Lao trên người ghép thận: Những kinh nghiệm điều trị tại bệnh viện chợ rẫylao trên người ghép thận: những kinh nghiệm điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> LAO TRÊN NGƯỜI GHÉP THẬN: NHỮNG KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh**<br /> Mục tiêu: Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt<br /> Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ lưu hành 0,14%. Lao cũng đặc biệt nghiêm trọng hơn trên những<br /> bệnh nhân (BN) suy giảm miễn dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…). Mục tiêu của bài báo cáo này nhằm đánh giá<br /> tần suất bệnh, đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> (BVCR).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả các BN đang theo dõi<br /> tại phòng khám ghép thận BVCR chia thành hai nhóm, và tất cả đều không có tiền căn lao. Nhóm 1: được ghép tại<br /> BVCR; Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác. Cả 2 nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo dõi sau ghép<br /> ngay lần đầu tiên đến khám bệnh. Các xét nghiệm tầm soát lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm, VS,<br /> X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác đồ H12E12Z12, (Q12)<br /> hoặc H18E18Z3Q9.<br /> Kết quả: có 481 BN theo dõi tại BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011. Nhóm 1: 209/481 (43,45%) TH. Nhóm 2:<br /> 272/481 (56,55%) TH. Có 31/481 (6,44%) TH bị mắc bệnh lao (phổi, hạch, màng bụng...). Tuổi trung bình<br /> 42,4±13,4 tuổi. Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai nhóm 44.1±33 tháng. Thuốc ức chế miễn dịch<br /> (UCMD): Steroid/CsA/FK506/MMF. Dẫn nhập với Basiliximab. Thường gặp là lao phổi 3,74%, lao phổi có các<br /> bệnh khác kèm theo và lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%). Phác đồ điều trị lao: R12H12E12Z12, (Q3) và<br /> H12E12Z12, (Q12). Khỏi bệnh 70,97%.<br /> Kết luận: Do điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6,44% so<br /> với tỷ lệ lưu hành 0,14% trong cả nước. Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải chú ý đến việc tầm soát bệnh định<br /> kỳ hàng năm.<br /> Từ khóa: bệnh lao, ghép thận, biến chứng nhiễm khuẩn sau ghép<br /> TUBERCULOSIS IN RENAL TRANSPLANTS AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 370 - 374<br /> <br /> Objectives: Tuberculosis (TB) is still a major cause of morbidity and mortality worldwide, especially in<br /> developing countries. TB is also a serious opportunistic infection in transplant recipients. The TB incidence is 20<br /> to 74 times greater than among the general population. This report assecces the annual incidence of TB in a cohort<br /> of kidney transplant recipients in an endemic region, evaluates the management of anti-tuberculosis treatment<br /> and concomitant immunosuppression.<br /> Materials and method: Case study. Patients (pts) were who underwent a kidney transplatation and were<br /> on postoperative following up in Cho Ray Hospital (CRH). There are two groups, the first group were<br /> transplanted at the CRH, the second group were performed at other centers. The diagnosis of TB was defined as<br /> the presence of acid-fast bacilli (ABF) on the smear or by the elevation of ESR, CRP…, and was confirmed by<br /> positive cultures or PCR with identification of Mycobacterium tuberculosis, or biopsy. The standard of treatment<br /> for TB at our institution includes the administration of R12H12E12Z12, (Q3) and H12E12Z12, (Q12) or<br /> *Khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS. Dư Thị Ngọc Thu<br /> <br /> ĐT: 084 913677016<br /> <br /> 370<br /> <br /> Bộ môn Tiết Niệu Học, Khoa Y Đại học Y Dược<br /> Email: duthingocthubvcr@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> H18E18Z3Q9.(10,11)<br /> RESULTS: 481 pts from 12/1992 to 02/ 2011. The first group: 209/481 (43.45%) pts were transplanted at<br /> the CRH. The second group: 272/481 (56.55%) pts were performed at other centers. TB was diagnosed in 31/481<br /> (6.24 %). The average age is 40±12.8y/o. Median time of TB onset was 44.1±33 months.. All had triple<br /> immunosuppression with steroid\CNI\AZA\MPA. The Basiliximab had been using for induction therapy.<br /> 70,97%, pts recover from TB disease.<br /> Conclusion: There are many difficulties from economy, poor hygiene and high rate of TB in general as well<br /> as in transplant communities (0.076 and 6.23% respectively). These warn us to do TB screening test annually.<br /> Keywords: tuberculosis, kidney transplantation, infection after kidney transplantation<br /> <br /> MỤC TIÊU<br /> Hiện nay lao vẫn còn là nguyên nhân gây tử<br /> vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt<br /> Nam nằm trong vùng dịch tể của lao, với tỷ lệ<br /> lưu hành 0,14% (15,0,17). Lao cũng đặc biệt nghiêm<br /> trọng hơn trên những bệnh nhân suy giảm miễn<br /> dịch (SGMD) (HIV, ghép tạng…). Mục tiêu của<br /> bài báo cáo này nhằm đánh giá tần suất bệnh,<br /> đặc điểm lâm sàng, đáp ứng với điều trị lao trên<br /> những bệnh đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ<br /> Rẫy (BVCR).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đối với tất cả<br /> các bệnh nhân đang theo dõi tại phòng khám<br /> ghép thận BVCR. Có hai nhóm bệnh nhân, và tất<br /> cả bệnh nhân đều không có tiền căn lao. Nhóm 1:<br /> bệnh nhân được ghép tại BVCR (ghép thận từ<br /> người cho chết não và ghép thận từ người cho<br /> sống); Nhóm 2: ghép từ các trung tâm khác<br /> (người cho sống và người cho là tử thi). Cả 2<br /> nhóm đều được áp dụng cùng một phác đồ theo<br /> dõi sau ghép thận ngay lần đầu tiên đến khám<br /> bệnh. Các xét nghiệm được sử dụng để tầm soát<br /> lao: BK/đàm 3-5 lần, CRP/ máu, PCR lao/ đàm,<br /> VS, X quang tim phổi thẳng. Phác đồ điều trị<br /> lao: R12H12E12Z12, (Q3) và từ 1/2010 áp dụng phác<br /> đồ H12E12Z12, (Q12) hoặc H18E18Z3Q9(10,11).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 481 bệnh nhân đang theo dõi tại phòng<br /> khám ghép thận BVCR từ 12/1992 đến 02/ 2011.<br /> Có hai nhóm bệnh nhân, và tất cả bệnh nhân<br /> đều không có tiền căn lao.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nhóm 1: 209/481 (43,45%) bệnh nhân được<br /> ghép tại BVCR (6/209TH (2,87%) ghép thận từ<br /> người cho chết não và 203/209TH (97,13%) ghép<br /> thận từ người cho sống).<br /> Nhóm 2: 272/481 (56,55%) TH ghép từ các<br /> trung tâm khác (người cho sống và người cho là<br /> tử thi). Trong quá trình theo dõi chúng tôi phát<br /> hiện 31/481 (6,44%) TH (21 nam, 10 nữ). Trong<br /> đó 11/31 (35,48%) TH ghép BVCR, 20/31 (64,52%)<br /> TH ghép tại trung tâm ghép khác. Tất cả đều<br /> không phát hiện lao trước ghép ngoại trừ 1TH<br /> ghép tại trung tâm khác, tràn dịch màng phổi<br /> phải trước đó nhưng không có bằng chứng lao<br /> nên không điều trị đặc hiệu và đây cũng là TH<br /> được chẩn đoán-điều trị lao sớm nhất sau khi<br /> ghép (36 ngày sau ghép).<br /> Tuổi trung bình lúc chẩn đoán lao 42,4±13,4.<br /> Thời gian khởi phát lao trung bình cho cả hai<br /> nhóm 44.1±33 tháng sau ghép, nhóm thứ nhất<br /> 38,5±35,4 tháng, nhóm hai 47,2±33,5 tháng.<br /> Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng<br /> tại BVCR như sau (bảng 1):<br /> Bảng 1: Liệu pháp ức chế miễn dịch được áp dụng tại<br /> BVCR<br /> Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay<br /> Sandimmum Neoral N0 6mg/kg/ N0 6mg/kg/ N0 không<br /> 24h (TM)<br /> 24h (TM)<br /> sử dụng<br /> Dacluzimabe<br /> Chưa có<br /> Hết thuốc Hết thuốc<br /> (Zenapax)<br /> thuốc, (hàng<br /> tặng)<br /> Basiliximab<br /> Chưa có<br /> Sử dụng thường qui<br /> (Simulect)<br /> thuốc<br /> công thức UCMD<br /> Steroid+CsA+AZA<br /> <br /> ++++<br /> <br /> Steroid+Tacrolimus<br /> <br /> Chưa có<br /> <br /> ++++<br /> <br /> Missmatch<br /> thấp<br /> Chỉ sử dụng Thường qui<br /> khi có chỉ<br /> <br /> 371<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều trỊ dẫn nhập 1992-2003 2004-2008 2008-nay<br /> + MMF/MPA<br /> thuốc/ BHYT<br /> định<br /> <br /> gặp lao phổi thứ phát sau điều trị (1,66%) (bảng<br /> 2 và hình 1).<br /> <br /> Nhóm ghép từ nơi khác đến, điều trị dẫn<br /> nhập không rõ loại thuốc. Khi bệnh nhân đến<br /> khám và theo dõi tại BVCR, chúng tôi tiếp tục<br /> sử dụng cùng loại thuốc mà người bệnh đang<br /> có, chỉnh liều thuốc cho thích hợp với tình trạng<br /> bệnh. Công thức thuốc thường được sử dụng<br /> cho<br /> nhóm<br /> này<br /> là<br /> Steroid/Tacrolimus/Sandimmum Neoral/MMF.<br /> <br /> Bảng 2: Các trường hợp bệnh lao gặp phải tại BVCR<br /> <br /> Số TH<br /> Tỉ lệ %<br /> (n=481)<br /> <br /> Lao<br /> phổi<br /> <br /> Lao<br /> ngoài<br /> phổi *<br /> <br /> 18<br /> 3,74<br /> <br /> 3<br /> 0,62<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> <br /> 31<br /> 6,44<br /> <br /> * hạch, khớp gối, màng bụng; **phổi- cột sống, lao ống<br /> tai; *** VGSV, đái tháo đường, bướu bàng quang, ung thư<br /> tế bào thận, nhiễm Cytomegalovirus.<br /> <br /> Phần lớn các bệnh nhân thường gặp là lao<br /> phổi, chiếm 3,74% các trường hợp, kế đến là lao<br /> phổi có các bệnh khác kèm theo và thường thì<br /> 18<br /> 16<br /> <br /> Lao<br /> Lao phổi<br /> nhiều cơ kèm<br /> quan **<br /> bệnh<br /> khác ***<br /> 2<br /> 8<br /> 0,42<br /> 1,66<br /> <br /> Số TH<br /> 18<br /> <br /> Tỉ lệ % (n=481)<br /> <br /> 14<br /> 12<br /> Số TH và tỉ lệ %<br /> <br /> 10<br /> 8<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6<br /> 1.66<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3.74<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0.62<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.42<br /> <br /> 0<br /> Lao phổi<br /> <br /> Lao ngoài phổi<br /> <br /> Lao nhiều cơ<br /> quan<br /> <br /> Lao phổi kèm<br /> bệnh khác<br /> <br /> Bệnh lý<br /> <br /> Biểu đồ 1: Mô tả số TH và tỉ lệ phần trăm các cơ quan mắc bệnh lao<br /> phác đồ cổ điển với R12H12E12Z12. Đến 2010, áp<br /> Chẩn đoán xác định lao chủ yếu dựa vào<br /> dụng công thức điều trị lao theo phác đồ mới<br /> các kết qủa huyết học và vi sinh: BK trong<br /> với H12E12Z12,Q12 hoặc H18E18Z3Q9, liều lượng<br /> đàm/dịch tiết cơ thể, PCR lao trong đàm/dịch<br /> được điều chỉnh tùy vào GFR lúc chẩn đoán<br /> tiết cơ thể, tốc độ lắng máu, CRP máu, chẩn<br /> lao và trong quá trình điều trị (bảng 3).<br /> đoán hình ảnh (X quang, CTScan…), giải<br /> phẫu bệnh học. Áp dụng điều trị lao theo<br /> <br /> Một số hình ảnh thương tổn lao<br /> <br /> 372<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Hình 2: Thương tổn lao ở phổi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 3: Thương tổn lao hạch ở cổ<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 4: Thương tổn lao ống tai giữa: X quang, nội soi và giải phẫu bệnh (A: X quang chủm, B: nội soi tai<br /> và C: Giải phẫu bệnh)<br /> <br /> Hình 5: Thương tổn lao tại đốt sống thắt lưng bụng 4 và 5<br /> Bảng 4: Kết quả điều trị lao<br /> <br /> Số TH<br /> Tỉ lệ %<br /> (n=31)<br /> <br /> Khỏi<br /> bệnh<br /> 21<br /> 67,74<br /> <br /> thêm 6 Phác đồ Tử vong Tổng<br /> tháng<br /> mới<br /> cộng<br /> 1*<br /> 5**<br /> 4***<br /> 31<br /> 3,23<br /> 16,13<br /> 12,90<br /> 100,00<br /> <br /> * lao hạch, **áp dụng phác đồ điều trị mới với<br /> HZE+Quinolone còn đang trong quá trình điều trị<br /> ***tử vong do các bệnh lý đi kèm (1TH do rối loạn điện<br /> giải nặng trên BN đái tháo nhạt, 1TH do hạ đường<br /> huyết ở BN đái tháo đường, 1TH do bướu bàng quang<br /> di căn, 1TH do tác dụng phụ của thuốc kháng lao (mờ<br /> mắt và nhược cơ, TH này tử vong do người nhà không<br /> muốn tiếp tục điều trị).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Việt Nam bắt đầu ghép thận từ 12/1992,<br /> trong điều kiện kinh tế khó khăn, người bệnh có<br /> mức sống thấp, nên tỉ lệ bệnh lao khá cao 6.44%<br /> (bảng 4) so với tỷ lệ lưu hành 0.14% trong cả<br /> nước(7,9). Điều này đã cảnh báo chúng tôi phải<br /> chú ý đến liều thuốc UCMD mà bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> đang sử dụng, số lần bị thải ghép, vệ sinh môi<br /> trường sống và tầm soát bệnh định kỳ hàng<br /> năm.<br /> Trong thời gian đầu chúng tôi không chủ<br /> động tầm soát lao, nên hầu hết BN có triệu<br /> chứng lâm sàng khi chẩn đoán xác định lao (ho,<br /> sốt về chiều..). Từ năm 2008, có kế hoạch tầm<br /> soát định kỳ bằng X-quang phổi mỗi năm một<br /> lần, lao được phát hiện từ rất sớm và hầu hết<br /> không có triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ những<br /> TH lao ngoài phổi.<br /> Lịch theo dõi định kỳ sẽ được thực hiện mỗi<br /> tuần, mỗi hai tuần hoặc mỗi tháng một lần tùy<br /> theo từng bệnh nhân.<br /> Điều trị lao với phác đồ cổ điển R12H12E12Z12<br /> có tỷ lệ thành công cao, nhưng chính Rifampin<br /> ảnh hưởng làm giảm nồng độ CNI(7,9,12,13,15,10,17),<br /> nên phải tăng liều CNI nhằm đạt được nồng độ<br /> yêu cầu.<br /> <br /> 373<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Chính việc tăng liều này không chỉ làm tăng<br /> chi phí điều trị mà còn làm tăng tác dụng phụ,<br /> 1/31 (3,23%) TH phải ngưng điều trị lao lúc 6<br /> tháng (kết hợp sử sụng thêm Quinolone và kiểm<br /> tra thương tổn ở phổi đã sạch).<br /> Từ đầu năm 2010 chúng tôi ứng dụng phác<br /> đồ mới, đối phó với tình trạng kháng thuốc,<br /> bằng công thức H12E12Z12Q12, 5/31 (16.13%) hoặc<br /> H18E18Z3Q9(10,11). Đồng thời nhằm hạn chế sự thay<br /> đổi của nồng độ thuốc CNI, cho đến nay vẫn<br /> đang còn trong quá trình điều trị, chưa thấy có<br /> trường hợp nào thải ghép.<br /> Biến chứng đáng ngại là tác dụng phụ mờ<br /> mắt, có 1/5TH điều trị được 3 tháng, nhược cơ<br /> phải thở máy, chức năng thận vẫn tốt, người<br /> nhà không đồng ý điều trị tiếp.<br /> Khảo sát mối liên quan giữa 2 trung tâm<br /> ghép với tần xuất mắc bệnh lao nhận thấy sự<br /> khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, như<br /> vậy ghép ở những trung tâm khác nhau không<br /> làm thay đổi tỷ lệ bệnh lao (bảng 4).<br /> Bảng 4: liên quan giữa lao và trung tâm ghép.<br /> Nhóm 1<br /> Nhóm 2<br /> Tổng số<br /> <br /> Lao<br /> 11<br /> 20<br /> 31<br /> <br /> Không lao<br /> 198<br /> 252<br /> 450<br /> <br /> Tổng số<br /> 209<br /> 272<br /> 481<br /> <br /> soát liều thuốc UCMD(7,15) góp phần làm giảm tỉ<br /> lệ bùng phát bệnh lao khá nhiều.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 15.<br /> <br /> Nhiễm khuẩn là mối đe dọa tử vong đứng<br /> hàng đầu sau khi ghép cơ quan. Lao sau ghép<br /> cũng không kém phần quan trọng, nó làm giảm<br /> chất lượng cuộc sống người bệnh và đời sống<br /> thận ghép.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> Do đó, việc cải thiện môi trường sống, nâng<br /> cao mức sống, tầm soát bệnh hàng năm, Kiểm<br /> <br /> 374<br /> <br /> 17.<br /> <br /> Atasever A, Bacakoglu F, Toz H, et al (2005). “Tuberculosis<br /> in renal transplant recipients on various immunosuppressive<br /> regimens”. Nephrol Dial Transplant 20: 797–802.<br /> http://www.druglib.com/trial/63/NCT00164463.html:<br /> Avelox (Moxifloxacin) – Current clinical trials, 2006-2010.<br /> TBTC study 27/28PK: Moxifloxacin pharmacokinetics<br /> during TB treatment. Information source: Centers for<br /> disease control and prevention information obtained from<br /> clinical trials gov on June 20, 2008. .<br /> Capone D , Tarantino G , Polichetti G, et al. (2009) Absence<br /> of pharmacokinetic interference of Moxifloxacin on<br /> Cyclosporine and Tacrolimus in kidney transplant<br /> recipients. http://jcp.sagepub.com/content/50/5/576.abstract.<br /> John GT and Viswanathan Shankar, 2002. Mycobacterial<br /> Infections in Organ Transplant Recipients. Seminars in<br /> Respiratory Infections, Vol 17, No 4, pp 274-283.<br /> John GT, Shankar V, AbrahamAM et al (2001). Risk Factors<br /> For Post-Transplant Tuberculosis. Kidney International, Vol<br /> 60, No 4, pp 1148-1153.<br /> Mercadal L., Foltz V., Isnard-Bagnis C., Ourahma S., and<br /> Deray G..” (2005)Tuberculosis After Conversion From<br /> Azathioprine to Mycophenolate Mofetil in a Long-Term<br /> Renal Transplant Recipient” Transplantation Proceedings, 37,<br /> 4241–4243.<br /> Moxifloxacon, (2011). The American society of health<br /> system<br /> pharmacists,<br /> Inc.<br /> Diclaimer.<br /> http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/60000<br /> 2.html.<br /> Naqvi A., Akhtar F., Naqvi R., Akhtar S., Askari H., Lal M.,<br /> Bhatti S., Shahzad A., Soomro S., and Rizvi A..” (1997)<br /> Problems of Diagnosis and Treatment of Tuberculosis<br /> Following<br /> Renal<br /> Transplantation”<br /> Transplantation<br /> Proceedings, 29, 30513052.<br /> Nguyen Binh Hoa, Dinh Ngoc Sy, Nguyen Viet Nhung,<br /> Edine W Tiemersma, Martien W Borgdorff & Frank GJ<br /> Cobelens (2010); ”National survey of tuberculosis<br /> prevalence in Viet Nam”, Bull World Health Organ 88: 273–<br /> 280.<br /> Pires da Costa A.C., Arau´ jo M., Rodrigues M.E., and Boni<br /> Monteiro de Carvalho D. (2004). “Tuberculosis in Renal<br /> Transplants in Rio De Janeiro”. Transplantation<br /> Proceedings, 36, 905–906.<br /> Rungruanghiranya S., Ekpanyaskul C., Jirasiritum S.,<br /> Nilthong C., Pipatpanawong K., and V. Mavichak.” (2008).<br /> Tuberculosis in Thai Renal Transplant Recipients: A 15-Year<br /> Experience” Transplantation Proceedings, 40, 2376–2379<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />