi ra ®êi: Trong bμo thai, v× bé m¸y h« hÊp kh«ng ho¹t ®éng nªn khèi l−îng phæi rÊt nhá so víi hè mμng ph«Ø, phæi kh«ng lÊp ®Çy hè mμng phæi. Khi thai nhi ra ®êi míi, do cã sù ho¹t ®éng h« hÊp nªn tæ chøc phæi míi në réng vμ chiÕm toμn bé khoang mμng phæi. Kho¶ng ba ngμy sau khi sinh, c¸c ®−êng kÝnh phÕ nang ®¹t ®Õn møc lín nhÊt vμ cã bê trßn h¬n. Träng l−îng tuyÖt 5
®èi cña phæi t¨ng do l−îng m¸u ch¶y qua phæi nhiÒu h¬n. C¸c phÕ qu¶n tËn vμ nh÷ng tói phÕ nang còng thay ®æi, ph¸t triÓn ®Ó ®¶m nhiÖm chøc n¨ng h« hÊp, b¶o ®¶m cuéc sèng. - C¸c dÞ tËt bÈm sinh: C¸c dÞ tËt bÈm sinh cña phæi - phÕ qu¶n cã thÓ gÆp lμ: . Phæi bÞ thu hÑp qu¸ nhá hoÆc t¨ng lªn toμn bé (hiÕm gÆp). . KÐn khÝ bÈm sinh ®−îc sinh ra tõ c¸c tiÓu phÕ qu¶n. . Nh÷ng thay ®æi vÒ kÝch th−íc vμ sè l−îng cña c¸c thuú phæi. . Cã mét nh¸nh phÕ qu¶n ra hoÆc phæi tr¸i cã ba thuú. §«i khi cã nh¸nh phÕ qu¶n phæi kh«ng t¸ch tõ èng phÕ qu¶n mμ l¹i ®−îc ph¸t triÓn trùc tiÕp tõ khÝ qu¶n. . Sù ®¶o ng−îc vÞ trÝ phæi ph¶i sang tr¸i vμ phæi tr¸i n»m bªn ph¶i. . Cã lç rß nèi th«ng thùc qu¶n víi khÝ qu¶n. Trong tr−êng hîp nμy, ®o¹n thùc qu¶n ë phÇn trªn lç rß bÞ teo nhá vμ chÝt hÑp. . §¶o ng−îc toμn bé phñ t¹ng xÈy ra trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng cña bμo thai vμo giai ®o¹n xoay m×nh 1800 cña bμo thai. . sù h×nh thμnh thïy azygos lμ mét dÞ tËt bÈm sinh cña phæi. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bμo thai, tÜnh m¹ch chÝnh (tiÒn th©n cña tÜnh m¹ch azygos) ph¸t triÓn xuyªn qua thïy trªn phæi ph¶i vμ kÐo theo nã c¶ 4 líp cña mμng phæi. T×nh tr¹ng nμy lμm cho mét phÇn cña thïy trªn phæi ph¶i bÞ m¾c kÑt gi÷a r·nh liªn thïy vμ trung thÊt. PhÇn phæi nμy t¹o ra thïy azygos. Thïy azygos ®−îc th«ng khÝ bëi c¸c phÕ qu¶n ph©n thïy ®Ønh vμ ph©n thïy sau cña thïy trªn phæi ph¶i vμ ®uîc c¸c ®éng m¹ch phæi t−¬ng øng nu«i d−ìng. Theo mét nghiªn cøu thèng kª th× thïy azygos gÆp ë 0,7% c¸c c¸ thÓ. Thuú Azygos trªn phim chôp lång ngùc th¼ng (vÞ trÝ c¸c mòi tªn ch¹y däc theo h−íng ®i cña tÜnh m¹ch). 6
Gi¶i phÉu lång ngùc vμ c¬ quan h« hÊp HÖ thèng h« hÊp bao gåm: mòi, ®−êng dÉn khÝ qua mòi, ®−êng dÉn khÝ qua mòi-hÇu, thanh qu¶n, khÝ qu¶n, phÕ qu¶n vμ phæi. C¸c c¬ quan kÌm theo bao gåm: lång ngùc (khung x−¬ng vμ hÖ thèng c¸c c¬ tham gia h« hÊp), mμng phæi, khoang mμng phæi vμ trung thÊt. TÊt c¶ c¸c c¬ quan nãi trªn ®Òu gãp phÇn quan träng vμ viÖc duy tr× chøc n¨ng h« hÊp mét c¸ch b×nh th−êng. 1. thμnh ngùc vμ mμng phæi 1.1. Thμnh ngùc Khung x−¬ng lång ngùc (nh×n tõ phÝa tr−íc) Thμnh ngùc ®−îc bao phñ bëi da vμ tæ chøc d−íi da. ë bªn d−íi líp da vμ tæ chøc d−íi da cã c¬ ngùc lín ë phÝa tr−íc, c¬ l−ng to vμ r¨ng tr−íc ë phÝa sau. Víi ®−êng më ngùc tr−íc, cÇn ph¶i c¾t c¸c bã cña c¬ ngùc lín ®Ó cã thÓ béc lé ®−îc c¸c c¬ gian s−ên. §èi víi ®−êng më ngùc chuÈn theo ®−êng sau bªn, cÇn ph¶i c¾t c¬ l−ng to vμ sau ®ã lμ c¬ r¨ng tr−íc. Theo quan ®iÓm cè g¾ng b¶o tån tèi ®a c¸c chøc n¨ng c¬ häc b×nh th−êng cña thμnh ngùc th× më ngùc theo ®−êng tr−íc th−êng hîp sinh lý vμ Ýt g©y ®au ®ín h¬n cho bÖnh nh©n. Tuy nhiªn, ®−êng më ngùc sau bªn l¹i cho phÐp béc lé râ rμng vμ cã thÓ dÔ dμng kiÓm so¸t ®−îc c¸c c¬ quan trong lång ngùc h¬n. 1.1.1. Lång ngùc Lång ngùc ®−îc t¹o bëi cét sèng ë phÝa sau, c¸c x−¬ng s−ên cïng c¸c khoang gian s−ên ë hai bªn vμ x−¬ng øc cïng c¸c sôn s−ên ë phÝa tr−íc. Khoang lång ngùc th«ng víi nÒn cæ ë phÝa trªn vμ ®−îc ng¨n c¸ch víi khoang æ bông ë phÝa d−íi bëi c¬ hoμnh. * C¸c x−¬ng s−ên : Cã tÊt c¶ 12 ®«i x−¬ng s−ên, trong ®ã cã 7 ®«i x−¬ng s−ên “thËt “ vμ 5 ®«i x−¬ng s−ên “gi¶ “. C¸c x−¬ng s−ên thËt cã c¸c khíp sôn s−ên g¾n trùc tiÕp víi x−¬ng øc cßn c¸c x−¬ng s−ên gi¶ th× kh«ng cã. C¸c x−¬ng s−ên thø 11 vμ 12 ®−îc gäi lμ c¸c x−¬ng s−ên di ®éng bëi v× cã ®Çu tr−íc tù do. M−êi hai ®«i x−¬ng s−ên gãp phÇn chñ yÕu t¹o nªn lång ngùc. Trong sè nμy, b¶v x−¬ng s−ên trªn cïng tiÕp nèi víi x−¬ng øc ë phÝa tr−íc b»ng c¸c sôn s−ên, sôn cña c¸c x−¬ng s−ên 7
8, 9 vμ 10 mçi chiÕc tiÕp khíp víi sôn s−ên n»m ngay trªn cßn hai x−¬ng s−ên d−íi cïng cã ®Çu tr−íc tù do (c¸c x−¬ng s−ên côt). + CÊu t¹o cña mét x−¬ng s−ên ®iÓn h×nh: Mçi x−¬ng s−ên ®iÓn h×nh cã mét chám mang hai diÖn khíp ®Ó tiÕp khíp víi th©n ®èt sèng ®¸nh sè t−¬ng øng vμ th©n ®èt sèng n»m trªn, mét cæ s−ên, mét cñ s−ên víi mét phÇn xï x× kh«ng tiÕp khíp vμ mét diÖn khíp nh½n ®Ó tiÕp khíp víi mám ngang cña ®èt sèng t−¬ng øng. PhÇn cßn l¹i lμ mét th©n x−¬ng dμi, dÑt hai mÆt vμ ®−îc chia thμnh hai phÇn bëi gãc s−ên. Sau ®©y lμ nh÷ng nÐt ®¸ng chó ý cña nh÷ng x−¬ng s−ên kh«ng ®iÓn h×nh. + X−¬ng s−ên 1: X−¬ng nμy dÑt theo bÒ trªn d−íi. Nã kh«ng nh÷ng lμ x−¬ng s−ên dÑt nhÊt mμ cßn lμ x−¬ng ng¾n nhÊt vμ cong nhÊt trong sè c¸c x−¬ng s−ên. Trªn bê trong cña mÆt trªn cã mét cñ x−¬ng låi cho c¬ bËc thang tr−íc b¸m. TÜnh m¹ch d−íi ®ßn b¾t chÐo x−¬ng s−ên 1 ë tr−íc cñ; ë sau cñ lμ r·nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn ®Ó cho ®éng m¹ch d−íi ®ßn vμ th©n d−íi cña ®¸m rèi c¸nh tay ®i qua. ChÝnh ®©y lμ n¬i cã thÓ lμm thñ thuËt g©y tª t¹i chç ®¸m rèi c¸nh tay. + X−¬ng s−ên 2 Ýt cong h¬n vμ dμi kho¶ng gÊp ®«i x−¬ng s−ên 1. + X−¬ng s−ên 10 chØ cã mét diÖn khíp ë chám. + C¸c x−¬ng s−ên 11 vμ 12 ng¾n, kh«ng cã cñ s−ên vμ chØ cã mét diÖn khíp ë chám s−ên. X−¬ng s−ên 11 cã gãc s−ên kh«ng râ vμ r·nh s−ên n«ng; x−¬ng s−ên 12 kh«ng cã c¶ gãc s−ên lÉn r·nh s−ên. * øng dông l©m sμng: + Do thμnh ngùc cña trÎ em cã tÝnh chun gi·n cao nªn hiÕm thÊy g·y x−¬ng s−ên ë trÎ em. ë ng−êi lín, x−¬ng s−ên cã thÓ bÞ g·y do lùc ®¸nh trùc tiÕp hoÆc g·y gi¸n tiÕp do c¸c cnÊn th−¬ng gi»ng kÐo. Trong tr−êng hîp g·y gi¸n tiÕp, gãc s−ên lμ n¬i dÔ bÞ g·y nhÊt v× ®©y lμ phÇn yÕu nhÊt. §−¬ng nhiªn lμ hai x−¬ng s−ên trªn cïng (®−îc x−¬ng ®ßn b¶o vÖ) vμ hai x−¬ng s−ên d−íi cïng (®Çu tr−íc kh«ng g¾n vμo x−¬ng øc vμ cã thÓ di ®éng tù do) lμ nh÷ng x−¬ng s−ên Ýt bÞ g·y nhÊt. + Trong mét chÊn th−¬ng ngùc kÝn, mét sè x−¬ng s−ên cã thÓ bÞ g·y c¶ ë phÝa tr−íc vμ sau lμm cho mét m¶ng lång ngùc bÞ g·ü rêi ra t¹o thμnh “m¶ng s−ên di ®éng”. M¶ng s−ên di ®éng cã thÓ g©y ra c¸c rèi lo¹n sinh lý bÖnh nÆng nÒ (h« hÊp ®¶o chiÒu vμ l¾c l− trung thÊt) g©y nªn sèc nÆng cã thÓ ®e däa tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n. + Trong hÑp ®éng m¹ch chñ, nh÷ng ®éng m¹ch gian s−ên xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ ngùc tiÕp nhËn m¸u tõ c¸c ®éng m¹ch gian s−ên trªn (nh¸nh tõ th©n s−ên cæ cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn) vμ tõ nh÷ng ®éng m¹ch tiÕp nèi quanh x−¬ng vai. Cïng víi sù th«ng nèi gi÷a ®éng m¹ch ngùc trong vμ ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi, chóng t¹o nªn nh÷ng kªnh tuÇn hoμn bªn chuyÓn m¸u tõ ®o¹n ®éng m¹ch chñ trªn ch« t¾c xuèng ®o¹n ®éng m¹ch chñ d−íi chç t¾c. KÕt qu¶ lμ, c¸c ®éng m¹ch gian s−ên gi·n ra, ch¹y ngo»n ngoÌo vμ lμm khuyÕt bê d−íi c¸c x−¬ng s−ên t−¬ng øng thμnh nh÷ng khuyÕt s−ên kh«ng ®Òu nhau rÊt ®Æc tr−ng, ®©y lμ mét dÊu hiÖu X quang h÷u Ých ®Ó chÈn ®o¸n hÑp ®éng m¹ch chñ. + Mét x−¬ng s−ên cæ gÆp ë 5% sè ng−êi vμ mét nöa trong sè nμy cã ë c¶ hai bªn. X−¬ng s−ên nμy g¾n vμo mám ngang cña ®èt sèng cæ 7 ë mét ®Çu, cßn mét ®Çu khíp víi x−¬ng s−ên 1 hoÆc nÕu ng¾n th× ®Çu ngoμi tù do. Th©n d−íi cña ®¸m rèi c¸nh tay ch¹y vßng trªn x−¬ng s−ên nμy vμ bÞ lμm c¨ng ra do ®ã g©y ra c¶m gi¸c tª däc bê trong c¨ng tay teo c¸c c¬ nhá cña bμn tay (N1). Tuy Ýt gÆp h¬n nh−ng biÕn lo¹n m¹ch m¸u, thËm chÝ c¶ ho¹i th− cã thÓ x¶y ra do x−¬ng s−ên cæ Ðp vμo ®éng m¹ch d−íi ®ßn n»m bªn trªn. Sù chÌn Ðp ®éng m¹ch 8
dÉn ®Õn chøng gi·n sau chç hÑp cña ®o¹n m¹ch bªn d−íi chç bÞ x−¬ng s−ên Ðp vμ trong chç d·n nμy mét côc huyÕt khèi h×nh thμnh råi tr«i ®i g©y nghÏn m¹ch. * C¸c sôn s−ên: C¸c sôn s−ên nèi b¶y x−¬ng s−ên trªn cïng trùc tiÕp vμo bê x−¬ng vμ nèi c¸c x−¬ng s−ên 8, 9 vμ 10 vμo sôn cña x−¬ng s−ßn n»m ngay bªn trªn. Sôn cña c¸c x−¬ng s−ên 11 vμ 12 chØ bäc lªn ®Çu tù do (nhän) cña c¸c x−¬ng s−ên nμy vμ tËn cïng trong c¬ bông. + øng dông l©m sμng: - C¸c sôn s−ên lμm t¨ng ®¸ng kÓ tÝnh ®μn håi cña lång ngùc vμ b¶o vÖ cho c¸c x−¬ng s−ên vμ x−¬ng øc ®ì hay bÞ g·y h¬n. - ë ng−êi giμ (vμ ®«i khi c¶ nh÷ng ng−êi trÎ), c¸c sôn s−ên bÞ v«i ho¸; v× vËy chóng trë nªn c¶n quang vμ cã thÓ g©y ra nhÇm lÉn khi ®äc mét phim ngùc cña mét ng−êi cã tuæi. * x−¬ng øc: + X−¬ng øc gåm 3 phÇn : phÇn c¸n, phÇn th©n vμ phÇn mòi øc. X−¬ng ®ßn ®−îc nèi khíp víi x−¬ng øc vμ víi sôn s−ên thø nhÊt. Khi trËt khíp x−¬ng ®ßn ra phÝa sau th× phÇn ®Çu cña x−¬ng ®ßn cã thÓ chÌn Ðp vμo khÝ qu¶n g©y ra nh÷ng rèi lo¹n vÒ h« hÊp. X−¬ng øc cã h×nh dao g¨m vμ ®−îc t¹o bëi ba phÇn: - C¸n øc tr«ng gÇn nh− h×nh tam gi¸c, cã diÖn khíp víi x−¬ng ®ßn, sôn s−ên 1 vμ phÇn trªn cña sôn s−ên 2 ë mçi bªn. C¸n øc ë ngang møc c¸c ®èt sèng ngùc 3 vμ 4. C¸n øc ®−îc khíp víi th©n øc theo mét gãc chÕch. §−êng khíp gi÷a c¸n vμ th©n x−¬ng øc n»m ë ngang møc víi ®Üa gian ®èt cña c¸c ®èt sèng ngùc 3 vμ 4. - Th©n øc ë ngang møc víi c¸c ®èt sèng ngùc tõ 5 tíi 9 vμ bao gåm bèn phÇn (hay bèn "®èt øc"). Sù dÝnh liÒn cña c¸c " ®èt øc " nμy x¶y ra trong kho¶ng thêi gian tõ tuæi dËy th× tíi tuæi 25. Bê ngoμi cña x−¬ng th©n øc cã c¸c khuyÕt s−ên ®Ó tiÕp nhËn mét phÇn sôn s−ên 2 vμ c¸c sôn s−ên tõ 3 tíi 7. Mám mòi kiÕm (hay mòi øc) lμ phÇn nhá nhÊt cña x−¬ng øc ®−îc cÊu t¹o bëi tæ chøc sôn. + øng dông l©m sμng: - TÝnh ®μn håi cña c¸c sôn s−ên cã t¸c dông h¹n chÕ sù tæn th−¬ng cña x−¬ng øc, Nh÷ng lùc gi»ng gi¸n tiÕp do g·y di lÖch cét sèng ngùc cã thÓ g©y ra g·y x−¬ng øc. Lùc ®Ëp trùc tiÕp vμo x−¬ng øc cã thÓ lμm cho th©n x−¬ng øc (vèn cã thÓ t−¬ng ®èi di ®éng ®−îc) dÞch chuyÓn ra sau so víi c¸n øc (vèn t−¬ng ®èi cè ®Þnh). - Cã thÓ dïng mét kim to ®Ó chäc qua líp vá ngoμi vμo líp x−¬ng xèp giμu m¹ch m¸u ë phÝa trong x−¬ng øc ®Ó hót tuû x−¬ng . - Khi më x−¬ng øc ®Ó vμo trung thÊt thùc hiÖn c¸c phÉu thuËt trªn tuyÕn øc hoÆc b−íu gi¸p trong lång ngùc cÇn ph¶i ®i ®óng ®−êng gi÷a x−¬ng øc. §èi víi c¸c phÉu thuËt trªn tim vμ c¸c m¹ch m¸u lín, cÇn ph¶i më däc toμn bé x−¬ng øc theo ®−êng gi÷a. * C¸c khoang gian s−ên: C¸c c¬ n»m ë c¸c khoang gian s−ên lμ c¸c c¬ gian s−ên ngoμi, c¬ gian s−ên trong vμ c¸c c¬ ngang ngùc. Cã 11 khoang gian s−ên. Mçi mét khoang gian s−ên cã mét tÜnh m¹ch, mét ®éng m¹ch vμ mét nh¸nh thÇn kinh gian s−ên ch¹y däc theo bê d−íi cña x−¬ng s−ên. ë phÝa tr−íc, tÊt c¶ c¸c khoang gian s−ên ®Òu réng h¬n ë phÝa sau. Khoang gian s−ên réng nhÊt lμ khoang gian s−ên thø ba. Mçi khoang cã 3 c¬ vμ mét bã m¹ch thÇn kinh ®i kÌm. C¸c c¬ ®ã lμ: + C¬ gian s−ên ngoμi: c¸c sîi c¬ ®i chÕch xuèng d−íi vμ ra tr−íc tõ x−¬ng s−ên trªn tíi x−¬ng s−ên d−íi vμ chiÕm mét kho¶ng gian s−ên tõ cét sèng phÝa sau tíi chç tiÕp nèi x−¬ng 9
s−ên - sôn s−ên phÝa tr−íc ; phÇn cßn l¹i cña khoang gian s−ên ®−îc thay b»ng mμng gian s−ên tr−íc. C¸c c¬ gian s−ên Liªn quan cña mét khoang gian s−ên ô + C¬ gian s−ên trong: tõ x−¬ng øc ch¹y chÕch xuèng d−íi vμ ra sau tíi gãc s−ên th× trë thμnh mμng gian s−ên sau. + C¬ gian s−ên trong cïng chØ c¸ch c¬ gian s−ên trong bëi bã m¹ch thÇn kinh. C¸c thÇn kinh vμ m¹ch m¸u cña thμnh ngùc n»m ë gi÷a c¸c líp c¬ gi÷a vμ trong. KÓ tõ trªn xuèng, bã m¹ch thÇn kinh gian s−ên bao gåm tÜnh m¹ch, ®éng m¹ch vμ thÇn kinh. TÜnh m¹ch gian s−ên n»m trong mét r·nh ë mÆt d−íi cña x−¬ng s−ên t−¬ng øng (h·y nhí: TM, §M, TK). C¸c m¹ch bao gåm c¸c m¹ch gian s−ên sau vμ tr−íc. + C¸c ®éng m¹ch gian s−ên sau cña chÝn khoang gian s−ên d−íi ®−îc t¸ch ra tõ ®éng m¹ch chñ ngùc. Hai ®éng m¹ch gian s−ên sau cña c¸c khoang gian s−ên 1 vμ 2 lμ c¸c nh¸nh 10
gian s−ên trªn cña th©n s−ên - cæ (nh¸nh duy nhÊt t¸ch ë ®o¹n hai cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn). C¸c nh¸nh ®éng m¹ch gian s−ên sau n»m ë d−íi tÜnh m¹ch tuú hμnh trong r·nh s−ên, ch¹y tõ sau ra tr−íc ®Ó tiÕp nèi víi c¸c nh¸nh ®éng m¹ch gian s−ên tr−íc. Mçi ®éng m¹ch cßn t¸ch ra c¸c nh¸nh chi phèi cho c¸c c¬, da ë l©n cËn vμ cho tuû sèng. + C¸c ®éng m¹ch gian s−ên tr−íc t¸ch ra tõ ®éng m¹ch ngùc trong (ë c¸c khoang tõ 1 ®Õn 6) hoÆc tõ nh¸nh c¬ hoμnh cña ®éng m¹ch ngùc trong (ë c¸c khoang tõ 7 ®Õn 9). §éng m¹ch cña 5 hoÆc 6 khoang gian s−ên trªn cßn t¸ch ra c¸c nh¸nh xiªn ch¹y chÕch ra ngoμi. Nh÷ng nh¸nh cña c¸c khoang gian s−ên tõ 2 ®Õn 4 th−êng to vμ cÊp m¸u cho vó. + C¸c thÇn kinh gian s−ên lμ nh÷ng nh¸nh tr−íc cña c¸c d©y thÇn kinh ngùc. Mçi nh¸nh thÇn kinh ngùc l¹i t¸ch ra mét nh¸nh c¬ vμ c¸c nh¸nh b× tr−íc, b× ngoμi ®Ó chi phèi cho c¸c vïng thμnh ngùc vμ thμnh bông. + øng dông l©m sμng: - Sù kÝch thÝch t¹i chç vμo thÇn kinh gian s−ên bëi c¸c t×nh tr¹ng nh− lao cét sèng ngùc (bÖnh Pott) cã thÓ g©y ra ®au lan tíi mÆt tr−íc thμnh ngùc hoÆc thμnh bông ë vïng t¹n cïng ngo¹i vi cña thÇn kinh. - Cã thÓ dÔ dμng g©y tª t¹i chç vμo mét khoang gian s−ên b»ng c¸ch tiªm thuèc tª vμo quanh th©n thÇn kinh gian s−ên vμ c¸c nh¸nh bªn cña nã (thñ thuËt phong bÕ thÇn kinh gian s−ên). - Trong thñ thuËt më lång ng−c theo ®−êng sau-bªn, ®−êng r¹ch th−êng ®i däc theo x−¬ng s−ên 5 hoÆc 6. CÇn bãc t¸ch cèt m¹c che phñ ®o¹n x−¬ng vμ n©ng lªn ®Ó b¶o tån bã m¹ch thÇn kinh råi míi ®−îc tiÕn hμnh c¾t bá x−¬ng s−ên. Nh− vËy ta cã ®−îc mét ®−êng vμo phæi hoÆc trung thÊt qua khoang gian s−ên; cßn cã thÓ banh réng thªm khoang nμy ra nhiÒu nhê tÝnh chun gi·n cña lång ngùc. - Mñ tõ vïng cét sèng th−êng ®i vμo thμnh ngùc däc theo ®−êng ®i cña bã m¹ch thÇn kinh vμ th−êng lμ tô l¹i t¹i ba ®iÓm tho¸t ra n«ng cña nh÷ng nh¸nh b× cña thÇn kinh gian s−ên: ë ngoμi c¬ dùng sèng, ë ®−êng n¸ch gi÷a vμ ngay bªn ngoμi x−¬ng øc. * §éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch vó trong ®−îc t¸ch ra tõ ®o¹n ®Çu tiªn cña ®éng m¹ch d−íi ®ßn, ®èi diÖn víi nh¸nh gi¸p nhÞ cæ vai vμ ch¹y xuèng d−íi däc theo xu¬ng øc xuèng ®Ó nèi víi nh¸nh ®éng m¹ch th−îng vÞ trªn. 1.1.2. C¸c c¬ thμnh ngùc: c¸c nhãm c¬ ë lång ngùc gåm: c¸c c¬ cña l−ng vμ th¾t l−ng; c¸c c¬ ë ngùc; c¬ hoμnh. * C¸c c¬ ë vïng l−ng vμ th¾t l−ng: gåm cã 4 nhãm : - C¸c c¬ ë n«ng. - C¸c c¬ ë r·nh cét sèng - C¸c c¬ gai - gai vμ liªn gai - C¸c c¬ liªn mám ngang. + C¸c c¬ n«ng: líp nμy ®−îc xÕp thμnh 3 líp : - Líp thø nhÊt : gåm hai c¬ ë n«ng nhÊt lμ c¬ thang (m. trapezius) vμ c¬ l−ng to (m. latissimus dorsi). . C¬ thang (m. trapezius) : lμ mét c¬ réng, h×nh tam gi¸c, dÑt vμ máng. B¸m tõ cét sèng vμ x−¬ng chÈm ®Õn x−¬ng vai, phñ lªn g¸y vμ phÇn trªn cña l−ng. . C¬ l−ng to (m. latissimus dorsi): lμ mét c¬ réng, dÑt, phñ gÇn hÕt phÇn d−íi cña l−ng vμ h−íng lªn ®Õn tËn ®Çu trªn cña x−¬ng c¸nh tay. 11
. øng dông l©m sμng: ë khèi c¬ thang- l−ng to cã mét líp c©n nèi liÒn hai c¬ nμy. §−êng më ngùc sÏ ph¶i ®i th¼ng gãc víi c¸c thí c¬. Cã mét sè m¹ch m¸u ch¹y ë mÆt sau ë hai c¬ nμy. C¬ thang cã mét ®Õn 2 m¹ch m¸u nu«i ; c¬ l−ng to cã 5 m¹ch m¸u nu«i. Sau khi c¾t c¬ nμy cã thÓ béc lé râ ®−îc x−¬ng s−ên thø 5. - Líp thø hai: gåm hai c¬ : c¬ n©ng vai (m. levator scapuae) ë trªn, vμ c¬ thoi (m. rhomboideus) ë d−íi. Hai c¬ nμy n»m ngay d−íi c¬ thang. C¬ n©ng vai cßn gäi lμ c¬ gãc. C¬ thoi cßn gäi lμ c¬ tr¸m. §©y lμ mét c¬ dÑt, cã h×nh thoi 4 c¹nh ®i tõ cét sèng ®Õn bê trong x−¬ng b¶ vai. - Líp thø ba : lμ líp c¬ n»m s¸t x−¬ng s−ên, líp nμy gåm 2 c¬: c¬ r¨ng bÐ sau trªn (m. serratus posterior superior) vμ c¬ r¨ng bÐ sau d−íi (m. serratus posterior inferior). Gi÷a hai c¬ cã mét b¶n c©n nèi bê d−íi cña c¬ trªn víi bê trªn cña c¬ d−íi ( ®©y lμ di tÝch cña phÇn c¬ ë gi÷a bÞ teo ®i). . C¬ r¨ng bÐ sau trªn (m. serratus posterior superior) cã h×nh 4 c¹nh, rÊt máng, n»m ë phÇn trªn cña l−ng, ®i tõ cét sèng ®Õn 4 x−¬ng s−ên ®Çu tiªn. . C¬ r¨ng bÐ sau d−íi (m. serratus posterior inferior) còng cã h×nh 4 c¹nh. §©y lμ mét c¬ dÑt, máng, n»m ë phÇn d−íi cña l−ng, ®i tõ cét sèng ®Õn bèn x−¬ng s−ên cuèi. . øng dông l©m sμng: C¸c c¬ thμnh ngùc sau - Hai c¬ thoi vμ c¬ r¨ng to häp thμnh mét khèi chung v× cïng b¸m vμo x−¬ng b¶ vai vμ cïng cã mμng x−¬ng bao bäc. C¬ thoi lμ mét c¬ máng, t¹o thμnh bëi c¸c thí song song, cã mét cuèng m¹ch duy nhÊt, th−êng lμ tÜnh m¹ch nhá. C¬ r¨ng to lμ mét c¬ dμy h¬n, cã ba cuèng m¹ch n»m rÊt n«ng ë trªn bÒ mÆt c¬. Mμng c©n cña khèi c¬ thoi- r¨ng to (ch¹y tõ bê d−íi ®Õn bê sau c¬ r¨ng to) lμ mét mμng ch¾c, kh«ng cã m¹ch m¸u. Khèi c¬ r¨ng to - c¬ thoi ®−îc c¸ch víi c¸c m¶ng x−¬ng s−ên bëi mét líp tæ chøc tÕ bμo láng lÎo, kh«ng cã m¹ch m¸u. Nhê cã líp tæ chøc tÕ bμo láng lÎo nμy mμ phÉu thuËt viªn cã thÓ luån tay vμo gi÷a mÆt tr−íc cña c¸c x−¬ng s−ên vμ mÆt sau cña x−¬ng b¶ vai ®Ó ®Õm chÝnh x¸c c¸c x−¬ng s−ên tr−íc khi 12
më vμo khoang mμng phæi. Cã thÓ n©ng hoÆc kÐo x−¬ng b¶ vai lªn trªn ®Ó béc lé toμn bé x−¬ng s−ên thø 5. + C¸c c¬ ë r·nh cét sèng: C¸c c¬ ë r·nh cét sèng lμ nh÷ng c¬ n»m ë líp s©u, cßn gäi lμ c¬ gai (m. spinalis) ë hai bªn r·nh cét sèng ch¹y däc tõ vïng cæ ®Õn x−¬ng cïng. C¸c c¬ gai gåm cã : c¬ cïng th¾t l−ng hay (c¬ chËu s−ên = m. iliocostalis), c¬ l−ng dμi (m. longissimus thoracis) vμ c¬ ngang gai (m. transversospinalis). Ba c¬ nμy ë phÝa d−íi häp thμnh mét khèi c¬ chung v× rÊt khã t¸ch biÖt. - C¬ cïng th¾t l−ng (c¬ chËu - s−ên) (m. iliocostalis) vμ lμ phÇn réng vμ phÇn ngoμi cña khèi c¬ chung. C¬ cïng th¾t l−ng n»m ë phÝa ngoμi c¬ l−ng dμi, ®i tõ khèi c¬ chung ®Õn ®èt sèng cæ thø 3. §©y lμ mét c¬ réng vμ dμy ë phÝa trªn, cã h×nh trô tam gi¸c ë phÝa d−íi. - C¬ l−ng dμi (m. longissimus thoracis) : lμ mét gi¶i c¬ réng vμ dμy ë phÝa d−íi, hÑp vμ máng ë phÝa trªn. C¬ l−ng dμi lμ phÇn n«ng vμ phÇn trong cña khèi c¬ chung, phñ lªn c¬ ngang gai. - C¬ ngang gai (m. transversospinalis): lμ mét c¬ rÊt dμi, ¸p th¼ng vμo cét sèng, n»m trong r·nh ®−îc cÊu t¹o bëi mám gai vμ mám ngang, ®i tõ ®èt trôc ®Õn tËn x−¬ng cïng. C¬ ngang gai thËt ra gåm hμng lo¹t nh÷ng bã c¬ cã nh÷ng tÝnh chÊt chung lμ : ®i chÕch lªn trªn vμ vμo trong, ®i tõ mám ngang ®Õn mám gai. + C¸c c¬ gai- gai vμ liªn gai: - C¬ liªn gai (m. interspinalis) lμ nh÷ng c¬ rÊt nhá, dÑt vμ máng n»m ë kho¶ng gi÷a hai mám gai. Mçi khoang cã hai c¬. C¬ ®i tõ bê d−íi cña mám gai trªn ®Õn bê trªn cña mám gai d−íi. V× Ýt cã t¸c dông nªn ë ®o¹n l−ng, c¬ liªn gai bÞ teo ®i. C¸c c¬ nμy cã t¸c dông duçi cét sèng nh−ng rÊt yÕu vμ h¹n chÕ. - C¬ gai- gai (m. epi- epineus) : cã h×nh thoi, ch¹y däc trong c¬ l−ng dμi. B¸m ë phÝa d−íi bëi 4 g©n vμo mám gai cña c¸c ®èt sèng ngùc 11, 12 vμ ®èt th¾t l−ng 1, 2. C¸c bã ®ã häp thμnh mét th©n c¬ ®i lªn vμ b¸m tËn vμo mám gai cña m−êi ®èt sèng ngùc ®Çu tiªn. C¸c c¬ nμy cã t¸c dông duçi cét sèng. + C¸c c¬ liªn mám ngang: C¸c c¬ liªn mám ngang lμ nh÷ng c¬ nhá n»m ë gi÷a hai mám ngang liÒn nhau, ®−îc chia lμm 3 lo¹i : c¸c c¬ liªn mám ngang ë cæ (m. intertransversarius cervicis), c¸c c¬ liªn mám ngang ë ngùc (m. intertransversarius thoracis) vμ c¸c c¬ liªn mám ngang ë th¾t l−ng (m. intertransversariuslumborum). Mçi khoang liªn mám ngang cã hai c¬, mét ë tr−íc, mét ë sau, b¸m tõ bê d−íi cña mám ngang trªn xuèng bê d−íi cña mám ngang d−íi. C¸c c¬ nμy chØ cßn thÊy râ ë ®o¹n cæ vμ ®o¹n th¾t l−ng, cßn ë ®o¹n ngùc th× c¸c c¬ nμy th−êng bÞ teo ®i, cã khi chØ ®Ó l¹i mét gi¶i thí sîi. C¸c c¬ nμy cã t¸c dông lμm nghiªng cét sèng vÒ mét bªn. * C¸c c¬ ë ngùc : C¸c c¬ ë thμnh ngùc, tuú theo sù liªn quan víi x−¬ng lång ngùc mμ ®−îc s¾p xÕp thμnh 3 nhãm : - Nhãm n«ng : n»m ë phÝa ngoμi x−¬ng s−ên. Nhãm n«ng gåm : c¬ ngùc to, c¬ ngùc bÐ, c¬ d−íi ®ßn ë phÝa tr−íc vμ c¬ r¨ng to, c¬ trªn gai, c¬ d−íi gai, c¬ trßn to, c¬ trßn bÐ ë phÝa sau. - Nhãm gi÷a : n»m ë c¸c khoang gian s−ên, cïng mét b×nh diÖn víi x−¬ng. Nhãm nμy gåm cã 3 c¬ : c¬ gian s−ên ngoμi, c¬ gian s−ên gi÷a vμ c¬ gian s−ên trong. N»m ë c¸c khoang gian s−ên, b¸m tõ bê d−íi x−¬ng s−ên trªn ®Õn bê trªn x−¬ng s−ên d−íi. 13
- XÕp lμm 3 líp ®i tõ n«ng vμo s©u hay tõ ngoμi vμo trong. C¸c c¬ gian s−ên lμ nh÷ng c¬ thë (c¬ gian s−ên gi÷a vμ c¸c c¬ gian s−ên trong). - Nhãm s©u: n»m ë phÝa trong c¸c x−¬ng s−ên. Líp nμy cã c¬ ngang ngùc (m. transversus thoracis). C¬ ngang ngùc lμ mét c¬ ®éc nhÊt n»m ë mÆt sau tÊm øc- sôn- s−ên. C¸c c¬ thμnh ngùc tr−íc C¸c c¬ thμnh ngùc bªn 14
§©y lμ mét c¬ máng, dÑt, cã c¸c thí c¬ nèi x−¬ng øc víi c¸c sôn s−ên ë xung quanh. C¬ b¸m ë phÝa trong bëi mét b¶n g©n vμo phÇn d−íi mÆt sau cña x−¬ng øc vμ mòi øc C¸c thí c¬ ®i ra ngoμi vμ h¬i chÕch lªn trªn ®Ó to¶ ra thμnh 4 bã c¬, b¸m vμo mÆt sau sôn s−ên thø 3, 4, 5, vμ 6. C¬ nμy cã t¸c dông kÐo sôn s−ên xuèng d−íi. * C¬ hoμnh: C¬ hoμnh lμ mét v¸ch h×nh vßm ng¨n c¸ch khoang ngùc víi khoang bông. Nã bao gåm hai phÇn: phÇn c¬ ë ngo¹i vi b¸m vμo bê d−íi lång ngùc vμ phÇn c©n ë trung t©m. C¸c sîi c¬ xÕp thμnh ba phÇn: - PhÇn cét sèng b¸m vμo c¸c trô c¬ hoμnh vμ c¸c d©y ch»ng cung. Trô ph¶i b¸m vμo mÆt tr−íc cña th©n ba ®èt sèng th¾t l−ng trªn cïng vμ c¸c ®Üa gian ®èt sèng; trô tr¸i chØ b¸m vμo hai ®èt sèng th¾t l−ng trªn cïng. C¸c d©y ch»ng cung lμ mét chuçi nh÷ng cung sîi, d©y ch»ng cung trong lμ chç dÇy lªn cña m¹c phñ c¬ th¾t l−ng to vμ d©y ch»ng cung ngoμi lμ chç dÇy lªn cña m¹c phñ c¬ vu«ng th¾t l−ng. C¸c bã sîi bªn trong cña hai trô c¬ hoμnh t¹o nªn d©y ch»ng cung gi÷a n»m tr−íc ®éng m¹ch chñ. - PhÇn s−ên b¸m vμo mÆt trong cña s¸u x−¬ng s−ên vμ sôn s−ên d−íi cïng. - PhÇn øc bao gåm hai d¶i c¬ nhá b¸m vμo mÆt sau mòi øc. MÆt d−íi c¬ hoμnh ë trung t©m g©n c¬ hoμnh (n¬i b¸m tËn cña c¸c sîi c¬), ba l¸ vμ dÝnh mét phÇn víi mÆt d−íi cña ngo¹i t©m m¹c. C¬ hoμnh do c¸c d©y thÇn kinh hoμnh (C3, C4, C5) vËn ®éng. Së dÜ c¸c d©y thÇn kinh nμy cã ®−êng ®i dμi tõ cæ tíi c¬ hoμnh lμ v× trong thêi kú ph«i thai c¬ hoμnh ®−îc di chuyÓn tõ vïng cæ xuèng ngùc nªn kÐo theo c¶ d©y thÇn kinh hoμnh. Khi d©y thÇn kinh hoμnh bÞ tæn th−¬ng do bÖnh lý hoÆc phÉu thuËt cã thÓ g©y ra liÖt c¬ hoμnh lμm cho nöa c¬ hoμnh bªn liÖt bÞ d©ng cao h¬n so víi bªn lμnh. TriÖu chøng liÖt c¬ hoμnh trªn phim chôp hoÆc chiÕu X quang lμ: c¬ hoμnh bªn liÖt bÞ n©ng cao vμ cö ®éng ng−îc chiÒu (thay v× h¹ thÊp xuèng trong th× hÝt vμo th× nöa c¬ hoμnh bÞ liÖt l¹i bÞ ®Èy lªn do ¸p lùc Ðp cña c¸c t¹ng bông). Do c¸c sîi thÇn kinh c¶m gi¸c chi phèi cho phÇn trung t©m cña c¬ hoμnh còng ®−îc di chuyÓn cïng víi c¬ hoμnh tõ cæ xuèng ngùc nªn c¸c kÝch thÝch mμng phæi hoμnh (trong viªm mμng phæi) hoÆc phóc m¹c phñ mÆt d−íi c¬ hoμnh (do tÝch mñ hoÆc m¸u d−íi c¬ hoμnh) cã thÓ g©y ra t×nh tr¹ng ®au lan to¶ ë vïng da t−¬ng øng (vïng ®Ønh vai do C2, C3 vμ C4 chi phèi). PhÇn ngo¹i vi c¬ hoμnh, bao gåm c¶ c¸c trô c¬ hoμnh, tiÕp nhËn c¸c sîi c¶m gi¸c tõ nh÷ng nh¸nh thÇn kinh gian s−ên d−íi. + C¸c lç ë c¬ hoμnh: C¬ hoμnh cã 3 lç chÝnh: - Lç ®éng m¹ch chñ (ë ngang møc N12) cã ®éng m¹ch chñ bông, èng ngùc vμ tÜnh m¹ch ®¬n ®i qua. 15
- Lç th−c qu¶n (Nl0) : ngoμi thùc qu¶n n»m gi÷a c¸c sîi c¬ cña trô ph¶i c¬ hoμnh cßn cã c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch vμ tÜnh m¹ch vÞ tr¸i vμ hai thÇn kinh 10 ®i qua. - Lç tÜnh m¹ch chñ d−íi (N8) n»m ë trung t©m g©n c¬ hoμnh . Trong lç nμy cã d©y thÇn kinh hoμnh ph¶i ®i qua. Ngoμi c¸c thμnh phÇn nμy, c¸c thÇn kinh t¹ng lín vμ bÐ chäc qua c¸c trô c¬ hoμnh vμ chuçi h¹ch giao c¶m ®i sau c¬ hoμnh ë d−íi d©y ch»ng cung trong. 1.2. Mμng phæi : Hai khoang mμng phæi hoμn toμn t¸ch biÖt víi nhau. Mçi "mμng phæÝ gåm hai l¸: l¸ t¹ng dÝnh chÆt vμo bÒ mÆt phæi vμ l¸ thμnh lãt lªn mÆt trong cña thμnh ngùc, mÆt trªn cña c¬ hoμnh vμ mÆt bªn cña ngo¹i t©m m¹c vμ trung thÊt. Hai l¸ liªn tiÕp víi nhau ë phÝa tr−íc vμ phÝa sau cuèng phæi nh−ng ë phÝa d−íi cuèng phæi, phÇn liªn tiÕp nhau cña hai l¸ rñ thâng xuèng t¹o thμnh mét nÕp láng lÎo gäi lμ d©y ch»ng phæi nh»m t¹o nªn mét "kho¶ng chÕt" dμnh cho sù tr−¬ng gi·n cña tÜnh m¹ch phæi. + L¸ thμnh mμng phæi cã 4 phÇn : phÇn s−ên, phÇn cæ, phÇn hoμnh vμ phÇn trung thÊt. Chç dÇy nhÊt cña l¸ thμnh mμng phæi lμ phÇn ®−îc giíi h¹n bëi c¸c x−¬ng s−ên, c¸c sôn s−ên vμ c¸c ®èt sèng. + L¸ t¹ng mμng phæi bao bäc tæ chøc nhu m« phæi. Kh«ng thÓ t¸ch l¸ t¹ng mμng phæi ra khái tæ chøc phæi ®−îc. + D©y ch»ng phæi lμ mét nÕp gÊp cña mμng phæi ch¹y tõ phÝa d−íi cña rèn phæi ë mÆt trung thÊt tíi c¬ hoμnh. * Sù ®èi chiÕu cña phæi vμ mμng phæi lªn thμnh ngùc: + ë nÒn cæ: h×nh chiÕu cña mμng phæi lªn bÒ mÆt lμ mét ®−êng cong ®i tõ khíp øc ®ßn tíi ®iÓm tiÕp nèi gi÷a 1/3 trong vμ 1/3 gi÷a cña x−¬ng ®ßn. §Ønh mμng phæi ë trªn x−¬ng ®ßn kho¶ng 2,5cm. Mμng ph«i nh« mét phÇn vμo nÒn cæ v× x−¬ng s−ên 1 ch¹y chÕch ra truíc vμ xu«ng d−íi. Mét vÕt th−¬ng do vËt nhän (dao må, kim g©y tª) ®©m vμo nÒn cæ ë phÝa trªn x−¬ng ®ßn cã thÓ g©y trμn khÝ khoang mμng phæi. + Tõ sau khíp øc ®ßn, bê mμng phæi ®i ra tr−íc tíi s¸t ®−êng gi÷a ë ngang møc sôn s−ên 2 (gãc Louis). Tõ ®©y bê mμng phæi ®i th¼ng xuèng d−íi tíi sôn s−ên 6 råi sau ®ã b¾t chÐo lÇn l−ît: - X−¬ng s−ên 8 trªn ®−êng gi÷a ®ßn. - X−¬ng s−ên 10 trªn ®−êng n¸ch gi÷a. - X−¬ng s−¬n 12 ë bê ngoμi c¬ dùng sèng. Phæi vμ mμng phæi (c¾t däc) 16
Phæi vμ mμng phæi (c¾t ngang) - Cuèi cïng mμng phæi ®i xuèng tíi d−íi ®Çu trong x−¬ng s−ên 12. Khi r¹ch ë vïng th¾t l−ng ®Ó béc lé thËn, c¾t bá tuyÕn th−îng thËn hay dÉn l−u mét ¸p xe d−ãi c¬ hoμnh cã g©y thñng mμng phæi. - B×nh th−êng phæi kh«ng chiÕm tÊt c¶ kho¶ng trèng s½n cã cña khoang mμng phæi, chØ khi hÝt vμo hÕt søc th× ®¸y phæi míi ch¹m tíi gãc s−ên - hoμnh mμng phæi. §èi chiÕu cña mμng phæi vμ c¸c thuú phæi lªn thμnh ngùc + øng dông l©m sμng: - B×nh th−êng th× hai l¸ mμng phæi ¸p s¸t vμo nhau vμ khoang giõa hai l¸ chØ lμ mét khoang ¶o. Khoang mμng phæi cã thÓ chøa khÝ hoÆc, dÞch (m¸u , mñ, dÞch tiÕt) trong trμn khÝ, trμn dÞch mμng phæi. - Cã thÓ chäc hót c¸c chÊt dÞch vμ khÝ trong khoang mμng phæi mμng phæi qua khe liªn s−ên b»ng mét kim cã nßng réng. CÇn chäc kim ®i s¸t bê trªn cña x−ßng s−ên ®Ó tr¸nh g©y tæn th−¬ng c¸c m¹ch vμ thÇn kinh gian s−ên n»m ngay ë bê d−íi cña x−¬ng s−ên. NÕu chäc 17
hót dÞch vμ khÝ khoang mμng phæi ë vïng d−íi khoang gian s−ên 7 th× cÇn chó ý ®Ó tr¸nh chäc ph¶i c¬ hoμnh. - V× c¸c d©y thÇn kinh gian s−ên chi phèi c¶m gi¸c cho mμng phæi theo tõng tiÕt ®o¹n nªn khi viªm mμng ph«i sÏ g©y ra ®au lan tíi vïng ph©n nh¸nh da cña c¸c thÇn kinh nμy. - Muèn duy tr× c¸c chøc n¨ng h« hÊp b×nh th−êng th× nhÊt thiÕt c¸c chøc n¨ng cña mμng phæi vμ thμnh ngùc ph¶i b×nh th−êng. 2. c©y phÕ qu¶n 2.1. KhÝ qu¶n KhÝ qu¶n lμ mét èng x¬ c¬ cã chiÒu dμi tõ 10-12cm vμ chiÒu ngang tõ 13-22mm KhÝ qu¶n ®−îc t¹o bëi kho¶ng 20 sôn h×nh ch÷ U. C¸c sôn nμy cã t¸c dông chèng ®ì cho mÆt bªn vμ phÇn bông cña khÝ qu¶n. * CÊu t¹o khÝ qu¶n vμ c¸c phÕ qu¶n gèc : + KhÝ qu¶n ®−îc b¾t ®Çu ë cæ t¹i ngang møc sôn thanh qu¶n (bê d−íi sôn nhÉn, ngang møc C6), ®i xuèng d−íi råi chui qua lç trªn cña khoang lång ngùc vμo trung thÊt trªn. Khi tíi ngang møc gãc Louis (N4/5) ë ngay bªn ph¶i cña ®−êng gi÷a th× t¸ch ra thμnh hai phÕ qu¶n gèc ph¶i vμ tr¸i. VÞ trÝ cña chç khÝ qu¶n ph©n chia thμnh hai phÐ qu¶n gèc h¬i thay ®æi theo c¸c th× h« hÊp (cã thÓ xuèng tíi N6 khi hÝt vμo s©u vμ lªn tíi N4 khi thë ra). Cùa gμ ®−îc t¹o ra ë ®iÓm khÝ qu¶n ph©n ®«i thμnh hai phÕ qu¶n gèc ®−îc gäi lμ carina. Mét nöa khÝ qu¶n n»m ë cæ vμ mét nöa n»m trong khoang lång ngùc. KÝch th−íc cña khÝ qu¶n lu«n thay ®æi theo nh÷ng cö ®éng cña ®Çu vμ cæ. + Liªn quan cña khÝ qu¶n ë ®o¹n cæ: - PhÝa tr−íc: víi eo tuyÕn gi¸p, c¸c tÜnh m¹ch gi¸p d−íi, c¸c c¬ øc mãng vμ øc gi¸p. - PhÝa ngoμi: víi c¸c thuú tuyÕn gi¸p vμ ®éng m¹ch c¶nh chung. - PhÝa sau: cã thùc qu¶n cïng thÇn kinh quÆt ng−îc thanh qu¶n n»m trong r·nh gi÷a thùc qu¶n vμ khÝ qu¶n. + Liªn quan cña khÝ qu¶n ë ®o¹n ngùc: Nh÷ng liªn quan cña khÝ qu¶n ë trung thÊt trªn lμ: - PhÝa tr−íc: cã phÇn ®Çu cña th©n ®éng m¹ch tay ®Çu vμ ®éng m¹ch c¶nh chung tr¸i, c¶ hai ®Òu tõ cung ®éng m¹ch chñ ch¹y lªn, vμ th©n tÜnh m¹ch tay ®Çu tr¸i. - PhÝa sau: thùc qu¶n. - Bªn tr¸i : víi cung ®éng m¹ch chñ (t¸ch ra c¸c ®éng m¹ch c¶nh chung vμ d−íi ®ßn tr¸i) thÇn kinh thanh qu¶n quÆt ng−îc tr¸i vμ mμng phæi. - Bªn ph¶i: th©n ®éng m¹ch c¸nh tay ®Çu, thÇn kinh lang thang ph¶i vμ mμng phæi. + CÊu tróc cña khÝ qu¶n: - Nhê cã 15 - 20 sôn h×nh ch÷ U mμ khÝ qu¶n lu«n lu«n ®−îc më th«ng. Do phÇn khuyÕt ë phÝa sau cña c¸c sôn ®−îc lÊp kÝn bëi tæ chøc x¬ vμ mét l¸ c¬ tr¬n (c¬ khÝ qu¶n) nªn mÆt sau cña khÝ qu¶n th−êng ph¼ng. MÆt trong cña khÝ qu¶n ®−îc lãt bëi mét líp tÕ bμo biÓu m« trô cã l«ng chuyÓn víi nhiÒu tÕ bμo h×nh ®μi tiÕt nhÇy. - Líp biÓu m« cña khÝ qu¶n ®−îc t¹o bëi c¸c líp tÕ bμo trô gi¶ ph©n tÇng (30%), c¸c tÕ bμo cã d¹ng h×nh cèc cã ch©n (28%) vμ c¸c tÕ bμo ®¸y (29%). C¸c tÕ bμo ®¸y cã kh¶ n¨ng biÖt hãa trë thμnh c¸c tÕ bμo h×nh cèc cã ch©n hoÆc trë thμnh c¸c tÕ bμo trô gi¶. C¸c tÕ bμo kh¸c còng tham gia t¹o ra líp biÓu m« bao gåm c¸c tÕ bμo cã l«ng ch¶i, t−¬ng bμo, tÕ bμo 18
Kulchitsky. C¸c tÕ bμo nμy cã kh¶ n¨ng thay ®æi c¸c chøc n¨ng. Líp biÓu m« khÝ qu¶n n»m trªn líp ®¸y ®−îc t¹o bëi mét líp c¸c sîi chun gi·n rÊt dμy, ë d−íi líp nμy lμ líp h¹ niªm m¹c. - Líp h¹ niªm m¹c còng cã nh÷ng ®é dÇy thay ®æi. PhÇn máng nhÊt n»m ë bªn trong bÒ mÆt cña c¸c sôn vμ phÇn dÇy h¬n, cã cÊu tróc láng lÎo h¬n n»m ë phÇn c¬ cña thμnh khÝ qu¶n. Líp nμy cã chøa c¸c tuyÕn nhÇy, c¸c m¹ch m¸u, thÇn kinh vμ c¸c ®¸m rèi b¹ch huyÕt. - Líp niªm m¹c vμ h¹ niªm m¹c ®−îc hç trî bëi mét mμng sîi x¬ cã chøa sôn vμ c¸c sîi c¬ tr¬n. ë thμnh phÝa l−ng cña mμng nμy lμ tæ chøc x¬ c¬ chØ chøa c¸c sîi c¬ tr¬n liªn kÕt víi khÝ qu¶n. CÊu tróc cña khÝ qu¶n kh«ng gièng víi nh÷ng vïng kh¸c cña c©y phÕ qu¶n ( cã líp c¬ tr¬n ®−îc s¾p xÕp theo h×nh xo¾n èc). + øng dông l©m sμng: - V× chøa kh«ng khÝ nªn khÝ qu¶n c¶n tia X nhiÒu h¬n c¸c cÊu tróc l©n cËn vμ trªn c¸c phim X quang chôp th¼ng vμ chôp nghiªng, khÝ qu¶n lμ mét d¶i tèi ch¹y xuèng d−íi, ra sau vμ h¬i sang ph¶i. ë ng−êi giμ, sù v«i hãa cña c¸c vßng sôn khÝ qu¶n cã thÓ g©yaira nh÷ng nhÇm lÉn khi ®äc phim X quang. - KhÝ qu¶n cã thÓ bÞ ®Ì Ðp hoÆc bÞ dÞch chuyÓn bëi c¸c cÊu tróc l©n cËn nh− tuyÕn gi¸p vμ cung ®éng m¹ch chñ. - Mèi liªn quan mËt thiÕt gi÷a cung ®éng m¹ch chñ víi khÝ qu¶n vμ phÕ qu¶n gèc tr¸i lμ nguyªn nh©n cña dÊu hiÖu "giËt khÝ qu¶n" §©y lμ mét dÊu hiÖu ®Æc tr−ng cña bÖnh ph×nh quai ®éng m¹ch chñ. - Cã thÓ cÇn ph¶i lμm thñ thuËt më khÝ qu¶n khi thanh qu¶n bÞ t¾c nghÏn (do bÖnh b¹ch hÇu, c¸c khèi u hoÆc hÝt ph¶i c¸c vËt tõ bªn ngoμi), khi cÇn bμi xuÊt c¸c chÊt tiÕt ø ®äng qu¸ nhiÒu (viªm phæi nÆng sau phÉu thuËt ë bÖnh nh©n qu¸ yÕu kh«ng ho ®−îc) vμ khi ph¶i h« hÊp nh©n t¹o kÐo dμi liªn tôc (bÖnh b¹i tiÖt, tæn th−¬ng nÆng ë lång ngùc). Më khÝ qu¶n lμ yÕu tè trî gióp cho h« hÊp v× nã gãp phÇn lμm gi¶m ®¸ng kÓ kho¶ng chÕt. Cæ bÖnh nh©n ®Ó duçi, mét trî thñ gi÷ ®Çu bÖnh nh©n th¼ng trªn ®−êng gi÷a. R¹ch da theo mét ®−êng r¹ch th¼ng ®øng tõ sôn nhÉn ®i xuèng d−íi gi÷a c¸c tÜnh m¹ch c¶nh tr−íc. B»ng c¸ch kh¸c, cã thÓ r¹ch theo mét ®−êng ®i theo nÕp l»n ngang cóa da ®Ó ®¶m b¶o thÈm mü, ë kho¶ng gi÷a sôn nhÉn vμ khuyÕt trªn øc (khuyÕt tÜnh m¹ch c¶nh). Luån mét c¸i mãc vμo bê d−íi sôn nhÉn vμ kÐo ra tr−íc ®Ó cè ®Þnh khÝ qu¶n. TiÕp ®ã r¹ch däc m¹c tr−íc khÝ qu¶n, kÐo eo tuyÕn gi¸p lªn trªn hoÆc c¾t eo gi÷a c¸c kÑp vμ sôn khÝ qu¶n lóc nμy lé râ. Më mét lç trßn trªn khÝ qu¶n ®Ó ®−a èng th«ng khÝ qu¶n vμo. Cæ cña trÎ em t−¬ng ®èi ng¾n vμ th©n tÜnh m¹ch c¸nh tay ®Çu tr¸i cã thÓ ®i lªn trªn khuyÕt tÜnh m¹ch c¶nh, do ®ã viÖc phÉu tÝch cã thÓ gÆp khã kh¨n vμ nguy hiÓm h¬n. Do khÝ qu¶n cña trÎ em mÒm h¬n vμ di ®éng h¬n khÝ qu¶n cña ng−êi lín nªn cÇn thËn träng khi r¹ch khÝ qu¶n, kh«ng ®−îc ®Ó dao mæ chäc qu¸ s©u v× cã thÓ lμm tæn th−¬ng thùc quan n»m bªn d−íi. KhÝ qu¶n cña ng−êi giμ cã thÓ bÞ v«i ho¸ nªn kh¸ cøng, cã khi ph¶i dïng kÐo c¾t x−¬ng nhá míi më ®−îc. CÇn nhí nguyªn t¾c më khÝ qu¶n lμ "chäc ®óng ®−êng gi÷a ". NÕu kh«ng tu©n thñ ®óng quy t¾c nμy th× cã thÓ chäc lÖch khÝ qu¶n g©y tæn th−¬ng c¸c m¹ch m¸u lín. - KhÝ qu¶n ®−îc che ë ®Çu trªn bëi thanh qu¶n. Thanh qu¶n cã t¸c dông ng¨n c¶n sù hÝt c¸c dÞ vËt vμo trong lßng khÝ qu¶n vμ cßn cã vai trß quan träng ®Ó ph¸t ©m. Thanh qu¶n cßn ®ãng mét vμi trß rÊt quan träng ®èi víi ph¶n x¹ ho cña bÖnh nh©n. Líp mμng nhÇy che phñ thanh qu¶n ®−îc bao phñ bëi c¸c tÕ bμo biÓu m« cã l«ng mao vμ mét sè Ýt tÕ bμo cã h×nh cèc nhá cã ch©n. Líp tÕ bμo biÓu m« bÒ mÆt lμ c¸c tÕ bμo biÓu m« ph©n tÇng cã h×nh vÈy. Ngoμi 19
c¬ nhÉn gi¸p ®−îc chi phèi bëi nh¸nh thÇnh kinh thanh qu¶n ngoμi, thanh qu¶n nhËn sù ®iÒu chØnh thÇn kinh cña c¶ c¸c nh¸nh vËn ®éng vμ c¶m gi¸c cña c¸c sîi thÇn kinh hçn hîp. C¸c c¬ bªn trong cña thanh qu¶n ®−îc chi phèi bëi c¸c nh¸nh vËn ®éng cña d©y thanh qu¶n d−íi (mét nh¸nh cña d©y thÇn kinh quÆt ng−îc) - Hai ®Çu cña khÝ qu¶n ®−îc g¾n víi c¸c c¬ quan cã thÓ di ®éng ®−îc lμ khoang mμng ngoμi tim vμ c¬ hoμnh. Trong th× thë ra cè, ®Æc biÖt khi thanh m«n ®ét ngét më ra, (khi ho, rÆn ) th× lßng khÝ qu¶n cã thÓ bÞ hÑp l¹i. Nghiªn cøu trªn x¸c cña nh÷ng ng−êi trÎ tuæi, ®−êng kÝnh lßng khÝ qu¶n cã thÓ hÑp ®i kho¶ng 10 lÇn so víi kÝch th−íc cña khÝ qu¶n lóc b×nh th−êng. Tr−íc khi ho, chç t¸ch ®«i cña khÝ qu¶n cã thÓ d©ng lªn caoso víi vÞ trÝ b×nh th−êng kho¶ng 5cm. 2.2. C©y phÕ qu¶n KhÝ qu¶n chia ra phÕ qu¶n gèc ph¶i vμ phÕ qu¶n gèc tr¸i ë vÞ trÝ ngang møc ®èt sèng ngùc 7. Chç ph©n chia th−êng t¹o thμnh mét gãc nhän. Vïng khÝ qu¶n t¸ch ra hai phÕ qu¶n gèc cã kÝch th−íc lín h¬n kÝch th−íc cña khÝ qu¶n. + PhÕ qu¶n gèc ph¶i rÊt ng¾n (1,2cm), cã kÝch th−íc tõ 12 - 16mm ®−êng kÝnh vμ tiÕp theo h−íng ®i cña khÝ qu¶n nªn rÊt dÔ tiÕp cËn qua ®−êng më ngùc bªn ph¶i. PhÕ qu¶n gèc ph¶i réng, ng¾n vμ ch¹y theo mét ®−êng Ýt chÕch ngang h¬n so víi phÕ qu¶n gèc tr¸i tõ chç ph©n chia ®Õn cuèng phæi ph¶i ë ngang møc ®èt sèng ngùc 5. Tr−íc khi ®i vμo phæi, phÕ qu¶n gèc ph¶i t¸ch ra phÕ qu¶n thuú trªn, råi sau ®ã ®i d−íi ®éng m¹ch phæi ®Ó vμo rèn phæi. - PhÕ qu¶n gèc ph¶i cã hai mèi liªn hÖ quan träng: tÜnh m¹ch ®¬n tõ phÝa sau vßng lªn phÕ qu¶n gèc ph¶i ®Ó ®æ vμo tÜnh m¹ch chñ trªn, cßn ®éng m¹ch phæi lóc ®Çu n»m phÝa d−íi, vÒ sau n»m tr−íc phÕ qu¶n gèc ph¶i. - PhÕ qu¶n gèc ph¶i t¸ch ra phÕ qu¶n thuú trªn dμi xÊp xØ 1cm. PhÕ qu¶n thïy trªn th−êng t¸ch râ rÖt thμnh 3 nh¸nh. Th©n trung gian cña phÕ qu¶n bªn ph¶i dμi hay ng¾n lμ tuú theo vÞ trÝ t¸ch ra cña phÕ qu¶n thuú gi÷a ë phÝa tr−íc vμ phÕ qu¶n Nelson ë phÝa sau. N¬i lé ra rÊt kh¸c nhau nªn cÇn ph¶i ph¶i phÉu tÝch râ vïng nμy tr−íc khi kÑp phÕ qu¶n. PhÕ qu¶n ph©n thuú 6 cã thÓ t¸ch rÊt cao, th¼ng ®øng tõ phÕ qu¶n thuú gi÷a. PhÕ qu¶n ph©n thuú th¸p ®¸y th−êng h»ng ®Þnh. + PhÕ qu¶n gèc tr¸i th−êng ng¾n vμ n»m ngang, ë s©u trong trung thÊt, bÞ che khuÊt bëi quai ®éng m¹ch chñ vμ quai ®éng m¹ch phæi. PhÕ qu¶n gèc tr¸i cã kÝch th−íc tõ 10 - 14mm ®−êng kÝnh, dμi kho¶ng 5cm, ch¹y xuèng d−íi, ra ngoμi, n»m d−íi cung ®éng m¹ch chñ, ë phÝa tr−íc thùc qu¶n vμ ®éng m¹ch chñ xuèng. PhÕ qu¶n gèc tr¸i ®i tíi rèn phæi ë ngang møc ®èt sèng ngùc 6. Lóc ®Çu phÕ qu¶n gèc tr¸i n»m ë phÝa sau råi sau ®ã n»m ë d−íi ®éng m¹ch phæi tr¸i. ë bªn tr¸i, phÇn t−¬ng øng víi thuú gi÷a cña bªn ph¶i bÞ “hÊp phô” bëi thuú trªn nªn phÕ qu¶n thuú trªn tr¸i rÊt to vμ ng¾n, ®«i khi kh«ng tån t¹i v× nã nhanh chãng ®−îc ph©n chia thμnh c¸c phÕ qu¶n ph©n thuú ®Ønh (ph©n thuú 1, 2, 3) vμ c¸c phÕ qu¶n thuú l−ìi. Th©n trung gian kh«ng tån t¹i, phÕ qu¶n thuú d−íi h×nh thμnh râ ngay kÓ c¶ phÕ qu¶n Nelson t¸ch ra ë cao. C¸c phÕ qu¶n th−êng ph©n nh¸nh theo quy luËt “hai-hai”. Trong ph¹m vi mét thïy phæi, c¸c phÕ qu¶n thÕ hÖ hai tiÕp tôc chia nh¸nh thμnh c¸c phÕ qu¶n thÕ hÖ thø ba. C¸c phÕ qu¶n thÕ hÖ thø ba nμy kh«ng thay ®æi vÒ sè l−îng vμ sù ph©n bè. C¸c ph©n thïy cña phæi ®−îc th«ng khÝ bëi c¸c phÕ qu¶n thuéc thÕ hÖ thø ba. Gi÷a c¸c ph©n thïy phæi n»m kÒ gÇn nhau ®−îc t¸ch biÖt kh¸ râ rμng bëi c¸c líp tæ chøc liªn kÕt. 20