Les troubles de l’intégration visuelle - part 10

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Trong thực tế, khi so sánh với người hút thuốc lá thuốc, hút thuốc lá có bốn lần nhiều khả năng để phát triển orbitopathy, 4 lần nhiều khả năng nhìn thấy của họ xấu đi với orbitopathy I131 và ít có khả năng đáp ứng với điều trị (prednisone hoặc chiếu xạ) 17. Bên cạnh thực tế là chúng ta nên khuyến khích bệnh nhân

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Nội dung Text: Les troubles de l’intégration visuelle - part 10

E n pratique, si on les compare aux non fumeurs, les plus, jusqu’à ce qu’il obtienne le bénéﬁce maximum. La fumeurs ont 4 fois plus de chances de développer une posologie de la prédnisone sera alors réduite lentement orbitopathie, 4 fois plus de chances de voir leur sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les orbitopathie s’aggraver avec l’I131 et moins de chances patients devront être mis au courant des effets de répondre au traitement (prédnisone ou irradiation)17. secondaires de la prédnisone ainsi que des effets Outre le fait qu’il faille encourager les patients à arrêter indésirables potentiels tels que le diabète, l’hyperten- de fumer, la stratégie de prise en charge générale de l’or- sion, l’ostéoporose et la nécrose avasculaire de la bitopathie thyroïdienne, au cours de sa phase évolutive hanche. Sur le court terme, les patients ressentiront, consistera essentiellement à faire en sorte que les plus vraisemblablement, un surcroît d’énergie, des patients se sentent aussi bien que possible jusqu’à ce troubles du sommeil, une augmentation de l’appétit et que leur maladie se stabilise et qu’une intervention un gain de poids. Il est rare qu’une psychose due aux chirurgicale réparatrice déﬁnitive puisse être planiﬁée. Il stéroïdes intervienne par la suite. n’en demeure pas moins que les patients devront être Chez les patients qui répondent bien à la préd- étroitement surveillés et traités si des complications nisone, le traitement devra être réduit lentement. Cela menaçant leur vue survenaient pourra prendre plusieurs semaines, voire, le plus sou- vent, plusieurs mois. Si cette diminution progressive est Du BoTox pour la rétraction de la paupière supérieure rendue impossible par la récurrence des symptômes, Les symptômes de la kératite lagophtalmique liés à aux faibles doses, ou par des complications dues à la une exophtalmie, de la rétraction palpébrale et de la prédnisone, il faudra alors envisager un traitement par lagophtalmie peuvent, habituellement, être maîtrisées en irradiation. Les patients s’alarment souvent lorsqu’on utilisant un lubriﬁant oculaire. Dans le cas où la rétrac- leur parle d’irradiation. Ils croient que cela va les rendre tion de la paupière supérieure contribue aux symptômes malades et qu’ils vont perdre leurs cheveux. L’ophtal- de la lagophtalmie et gêne les patients, le recours au mologiste peut aider à rassurer les patients en leur BoTox devra être envisagé. Le BoTox peut être injecté expliquant que le risque que représente la prise de préd- suivant une approche antérieure ou postérieure. L’auteur nisone à long terme est de loin supérieur à celui que de cet article préfère l’approche postérieure car elle représente une irradiation à faible dose. Le traitement pense que l’action du BoTox dans l’orbicularis devrait standard prévoit 2.000 rads (administré à raison de 200 être minimisée. Si le tonus de l’orbicularis diminuait, la rads par séance, pendant 10 séances étalées sur une kératite lagophtalmique et la lagophtalmie pourraient période de 2 semaines). Quand les patients compren- s’aggraver. Cela pourrait poser un problème, si la rétrac- nent que cette dose n’est généralement associée qu’à tion de la paupière supérieure ne répond pas bien, mais une sécheresse oculaire transitoire et à des risques que la paralysie partielle du 7° nerf crânien est induite. minimes de cataracte, ils deviennent plus ouverts à « J’injecte postérieurement, entre le centre et le tiers cette alternative. Dans la plupart des cas d’orbitopathie extérieur de la paupière, juste sous la conjonctive. Je thyroïdienne, l’irradiation n’est pratiquée qu’une fois. démarre habituellement avec 5 à 10 unités et j’augmente Toutefois, dans les cas sérieux, on peut recourir à l’irra- la dose, si nécessaire, pour obtenir la hauteur palpébrale diation, au début, pour les orbitopathies thyroïdiennes désirée ». Le patient doit comprendre le risque que ferait sévères congestives, puis ensuite, plus tard, pour les courir un excès de correction et la ptose qui en résul- neuropathies optiques compressives. Dans ce cas, les terait. Par ailleurs, les patients présentant une rétraction complications dues à l’irradiation provoquées par les palpébrale supérieure ne répondent pas tous au BoTox. 2.000 rads supplémentaires vont s’ajouter aux complica- Les patients qui ont le moins de chances de répondre tions provoquées par les 2.000 rads du traitement initial. sont ceux qui présentent une fibrose significative du Avec 4.000 rads, les patients développeront probable- muscle releveur et du muscle de Müller. Toutefois, les ment une cataracte et seront exposés à un léger risque résultats sont habituellement excellents et les patients de rétinopathie et / ou de neuropathie optique dues à se sentent encouragés car ils sentent que l’on fait l’irradiation. Ces complications, plus sérieuses, devien- quelque chose pour eux, alors qu’ils attendent la ﬁn de dront encore plus probables avec 6.000 rads. Irradiation : Le traitement par irradiation orbitaire ne la phase active. produit pas de résultats immédiats. En effet, on constate, Des stéroïdes pour la diplopie en général, une absence d’effets notables au cours des Une diplopie survenant au cours de la phase évolu- deux premières semaines, une aggravation fréquente de tive peut également être handicapante. Si cette diplopie la situation, entre la troisième et la quatrième semaine est associée à une orbitopathie thyroïdienne congestive mais une amélioration graduelle entre la cinquième et signiﬁcative, l’essai de stéroïdes constitue un bon choix. la sixième semaine. Cette amélioration se poursuit sur Un traitement bref de stéroïdes à forte dose (60 mg de une période allant jusqu’à trois mois. Compte tenu de ce prédnisone par jour, pendant 5 jours, par exemple), per- schéma, il est sage d’ajouter la prédnisone au traitement, mettra, habituellement, à l’ophtalmologiste de déter- au cours du premier mois, puis d’en diminuer la posolo- miner si la prédnisone peut être utile. S’il n’obtient pas gie, lentement, au cours des semaines suivantes. de réponse pendant ces 5 jours, il pourra stopper, sans L’amélioration au niveau de la diplopie et de l’exoph- risque, la prédnisone à forte dose, sans avoir à la réduire talmie est variable et s’observe sur environ 50 % des progressivement. S’il constate un certain bénéfice, il patients. L’efficacité du traitement par irradiation, pourra poursuivre cette posologie 1 à 2 semaines de dans les cas d’orbitopathie thyroïdienne modérée, a été 6
r écemment remise en question 18. Toutefois, de nom- diation puisse ne pas être appropriée. Si l’on ne constate breux chirurgiens oculoplasticiens croient qu’il peut aucune amélioration de la vision avec la prédnisone, ou être efficace s’il est pratiqué judicieusement, sur des si la perte visuelle demeure signiﬁcative, en dépit d’une patients choisis. D’une manière générale, les patients qui certaine amélioration, il faudra alors recourir rapide- présentent une forme inﬂammatoire aiguë de la maladie ment à une chirurgie orbitaire de décompression. La et qui ont bien répondu à la prédnisone font partie du décompression orbitaire, dans le cas d’une neuropathie même groupe que les patients qui présentent une forme optique, est en général, une décompression au niveau inﬂammatoire aiguë de la maladie et qui répondront à des trois parois : il faudra faire particulièrement atten- l’irradiation. tion à la décompression des alvéoles ethmoïdes situés le Neuropathie optique : Dans la prise en charge des plus en arrière. L’amélioration de la vision peut prendre patients atteints d’orbitopathie thyroïdienne évolutive, plusieurs jours et une amélioration soutenue peut n’in- le plus important est de ne jamais cesser de suspecter tervenir qu’au bout de plusieurs semaines après une une neuropathie optique. Certains patients sont plus décompression orbitaire réussie. Si la perte visuelle enclins que d’autres à développer une neuropathie intervenue avant la décompression n’est pas d’installa- optique compressive. Comme on pourrait l’imaginer, les tion ancienne, la plupart des patients bénéficieront patients qui présentent une orbitopathie thyroïdienne d’une récupération totale de leur vision. Une récupéra- congestive signiﬁcative, avec une restriction des mouve- tion incomplète de la vision, en dépit d’une chirurgie de ments extra-oculaires et une exophtalmie, sont des décompression adaptée, est plus rare. Dans ces cas, une patients à risque. Il existe, toutefois, un nombre signiﬁ- irradiation d’appoint constitue une option. catif de patients sans orbitopathie sévère, qui sont égale- L’orbitopathie thyroïdienne non évolutive ment à risque. On peut, en effet, citer, parmi les facteurs de risque, l’âge avancé, le sexe masculin et le diabète. Si Une fois que l’orbitopathie thyroïdienne a été stabi- l’on soupçonne une orbitopathie thyroïdienne, il faudra lisée, une chirurgie réparatrice peut être planiﬁée pour rechercher une anomalie du champ visuel. Un scanner les patients qui présentent une exophtalmie, une CT, plus particulièrement concentré sur des vues coro- diplopie ou une rétraction palpébrale persistantes. Il nales de l’apex orbitaire, est également utile pour s’agit là du groupe de patients thyroïdiens que les détecter une rétraction apicale. Ce signe est presque chirurgiens oculoplasticiens voient le plus couramment. toujours présent et conﬁrme largement le diagnostic de À ce stade, les patients sont beaucoup faciles à traiter : neuropathie optique congestive thyroïdienne. Une sur- ils ont, en effet, acquis une meilleure compréhension de veillance étroite de l’acuité visuelle et du champs visuel leur maladie et leurs attentes sont plus réalistes. Ils sont sera utile pour déterminer si la neuropathie optique à présent heureux d’être parvenus enﬁn à ce stade où s’améliore ou progresse. Si elle est détectée et traitée à des programmes de réparation chirurgicale peuvent leur temps, elle constitue une cause réversible de perte de être proposés. vision. D’une manière générale, plus la vision devient La réparation chirurgicale est un processus progres- opaque, plus vite les patients évolueront vers une perte sif. Chez les patients présentant une exophtalmie, une de vision irréversible. Un déﬁcit visuel modéré et stable diplopie et une rétraction palpébrale signiﬁcatives, la peut être observé pendant des semaines, voire des mois, première intervention chirurgicale aura pour objectif la sans effets indésirables. Toutefois, la neuropathie décompression. Elle sera suivie par une correction optique pouvant se compliquer par une perte visuelle chirurgicale du strabisme, puis par une correction de la sévère et de progression rapide, il importera donc d’in- rétraction des paupières supérieure et /ou inférieure et, staurer un traitement dès que le diagnostic sera posé. pour finir, par une blépharoplastie, si indiquée. Bien Bien que l’on dispose, en cas de neuropathie optique entendu, toutes ces interventions chirurgicales ne compressive, de trois options de traitement (stéroïdes, seront pas nécessaires pour tous les patients. En général, irradiation et décompression orbitaire), il n’existe pas de un intervalle d’environ 6 semaines est laissé entre consensus sur la meilleure façon de prendre en charge chaque intervention et la plupart des chirurgiens cette affection. Certains centres recommandent l’irradia- ocupolasticiens n’effectuent les décompressions qu’au tion et même la chirurgie, comme traitement de pre- rythme d’une à la fois. L’avantage de cette approche pro- mière intention. Mais la majorité recommande d’essayer gressive, c’est qu’elle minimise le nombre total d’inter- les stéroïdes pour commencer. « Ma propre stratégie ventions chirurgicales et de révisions nécessaires pour thérapeutique est la suivante : si le patient répond bien obtenir le résultat ﬁnal désiré. à la prédnisone, mais si le bénéﬁce qu’il en retire ne se La décompression orbitaire peut mettre en jeu 1, 2 maintient pas lorsque l’on en réduit la posologie, ou si ou 3 parois orbitaires, selon la sévérité de l’exophtalmie. les effets indésirables de la prédnisone font leur appari- De même, la décompression de la graisse orbitaire peut tion, l’irradiation est alors recommandée ». Il est toute- être faite seule ou en même temps que la décompression fois important de bien garder présent à l’esprit que ce osseuse. En général, la décompression graisseuse per- n’est qu’au bout de 6 semaines après l’irradiation que les mettra de diminuer l’exophtalmie de 1 à 3 mm de plus effets bénéfiques commenceront à être ressentis. Par (2 mm en moyenne). La chirurgie du strabisme met en conséquent, en cas de perte visuelle signiﬁcative, une œuvre une récession plutôt qu’une résection des mus- restauration plus rapide de la vision est nécessaire pour cles extra-oculaires. Beaucoup de chirurgiens préfèrent éviter que la perte visuelle soit permanente et que l’irra- des sutures ajustables chez les patients thyroïdiens. Ophtalmologie 7 Conférences scientifiques
La correction de la rétraction palpébrale inférieure Références 1. Spector RH, Carlisle JA. Minimal thyroid ophthalmopathy. Neurology nécessite l’utilisation de matériel d’épaississement. Les 1987;37:1803. greffes autogènes, comme celles du tarse palpébral 2. Kalman K, Leovey A, Kelenhegyi C, et al. Euthyroid inﬁltrative oph- supérieur, du cartilage de l’oreille, de la voûte palatine thalmopathy: Clinical immunological characteristics. Acta Med Hung ou de la cloison des fosses nasales constituent un bon 1989;46:101. 3. Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MP, et al. Effect of abnormal choix. En ce qui concerne les tissus des banques, tels thyroid function on the severity of Graves’ ophthalmopathy. Arch que la sclérotiques conservée en banque, il faudra Intern Med 1990;150:1098. prévoir de prendre une taille supérieure, dans la mesure 4. Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid disease after treatment of Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1991;325:599. où la contraction est plus prononcée avec du matériel 5. Gorman CA. Thyroid function testing: A new era. Mayo Clin Proc autologue. La correction de la rétraction palpébrale 1988;63: 1026. inférieure est plus difﬁcile, si l’exophtalmie n’a pas été 6. Spierer A, Eisenstein Z. The role of increased intraocular pressure on upgaze in the assessment of Graves’ ophthalmopathy. Ophthalmology traitée convenablement. Dans ce cas, il est important de 1991;98:1491. ne pas procéder à un resserrement horizontal sans un 7. Khalil HA, deKeizer RJW, Kijlstra A. Analysis of tear proteins in soutien vertical adéquat, étant donné que la paupière Graves’ ophthalmopathy by high performance liquid chromatogra- inférieure peut être repoussée sous le globe oculaire phy. Am J Ophthalmol 1988;106:186. 8. Henderson J. Optic neuropathy of exophthalmic goiter (Graves’ dis- (comme lorsqu’on resserre une ceinture sous un ventre ease). Arch Ophthalmol 1958;59:471. bedonnant). La correction de la rétraction palpébrale 9. Neigel AM, Rootman J, Belkin RI, et al. Dysthyroid optic neuropathy: supérieure ne nécessite pas de matériel d’épaississe- The crowded orbital apex syndrome. Ophthalmology 1988;95:1515. 10. Trobe J. Optic nerve involvement in dysthyroidism. Ophthalmology ment. On peut exciser la partie postérieure du muscle 1981; 88:488. de Müller et / ou détacher la partie antérieure de 11. Anderson R L, Tweeten J P, Patrinely J R , et al. Dysthyroid optic l’aponévrose du releveur. La blépharoplastie chirurgi- neuropathy without evidence of extraocular muscle involvement. Ophthalmic Surg 1989;20:568. cale constitue la dernière étape. Les principes généraux 12. Shammas HJ, Minckler DS, Ogden C. Ultrasound in early orbitopathy. de la chirurgie s’appliquent; il est, toutefois, important Arch Ophthalmol 1980;98:277. de bien réaliser que les tissus adipeux sont souvent plus 13. Patrinely JR, Osborn AG, Anderson RL, Whiting AS. Computed tomo- vasculaires et plus ﬁbreux. Il faudra veiller à ne pas être graphic features of nonthyroid extraocular muscle enlargement. Ophthalmology 1989;96:1038. trop agressif lorsqu’on retire de la peau, dans la 14. Rothfus WE, Curtin HD. Extraocular muscle enlargement: A CT blépharoplastie de la paupière inférieure, parce que ces review. Radiology 1984;151:677. patients peuvent présenter un risque accru de rétraction 15. Bartalena L, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8 palpébrale inférieure, notamment dans les cas d’exoph- 16. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al. Occurrence of ophthalmopathy talmie résiduelle préexistante. after treatment of Graves hyperthyroidism. N Engl J Med 1 992; 326(26):1733-8. Conclusions 17. Utiger RD. Cigarette smoking and the thyroid. N Engl J Med 1995; 333(15): 1001-2. Les approches non chirurgicales et chirurgicales de 18. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, et al. A prospective, random- l’orbitopathie thyroïdienne décrites plus haut ne ized, double-blind, placebo-controlled study of orbital radiotherapy doivent être considérées que comme des référentiels : for Graves’ ophthalmopathy. Ophthalmology 2001;108(9):1523-34. en effet, les cas sont éminemment variables et chacun d’entre eux doit être abordé de manière individuelle. Il n’existe aucun consensus général quant à la meilleure La Dre Tucker déclare qu’elle n’a aucune divulgation à faire démarche non chirurgicale ou chirurgicale. Étant donné en association avec le contenu de cette publication. que notre compréhension de cette maladie auto- immune augmente, nous disposerons, vraisemblable- ment, de traitements plus spéciﬁques dans le futur. D’ici Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- là, cet article fournit un cadre pour aider à prendre en ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, charge les patients atteints d’orbitopathie thyroïdienne. Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non Nancy Tucker, M.D., est une médicine au Département distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 d’ophtalmologie, à l’hôpital Mount Sinai, Division de plastiques oculaires. La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2006 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-023F SNELL
SEPTEMBRE/OCTOBRE 2007 Volume 5, numéro 5 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MD SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Strabisme de l’adulte Partie 1 : Mythes et réalité FAC U LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR S TE PH E N P. K R AFT, M.D., FRCSC La mention de strabisme de l’adulte remonte aux temps anciens. Les statues égypti- ennes qui datent de 2750 AJC et 1850 AJC révèlent des pharaons présentant un strabisme horizontal, alors que les papyrus égyptiens du 18e siècle AJC décrivent une déviation de l’oeil Département et une amblyopie1. Malgré l’histoire longuement documentée des affections des muscles d’ophtalmologie et des oculaires et de leurs traitements, plusieurs idées fausses prévalent encore parmi les profes- sionnels des soins ophtalmologiques. De plus, un traitement potentiellement efficace pour sciences de la vision les adultes atteints de strabisme, en particulier la chirurgie, peut ne pas être offert ou peut être retardé pendant une période inutilement longue en raison du manque de connais- sances ou de prise de conscience de ses avantages de la part des professionnels des soins Département d’ophtalmologie ophtalmologiques ou des patients2. et des sciences de la vision Cet article est divisé en deux parties. La partie 1, dans ce numéro d’Ophtalmologie – Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Conférences scientifiques, présente les mythes qui prévalent sur le strabisme de l’adulte et Professeur et président la réalité, alors que la partie 2, dans le prochain numéro, se concentrera sur les aspects Martin Steinbach, Ph.D. thérapeutiques. Pour les besoins de notre discussion, on entend par strabisme de l’adulte un Directeur de la recherche strabisme chez les patients qui ont dépassé l’âge de la maturité visuelle, qui est générale- The Hospital for Sick Children ment considéré comme étant de 8 à 9 ans3-6. Nous espérons que cet article contribuera à Elise Heon, M.D. actualiser l’opinion et les connaissances de nombreux praticiens et à éliminer les mythes et Ophtalmologiste en chef les fausses idées qui prévalent dans ce domaine. Mount Sinai Hospital Les mythes Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Nous indiquons ci-dessous des idées fausses sur le strabisme de l’adulte qui prévalent fréquemment : Princess Margaret Hospital • C’est une maladie qui se déclare toujours pendant l’enfance. (Clinique des tumeurs oculaires) • L’amblyopie est irréversible chez les adultes. E. Rand Simpson, M.D. • Le strabisme de l’adulte est un problème esthétique et par conséquent, la chirurgie et d’autres Directeur, Service d’oncologie oculaire traitements ne procurent pas de bénéfices fonctionnels. St. Michael’s Hospital • La chirurgie des muscles oculaires n’offre aucun bénéfice lorsque le patient est atteint d’am- Alan Berger, M.D. blyopie. Ophtalmologiste en chef • La chirurgie d’un strabisme ancien est associée à un risque élevé de vision double après que Sunnybrook Health Sciences Centre les yeux ont été réalignés. William S. Dixon, M.D. • Le taux de succès pour obtenir un réalignement stable après la chirurgie est plus faible chez Ophtalmologiste en chef les adultes que chez les enfants. • Peu de progrès ont été faits dans le diagnostic et le traitement du strabisme de l’adulte compa - University Health Network rativement à d’autres domaines ophtalmologiques. Toronto Western Hospital Division • La chirurgie du strabisme chez les adultes dépasse les compétences des ophtalmologistes Robert G. Devenyi, M.D. généraux et ne devrait être réalisée que par des chirurgiens spécialisés dans ce domaine. Ophtalmologiste en chef La réalité Le strabisme de l’adulte se déclare t-il toujours pendant l’enfance ? Le strabisme qui se manifeste Département d’ophtalmologie après l’âge de la maturité visuelle peut avoir son origine dans la petite enfance ou l’enfance, mais et des sciences de la vision il peut survenir pour la première fois chez des patients plus âgés. Dans de nombreux cas, la dévia- Faculté de médecine tion des yeux a été traitée au cours des premières années de sa survenue par la chirurgie ou des Université de Toronto méthodes non chirurgicales, mais la déviation oculaire est réapparue ou n’a pas été totalement 60 Murray St. corrigée. La chirurgie durant l’enfance peut donner des résultats satisfaisants pendant de Bureau 1-003 nombreuses années, mais la correction du strabisme peut se détériorer à la suite d’un certain Toronto (Ontario) M5G 1X5 nombre de facteurs, incluant la modification de la réfraction, d’autres interventions chirurgicales ophtalmologiques (p. ex. la chirurgie de la cataracte ou la chirurgie réfractive), la perte tempo- Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – raire de vision dans un œil, des maladies systémiques et un traumatisme. En revanche, les Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca Faculté de médicine, Université de Toronto.
patients issus de milieux désavantagés ou de pays où les plus de 8 ans ont obtenu autant d’amélioration que ceux ressources pour la chirurgie ophtalmologique sont âgés de moins de 8 ans, dans la mesure où ils adhéraient au traitement 8 . Un autre groupe a démontré que limitées, peuvent ne pas avoir eu l’opportunité de recevoir un traitement pour leur affection pendant leur enfance et les enfants âgés de 9 à 15 ans pouvaient obtenir une peuvent consulter pour la première fois à l’âge adulte afin amélioration notable de la vision avec un traitement que leur déviation des yeux soit corrigée. conventionnel, incluant l’occlusion et le port de lunettes, Le strabisme acquis à l’âge adulte peut être dû à de même s’ils n’avaient pas été traités antérieurement pour amblyopie9. nombreuses causes, qui peuvent être subdivisées en étiologies innervationnelles et mécaniques. Les affections L’étude la plus complète auprès d’amblyopes plus âgés innervationnelles incluent la paralysie des nerfs crâniens a été menée entre 2001 et 2004 par un groupe important infranucléaires et supranucléaires due à un grand nombre d’ophtalmologistes pédiatres issus plusieurs centres nord- de causes, incluant l’AVC, le traumatisme crânien et les américains et connu sous l’acronyme PEDIG (Pediatric Eye maladies neurologiques systémiques telles que la Disorders Investigative Group). Ils ont traité plus de 500 myasthénie. Les étiologies mécaniques comprennent les patients âgés de 7 à 17 ans atteints d’amblyopie affections de l’orbite qui restreignent les muscles oculaires. anisométropique et strabique par pénalisation ou occlu- Celles-ci peuvent être subdivisées en anomalies de l’os, des sion, avec des périodes quotidiennes de vision de près muscles, des tissus mous et de l’œil lui-même. Les causes pour l’œil amblyopique. Ils ont constaté que 35 % avaient gagné ≥ 2 lignes d’acuité visuelle et le temps de récupéra- osseuses incluent les fractures et les déformations asso- ciées aux syndromes crânio-faciaux. Des exemples d’éti- tion était le même que chez les enfants qui avaient reçu les mêmes traitements7,10. ologies musculaires sont l’orbitopathie thyroïdienne et la présence de cicatrices dues à une chirurgie antérieure du Les données accumulées de ces études confirment le strabisme. Les tissus mous peuvent être affectés par des principe que le système visuel de l’adulte conserve une lésions dans l’espace intraconique ou extraconique ou par certaine neuroplasticité bien au-delà de la troisième et des affections diffuses telles qu’une pseudotumeur inflam- quatrième décennie de la vie. Étant donné que l’on ne peut matoire idiopathique. Les affections ophtalmologiques pas prédire quels sont les patients qui répondront au intrinsèques incluent une très forte myopie qui peut traitement, il n’est plus acceptable de refuser un traitement déplacer le globe à l’intérieur de l’orbite. Enfin, le strabisme à un patient, peu importe l'âge, qui est motivé à améliorer a des causes iatrogènes telles qu’une opération de plisse- la vision de son oeil amblyope. Ces études suggèrent ment scléral pour le décollement rétinien et la mise en également que s’il doit y avoir une amélioration, celle-ci place d’implants de drainage pour un glaucome. sera généralement visible 4 à 6 semaines après le début du Les adultes atteints d’un strabisme qui a persisté traitement. Par conséquent, si l’on n’observe aucun depuis l’enfance ne présentent habituellement pas de changement durant ce laps de temps, le professionnel des symptômes subjectifs. Le phénomène de suppression pour soins ophtalmologiques peut envisager d’interrompre le éliminer la diplopie qui apparaît durant l’enfance continue traitement. après que la maturité visuelle est atteinte. Par opposition, La discussion sur ce thème ne serait pas complète si la déviation des yeux qui réapparaît après des années de l’on ne mentionnait pas divers médicaments oraux qui, stabilité ou survient d e novo chez des adultes produit selon certains rapports, renforcent l’effet de l’occlusion souvent un ou plusieurs des symptômes suivants : oculaire en inversant l’amblyopie tant chez les enfants que • La diplopie (la perception de la même image dans deux chez les jeunes adultes. Des études publiées ont démontré directions visuelles différentes) que les médicaments dopaminergiques (p. ex. l’association • La confusion visuelle (la perception de deux images lévodopa/carbidopa) peuvent entraîner une amélioration différentes dans la même direction visuelle) de la vision chez les patients qui ne répondent pas bien à • L’asthénopie (divers symptômes liés à la « fatigue l’usage thérapeutique de l’occlusion ou qui ont un gain de vision très limité11. Des études européennes ont vanté les oculaire » tels que les céphalées, la difficulté de focalisa- tion et la tolérance réduite pour la vision de près). vertus d’autres médicaments, tels que la citrulline, pour Les adultes peuvent adopter une position de la tête améliorer la performance des yeux amblyopiques. compensatrice afin de maintenir la fusion binoculaire si le Cependant, d’autres chercheurs n’ont pas constaté l’effi- strabisme est incomitant et s’il y a une région de vision cacité de ces agents. A ce jour, l’utilisation de ces médica- binoculaire simple dans leur champ binoculaire. ments dans le traitement de l’amblyopie chez les enfants L’amblyopie est-elle réversible chez les patients ayant ou les adultes ne fait pas l’objet d’un consensus. atteint une maturité visuelle ? Pendant des décennies, on La correction du strabisme de l’adulte est-elle esthétique ou supposait que lorsqu’une personne avait atteint la matu- fonctionnelle ? De nombreux ouvrages scientifiques confir- rité visuelle, il n’était plus possible d’inverser l’amblyopie. ment que le réalignement des yeux chez les grands Par conséquent, jusqu’à ces dernières années, l’administra- enfants et les adultes n’est pas qu’esthétique, car il offre tion de traitements traditionnels, tels que l’occlusion et la plusieurs bénéfices fonctionnels. Cependant, les spécia- pénalisation chez les enfants âgés de plus de 9 ou 10 ans listes en ophtalmologie ainsi que la communauté médicale ou chez les adolescents qui avaient subi une perte de en général continuent d’entretenir l’idée fausse qu’un tel vision en raison de la modification de la réfraction ou d’un traitement est purement de nature esthétique, ce qui a strabisme, n’était pas une pratique standard. Cependant, également créé des obstacles au remboursement des inter- l’approche pour ces « amblyopes plus âgés » a complète- ventions chirurgicales pour strabisme de l’adulte dans ment changé après que plusieurs études, publiées au cours certaines juridictions d’Amérique du Nord. des 50 dernières années, ont démontré une récupération La première démarche pour reconnaître les vertus du importante de la vision chez les grands enfants ou les traitement du strabisme de l’adulte est de nature séman- adultes adultes amblyopes soit à la suite du traitement de tique. Le terme « traitement esthétique » implique le leur amblyopie ou encore de la détérioration de la vision changement d’une situation n ormale à u ne situation dans leur bon oeil7. Dans une étude, les enfants âgés de différente , mais néanmoins n ormale 12. Cependant, une
déviation oculaire est un état anatomique et physiologique d u résultat, même en l’absence de fusion sensorielle anormal et le réalignement des yeux rétablit une vision démontrable. Dans une étude, les patients dont le stra- binoculaire normale ou moins anormale. Le terme appro- bisme s’était déclaré après la maturité visuelle ont obtenu prié pour cette correction est une thérapie « restauratrice » un meilleur alignement moteur que ceux dont la déviation ou « reconstructrice » 12,13. Il ne fait aucun doute que le était apparue durant l’enfance (81 % vs 63 %)14. réalignement d’un œil non aligné offre un avantage esthé- Récupération du champ statique de vision binoculaire : tique au patient en termes d’apparence, mais ce change- L’un des bénéfices insuffisamment reconnu de la chirurgie ment transforme une situation anormale en une situation du strabisme de l’adulte est la normalisation du champ de plus normale ou naturelle. vision binoculaire ou de l’étendue du champ binoculaire. La chirurgie est souvent nécessaire pour corriger un Ce champ peut être mesuré en utilisant une instrumenta- strabisme lorsque la maturité visuelle est atteinte, et le tion conventionnelle, incluant le périmètre de Goldmann, reste de cette section traite des bénéfices fonctionnels ou à arc ou des dispositifs informatisés destinés au test du conférés par la chirurgie des muscles oculaires. Cependant, champ visuel. Cet avantage est particulièrement important il faut noter qu’il existe plusieurs méthodes non chirurgi- pour les patients atteints d’ésotropie. Plusieurs études ont cales pour rétablir la fonction binoculaire et un bon aligne- confirmé que l’étendue horizontale du champ binoculaire ment des yeux. Les options chirurgicales et non chirurgi- est tronquée dans une proportion allant jusqu’à 30 % d’un côté ou de l’autre en raison du strabisme convergent20. La cales seront examinées dans la partie 2 de cet article dans le prochain numéro d’Ophtalmologie – Conférences scien- perte du champ visuel binoculaire statique a été corrélée à un risque plus élevé d’accidents de véhicule à moteur21. tifiques. Les bénéfices de la chirurgie du strabisme « restau- ratrice » peuvent être analysés en établissant 6 catégories : Une chirurgie de l’ésotropie réussie a rétablir l’étendue du élimination des symptômes, récupération de la vision champ binoculaire à la normale chez plus de 90 % des patients dans 2 séries 22,23. L’expansion du champ visuel binoculaire (fusion et stéréopsie), récupération du champ statique de vision binoculaire, récupération du champ vertical est également possible après une chirurgie correc- trice des muscles oculaires verticaux24. dynamique de vision binoculaire simple, amélioration du fonctionnement psychosocial et calcul du coût-efficacité Récupération du champ dynamique de vision binocu- de la chirurgie du strabisme de l’adulte. laire simple : L’un des tests les plus utiles de mesure de Élimination des symptômes : Deux des symptômes les l’incapacité due au strabisme est le champ dynamique de plus gênants chez les patients adultes atteints de strabisme vision binoculaire simple. Le champ de fusion du patient sont la diplopie et le torticolis. Le taux de succès de la est tracé sur un périmètre de Goldmann ou à arc en util- chirurgie du strabisme pour éliminer la diplopie varie de isant un point ou une cible lorsque le patient déplace les 55 % à 94 %, avec une moyenne de 71 %14. Les positions yeux le long de méridiens de la position initiale vers la périphérie25,26. Le graphique fournit une illustration de la compensatrices de la tête peuvent être causées par diverses affections liées au strabisme et une chirurgie de zone de vision simple et de la région du champ dans lequel réalignement réussie peut éliminer les torticolis dans plus le patient présente une diplopie (figure 1). Le champ peut de 80 % des cas15. Une étude canadienne menée auprès de être mesuré en utilisant un modèle qui est pondéré en 222 adultes a révélé un taux de 76 % de résolution fonction des régions fonctionnelles les plus importantes, à savoir la région située à 30 o de la position initiale et postopératoire des symptômes présentés avant l’opération comme la diplopie, l’asthénopie et le torticolis oculaire5. le champ visuel vers le bas également (figure 2) 25 . La Une étude menée auprès de 299 patients adultes atteints chirurgie du strabisme qui est conçue et réalisée de façon de strabisme a révélé que la chirurgie a entraîné une optimale peut entraîner un augmentation importante de amélioration importante dans l’exécution des tâches non l’étendue du champ de vision binoculaire simple et une professionnelles de la vie quotidienne (marche, conduite, amélioration du score pondéré attribué au champ de vision binoculaire simple12,27,28. L’expansion du champ de lecture et activités de loisirs), les problèmes liés au travail et les symptômes liés à la vision (incluant la diplopie, la fatigue oculaire et les céphalées de nature ophtalmique)16. Figure 1 : Schéma du champ dynamique de vision Récupération de la vision binoculaire (fusion) : Un grand binoculaire simple (VBS) chez un patient présentant une nombre d’ouvrages scientifiques ont confirmé que chez les parésie du quatrième nerf droit montrant la région où le patients qui ont dépassé la maturité visuelle, le taux de patient note une diplopie (région ombrée) et une vision simple (non ombrée).25 récupération de la fusion sensorielle binoculaire est élevé14. Ces études ont utilisé divers tests de la fonction binoculaire, incluant le test des quatre points de Worth, le test réalisé à l’aide de verres striés de Bagolini et les stéréotests de Titmus ou Lang3,6,17-19. Une autre observation importante est que la récupération de la fusion n’est pas limitée aux patients qui ont développé un strabisme après l’âge de la maturité visuelle. En fait, 50 % des patients atteints de strabisme apparu pendant l’enfance ont récupéré la vision sensorielle binoculaire après une chirurgie à l’âge adulte, qu’ils aient ou non subi une chirurgie antérieure pendant leur enfance3,18. De nombreux patients adultes qui subissent une chirurgie et ne montrent pas de fusion sensorielle aux tests de fusion ou de stéréopsie après l’intervention obtiennent néanmoins une petite amélioration motrice stable à long terme au niveau de l’angle de strabisme4. Cela suggère que la fusion motrice peut jouer un rôle dans la stabilisation
1600 US$/QALY, ces deux valeurs ayant « un très bon Figure 2 : Modèle d’évaluation pondéré pour usage rapport coût-efficacité »35. Un autre groupe utilisant le avec un schéma du champ de vision binoculaire simple questionnaire standard sur la fonction visuelle-14 (VF- (VBS). Le nombre total de points est de 100. Lorsque le modèle est placé sur le champ dans la ﬁgure 1, les 14) pour évaluer l’impact de plusieurs affections segments de VBS totalisent 53 points, qui sont convertis oculaires sur la qualité de vie a constaté des effets en un score de vision simple pondéré de 53 %.25 subjectifs et quantitatifs négatifs importants chez les adultes atteints de strabisme et d’amblyopie29. Enfin, le traitement de l’amblyopie s’est avéré avoir un très bon rapport coût-efficacité lorsqu’il a fait l’objet d’une analyse du coût-utilité36. L’amblyopie limite t-elle les bénéfices fonctionnels de la chirurgie du strabisme de l’adulte ? B ien que cela puisse sembler contre-intuitif, la présence d’ambly- opie n’est pas un obstacle pour obtenir nombre des bénéfices conférés par la correction du strabisme. On parvient à rétablir un champ de vision binoculaire statique en présence ou non d’amlyopie2,23. Dans une étude importante menée auprès d’adultes qui ont subi une chirurgie correctrice, l’amblyopie n’a pas limité la possibilité de rétablir la fusion périphérique18. Y a t-il un risque élevé de diplopie après la chirurgie ? Il existe un mythe répandu parmi les praticiens en soins ophtalmologiques qu’il existe un risque élevé de diplopie après le réalignement d’un œil adulte. C’est v ision binoculaire simple d’un patient est corrélée pourquoi, on refuse inutilement à de nombreux avec l’impression subjective d’une amélioration des patients d’être opérés ou de recevoir d’autres traite- activités de la vie quotidienne25. ments pour rétablir un alignement normal des yeux2. Amélioration du fonctionnement psychosocial : De Il est vrai qu’il n’est pas rare que les patients souffrent nombreuses études se sont penchées sur les incapa- de diplopie réfractaire et prolongée après une chirurgie cités sociales et subjectives des adultes atteints de réussie. Cette situation prévaut qu’elle que soit la durée ou l’âge d’apparition d’une déviation des yeux3. strabisme. L’amblyopie et le strabisme ont un impact négatif sur le fonctionnement visuel subjectif, le bien- Une étude rétrospective chez plus de 800 patients être, l’image de soi, les relations interpersonnelles, le adultes subissant une chirurgie a révélé que parmi les travail scolaire et l’activité sportive chez les patients dont l’angle de déviation était de quelques adultes29,30. Une enquête révèle que jusqu’à deux tiers dioptries prismatiques, l’incidence de la diplopie chronique position primaire n’était que de 1,4 % 3. des adultes interrogés qui présentaient des antécé- dents de strabisme ont rapporté des conséquences Deux études ont analysé le risque de diplopie indésirables survenues à un moment donné de leur postopératoire selon que les patients présentaient ou vie en raison de leur affection oculaire30. Le strabisme non une diplopie lorsqu’on utilisait un prisme pour est un obstacle important pour obtenir un emploi, compenser la déviation oculaire lors de la dernière l’impact étant plus grave chez les femmes deman- visite avant l’intervention chirurgicale. Parmi ceux qui deuses d’emploi que chez les hommes, et il est encore n’ont rapporté aucune diplopie avec le prisme, le plus important chez les patients atteints d’ésotropie risque de diplopie réfractaire après la chirurgie était que chez ceux souffrant d’exotropie31,32. de 0 % à 3 %. Même parmi les patients qui ont Une chirurgie de réalignement réussie peut élim- rapporté une diplopie avec le prisme, le risque de iner de nombreux stress négatifs sociaux et vision double à long terme était faible, soit de 1 % à psychologiques30,33. Dans une étude, on a observé que 8 %37,38. D’autres études ont confirmé un faible taux les patients dont les yeux étaient droits après la de diplopie chronique après une chirurgie correctrice, chirurgie présentaient une réduction marquée de la variant de 1 % à 7 % parmi les patients qui n’ont pas gravité de plusieurs indicateurs importants d’inca- rapporté de diplopie avant l’intervention chirurgi- cale14. Bien que le risque de diplopie postopératoire pacité comparativement à ceux qui présentaient une déviation résiduelle notable16. Dans un autre rapport doit être discuté avec les patients adultes avant l’in- portant sur 31 adultes qui ont subi une chirurgie tervention, il ne devrait pas être souligné de façon pour un strabisme horizontal ancien, on a noté une excessive lorsqu’un patient prend la décision de subir amélioration majeure de plusieurs indicateurs ou non une intervention chirurgicale qui peut offrir psychosociaux. de nombreux avantages. Le taux de succès de la chirurgie chez les adultes est-il Quantification du coût-efficacité de la chirurgie du strabisme de l’adulte : Dans plusieurs études bien inférieur à celui chez les enfants ? Dans la chirurgie du conçues, des analyses du coût-utilité ont été effec- strabisme de l’adulte, les taux de succès rapportés tuées pour appuyer l’hypothèse que la chirurgie du pour réduire l’angle de déviation à quelques dioptries strabisme de l’adulte offre un bon rapport coût-effi- prismatiques, varient de 70 % à 92 %, à raison d’un cacité. Une étude prospective importante a indiqué un suivi d’une durée allant jusqu’à 10 ans après la chirurgie3,6,14,18,39. Ces taux sont comparables à ceux gain moyen de 2,61 années de vie ajustées pour la qualité (QALY) après une chirurgie du strabisme chez pour la chirurgie chez les enfants. Une étude prospec- des adultes et le coût-utilité de la chirurgie est de tive récente a démontré que le taux de réalignement Ophtalmologie Conférences scientifiques
r éussi chez des patients ayant atteint l’âge de la ment, les médicaments oraux comme la L-dopa et la maturité visuelle était similaire au taux chez ceux citrilline peuvent améliorer le succès de l’inversion de au-dessous de cet âge16. De plus, plusieurs études ont l’amblyopie dans certains cas réfractaires 11. Enfin, confirmé que la durée du strabisme ne limite pas l’introduction des prismes de Fresnel en Amérique du l’amélioration potentielle de l’alignement des yeux, Nord dans les années 1960 a permis la correction de l’étendue du champ de vision ou la récupération de la diplopie dans de nombreux cas que l’on ne pouvait la fusion18,22,23. pas corriger par des modifications à l’aide de verres Quels sont les progrès réalisés dans le strabisme de l’adulte ? conventionnels, ce qui a évité aux patients le port d’un pansement occlusif inesthétique47. Certaines de Au cours des dernières décennies, de nombreux progrès ont été réalisés dans le diagnostic et le traite- ces alternatives seront examinées plus en détail dans ment du strabisme de l’adulte. Ces progrès se retrou- la partie 2 de cet article. vent dans les domaines des sciences fondamentales, Progrès en chirurgie : De nombreuses interventions des modalités diagnostiques, du traitement médical et chirurgicales ont été mises au point après l’acquisition de la chirurgie. Pour des raisons d’espace, cette discus- de nouvelles connaissances sur l’anatomie et la phy- sion se limitera à quelques points saillants dans siologie des muscles oculaires durant ces dernières chacun de ces domaines. Cependant, les avancées années, incluant les approches pour traiter le stra- dans ces domaines ont été nombreuses et fréquentes. bisme artério-veineux, la paralysie des nerfs crâniens Progrès dans les sciences fondamentales : Des et un strabisme complexe tel que le syndrome de rétraction de Duane47. Les nouvelles méthodes pour travaux récents dans les domaines de l’anatomie et de l’imagerie ont permis de définir et de caractériser les traiter la cyclotorsion oculaire ont permis d’améliorer poulies en tissu mou des muscles extraoculaires. Ces le taux de succès pour traiter les paralysies du connaissances ont permis d’acquérir de nouvelles quatrième nerf et le strabisme survenant après une informations sur la cause de divers syndromes, tels opération de plissement scléral et une translocation que le strabisme artério-veineux et le syndrome de maculaire. Les sutures ajustables ont révolutionné rétraction de Duane 40. Comme nous l’avons noté l’approche adoptée pour la correction du strabisme complexe et standard chez les adultes48. Ces progrès antérieurement, des études prospectives sur l’amblyo- pie strabique et anisométropique ont démontré qu’il et d’autres seront examinés dans la partie 2. était possible d’inverser la perte de vision chez une La chirurgie du strabisme de l’adulte dépasse t-elle les minorité importante de patients qui ont dépassé compétences de l’ophtalmologiste général ? Tous les l’âge de la maturité visuelle7. Enfin, une meilleure programmes d’ophtalmologie en Amérique du Nord compréhension de la contribution des signaux proprio- incluent une formation de base minimale en chirurgie ceptifs afférents provenant des muscles extraoculaires du strabisme comme prérequis pour l’obtention du a permis d’améliorer le traitement du nystagmus et diplôme. Les résidents doivent devenir compétents d’autres affections41. dans les interventions de base impliquant les muscles Progrès réalisés dans les modalités diagnostiques : horizontaux et de nombreux programmes incluent Les progrès réalisés dans l’imagerie des muscles l’acquisition de compétences dans les opérations des oculaires et des orbites ont contribué à élucider les muscles verticaux. Une fois que ces compétences sont étiologies de nombreuses affections. Par exemple, maîtrisées, les résidents doivent acquérir les mêmes l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dyna - compétences dans les cas de strabisme de l’adulte qui mique permet de visualiser les mouvements oculaires exigent un apprentissage très court. L’acquisition de la anormaux dans des troubles tels que le syndrome de pratique des sutures ajustables qui fait également Duane42. La biomicroscopie ultrasonique (BMU), une partie de la série de compétences standard acquises technologie qui est utile pour les pathologies du par le chirurgien est également rapide, bien que le segment antérieur de l’œil, permet de localiser les chirurgien doive consacrer du temps le même jour ou muscles oculaires, incluant ceux qui ont été reposi- le jour suivant à ajuster les sutures. La chirurgie du tionnés antérieurement43. Des avancées majeures ont strabisme complexe et les opérations ultérieures sur également été réalisées dans la technologie de l’en- des muscles déjà opérés continuent d’être réalisées registrement des mouvements oculaires permettant par les spécialistes du strabisme. une meilleure classification des cas de nystagmus et Conclusion une plus grande exactitude dans le diagnostic de divers troubles neurologiques qui affectent les Dans le domaine du strabisme de l’adulte, la mouvements oculaires 44 . Enfin, les initiatives de réalité est que de nombreux progrès ont été effectués télésanté utilisant une technologie à bande large au cours de ces dernières années dans les sciences facilitent le diagnostic à distance des affections des fondamentales, le diagnostic et les traitements et l’on muscles oculaires45. a notamment confirmé que l’amblyopie peut être Progrès dans le traitement médical : Vers la fin des inversée chez de nombreux patients à l’âge de 8 ou années 1970, des études sur la toxine botulinique de 9 ans. Le traitement des adultes atteints de strabisme type A ont permis son utilisation répandue comme inclut plusieurs options chirurgicales et non chirurgi- alternative à la chirurgie pour le traitement du cales qui offrent de nombreux bénéfices fonctionnels. strabisme des enfants et des adultes 46. Des études La chirurgie chez les adultes est restauratrice et offre prospectives importantes récentes confirment que la un excellent rapport coût-efficacité. Elle permet pénalisation pharmacologique pour l’amblyopie a été de rétablir un alignement satisfaisant, et chez une aussi efficace que l’occlusion pour inverser la perte de majorité de patients, on note une résolution des vision durant les 4 premiers mois après l’instauration symptômes préopératoires avec un faible risque de du traitement10. Comme nous l’avons noté précédem- complications, incluant la diplopie. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Le Dr Kraft est ophtalmologiste au Hospital for Sick Children et 29. Sabri K, Knapp CM, Thompson JR, Gottlob I. The VF-14 and psychological impact of amblyopia and strabismus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(10): au sein du Réseau universitaire de santé, et professeur au 4386-92. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision de 30. Satterﬁeld D, Keltner JA: Psychosocial beneﬁts of strabismus surgery. Arch Oph- l’Université de Toronto, Toronto, Ontario. thalmol 1993;111(8):1100-05. 31. Coats DK, Paysse EA, Towler AJ, Dipboye RL. Impact of large angle horizontal Remerciements : L’auteur désire remercier Mme Frances Kraft et strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology 2000;107(2):402-5. les Drs David Smith, Brian Arthur et Michael Flanders pour avoir 32. Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, Hamblen J, Brooks SE, Shaha SH. The nega- tive psychosocial impact of strabismus in adults. J A APOS 1999;3(4):209-11. révisé le manuscrit et fait de précieuses suggestions. L’auteur 33. Keltner JA. Strabismus surgery in adults: Functional and psychosocial implica- aimerait également remercier Carmelina Trimboli pour son aide tions (Editorial). Arch Ophthalmol 1993;112(3):599-600. technique dans la réalisation des ﬁgures. 34. Burke JP, Leach CM, Davis H. Psychosocial implications of strabismus surgery in adults. J Ped Ophthalmol Strabismus 1997;34(3):159-64. 35. Beauchamp CL, Beauchamp GR, Stager DR, Brown MM, Brown GC, Felius J. References : The cost utility of strabismus surgery in adults. J A APOS 2006;10(5):394-9. 1. von Noorden GK. The History of Strabismology. Oostende, Belgium: J.P. Wayen- 36. Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp G. The cost-util- borgh; 2002. ity analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology 2002;109(11):2265-71. 2. Coats DK, Stager DR, Beauchamp GR, et al. Reasons for delays in referrals for 37. White JES, Dawson E, Lee JP, Bunce C. The effect of visual acuity on the predic- adult strabismus surgery. 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Les envois non 26. White J, Hjertaas R, Johnston B. Reversible modiﬁcation of the Goldmann distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. perimeter for the assessment of the ﬁeld of binocular single vision. C an J Ophthalmol 1997;32(7):447-9. Poste-publications #40032303 27. Lueder GG, Kraft SP, Burack C. Measurement of the ﬁeld of binocular single vision after strabismus surgery for thyroid ophthalmopathy. Am Orthoptic J 1994;44:70-5. La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, 28. Woodruff G, O'Reilly C, Kraft SP. Functional scoring of the ﬁeld of binocular Montréal. single vision in patients with diplopia. Ophthalmology 1987;94(12):1554-61. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2007 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-030F SNELL
JANVIER/FÉVRIER 2008 Volume 6, numéro 1 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MD SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Une approche pratique pour le traitement des tumeurs palpébrales FAC U LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR J E F F R E Y J A Y H U R W I T Z , M . D . , F R C S C Dans l’édition de juillet/août d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques , (volume 2, numéro 4), le D r David Howarth, un pathologiste au Mount Sinai Département Hospital et à l’Université de Toronto, a décrit une approche pragmatique pour d’ophtalmologie et des comprendre la pathologie des tumeurs palpébrales bénignes et malignes. Le sciences de la vision Dr Howarth a exposé avec éloquence le point de vue des pathologistes concernant les tumeurs palpébrales, les moyens qu’ils utilisent pour déterminer si une lésion est bénigne ou maligne et comment ils parviennent à établir un diagnostic Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision pathologique. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur décrivons les caractéristiques cliniques des tumeurs palpébrales et aidons le clini- Professeur et président cien à caractériser les tumeurs tant bénignes que malignes. Il est extrêmement Martin Steinbach, Ph.D. important de déterminer les caractéristiques d’une lésion pour pouvoir prendre des Directeur de la recherche décisions concernant le traitement de ces tumeurs. The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Évaluations cliniques Mount Sinai Hospital Incidence Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Les lésions bénignes (figure 1) sont environ 3 fois plus fréquentes que les néoplasmes malins palpébraux (figure 2)2. Cependant, il est impossible de déterminer avec une certi- Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) tude absolue si une lésion est bénigne ou maligne en se fondant uniquement sur un E. Rand Simpson, M.D. examen clinique. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Rapidité d’apparition Alan Berger, M.D. Les lésions bénignes sont généralement d’apparition lente et de longue durée. Ophtalmologiste en chef Cependant, des lésions telles que les kératoacanthomes2 peuvent apparaître rapidement Sunnybrook Health Sciences Centre et subir une involution. En fait, dans la littérature, la question de savoir si ce sont réelle- William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef ment des carcinomes squameux fait l’objet de controverses. University Health Network Sensibles au toucher Toronto Western Hospital Division Robert G. Devenyi, M.D. Les lésions inflammatoires3 comme celles de ce patient présentant un chalazion Ophtalmologiste en chef (figure 3) peuvent être sensibles à la palpation, ce qui suggère une lésion bénigne. Bords de la lésion Département d’ophtalmologie Lorsqu’il s’agit de lésions bénignes, la surface de la paupière immédiatement et des sciences de la vision Faculté de médecine adjacente à la lésion est habituellement saine, comme l’indique ce naevus amélanique Université de Toronto (figure 4) ou les neurofibromatoses multiples (figure 5) dont ce patient est atteint. 60 Murray St. Inversement, chez les patients présentant des lésions malignes, comme ce patient atteint Bureau 1-003 d’un carcinome basocellulaire (figure 6), les marges adjacentes à la lésion sont atteintes. Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 1 : Lésion bénigne – Figure 2 : Lésion maligne : Figure 3 : Chalazion aigu xanthélasma carcinome sébacé Figure 4 : Naevus amélanique – Figure 5 : Neuroﬁbromatose – Figure 6 : Carcinome basocellulaire – tissu adjacent sain tissu adjacent sain tissu adjacent atteint Perte des cils Caractérisation de la pigmentation Les lésions bénignes n’entraînent habituellement La pigmentation d’une lésion bénigne est pas la perte des cils au niveau de la lésion ou à côté habituellement assez bien circonscrite et homogène, (figure 4) contrairement à une lésion maligne avec comme le montre la figure 11, et la figure 13 chez laquelle c’est généralement le cas (figure 7). cet autre patient présentant un naevus autour du point lacrymal. Les mélanomes malins peuvent se Palpation de la lésion développer à partir d’un naevus d’Ota (figure 14), d’un Une lésion bénigne, comme ce papillome conjonc- naevus préexistant ou d’un lentigo malin (figure 15). tival (figure 8), sera « spongieuse », alors qu’une lésion Dans certains cas, un mélanome peut apparaître maligne, comme chez ce patient atteint d’un carci- de novo. nome basocellulaire de grande taille (figure 9), sera Ganglions lymphatiques régionaux ferme à la palpation. Dans une lésion bénigne, les ganglions lympha- Vascularisation de la lésion tiques régionaux ne sont jamais touchés, mais dans Une lésion bénigne présente habituellement une une lésion maligne, les ganglions préauriculaires et vascularisation normale, comme c’est le cas de ce cervicaux peuvent être atteints. Par exemple, ce papillome (figure 8). En revanche, une lésion maligne patient présentait un carcinome basocellulaire totale- comme cet adénocarcinome conjonctival (figure 10) ment négligé avec atteinte oculaire et orbitale, et la présente un gros vaisseau nourricier et une vascula- lésion s’est étendue au ganglion préauriculaire risation anormale. régional (figure 16). Localisation de la tumeur Pigmentation de la lésion La pigmentation n’est pas nécessairement une Des lésions bénignes et malignes peuvent être caractéristique d’une tumeur maligne. Par exemple, ce présentes dans la paupière ou se développer dans la patient présente une kératose séborrhéique (figure paupière à partir des structures avoisinantes. Ces 11) qui est bénigne, pourtant le patient présentant lésions localisées dans les zones adjacentes peuvent une lésion relativement non pigmentée (figure 12) est simuler des tumeurs palpébrales, comme un patient atteint d’un mélanome malin. présentant une enflure du sac lacrymal (Figure 17),
Figure 7 : Carcinome basocellulaire – Figure 8 : Papillome conjonctival – Figure 9 : Carcinome basocellulaire – perte des cils aspect « spongieux » à la palpation dure à la palpation Figure 10 : Adénocarcinome Figure 11 : Kératose séborrhéique – Figure 12 : Mélanome malin – conjonctival – vascularisation bénigne malgré la relativement amélanique « irrégulière » pigmentation une tumeur du sac lacrymal (figure 18), une canali- e st réalisée à des fins diagnostiques uniquement, culite (figure 19) ou une dacryo-adénite avec ou sans une biopsie incisionnelle suffit généralement. calcul biliaire (figures 20a, 20b), entre autres. Devrait-on pratiquer une biopsie pour Lésion palpébrale « atypique » – Que faire ? toutes les lésions palpébrales ? Alors que certaines lésions font l’objet du Si un kyste se développe sur la paupière, un choix diagnostic classique de chalazion (figure 3), d’autres possible est d’effectuer simplement une ponction bosses ou protubérances cutanées dans la zone avec une aiguille stérile pour évacuer le liquide. peuvent être atypiques, par exemple un chalazion Cependant, le patient devrait être vu au moins une fibreux (figure 21) ou des chalazions multiples (figure fois pour un suivi, car occasionnellement, les tumeurs 22). Les lésions conjonctivales peuvent être atypiques malignes, telles que les carcinomes basocellulaires, en raison de leur couleur, comme chez un patient peuvent être kystiques. Il est certain que tous les atteint d’amyloïdose (figure 23) ou comme chez cet chalazions ne nécessitent pas une biopsie. Cependant, autre patient dont la lésion conjonctivale rose lorsqu’un chalazion a une apparence atypique (i.e. saumon est un lymphome (figure 24). Si une lésion aucune matière mucoïde n’est évacuée lors de l’inci- n’est pas totalement atypique, la démarche radicale sion du chalazion), il est recommandé de pratiquer une petite biopsie de la paroi3,4. Si l’on soupçonne un consiste à indiquer au patient que la lésion est bénigne et ne nécessite pas un suivi. L’option conser- carcinome sébacé, une coupe congelée peut être utile, vatrice est de réaliser une biopsie de la lésion. Dans tout comme la coloration du tissu au rouge O en ce cas, la préférence est donnée à l’option conserva- solution huileuse. trice (approche chirurgicale). L’arsenal thérapeutique Traitement des tumeurs palpébrales de chaque ophtalmologiste devrait inclure la possi- Tumeurs bénignes bilité de réaliser la biopsie d’une lésion et d’adresser le spécimen à un laboratoire de pathologie. Les On effectue généralement l’ablation des tumeurs coupes congelées ne sont presque jamais indiquées palpébrales bénignes au moyen d’une biopsie exci- pour une biopsie de la paupière et la lésion peut être sionnelle. Si avant l’intervention, la nature de la lésion fixée dans la formaline. La biopsie peut être incision- est cliniquement incertaine, une biopsie incisionnelle nelle ou elle peut être une excisionnelle, mais si elle d’une coupe congelée peut être réalisée, suivie d’une
Figure 13 : Naevus autour du Figure 14 : Naevus d’Ota Figure 15 : Lentigo malin point lacrymal – pigmentation homogène Figure 16 : Carcinome basocellulaire Figure 17 : Dacryocystite chronique Figure 18 : Tumeur du sac lacrymal extensif négligé avec simulant une lésion atteinte du ganglion palpébrale préauriculaire biopsie excisionnelle si la lésion est bénigne ou de la conjonctive pour s’assurer de l’excision d’une excision des marges d’une coupe congelée complète de la lésion. si la lésion est maligne. Les carcinomes basocellulaires peuvent être traités par la radiothérapie ou par la chirurgie. Lésion maligne Avec la radiothérapie, la dose délivrée est de Les lésions malignes peuvent être traitées par 2000 rads, fractionnée sur une période de 10 la chirurgie, la radiothérapie ou une combinaison jours. Cependant, pour les lésions plus malignes, des deux modalités. Comme l’indique une vieille une dose d’environ 5000 à 6000 rads devrait être expression : une bonne chirurgie est préférable à fractionnée sur une période d’un mois. une mauvaise radiothérapie et une bonne radio- D’autres modalités de traitement incluent thérapie est préférable à une mauvaise chirur- l’immunothérapie dans le cas de lésions résis- gie. Pour certaines lésions, la radiothérapie est tantes, telles que les mélanomes malins, et la plus souvent conseillée, alors que pour d’autres cryothérapie dans le cas de lésions moins inva- lésions malignes, la chirurgie est une meilleure sives telles que les carcinomes basocellulaires. option. Pour les lymphomes conjonctivaux, la Si l’on opte pour la chirurgie, l’obtention de radiothérapie est indiquée de préférence à la marges de section saines sur coupe congelée est chirurgie lorsque le diagnostic pathologique est essentielle avant d’entreprendre la reconstruction. établi. D’autres lésions, telles que les carcinomes Nous préférons une analyse de nombreuses sébacés, ne sont pas très radiosensibles et se coupes congelées au moment de la chirurgie. De traitent mieux par la chirurgie. Avec les carci- nombreux chirurgiens préfèrent la chirurgie nomes sébacés, en particulier, il est parfois micrographique de Mohs pour contrôler les très difficile de déterminer l’étendue de la marges des tumeurs palpébrales. C’est une excel- lésion et la zone précise à irradier. Dans le cas lente modalité si la technique est facilement de carcinomes sébacés, la chirurgie devrait réalisable près de la salle d’opérations. En ce qui comprendre une biopsie étagée (cartographie) concerne les tumeurs palpébrales, dans la plupart Ophtalmologie Conférences scientifiques
Figure 19 : Canaliculite supérieure Figure 20a : Dacryo-adénite Figure 20b : Dacryo-adénite avec calcul biliaire Figure 21 : Chalazion ﬁbreux – Figure 22 : Chalazions multiples Figure 23 : Lésion palpébrale – doit faire l’objet d’une biopsie amyloïdose Références 1. Aurora AL, Blodi FC. Lesions of the eyelids: a clinicopatho- logical study. Surv Ophthalmol. 1970;15:94-104. 2. Grossniklaus HE, Wojno TH, Yanoff M, Font RL. Invasive keratonacanthoma of the eyelid and ocular adnexa. Ophthalmology. 1996;103:937-941. 3. Doxanas MT, Green WR. Sebaceous gland carcinoma. Review of 40 cases. Arch Ophthalmol. 1984;102:245-249. 4. Kass IG, Hornblass A. Sebaceous carcinoma or the ocular adnexa. Surv Ophthalmol. 1989;33:477-490. 5. Mohs FE. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of eyelid cancers. Arch Ophthalmol. Figure 24 : Lymphome conjonctival 1986;104:901-909. Résumés scientiﬁques d’intérêt connexe d es cas nous préférons réaliser l’intervention chirurgicale sous anesthésie locale où le patient La diplopie après une chirurgie réfractive : est éveillée et peut ouvrir et fermer les yeux à la prévalence et prévention demande du chirurgien, afin d’optimiser l’effet K U S H N E R B J , K O WA L L . esthétique de la reconstruction. O B J ECTIFS : Rapporter la prévalence de la Il existe de nombreuses options en ce qui diplopie persistante se manifestant après une concerne la reconstruction palpébrale après l’ab- chirurgie réfractive; décrire les différentes causes lation chirurgicale d’une tumeur. Ces techniques de cette complication; fournir une stratiﬁcation seront décrites dans une future publication. du risque de sa prévalence et décrire les examens initiaux minimaux pour sa prévention. Conclusion : Message pratique MÉTHODOLOGIE : Une revue rétrospective des Il est impossible pour les médecins de déter- dossiers médicaux de patients vus dans 2 miner cliniquement avec une certitude absolue si pratiques privées spécialisées en strabisme qui ont une lésion est bénigne ou maligne. S’il y a un présenté une diplopie persistante après une doute, une biopsie doit être réalisée. chirurgie réfractive. Ophtalmologie Conférences scientifiques
ment chirurgical ont été rapportés chez de nombreux R ÉSULTATS : Au total, 28 patients qui répondaient patients. Ils incluent l’élimination de la diplopie, le aux critères d’inclusion ont été identiﬁés. Les causes développement de la fusion binoculaire, l’expansion de la diplopie postopératoire pouvaient être dues à du champ visuel binoculaire et l’amélioration de la l’un des cinq mécanismes suivants : problèmes tech- position de la tête. Des complications chirurgicales, niques, besoin antérieur de prismes, aniséiconie, incluant la diplopie postopératoire d’apparition monovision iatrogène et troubles de l’accommodation nouvelle (1 %-14 %) ou la perforation sclérale (0,8 %- chez des patients atteints de strabisme. Les examens 1,8 %), surviennent chez une minorité de patients. initiaux recommandés permettraient d’identiﬁer tous Une réintervention non planiﬁée (intervention sub- les patients dans cette série présentant un risque de séquente sur le strabisme qui n’était pas prévue dans diplopie postopératoire, à l’exception de ceux chez qui le cadre d’un traitement par étapes) a été nécessaire la diplopie pouvait être attribuée à des problèmes dans plus de 21 % des patients dans des séries de cas techniques. de strabisme concomitant, et dans plus de 50 % des CONCLUSIONS : La diplopie peut apparaître après patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne. une chirurgie réfractive. Si l’on effectue une stratiﬁca- CONCLU SION S : Malgré la rareté des preuves de tion du risque appropriée et que l’on prête une atten- niveau I provenant d’études randomisées et con- tion particulière aux critères d’inclusion, l’incidence de trôlées, la littérature existante indique que le traite- cette complication peut être minimisée. ment chirurgical du strabisme chez les adultes Arch Ophthalmol. 2003;121(3):315-21. améliore le réalignement oculaire de façon sûre et efﬁ- cace. Dans de nombreux cas, il améliore la fonction La chirurgie du strabisme chez les adultes : visuelle, sur la base principalement d’un niveau de Rapport de l’American Academy of Ophthalmology preuve III. Les risques incluent la réintervention non M I L L S M D , C O A T S D K , D O N A H U E S P, W H E E L E R D T. planiﬁée, la diplopie post-opératoire et la perforation sclérale. D’autres études (niveau de preuve I ) du traite- OBJECTIF : Décrire l’efﬁcacité et l’innocuité du traite- ment chirurgical chez des patients adultes seraient ment chirurgical du strabisme chez des patients utiles pour documenter l’efﬁcacité et corroborer adultes et examiner les effets bénéﬁques fonctionnels l’innocuité de ce traitement. et les complications rapportés de la chirurgie du Ophthalmology. 2004;111(6):1255-62. strabisme chez des adultes. MÉTHODOLOGIE : Une recherche dans la littérature a été effectuée en septembre 2001. Elle a été répétée et mise à jour en avril 2003, avec l’extraction de citations pertinentes. Les membres du panel ont examiné les articles et les ont notés selon la pertinence de leur thème et de leur méthodologie. RÉSULTATS : La recherche dans la littérature a permis d’identiﬁer 49 rapports qui décrivent le traitement chirurgical du strabisme chez des patients adultes et répondent aux critères prédéterminés de la revue. Parmi ces rapports, deux étaient des études rando - Le D r Hurwitz déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en asso- misées et contrôlées et une autre portait sur le ciation avec le contenu de cet article. principal objectif de cette revue. Dans cette étude ran- domisée menée auprès d’adultes atteints de strabisme, Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement une comparaison directe de la correction chirurgicale pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent être et de la chimiodénervation avec la toxine botulinique envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier A indiquait que le traitement chirurgical était électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous supérieur à la toxine botulinique A pour réaligner les référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques dans axes visuels (76,9 % vs 29,4 %, p = 0,027). On a rap- votre correspondance. Les envois non distribuables doivent être porté plusieurs séries de cas importantes de strabisme envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 chez des adultes (niveau de preuve III) dont le taux de réalignement chirurgical de 68 % à 85 % était satis- La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, faisant. Les effets bénéﬁques fonctionnels du traite- Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2008 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-032F SNELL
MAI/JUIN 2008 Volume 6, numéro 3 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MD SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Le nerf optique : Anatomie, fonction et maladies fréquentes FAC U LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR E D WA R D A . M A R G O L I N , M . D . F R C S C R A J E S H A VA R K . S H A R D A , M . D . ET Les maladies et les atteintes du nerf optique touchent des millions de personnes dans le monde. Ces petits nerfs jouent le rôle de câbles et constituent le lien essentiel Département entre l’oeil et le cerveau. En tout point le long de cette trajectoire, des lésions de ces d’ophtalmologie et des nerfs sentraîneront des troubles visuels. En outre, en raison de croisement des fibres nerveuses au niveau du chiasma optique, divers types distincts de perte d’acuité de sciences de la vision vision peuvent survenir. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous examinons les divers troubles et maladies touchant la voie du nerf optique sur la base de leur anatomie et de leur fonction, et nous offrons au clinicien praticien des Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision suggestions diagnostiques et thérapeutiques. Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Anatomie du nerf optique Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Le nerf optique mesure environ 4 cm de long et s’étend de la couche des cellules Directeur de la recherche ganglionnaires de la rétine au chiasma optique. Il est divisé en portions intraoculaire, intra- orbitaire, intracanaliculaire et intracrânienne. Sur le plan clinique, une bonne compréhen- The Hospital for Sick Children sion des corrélations anatomiques avec les observations faites à l’examen clinique permet Elise Heon, M.D. de prédire le site de la pathologie1-3. Une pathologie, un traumatisme ou un changement Ophtalmologiste en chef dans l’apport sanguin qui prive les cellules nerveuses d’énergie pour le métabolisme Mount Sinai Hospital peuvent entraîner des lésions cellulaires, une perte cellulaire et ultérieurement, des troubles Jeffrey J. Hurwitz, M.D. de la vision. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital Portion intraoculaire (disque optique) (Clinique des tumeurs oculaires) Près de 1,2 million d’axons s’étendent des corps cellulaires dont est formée la couche E. Rand Simpson, M.D. des cellules ganglionnaires au disque optique. Lorsque les axones entrent dans la tête du Directeur, Service d’oncologie oculaire nerf optique, ils maintiennent leur organisation rétinienne : ceux issus de la rétine St. Michael’s Hospital supérieure entrent dans la partie supérieure et ceux issus de la rétine inférieure entrent Alan Berger, M.D. dans la partie inférieure. Les axones issus du faisceau de fibres nerveuses papillomaculaires Ophtalmologiste en chef entrent dans la partie centrale, les axones temporaux entrent dans les parties inférieure et Sunnybrook Health Sciences Centre supérieure et les fibres nasales entrent dans la partie nasale (Figure 1). Cela correspond à William S. Dixon, M.D. la configuration des défauts au niveau du faisceau de fibres nerveuses sur les champs Ophtalmologiste en chef visuels - central et caecocentral, arciforme et cunéiforme-temporal. University Health Network Le disque optique, la portion du disque visible à l’examen ophtalmoscopique, a Toronto Western Hospital Division généralement la forme d’un ovale vertical de 1,5 mm × 1,75 mm. Derrière le disque, le nerf Robert G. Devenyi, M.D. passe par la lame criblée jusqu’à l’orbite et derrière la lame criblée, les fibres nerveuses sont Ophtalmologiste en chef myélinisées et entourées de gaines méningées (pie-mère, arachnoïde, dure-mère). L’apport sanguin à la tête du nerf optique se fait principalement par le cercle de Zinn- Haller, composé de 2 demi-cercles souvent non connectés formés par les artères ciliaires Département d’ophtalmologie courtes postérieures. Dans la neuropathie optique ischémique non artéritique (NOINA), et des sciences de la vision on présume que l’élément en cause est la baisse de la pression de perfusion dans les Faculté de médecine artères ciliaires postérieures courtes. Dans le territoire du disque optique perfusé par ces Université de Toronto artères, on note un œdème du disque optique segmentaire correspondant au demi-cercle 60 Murray St. qui a été altéré. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Portion intraorbitaire La portion intraorbitaire du nerf optique se situe dans le cône musculaire. Avant Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – d’entrer dans le canal optique, le nerf est entouré de l’anneau de Zinn formé par l’origine Conférences scientiﬁques est déterminé des muscles droits. Le droit supérieur et le droit médial prennent tous deux origine à partir exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Organisation de la couche de ﬁbres nerveuses Tests évaluant la fonction du nerf optique dans la rétine L’acuité visuelle centrale est une indication impor- tante de la fonction du nerf optique. Cependant, elle peut demeurer normale même en présence d’une dysfonction importante du nerf optique. En outre, on doit reconnaître que c’est une mesure subjective qui dépend entièrement de la collaboration du patient. La recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) est l’un des éléments les plus importants dans l’évaluation de la fonction du nerf optique. Dans les cas de neuropathie optique asymétrique, c’est un outil inestimable pour obtenir une confirmation positive de la dysfonction du nerf optique. Les ophtalmologistes devraient toujours noter la présence ou l’absence d’un DPAR dans le dossier du patient si la neuropathie fait partie du diagnostic différentiel. Pour rechercher un DPAR, on alterne rapidement le faisceau lumineux d’un pupille à l’autre. En raison de la 1 – amas papillomaculaire ; 2 – couche de ﬁbres nerveuses temporales ; 3 – couche de ﬁbres nerveuses nasales décussation des voies pupillaires, la taille des pupilles devrait rester la même. Si une pupille se dilate, même de la gaine du nerf optique, ce qui explique peut-être légèrement, lorsqu’on l’éclaire, un DPAR est présent la douleur lors des mouvements oculaires ressentie par dans cet œil. les patients atteints de névrite optique rétrobulbaire. La Le test de vision des couleurs est un autre test qui longueur de la portion intraorbitaire est supérieure à fournit une évaluation subjective grossière de la fonc- celle de l’orbite, permettant une plus grande mobilité et tion du nerf optique. Cependant, même en présence fournissant une certaine protection contre les trauma- d’une neuropathie optique significative, la vision des tismes et les lésions de la masse orbitaire. L’apport couleurs peut demeurer normale. Ce test subjectif sanguin à cette portion du nerf optique se fait par le dépend également de la collaboration du patient. plexus vasculaire piemérien et les branches de l’artère La sensibilité au contraste est un indicateur beau- ophtalmique. Distalement, l’artère centrale de la rétine coup plus sensible de la fonction du nerf optique, mais a également des branches intraneurales. étant donné que ces tests ne sont pas largement disponibles et qu’il est essentiel que le patient Portion intracanaliculaire comprenne ce test et collabore, il n’est pas fréquem- Le nerf optique passe dans le crâne par le canal ment utilisé. optique, qui mesure environ 1,2 cm de long et est situé L’examen du champ visuel est un outil inestimable dans la petite aile du sphénoïde. À l’entrée du canal, la dans l’évaluation des patients chez qui l’on soupçonne gaine durale du nerf fusionne avec le périoste, immo- des neuropathies optiques. La présence de défauts au bilisant ainsi le nerf. Un traumatisme, en particulier niveau du faisceau de fibres nerveuses (défauts arci- dans la région du sourcil, peut transmettre des forces formes, scotomes centraux ou caecocentraux et cunéi- au canal optique causant une neuropathie optique forme-temporal indique une dysfonction du nerf traumatique due au cisaillement entre la dure-mère et optique. En outre, on doit ici aussi garder à l’esprit la le périoste. De plus, la paroi médiale du canal, qui est la nature subjective de ce test. partie la plus mince, présentera très probablement des L’examen des nerfs optiques par ophtalmoscopie lésions traumatiques. L’apport sanguin à cette portion fournit des renseignements objectifs inestimables pour du nerf se fait par l’artère ophtalmique. évaluer les patients chez qui on soupçonne une neuropathie optique. Quatre modifications de l’ap- Portion intracrânienne parence du disque optique pourraient être décelées à Dans le crâne, les nerfs optiques cheminent sur 12 l’examen : pâleur, élévation, excavation et hypoplasie du disque optique4. à 16 mm jusqu’au chiasma optique. Sur cette voie, ils • La pâleur du disque optique apparaît dans les 4 à 6 sont associés à des vaisseaux sanguins avoisinants : les artères ophtalmiques au-dessus du chiasma optique, les semaines suivant le début de l’agression ; pour artères carotides internes sur les faces supérieure et déceler une légère pâleur unilatérale le mieux est de médiale du chiasma et les artères cérébrales antérieures comparer la couleur de l’œil affecté à celle de l’autre qui traversent les nerfs optiques et sont reliées par œil sur les photographies du fond de l’œil. • L’élévation résulte d’une enflure des axones ou d’une l’artère communicante antérieure. Postérieurement au sinus caverneux, les deux nerfs se rejoignent pour anomalie congénitale. L’enflure axonale est due à la former le chiasma optique. L’apport sanguin à cette réduction du flux axoplasmique des corps cellulaires portion du nerf optique provient des branches de la des cellules ganglionnaires de la rétine vers le noyau carotide interne et des artères ophtalmiques. Étant très genouillé latéral. L’obstacle le plus évident à un flux proche de gros vaisseaux, ce segment est vulnérable axonal efficace se situe au niveau de la lame criblée aux anévrismes. de la sclère. Les conditions entraînant une augmen-
tation de la pression intracrânienne ainsi que des du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, agressions inflammatoires/ischémiques/compressives polychondrite récidivante, maladie mixte du tissu des portions intraoculaire, intraorbitale et intra- conjonctif, etc.). canaliculaire du nerf optique produiront une enflure Neuropathies optiques ischémiques visible par ophtalmoscopie. • • L’excavation du nerf optique est typique de la La neuropathie optique ischémique antérieure non neuropathie optique glaucomateuse. On peut égale- artéritique et la n europathie optique ischémique ment l’observer dans la forte myopie, et la couleur du artéritique ( artérite temporale) sont examinées bord du nerf optique est typiquement préservée. ultérieurement dans cet article. • • L’ hypoplasie est typiquement difficile à reconnaître La neuropathie optique hypertensive apparaît géné- en raison de la variation importante de la taille des ra lement dans le contexte d’une hypertension nerfs optiques et reflète généralement une anomalie maligne. De nombreux nodules cotonneux (petites congénitale. zones de couleur blanche jaunâtre sur le fond de la Le potentiel évoqué visuel est un test objectif de la rétine indiquant des infarctus de la couche de fibres fonction du nerf optique qui mesure le temps nécessaire nerveuses) sont habituellement présentes. Afin pour que la réponse rétinienne évoquée au stimulus d’exclure cette entité menaçant potentiellement lumineux atteigne le cortex occipital. Il est un indica- la vie, la tension artérielle doit être mesurée chez teur sensible d’une dysfonction de la voie rétinocorti- tous les patients présentant une enflure bilatérale du cale qui origine des cônes. Cependant, l’utilité de ce nerf optique. • test est limitée, car il n’est pas généralement disponible. La neuropathie optique hypotensive résulte générale- En outre, avec ce test, l’inattention et la non-obser- ment d’une hypotension intraopératoire, d’une perte vance délibérée peuvent entraîner des résultats anor- de sang grave ou d’une dialyse rénale. Elle maux au test. est généralement irréversible. La prévention de La neuro-imagerie est un complément très impor- l’hypotension est la clé, en particulier chez les tant des tests standards utilisés par les cliniciens. patients en dialyse rénale, pour prévenir une atteinte L’anatomie des nerfs optiques peut être évaluée par de l’autre œil. • tomodensitométrie (TDM) ou par imagerie par réso- La n europathie optique de radiation survient nance magnétique (IRM) du cerveau et des orbites. Les habituellement en moyenne 1,5 à 2 ans après l’irra- examens de TDM peuvent être utilisés comme test diation, généralement après le traitement d’une initial pour exclure la présence de lésions compressives tumeur dans les sinus paranasaux, le nasopharynx, dans l’orbite, ainsi que pour évaluer les nerfs optiques l’orbite et la fosse crânienne antérieure/moyenne. La dose d’irradiation totale est généralement ≥ 6000 cGy. dans les cas d’atteintes oculaires d’origine thyroïdienne. L’IRM fournit des renseignements plus détaillés sur le La perte visuelle est subite et il n’existe aucun traite- nerf optique intracrânien. Elle a une utilité inestimable ment. Une IRM permet généralement de détecter un pour déterminer la présence de neuropathies optiques rehaussement de la zone affectée. • inflammatoires qui causent fréquemment la dégrada- On observe une faible perfusion chronique des nerfs tion de la barrière hémato-encéphalique et ainsi, le optiques dans des états de pression intracrânienne rehaussement du nerf optique après injection de accrue. Une pression accrue du liquide céphalo-rachi- gadolinium sur les séquences IRM pondérées en T1. dien dans le fourreau dural du nerf optique entraîne une hypoperfusion des artères ciliaires qui irriguent Neuropathies optiques la tête du nerf optique, et produit ainsi une stase axoplasmique chronique4. La classification des neuropathies optiques en plusieurs grands sous-groupes sur la base de l’étiologie Neuropathies optiques compressives améliore le processus d’établissement d’un diagnostic différentiel. En général, la compression des portions intraocu- laire, intraorbitaire et intracanaliculaire du nerf optique Neuropathies optiques inflammatoires entraîne un œdème de la tête du nerf optique, ce qui • Infectieuses : D ans les neuropathies infectieuses, n’est pas le cas lors de la compression de la portion le patient est immunocompromis ou présente des intracrânienne. Les scotomes centraux et caecocen- signes d’infection systémique. Les infections les plus traux sont des défauts fréquents du champ visuel. Un fréquentes sont dues aux spirochètes (syphilis), aux examen de neuro-imagerie doit être effectué dans tous mycobactéries (tuberculose et mycobactéries atypi- les cas où une compression est soupçonnée. Plusieurs ques), aux protozoaires (toxoplasmose) ou à des virus entités courantes peuvent comprimer les nerfs opti- (cytomégalovirus [CMV], herpès ou zona)4. ques, telles que : • les méningiomes de la gaine du nerf optique • Non infectieuses : Ce type de neuropathie inflamma- • les gliomes du nerf optique toire peut inclure des troubles démyélinisants et non • l’orbitopathie thyroïdienne démyélinisants. Les troubles démyélinisants sont • les métastases examinés de façon plus détaillée au paragraphe • les méningiomes de l’aile du sphénoïde « Névrite optique ». Les neuropathies non démyélini- • les anévrismes : dans ces cas, des anévrismes de santes incluent la névrite optique secondaire à des entités telles que la sarcoïdose, la granulomatose de l’artère ophtalmique ou de l’artère carotide supra- Wegener, la maladie de Behçet et d’autres maladies clinoïde sont les causes les plus fréquentes.
rieurement) est souvent l’unique manifestation. Neuropathies optiques infiltrantes Dans la plupart des cas, ce défaut est accompagné Ces neuropathies sont généralement dues à la d’une diminution de l’acuité visuelle centrale et de leucémie, à un lymphome, à des myélomes multiples la vision des couleurs, ainsi que d’un défaut du ou à une méningite carcinomateuse. Les cellules faisceau de fibres nerveuses démontré au test du malignes infiltrent directement le tissu du nerf champ visuel (bien que l’on puisse voir n’importe optique et le pronostic de survie est généralement quel défaut du champ visuel, y compris les défauts mauvais. hémianopiques). Dans jusqu’à deux tiers des cas, le nerf optique apparaît normal à l’ophtalmoscopie. Neuropathies optiques toxiques/nutritionnelles Dans le tiers restant, on note un œdème non Elles sont généralement bilatérales et symé- équivoque du disque optique. Aucun test auxi - triques, avec des scotomes centraux/caecocentraux liaire n’est nécessaire pour établir le diagnostic. et l’on note le début d’une pâleur du nerf optique, Cependant, l’IRM montre un rehaussement du mais pas d’œdème. Les éléments fréquemment nerf optique sur le côté affecté dans > 75 % des cas responsables de cette neuropathie sont le méthanol, et dans environ 50 % des cas, on observe des l’éthylène glycol et les carences en vitamine anomalies focales du signal de haute intensité de la substance blanche pondérées en T24. Jusqu’à B12/folate. Certains médicaments peuvent égale- 35 % des cas de névrite optique récidiveront 7. ment être responsables (p. ex. l’éthambutol est fréquemment cité). Aspects importants de la névrite optique Neuropathies optiques héréditaires Il est nécessaire d’effectuer un examen clinique L’atrophie optique dominante est l’entité la plus complet pour le diagnostic de la névrite optique. fréquente, mais la neuropathie optique héréditaire Les patients doivent être informés des résultats de de Leber est une autre cause. Les neuropathies l’Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT). Le traite- optiques héréditaires sont bilatérales, symétriques ment par la méthylprednisolone intraveineuse à et révèlent des scotomes centraux/caecocentraux forte dose (1 g/jour pendant 3 jours) accélèrera la au test du champ visuel. résolution des symptômes visuels et réduira l’inci- dence de la sclérose en plaques (SP) au cours Neuropathies optiques traumatiques des deux prochaines années, mais n’offre aucun bénéfice à long terme8,9. Jusqu’à 85 % des patients Cette affection résulte généralement d’une récupèreront spontanément leur vision6. Une IRM lésion indirecte du nerf optique due à un trauma- tisme contondant, fréquemment au niveau du cérébrale est indiquée pour deux raisons : établisse- sourcil, où la force est transmise au canal optique. ment d’un pronostic et admissibilité éventuelle à un Pour le traitement de ces neuropathies dues à un traitement. Les résultats d’un suivi de dix ans de traumatisme, on recommande une dose intermit- l’ONTT révèlent que si l’on décèle une lésion à l’IRM tente de stéroïdes administrée par voie intra- cérébrale, la probabilité de développer la SP dans un veineuse, mais aucun effet bénéfique n’a été délai de 10 ans est de 56 %. Si aucune lésion n’est démontré avec ce traitement dans un essai récent. observée, ce risque est réduit à 22 %. Dans En outre, un effet néfaste a été observé chez les l’ensemble, 38 % des patients développeront une SP patients qui présentaient une lésion rachidienne5. en 10 ans et 30 % présenteront une récidive de la névrite optique cinq ans après le diagnostic7. Chez Névrite optique les patients dont l’IRM indique un risque élevé (≥ 2 La névrite optique dénote une inflammation lésions), le traitement par l’acétate de glatiramère ou du nerf optique causée par une démyélinisation, par le bêta-interféron a réduit l’accumulation des qui est primaire dans la plupart des cas, mais qui anomalies de signal IRM et les récidives cliniques. dans de rares cas peut être due à divers troubles Cependant, il n’existe aucune preuve tangible que inflammatoires, tels que la sarcoïdose, les affec- ce régime thérapeutique améliore l’incapacité à long terme résultant de la SP10. Les patients chez tions auto-immunes, l’uvéite, la rétinite infectieuse, la méningite et l’inflammation idiopathique. C’est qui la névrite optique est la première manifestation généralement un trouble qui se manifeste chez les de la SP ont un faible taux d’incapacité compara- tivement à d’autres patients atteints de SP11. jeunes adultes (durant la trentaine) et qui est au moins trois fois plus fréquent chez les femmes. Le Neuropathie optique ischémique tableau clinique typique comporte une perte antérieure non artéritique (NOIANA) visuelle monoculaire aiguë ou subaiguë et une douleur péri-oculaire qui est aggravée par les La NOIANA est l’une des causes les plus mouvements oculaires (une douleur lors des fréquentes des neuropathies optiques chez les mouvements oculaires était présente chez ~ 90 % adultes après l’âge de 40 ans. Les patients présen- des patients recrutés dans un essai de traitement tent une perte d’acuité visuelle monoculaire aiguë de la névrite optique)6. Lors d’un examen objectif, indolore. Ils rapportent souvent une acuité visuelle la présence d’un DPAR dans l’œil affecté (à moins réduite au réveil le matin. Dans un petit sous- que la maladie soit bilatérale ou que le nerf groupe de patients, la perte visuelle peut être optique de l’autre œil ait été endommagé anté- progressive pendant 1 à 3 semaines. On accepte Ophtalmologie Conférences scientifiques