Lác ngoài cơ năng có độ lác không ổn định: Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật

1. Công trình nghiên cứu<br /> <br /> LÁC NGOÀI CƠ NĂNG CÓ ĐỘ LÁC KHÔNG ỔN ĐỊNH:<br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> TRỊNH THỊ BÍCH NGỌC<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Hà Nội<br /> HÀ HUY TÀI<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm của các hình thái lác ngoài cơ năng có độ lác không ổn<br /> định (LNCNCĐLKOĐ) và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Đối tượng và phương<br /> pháp: 62 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là LNCNCĐLKOĐ và điều trị tại Bệnh viện Mắt<br /> TW từ 1/2006 đến 9/2008. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, không có nhóm chứng.<br /> Kết quả: 62 BN có tuổi trung bình là 10,48 + 8,07. Trong đó 80,6% BN có hình thái<br /> LNCNCĐLKOĐ đơn thuần và chỉ 19,4% BN kèm theo hội chứng chữ A, V. Tỷ lệ đạt kết<br /> quả tốt giảm dần theo thời gian sau phẫu thuật (PT): Sau 1 tháng là 80,6%, sau 6 tháng<br /> còn 74,5%. Kết quả loại trung bình là 25,8%, kém là 9,7%. Độ lác tối đa trung bình trước<br /> PT là 30,68o, sau PT là 6,65o, độ lác tối thiểu trung bình trước PT là 11,35o, sau PT còn<br /> 0,47o. Tỷ lệ BN có thị giác hai mắt trước PT là 11,3%, sau PT 6 tháng là 67,7% (p 50 - 100 .<br /> Kém: độ lác tối đa<br /> 0<br /> và tối thiểu > 10<br /> .<br /> Thị giác 2 mắt sau PT: Đánh giá thị<br /> giác 2 mắt ở các mức độ đồng thị, hợp<br /> thị và phù thị.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP<br /> 2.1. Đối tượng nghiên cứu<br /> Những BN được chẩn đoán là<br /> LCNCĐLKOĐ được điều trị tại Khoa mắt<br /> trẻ em Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 năm<br /> 2006 đến tháng 9 năm 2008 đáp ứng các<br /> điều kiện sau:<br /> BN có tuổi từ 3 đến 30, có lác<br /> ngoài cơ năng với độ lác dao động  50<br /> Đã được điều trị nhược thị (nếu<br /> cần).<br /> BN và gia đình hợp tác trong nghiên<br /> cứu và có điều kiện theo dõi sau mổ từ 3 <br /> 6 tháng.<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm<br /> lâm sàng, tiến cứu không có nhóm<br /> chứng.<br /> Cỡ mẫu và chọn mẫu: 62 BN đáp ứng<br /> điều kiện chọn mẫu được chọn liên tục để<br /> nghiên cứu.<br /> Quy trình nghiên cứu:<br /> + Khám lâm sàng: hỏi bệnh sử lác<br /> và các yếu tố liên quan, đo thị lực, khúc<br /> <br /> III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 3.1. Đặc điểm lâm sàng của<br /> LNCNCĐLKOĐ<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> n<br /> %<br /> Tuổi trung bình phẫu thuật<br /> 10,48± 8,07 (3-30tuổi)<br /> Lác trước 6 tháng tuổi<br /> 43<br /> 69,3<br /> Giới<br /> Nam<br /> 22<br /> 35,5<br /> <br /> 4<br /> <br /> Nữ<br /> Có yếu tố nguy cơ<br /> Có cận thị và/ hoặc loạn thị<br /> Hình thái lác:<br /> Đơn thuần (luân phiên, luân hồi)<br /> Kèm theo hội chứng A, V<br /> Theo lời kể của gia đình (có thể độ<br /> chính xác chưa cao vì là yếu tố chủ quan)<br /> thì có tới 69,3% bệnh nhi xuất hiện lác<br /> trước 6 tháng tuổi (được gọi là lác bẩm<br /> sinh). Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này là khá<br /> cao vì theo nhiều y văn thì nhìn chung<br /> tuổi bị lác ngoài thường muộn hơn lác<br /> trong, đa số xuất hiện sau 3 tuổi, tuy<br /> nhiên trong các hình thái lác cơ năng<br /> phân kỳ thì lác phân kỳ bẩm sinh thường<br /> xảy ra trước 1 tuổi. Các yếu tố nguy cơ<br /> gây lác hay được nói tới như di truyền,<br /> sốt cao co giật, chấn thương sản khoa, tật<br /> khúc xạ… Trong đó có trên 30% số BN<br /> có yếu tố gia đình, di truyền tức là có<br /> người thân (ông, bà, bố, mẹ) cũng bị lác.<br /> 35,5% (22 BN) bị cận hay loạn cận. Hình<br /> thái lác chủ yếu là lác luân phiên đơn<br /> thuần (50 BN – 80,6%), có 19,4% (12<br /> BN) kèm theo hội chứng chữ cái A, V.<br /> Tỷ lệ các hội chứng A, V cũng rất khác<br /> nhau tuỳ theo từng nghiên cứu, nhìn<br /> chung nó chiếm một tỷ lệ khá lớn trong<br /> lác cơ năng. Theo Urist MJ. tỷ lệ này là<br /> 40%; Knapp M.: 12,5%; Hugonnier R.:<br /> 20-25%, Lang J.: 13%. Gần đây tác giả<br /> Phạm Hải Vân có đưa ra tỷ lệ này là 5,1%<br /> <br /> Độ lác<br /> 30 o<br /> <br /> 35<br /> 25<br /> <br /> 56,5<br /> 40,3<br /> <br /> 22<br /> 3<br /> <br /> 35,5<br /> 4,8<br /> <br /> Khi đánh giá chung mức độ lác của<br /> lượng, ưu tiên lùi hay rút ngắn cơ, can<br /> BN người ta thường dựa vào độ lác tối<br /> thiệp cơ trực trong hay trực ngoài…)<br /> đa, trong nghiên cứu này BN lác ở mức<br /> trung bình (15 đến 30o) chiếm tỷ lệ cao<br /> 3.2. Kết quả PT<br /> nhất 56,5%. Tiếp đến là mức nặng (trên<br /> 3.2.1. Kết quả PT về độ lác<br /> o<br /> 30 ) chiếm 40,3% và cuối cùng ở mức<br /> *<br /> Kết quả chung theo hình thái lác<br /> nhẹ chỉ có 2 BN (3,2%). Nghiên cứu của<br /> Khauv Phara (2005) cho thấy 34,5% số<br /> BN có độ lác 15o – 30o .<br /> Mức chênh lệch giữa độ lác tối đa<br /> và tối thiểu nói lên biên độ lác của BN.<br /> Mức độ lác và biên độ lác thường liên<br /> quan chặt chẽ tới chỉ định PT lác (số mắt<br /> cần mổ, số cơ cần mổ, mức độ định<br /> Bảng 3: Kết quả PT theo hình thái lác<br /> Hình thái lác Lác luân phiên Kèm theo hội<br /> Tổng số<br /> đơn thuần<br /> chứng A-V<br /> Kết quả PT<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> o<br /> Tốt (≤ 5 )<br /> 31<br /> 62<br /> 9<br /> 75<br /> 40<br /> 64,5<br /> o<br /> o<br /> Trung bình(> 5 – 10 )<br /> 14<br /> 28<br /> 2<br /> 16,6<br /> 16<br /> 25,8<br /> o<br /> Kém (> 10 )<br /> 5<br /> 10<br /> 1<br /> 8,4<br /> 6<br /> 9,7<br /> Tổng số<br /> 50<br /> 80,6<br /> 12<br /> 19,4<br /> 62<br /> 100<br /> P = 0,683<br /> Bảng 3 cho thấy tỷ lệ BN có lác<br /> ngoài luân phiên đơn thuần chiếm 80,6%<br /> BN nghiên cứu, còn lại 19,4% BN có lác<br /> ngoài kèm theo hội chứng chữ V hoặc A.<br /> Tỷ lệ PT loại tốt ở hình thái lác<br /> luân phiên đơn thuần thấp hơn so với lác<br /> có kèm theo hội chứng A hoặc V (dựa<br /> vào độ lác sau PT): 62% so với 75%.<br /> Tuy nhiên sự khác nhau không có ý<br /> nghĩa về thống kê (tất cả 3 loại kết quả<br /> PT: P đều >0,05). Về mặt định lượng PT<br /> <br /> để khử độ lác thì trong cả hai hình thái<br /> lác trên cơ bản không có sự khác nhau.<br /> Nhưng đối với loại lác có kèm theo hội<br /> chứng A hoặc V thì còn phải áp dụng<br /> thêm một số kỹ thuật khác trong PT như<br /> xử lý các cơ chéo (chỉ khi có quá hoạt cơ<br /> chéo), di chuyển chỗ bám của các cơ trực<br /> ngang theo chiều đứng phù hợp với từng<br /> loại hội chứng chữ cái hay kích cỡ của<br /> hội chứng.<br /> <br /> 6<br /> <br /> Bảng 4. Tham khảo kết quả của một số tác giả về PT LNCNCĐLKOĐ<br /> Tác giả<br /> Tỷ lệ thành công<br /> Hiles (1968)<br /> 83%<br /> Hiram Hardesty (1978)<br /> 78%<br /> Jampolsky A (1983)<br /> 55%<br /> Franzco (2005)<br /> 50 – 60%<br /> Khau V Phara (2005)<br /> 81,7%<br /> N/C của chúng tôi (2008)<br /> 74,5%<br /> <br /> Độ lác<br /> <br /> Tỷ lệ PT thành công có sự khác<br /> nhau giữa các tác giả, điều quan trọng<br /> nhất là chỉ định PT phải đúng đắn, kỹ<br /> thuật PT chuẩn xác nhưng một phần kết<br /> quả còn phụ thuộc vào tiêu chuẩn đánh<br /> <br /> giá sau PT của từng người. Nhìn chung<br /> kết quả thành công của các tác giả đều ở<br /> mức trung bình tới tốt. Kết quả của<br /> chúng tôi thuộc loại khá.<br /> *<br /> Độ lác tối đa và tối thiểu<br /> <br /> 35<br /> 30.68<br /> 30<br /> 25<br /> 20<br /> 15<br /> <br /> Độ lác tối đa<br /> Độ lác tối thiểu<br /> <br /> 11.35<br /> <br /> 10<br /> <br /> 6.65<br /> <br /> 5<br /> 0.47<br /> <br /> 0<br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> Thời gian<br /> <br /> Biểu đồ 1: So sánh độ lác tối đa, tối thiểu trung bình trước và sau phẫu thuật 6 tháng<br /> (từ 11,35 o xuống còn 0,47o). Sự khác biệt<br /> giữa độ lác tối đa và tối thiểu trung bình<br /> sau mổ có ý nghĩa thống kê (p