Lao màng não ở người nhiễm hay không nhiễm HIV: Hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI NHIỄM HAY KHÔNG NHIỄM HIV: <br />  HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, THAY ĐỔI DỊCH NÃO TỦY,  <br /> ĐẶC TÍNH HÌNH ẢNH HỌC <br /> Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh**, Nguyễn Huy Dũng***, Nguyễn Thanh Hiệp****, <br />  Nguyễn Hữu Lân** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Lao màng não thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) hơn ở người không <br /> nhiễm HIV, nhưng nhiễm HIV có làm thay đổi biểu hiện lao màng não và kết cục của những bệnh nhân này thì <br /> không được rõ. <br /> Mục tiêu: Phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao <br /> màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV.  <br /> Phương  pháp  và  đối  tượng  nghiên  cứu: Nghiên cứu mô tả các trường hợp bệnh. Bệnh nhân lao màng <br /> não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm <br /> 2012. Chẩn đoán lao màng não dựa vào việc cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis. <br /> Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 122 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não. Tuổi trung vị của <br /> bệnh nhân là 35 tuổi. Trong số những bệnh nhân này, có 40,2% (49/122) bệnh nhân HIV dương, 60% (83/122) <br /> bệnh nhân nam. Các triệu chứng phổ biến là đau đầu gặp trong 75,4% (92/122) bệnh nhân; buồn nôn hoặc nôn <br /> gặp trong 51,6% (63/122) bệnh nhân; thay đổi ý thức từ tình trạng lú lẫn đến hôn mê gặp trong 46,7% (57/122) <br /> bệnh nhân; cổ gượng gặp trong 65,6% (80/122) bệnh nhân; dấu hiệu Kernig dương gặp trong 45,1% (55/122) <br /> bệnh nhân. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV <br /> dương và HIV âm. 80,3% (98/122) bệnh nhân lao màng não có sốt và 40,1% (50/122) bệnh nhân bị sụt cân. Sốt <br /> và sụt cân ít gặp ở bệnh nhân HIV âm hơn bệnh nhân HIV dương (theo thứ tự là 74% so với 89,8% và 32,9% so <br /> với 53,1%; p   0,2).  Xét  nghiệm  dịch  não  tủy  của <br /> bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV  âm <br /> được  trình  bày  trong  bảng  3.  Xét  nghiệm  máu <br /> của  bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV <br /> âm  được  trình  bày  trong  bảng  4.  Số  lượng  tế <br /> bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh nhân HIV <br /> dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là <br /> 70  tế  bào/mm3.  Hình  ảnh  học  tổn  thương  não <br /> của  bệnh  nhân  HIV  dương  và  bệnh  nhân  HIV <br /> âm được trình bày trong bảng 5. Tử vong trong <br /> thời  gian  nằm  điều  trị  tại  bệnh  viện  xảy  ra  ở <br /> 19/122 bệnh nhân bao gồm 13/49 bệnh nhân HIV <br /> dương so với 6/73 bệnh nhân HIV âm (p = 0,01), <br /> 17/83  bệnh  nhân  nam,  2/39  bệnh  nhân  nữ  (p   0,05). <br /> Bảng 1: Đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn của <br /> bệnh nhân lao màng não <br /> Các đặc điểm<br /> HIV dương<br /> HIV âm<br /> hình thể học,<br /> p<br /> (n = 49)<br /> (n = 73)<br /> dấu hiệu sinh tồn<br /> Cân nặng (kg)<br /> 48,3 ± 9,4 44,9 ± 12,1 > 0,1<br /> Chiều cao (cm)<br /> 163 ± 8,9 154,6 ± 18,2 < 0,001<br /> Thân nhiệt (oC)<br /> 37,7 ± 0,8<br /> 37,6 ± 0,8<br /> > 0,7<br /> Mạch (lần/phút)<br /> 89 ± 8<br /> 85 ± 9<br /> > 0,8<br /> Huyết áp tâm thu<br /> 108 ± 12<br /> 113 ± 14<br /> > 0,1<br /> (mmHg)<br /> Huyết áp tâm trương<br /> 66 ± 7<br /> 68 ± 9<br /> > 0,1<br /> (mmHg)<br /> Nhịp thở (lần/phút)<br /> 22 ± 2<br /> 22 ± 3<br /> > 0,1<br /> SpO2 (%)<br /> 94,6 ± 3,4<br /> 94,1 ± 4,3<br /> > 0,5<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh <br /> nhân lao màng não <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Triệu chứng,<br /> HIV dương HIV âm<br /> dấu hiệu lâm sàng<br /> (n = 49)<br /> (n = 73)<br /> Sốt<br /> 44<br /> 54<br /> Sụt cân<br /> 26<br /> 24<br /> Đau đầu<br /> 40<br /> 52<br /> Buồn nôn, nôn<br /> 27<br /> 36<br /> Cổ gượng<br /> 33<br /> 47<br /> Có dấu Kernig<br /> 23<br /> 32<br /> Dấu kích thích màng não<br /> 12<br /> 20<br /> Rối loạn tri giác<br /> 20<br /> 37<br /> Co giật<br /> 6<br /> 8<br /> Liệt thần kinh sọ<br /> 3<br /> 4<br /> Liệt nữa người<br /> 2<br /> 5<br /> Ho<br /> 31<br /> 39<br /> Ho ra máu<br /> 6<br /> 3<br /> Đau ngực<br /> 7<br /> 13<br /> Khó thở<br /> 11<br /> 14<br /> <br /> p<br /> < 0,04<br /> < 0,04<br /> > 0,2<br /> > 0,5<br /> > 0,8<br /> > 0,8<br /> > 0,8<br /> > 0,3<br /> =1<br /> =1<br /> > 0,7<br /> > 0,3<br /> > 0,1<br /> > 0,8<br /> > 0,6<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả xét nghiệm dịch não tủy của bệnh <br /> nhân lao màng não <br /> HIV dương<br /> HIV âm<br /> (n = 49)<br /> (n = 73)<br /> Màu sắc<br /> Trắng trong<br /> 29<br /> 42<br /> Trắng ngà<br /> 14<br /> 12<br /> Vàng chanh<br /> 1<br /> 8<br /> Trắng hồng<br /> 3<br /> 4<br /> Trắng đục<br /> 1<br /> 5<br /> Đỏ<br /> 1<br /> 2<br /> Xét nghiệm sinh hóa<br /> Glucose (mmol/L)<br /> 1,7<br /> 1,6<br /> Glucose dịch não tủy/<br /> 0,24<br /> 0,24<br /> Glucose huyết tương<br /> Chloride (mmol/L)<br /> 103<br /> 105<br /> Protein (g/L)<br /> 1,6<br /> 1,3<br /> LDH (U/L)<br /> 45<br /> 50<br /> ADA (U/L)<br /> 6<br /> 6,4<br /> Xét nghiệm tế bào<br /> Số lượng bạch cầu (/mm3)<br /> 85<br /> 73<br /> Tế bào lympho (%)<br /> 95<br /> 97,5 (n = 72)<br /> Tế bào đa nhân trung tính<br /> 20 (n = 1) 20 (n = 3)<br /> (%)<br /> Tế bào thoái hóa (%)<br /> 15 (n = 25) 20 (n = 34)<br /> Tế bào đơn nhân (%)<br /> 10 (n = 1)<br /> n=0<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> p<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> > 0,6<br /> > 0,2<br /> > 0,4<br /> > 0,7<br /> > 0,7<br /> > 0,7<br /> <br /> > 0,4<br /> <br /> Bảng 4: Xét nghiệm máu của bệnh nhân lao màng <br /> não <br /> Xét nghiệm<br /> +Bạch cầu (K/uL)<br /> -Đa nhân trung tính (%)<br /> -Đa nhân ái toan (%)<br /> -Đa nhân ái kiềm (%)<br /> <br /> HIV dương HIV âm<br /> p<br /> (n = 49) (n = 73)<br /> 7,66<br /> 11,25 < 0,0001<br /> 80<br /> 83,3<br /> > 0,1<br /> 0,07<br /> 0,05<br /> > 0,3<br /> 0,67<br /> 0,57<br /> > 0,1<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 233<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> HIV dương HIV âm<br /> p<br /> (n = 49) (n = 73)<br /> -Lympho bào (%)<br /> 11,3<br /> 9,86<br /> > 0,6<br /> -Đơn nhân (%)<br /> 7,06<br /> 5,41<br /> > 0,1<br /> +Hồng cầu (M/uL)<br /> 3,68<br /> 4,54 < 0,0001<br /> -Hemoglobin (g/dL)<br /> 10,8<br /> 12,2<br /> < 0,02<br /> -Dung tích hồng cầu (%)<br /> 30,4<br /> 35,57 < 0,0001<br /> -MCV (f/L)<br /> 82,7<br /> 79,5<br /> = 0,008<br /> -MCH (pg)<br /> 29,1<br /> 27,05 = 0,005<br /> -MCHC (g/dL)<br /> 35,1<br /> 34<br /> < 0,02<br /> +Tiểu cầu (K/uL)<br /> 305<br /> 324,5<br /> > 0,5<br /> +Glucose (mmol/L)<br /> 6,6<br /> 6,7<br /> > 0,8<br /> +BUN (mmol/L)<br /> 7,4<br /> 6,7<br /> > 0,2<br /> 68<br /> 67<br /> > 0,6<br /> +Creatinin (µmol/L)<br /> +SGOT (U/L)<br /> 34<br /> 24<br /> > 0,1<br /> +SGPT (U/L)<br /> 38<br /> 32<br /> > 0,6<br /> +Bilirubin toàn phần<br /> 13,4<br /> 13,6<br /> > 0,8<br /> (µmol/L)<br /> 4,8<br /> 4,9<br /> > 0,6<br /> -Bilirubin trực tiếp (µmol/L)<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> -Bilirubin gián tiếp (µmol/L)<br /> +Tế bào lympho T CD4<br /> (/mm3)<br /> <br /> 8,9<br /> 70<br /> <br /> 9,7<br /> Không<br /> làm<br /> <br /> > 0,5<br /> <br /> Bảng 5: Hình ảnh học tổn thương phổi và não của <br /> bệnh nhân lao màng não <br /> HIV dương HIV âm<br /> (n = 49) (n = 73)<br /> Nốt lan tỏa hai phổi<br /> 9<br /> 20<br /> Thâm nhiễm hai phổi<br /> 17<br /> 13<br /> Thâm nhiễm phổi phải<br /> 3<br /> 7<br /> Thâm nhiễm phổi trái<br /> 2<br /> 8<br /> Tràn dịch màng tim<br /> 2<br /> 0<br /> -Dãn não thất<br /> 0<br /> 4<br /> -Tổn thương chất trắng<br /> 3<br /> 2<br /> -Nhồi máu não<br /> 0<br /> 5<br /> -Dị dạng động-tĩnh mạch<br /> 0<br /> 1<br /> -Não úng thủy<br /> 0<br /> 2<br /> -U não<br /> 0<br /> 1<br /> -Áp xe ngoài màng cứng<br /> 0<br /> 1<br /> -Tổn thương viêm não<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Đặc điểm tổn thương<br /> Dạng<br /> tổn<br /> thương<br /> phổi<br /> <br /> Dạng<br /> tổn<br /> thương<br /> não<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Lao màng não là bệnh truyền nhiễm thường <br /> gặp, gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng <br /> ở các  nước  có  thu  nhập  thấp(4).  Theo  Leeds  I.L. <br /> và  cộng  sự,  trong  số  những  bệnh  nhân  HIV <br /> dương bị lao ngoài phổi, bệnh nhân có số lượng <br /> tế  bào lympho  T CD4  nhỏ  hơn  100  tế  bào/mm3 <br /> thì  dễ  bị  lao  màng  não/não‐màng  não  và/hoặc <br /> lao lan tỏa(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số <br /> lượng  tế  bào lympho  T CD4  trong  nhóm  bệnh <br /> <br /> 234<br /> <br /> nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số <br /> trung vị là 70 tế bào/mm3.  Hầu  hết  các  báo  cáo <br /> lao màng não đều dựa vào đồng thuận quốc tế <br /> về  chẩn  đoán  lao  màng  não  và  đa  số  áp  đảo <br /> bệnh nhân được chẩn đoán ʺcó thể xảy raʺ hoặc <br /> ʺcó thểʺ bị lao màng não. Tỷ lệ thấp trong trường <br /> hợp chẩn đoán chắc chắn lao màng não cho thấy <br /> có nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh lý này <br /> và cần thiết phải xác định khả năng bệnh nhân <br /> có  khả  năng  cao  bị  lao  màng  não(4).  Vì  vậy, <br /> chúng tôi nhận thấy việc xác định các đặc điểm <br /> lâm  sàng,  xét  nghiệm  và  kết  quả  hình  ảnh  của <br /> bệnh nhân Việt Nam có chẩn đoán xác định lao <br /> màng  não  (cấy  dịch  não  tủy  phát  hiện <br /> Mycobacterium tuberculosis),  để  từ  đó  nhận  định <br /> chính xác hơn bệnh nhân ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó <br /> thểʺ bị lao màng não là việc làm rất quan trọng <br /> trong cải thiện chẩn đoán chính xác bệnh lý này. <br /> Trong  nghiên  cứu  lao  màng  não  của <br /> Gunawardhana  S.A.C.U.  và  cộng  sự,  tuổi <br /> trung bình của bệnh nhân lao màng não là 44 ± <br /> 13,5 tuổi (từ  12 tuổi  đến  82  tuổi,  tuổi  trung  vị <br /> là 36 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ gần đạt 1,7/1(4). Chỉ có <br /> 12%  bệnh  nhân  đã  bị  bệnh  phổi  hoặc  màng <br /> phổi  trước  đó.  Tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm  HIV <br /> chiếm  1,1%  mẫu  nghiên  cứu,  do  tỷ  lệ  nhiễm <br /> HIV ở Sri Lanka tương đối thấp(4). Nghiên cứu <br /> của  Marais  S.  và  cộng  sự  thực  hiện  trên  mẫu <br /> nghiên  cứu  có  tỷ  lệ  nhiễm  HIV  cao  (91,5%) <br /> được  chẩn  đoán  lao  màng  não  dựa  trên  kết <br /> quả  cấy  dịch  não  tủy  tìm  thấy  Mycobacterium <br /> tuberculosis, cho thấy tuổi trung bình của bệnh <br /> nhân là 35 tuổi, có 34,9% bệnh nhân có tiền căn <br /> điều trị lao, 20,9% bệnh nhân đang điều trị lao <br /> tại  thời  điểm  nhập  viện.  Các  triệu  chứng  lâm <br /> sàng  thường  gặp  là  đau  đầu  (61,9%),  lú  lẫn <br /> (54,8%),  cổ  gượng  (28,6%),  buồn  nôn,  nôn <br /> (35,7%),  co  giật  (16,7%)(7).  Trong  nghiên  cứu <br /> của  chúng  tôi,  tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân <br /> lao màng não là 37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 <br /> tuổi,  tuổi  trung  vị  35  tuổi),  tỷ  lệ  nam/nữ <br /> khoảng  2,1/1,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm  HIV <br /> chiếm  40,2%.  Tỷ  lệ  HIV  dương  ở  bệnh  nhân <br /> nam cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so <br /> với  bệnh  nhân  nữ  (50,6%  so  với  17,9%;  p  = <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br />