Kỹ thuật tạo dáng khung sụn trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KỸ THUẬT TẠO DÁNG KHUNG SỤN<br /> TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TAI NHỎ<br /> Lý Xuân Quang*, Trần Thị Bích Liên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tình hình nghiên cứu và mục tiêu: Tạo dáng khung sụn là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ mỉ phức tạp<br /> nhất trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ. Mục tiêu nghiên cứu kỹ thuật tạo dáng có cải tiến nhằm giúp cho việc<br /> hoàn thành một tai mới trở nên dễ dàng hơn. Đề tài được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y<br /> Dược TPHCM nhằm bước đầu đưa ra những ưu điểm của những bước cải tiến<br /> Phương pháp và phương tiện nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu thực nghiệm tiến cứu, gồm có 15<br /> đối tượng trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm, có phân độ dị dạng vành tai được tạo dáng khung sụn bằng sụn<br /> sườn số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9 tùy theo tuổi với kỹ thuật cải tiến thực hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính,<br /> luân nhĩ, đối luân,hõm thuyền, nắp tai, đối bình …ngay trong thì một<br /> Kết quả: Nam 11 ca, nữ chiếm 4 ca, tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn trong đó lớn nhất là 30 tuổi,.<br /> Không bị nhiễm khuẩn ca nào, có 2 ca sẹo lồi. Thời gian tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ xuống còn 2<br /> giờ rưỡi đến 3 giờ dành cho việc tạo gọt may kết khung sụn. Sau 3 tháng, tất cả các nếp như gờ luân, gờ đối luân,<br /> hõm thuyền, gờ đối bình hiện lên rất rõ nét<br /> Kết luận: Kỹ thuật tạo dáng khung sụn trong bệnh lý tai nhỏ đã có những cải tiến là tiến hành thực hiện<br /> đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ, đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng như hõm thuyền,<br /> nắp tai, đối bình …ngay trong thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai. Do vậy khi tạo túi vùi khung, hút áp lực âm<br /> một hình vành tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ. Điều này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng<br /> hơn và việc chỉnh sửa ít hơn.<br /> Từ khóa: tai nhỏ<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CARTILAGE FRAME FORMING TECHNIQUE OF MICROTIA’ RECONSTRUCTION<br /> Ly Xuan Quang, Tran Thi Bich Lien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 274 - 278<br /> Background and Aims: Cartilage sculpture is the most important as such as complete step in microtia<br /> reconstructive surgery. The study is doing at UMC to show the advantages of modification reconstructive<br /> surgery.<br /> Materials & methods: Trial prospective study, 15 cases, plus 6 old year, plus 60cm round the chest,<br /> classify of microtia. Material is chest cartilage from 6 to 9 or from 7 to 9 depends on age. Be doing completely the<br /> main frame, helix, antihelix, concha, tragus, antitragus on first stage<br /> Results: 11 males, 4 females; youngest is 8 year old, oldest is 30 among having 4 adult cases. No case<br /> infection; 2 keloid cases. Operative time is reduced from 4 hours to 2 a half hour or 3. After 3 months, the helix,<br /> antihelix, concha, tragus, antitragus… appeared clearly<br /> Conclusion: Cartilage frame forming technique of microtia is modified by perfoming the main frame, helix,<br /> antihelix and all of imprtant details such as concha, tragus, antitragus or flap transfering to do lobule on the first<br /> * Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Lý Xuân Quang ĐT: 0908084001<br /> <br /> 274<br /> <br /> Email: xuanquangnt2001@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> stage of congenital ear reconstruction surgery. Therefore, when negative pressure aspirating, a new completed ear<br /> is looming. This will help the second stage being easilier and less repairing<br /> Key word: microtia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tạo dáng khung sụn trong phẫu thuật tạo<br /> hình tai nhỏ là khâu rất quan trọng và là khâu tỉ<br /> mỉ phức tạp nhất trong cả quá trình phẫu thuật<br /> tạo sự thành công ca mổ. Đã có nhiều tác giả<br /> đưa các kỹ thuật tạo dáng khung sụn khác nhau<br /> (4,2,3). Các tác giả Nhật Bản lấy 2 đoạn sụn sườn<br /> 6,7 có thể dùng chẻ mảnh ra để thiết kế khung<br /> vành tai hoặc kỹ thuật của Brent (1) lấy sụn sườn<br /> từ số 6 đến số 8 ở bên đối diện tổn thương và<br /> dùng sụn sườn thứ 8 là gờ luân. Quá trình tạo<br /> mới vành tai ông chia thành 4 thì. Năm 1993,<br /> Nagata (5) cải tiến kỹ thuật chia thành 2 thì, tuổi<br /> chỉ định mổ lúc 10 tuổi, vòng ngực phải đạt<br /> 60cm. Ông lấy sụn sườn đối bên tổn thương từ<br /> số 6 đến số 9 trong đó khung vành tai chính là<br /> số 6 -7; đối luân là sụn số 8; gờ luân là sụn số 9.<br /> Các kỹ thuật trên vẫn cần đến các cuộc phẫu<br /> thuật nhỏ sau đó nhằm chỉnh sửa thêm các cấu<br /> trúc giải phẫu như đối bình, nắp tai, tái tai và<br /> vấn đề quan trọng là các rãnh tai sau tạo hình<br /> phải có độ sâu, lộ rõ các gờ giải phẫu. Điều này<br /> đòi hỏi khuôn mẫu định dạng chính xác, bào<br /> gọt sụn sắc nét, khâu cố định chặt, khối khung<br /> sụn cần nhiều tiểu tiết nhỏ được dịnh dạng từ<br /> đầu như gờ luân, gờ đối luân, bình tai, gờ đối<br /> bình, trái tai…để khi chôn dưới da, dưới áp lực<br /> âm da áp sát vào khuôn sụn thì lúc ấy vào thì 2<br /> sẽ có khung vành tai khá hoàn chỉnh. Tạo hình<br /> tai nhỏ không chỉ là phẫu thuật mà còn là một<br /> nghệ thuật mà kết quả cuối cùng là nhà phẫu<br /> thuật sẽ có một vành tai mới sao cho giống nhất<br /> so với bên lành.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Đây là phương pháp nghiên cứu thực<br /> nghiệm tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh thỏa các<br /> điều kiện: trẻ trên 6 tuổi, vòng ngực trên 60cm,<br /> phân độ dị dạng vành tai. Thăm khám toàn<br /> thân; chụp CT Scan tai; đo thính lực trước mổ.<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Các tiêu chuẩn loại trừ như biến dạng lồng<br /> ngực, bệnh nhuyễn sụn, sẹo lồi vùng tai dị tật,<br /> các bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật.<br /> Cho tới nay, chúng tôi đã thực hiện 15 trường<br /> hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh tại bệnh viện<br /> Đại Học Y Dược TP. HCM.<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> Bước 1: Chuẩn bị khuôn mẫu<br /> Xác định độ dị tật của tai nhằm biết có bao<br /> nhiêu tiểu đơn vị khiếm khuyết<br /> Đo mẫu tai bên lành bằng khuôn thạch cao<br /> (hình 1, 2).<br /> Từ khuôn thạch cao tạo ra kích cở mẫu được<br /> cắt ra bằng phim X quang ( hình 3).<br /> Bước 2: Lấy sụn sườn<br /> Lấy sụn sườn bên phải ( hình 4).<br /> Tùy theo độ tuổi của bệnh nhân, lấy sụn từ<br /> số 6 đến 9 hoặc từ số 7 đến 9<br /> Bước 3: Tạo dáng khung sụn<br /> Làm sạch mô bám sụn, gở màng sụn<br /> Dùng ni mẫu X quang ướm vào sụn, vẽ lấy<br /> định dạng khung sụn ( hình 5).<br /> Sụn số 7 và 8 dùng là bàn nền của khung<br /> vành tai<br /> Gọt tạo độ lõm chữ “Y”, hố bán nguyệt<br /> Tạo dạng gờ đối luân ngay vị trí chữ “Y”<br /> Sụn số 9 gọt dũa tạo gờ luân nhĩ.<br /> Các sụn thừa được tạo thành các tiểu đơn vị<br /> như bình tai, gờ đối bình, độ lõm cửa tai, hố<br /> thuyền.<br /> Giữ lại một đoạn sụn để nâng vành trong<br /> lần mổ thì 2.<br /> Tất cả sụn được định dạng, khâu cố định<br /> bằng chỉ thép ( hình 6).<br /> Giấu chỉ thép đưới sụn nhằm tránh biến<br /> chứng hoại tử da do tiếp xúc chỉ thép.<br /> Bước 4: Tạo túi và vùi khung sụn<br /> Cắt lọc bỏ sụn thừa bẩm sinh<br /> <br /> 275<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Giữa lại mô thừa để có thể tạo hình trái tai<br /> Tạo vạt da và tạo hố chôn vùi vừa đủ cho<br /> khung sụn<br /> Tạo một cầu mô trong túi da choàng qua vị<br /> trí bình tai nhằm cố định khung sụn định vị tốt<br /> hơn và tạo độ lõm hõm thuyền rõ hơn<br /> Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm<br /> cho da ốp sát khung sụn và hút sạch dịch ứ<br /> đọng (hình 7)<br /> Sau 6 tháng sẽ tiến hành thì 2 tách khung,<br /> nâng vành<br /> <br /> Hình 1: Đo mẫu Hình 2: Khuôn thạch cao được cắt<br /> tai bên lành bằng<br /> thành các tiểu đơn vị<br /> khuôn thạch cao<br /> <br /> Hình 3: Cở mẫu được cắt ra bằng phim X quang Hình 4: Lấy sụn sườn<br /> <br /> Hình 5: Khâu cố định bằng chỉ thép<br /> <br /> Hình 7: Đặt ống dẫn lưu kín hút không khí nhằm cho da ốp sát khung<br /> <br /> sụn<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Qua 15 ca tạo hình tai nhỏ thì một, sau 3<br /> tháng theo dõi chúng tôi có những đánh giá sau:<br /> <br /> Tuổi<br /> Tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi, có 4 ca người lớn<br /> trong đó lớn nhất là 30 tuổi<br /> Tuổi<br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> <br /> 276<br /> <br /> Số ca<br /> 2<br /> 3<br /> 3<br /> <br /> %<br /> 13,33<br /> 20,00<br /> 20,00<br /> <br /> 12<br /> 18<br /> 22<br /> 30<br /> Tổng cộng<br /> <br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 15<br /> <br /> 20,00<br /> 13,33<br /> 6,66<br /> 6,66<br /> 100,0<br /> <br /> Số ca<br /> 11<br /> 4<br /> 15<br /> <br /> %<br /> 73,34<br /> 26,66<br /> 100,0<br /> <br /> Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Tỉ lệ độ dị tật<br /> Tai Trái: 7 ca<br /> Tai Phải: 8 ca<br /> 2 tai: 0 trường hợp<br /> <br /> Các tai biến sau mổ:<br /> Nhiễm khuẩn Nhiễm<br /> Sẹo lồi tại<br /> tại chỗ nhẹ khuẩn loại vành tai<br /> bỏ sụn cấy hoặc tại<br /> ngực<br /> Đặng Hoàng Sơn<br /> 0 (0%)<br /> 1 (8,33%)<br /> 0 (0%)<br /> Chúng tôi<br /> 0 (0%)<br /> 0 (0%)<br /> 2 (14%)<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Qua 15 trường hợp hầu hết là dị tật tai nhỏ<br /> độ 3 cần thực hiện đầy đủ các chi tiết của vành<br /> tai. Trong giai đoạn tạo dáng khung sụn các<br /> công đoạn ngày càng được cải tiến sao cho các<br /> chi tiết khung sụn vành tai được hoàn chỉnh<br /> ngay trong thì 1. Sụn được sử dụng hợp lý cũng<br /> như còn để dành đoạn sụn chêm chuẩn bị cho<br /> thì 2 mà không cần phải lấy thêm sụn. Thời gian<br /> tạo dáng khung sụn được rút ngắn từ 4 giờ<br /> xuống còn 2giờ rưởi đến 3 giờ dành cho việc tạo<br /> gọt may kết khung sụn. Sau 3 tháng, tất cả các<br /> nếp như gờ luân, gờ đối luân, hõm thuyền, gờ<br /> đối bình hiện lên rất rõ nét.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> - Trên mỗi bệnh nhân, tai được lấy mẫu<br /> bằng thạch cao nên bản phim kích cở và hình<br /> dạng tai được đo đạc chuẩn xác cho từng bệnh<br /> nhân<br /> -Kỹ thuật lấy sụn sườn có sự khác nhau giữa<br /> các tác giả. Theo Brent, 1974 (1), lấy sụn sườn từ<br /> số 6 đến số 8 đối bên tổn thương hay Nagata(5)<br /> lấy sụn sườn số 6 đến số 9. Chúng tôi thường<br /> lấy khung sụn bên phải bệnh nhân từ sụn 7 đến<br /> số 9 đối với bệnh nhân lớn, sụn số 6 – số 9 đối<br /> với bệnh nhân nhỏ tuổi vì lồng ngực nhỏ trong<br /> khi đó việc tạo hình khung sụn cần đảm bảo độ<br /> lớn vành tai như người lớn do không có sự thay<br /> đổi nhiều khi trẻ lớn lên<br /> -Đối với kỹ thuật của Brent tạo hình tai nhỏ<br /> được thực hiện thành 4 thì: tạo hình khung sụn;<br /> chuyển dái tai; nâng khung sụn; tạo hình nắp<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tai. Trong đó khung chính lấy từ sụn số 6-7; gờ<br /> luân làm từ sụn số 8. Điều này cho thấy có sự<br /> hạn chế vì sụn số 8 có bản sụn to mà ngắn, khi<br /> gọn dũa phải bỏ sụn rất nhiều. Sụn cứng và<br /> ngắn làm cho việc uốn cong tạo gờ luân khó<br /> khăn và không đủ độ dài cần thiết đến 2/3 vành<br /> tai. Đối với Nagata, 1993 tạo hình tai nhỏ hoàn<br /> tất trong 2 thì trong đó sụn 6 -7 làn khung chính,<br /> số 8 làm luân nhĩ và số 9 làm đối luân. Chúng<br /> tôi cũng có những kỹ thuật tương tự là khung<br /> sụn chính làm từ sụn số 6 – 7; tuy nhiên chúng<br /> tôi sử dụng sụn số 9 làm gờ luân nhĩ vì sụn nhỏ<br /> dài, dễ uốn cong tạo được gờ luân đúng chuẩn<br /> mà không phải gọn dũa nhiều tránh bị gãy sụn.<br /> Sụn số 8 được dùng làm gờ đối luân chữ “Y” vì<br /> bản to hơn sụn số 9 đồng thời có thể tận dụng<br /> các phần sụn thừa để tạo hình bình tai hoặc gờ<br /> đối bình.<br /> - Đối với Brent, sau 6 tháng làm thì 2 là<br /> chuyển vạt da thừa làm dái tai; sau một thời<br /> gian nữa làm thì 3 để tách vành, nâng khung<br /> sụn vành tai và tạo hõm thuyền bằng cách dùng<br /> sụn chêm đặt phía sau tai và ghép da. Thì cuối<br /> cùng là tạo hình nắp tai bằng cách ghép sụn<br /> phía trước. Các sụn ghép sau này tác giả sử<br /> dụng bằng sụn vành tai đối bên. Còn đối với<br /> Nagata, qui trình tạo hình chỉ có 2 thì. Sau 6<br /> tháng trong thì 2 sẽ tách khung sụn nâng vành<br /> và tác giả lấy sụn số 5 là hõm thuyền. Trong khi<br /> đó chúng tôi có những cải tiến là tiến hành thực<br /> hiện đầy đủ toàn bộ khung sụn chính, luân nhĩ,<br /> đối luân và cả những tiếu tiết nhưng quan trọng<br /> như hõm thuyền, nắp tai, đối bình …ngay trong<br /> thì 1 tạo dáng khung sụn vành tai. Do vậy khi<br /> tạo túi vùi khung, hút áp lực âm một hình vành<br /> tai nguyên vẹn đã ẩn hiện ngay sau mổ. Điều<br /> này giúp cho việc trong thì 2 trở nên nhẹ nhàng<br /> hơn và việc chỉnh sửa ít hơn.<br /> -Tác giả Brent sử dụng chỉ nylon may cố<br /> định cũng không tạo được sự vững chắc lâu dài<br /> của khung sụn. Chỉ sẽ tan sau một thời gian do<br /> vậy vành tai không còn hình dạng thẩm mỹ như<br /> ban đầu. Chúng tôi sử dụng chỉ thép xuyên kim<br /> để cố định khung sụn khá cứng cáp. Việc dùng<br /> kim nhỏ xuyên dẫn đường chính xác vì trí mốn<br /> <br /> 277<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> cố định, kim nhỏ nên không làm vở sụn và có<br /> thể chủ động khứa sụn tạo rảnh để giấu chỉ<br /> thép.<br /> - Trong quá trình tạo túi vùi để che lấp<br /> khung sụn chúng tôi tạo một cầu mô bắt choàng<br /> qua bình tai sau khi đã định vị chính xác. Nhờ<br /> vậy khối khung sụn nằm yên vị chắc chắn và<br /> giúp cho việc lộ rõ khung sụn hơn và độ lõm<br /> hõm thuyền rõ hơn khi hút áp lực âm.<br /> Các tai biến tại vành tai trong lô nghiên cứu<br /> chúng tôi có nhiều khác biệt khi so với tác giả<br /> Đặng Hoàng Sơn. Tác giả này đã công bố những<br /> biến chứng đã gặp theo lần lượt như nhiễm<br /> khuẩn nặng do Pseudomonas phải loại bỏ sụn: 1<br /> ca (8,33%); tuy nhiên chúng tôi có 2 ca sẹo lồi tại<br /> vành tai và tại ngực.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong phẫu thuật tạo hình tai nhỏ thì việc<br /> tạo dáng khung sụn rất quan trọng để có được<br /> <br /> 278<br /> <br /> một khung vành tai giống như tai đối bên.<br /> Chúng tôi đã cải tiến các công đoạn nhằm hoàn<br /> tất được các chi tiết của khung sụn vành tai<br /> ngay trong thì 1 mà không chờ qua thì 2 giúp<br /> cho việc chỉnh sửa của thì 2 dễ dàng hơn và kết<br /> quả có vành tai hoàn chỉnh tốt hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. (2006) Head and Neck<br /> Surgery – Otolaryngology, Fourth Edition, Philadelphia:<br /> Lippincott: 2685-700.<br /> Brent B (2002): Microtia repair with rib cartilage grafts: a review<br /> of personal experience with 1000 cases. Clin Plast Surg 2002,<br /> 29:257–271.<br /> Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al (2004), editors.<br /> Otolaryngology head and neck surgery, Fourth Edition.<br /> Philadelphia: Mosby: 4422–8, 4439-44.<br /> Đặng Hoàng Sơn (2011), Tạo hình vành tai ở trẻ bị dị tật tai nhỏ,<br /> Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật toàn quốc đại hội hội Tai<br /> Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, trang 265 – 268.<br /> Melnick M, Myranthopoulus NC (1979) External ear<br /> malformations: epidemiology, genetics and natural history. In:<br /> Birth Defects. Vol 15:. pp 1-140<br /> Nagata S. (1993): A new method of total reconstruction of the<br /> auricle for microtia. Plast Reconstr Surg. Aug; 92(2):187-20.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br />