Les troubles de l’intégration visuelle - part 3

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Một người phụ nữ da trắng tuổi từ 37 có bốn thương tổn vàng nâu trong hành tủy kết mạc của mắt trái. Những chấn thương đang là mối quan tâm bởi vì họ đã thay đổi trong khoảng thời gian vài năm. Nó thực hiện sinh thiết cắt bỏ nhiều,

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Nội dung Text: Les troubles de l’intégration visuelle - part 3

Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie Une femme blanche âgée de 37 ans présente ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate 4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire et d’un brun irrégulier chez des patients blancs de son œil gauche. Ces lésions sont une source âgés ou d’âge moyen. On doit la distinguer de la de préoccupations parce qu’elles ont changé au MAP sans atypie, et l’examen histopathologique est donc nécessaire5. La MAP sans atypie est une cours d’une période de plusieurs années. On effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci- affection bénigne caractérisée par la présence de mens sont soumis à un examen pathologique. La pigments de mélanine dans la conjonctive avec ﬁgure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi- ou sans épaississement de mélanocytes cyto- tion « 12 heures ». logiquement bénins. Les lésions désignées La ﬁgure 4, sur coloration à l’hématoxyline- comme étant des MAP sans atypie n’ont pas évolué vers un mélanome5. La MAP avec atypie éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion située dans le limbe, à la position « 12 heures »; se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux on y voit l’épithélium conjonctival (ﬂèche) et la cytologiquement atypiques. Une étude des substantia propria . L’épithélium conjonctival lésions classées comme des MAP avec atypie a présente un épaississement de la membrane démontré que 46 % d’entre elles évoluent jusqu’au mélanome5. La présence de mélanocytes basale et des nids de mélanocytes atypiques (sous la ﬂèche), ainsi que les manifestations d’un atypiques dans l’épithélium n’importe où ailleurs rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque que dans la couche basale de l’épithélium est de cohésion (voir la microphotographie à fort associée à une évolution vers un mélanome dans grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas 90 % des cas, alors que la présence de mélano- d’invasion franche de la substantia propria. Des cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme données similaires ont été notées pour toutes les abondant (cellules épithélioïdes) est associée autres lésions excisées, et les marges de résection à une évolution vers un mélanome dans 75 % des cas 5 . Le taux de récidive de la MAP avec ont montré une conjonctive normale. Selon le diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose atypie est d’approximativement 60 %, et il est acquise primaire (MAP) avec atypie. relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte de la cornée5. Commentaire : La MAP avec atypie a un potentiel de malignité et se présente habituelle- Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans Figure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12 le limbe heures » La ﬂèche pointe des mélanocytes atypiques. La calibration indique 125 µm. (encadré)
Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin voir les noyaux ovoïdes avec cytoplasme Une femme âgée de 70 ans présente à éosinophile; plusieurs des cellules tumorales l’œil droit une lésion conjonctivale pigmen- présentent des nucléoles proéminents. On taire, bulbaire temporale récurrente. Onze note aussi la présence de rares dépôts de mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée pigments de mélanine (pointes de ﬂèche). du limbe inféro-temporal, et le diagnostic Commentaire : Le mélanome conjonctival pathologique a alors été un mélanome nodu- est rare, mais il est associé à un taux de laire. La lésion récurrente atteint à présent la mortalité d’environ 30 %. Selon des études cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5 démographiques réalisées dans les pays occi- mm (figure 5). On pratique l’exentération dentaux, l’incidence annuelle du mélanome de l’œil droit et on demande un examen conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par pathologique du spécimen. 100 000, et touche autant les hommes que La coloration à l’hématoxyline-éosine les femmes 6 . Jusqu’à 75 % des cas de (figure 6) montre le limbe à gauche, et le centre de la cornée à droite. À partir du mélanomes conjonctivaux sont associés à la limbe, la tumeur (T) envahit la cornée péri- MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de phérique et la substantia propria superﬁcielle mélanomes sont associés à des nævi conjonc- tivaux 7 . Les mélanomes conjonctivaux et intermédiaire. Le tissu cicatriciel (S) corres- pond au site de la résection antérieure et à la migrent souvent par les vaisseaux lympha- membrane de Bowman qui a été altérée tiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les (pointe de ﬂèche). La ﬂèche pointe la mem- plus proches, où l’examen histopathologique révèle souvent la présence de métastases8-12. brane de Descemet, ce qui signiﬁe que l’on voit une section de cornée de pleine épais- Ceci contraste avec les mélanomes du tractus seur. On note l’absence de cellule tumorale uvéal, qui migrent par la voie hématogène, dans l’épithélium. Selon le diagnostic patho- de préférence vers le foie. logique, il s’agit d’un mélanome conjonctival malin récurrent, avec envahissement de la Suite à la page 5 cornée. La microphotographie à fort grossisse- Figure 6 : Coloration à l’hématoxyline- éosine d’une section du limbe et de la ment (ﬁgure 7) montre les cellules du méla- cornée nome malin, qui sont en feuillets. On peut Figure 5 : Lésion bulbaire temporale pigmentaire s’étendant à la cornée T S T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel Pointe de ﬂèche = membrane de Bowman altérée Flèche = membrane de Descemet La calibration indique 250 µm. Ophtalmologie Conférences Scientifiques
Conclusion Cas n° 3 (suite) Les renseignements cliniques pertinents au sujet des lésions, tels que le nombre de lésions, Figure 7 : Microphotographie des leur localisation, leur pré-existence, leur taille, cellules d’un mélanome malin leur couleur et tout changement documenté, aident le pathologiste à poser un diagnostic pathologique. Ces cas de lésions conjonctivales illustrent l’importance de la relation entre le pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste pour le traitement des patients qui présentent des lésions apparemment inoffensives, et pour prévenir des conséquences potentiellement dévastatrices. Références 1. Shields JA, Shields CL. Tumors and pseudotumours of the conjunctiva. In: Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors . Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Co.; Pointes de ﬂèche : de rares dépôts de pigments de 1999:199-334. mélanine 2. Myles M, Brownstein S. Cystic subepithelial nevus of the La calibration indique 25 µm. caruncle. Ophthalmic Practice 1990;8:160-162. 3. Folberg R, Jakobiec FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign Lors de la surveillance d’un patient conjunctival melanocytic lesions. Clinicopathologic atteint d’un mélanome conjonctival après features. Ophthalmology 1989;96(4):436-61. 4. Luxenberg MN. Compound nevus of the conjunctiva. Arch le traitement primaire, il ne faut pas oublier Ophthalmol 1986;104(12):1842. que les récidives locales sont fréquentes et 5. Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Primary acquired qu’elles surviennent chez plus de 50 % des melanosis of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16(2):129- 35. patients. Les récidives sont habituellement 6. Seregard S. Conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol 1998; évidentes dans les premiers cinq ans après 42(4):321-50. l’épisode initial13. Il est indiqué d’exercer un 7. Folberg R , McLean IW, Zimmerman LE. Malignant melanoma of the conjunctiva. H um Pathol 1985;16(2): suivi attentif, puisqu’approximativement 136-43. 30 % des patients présenteront des métas- 8. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognostic factors in primary malignant melanoma of the tases aux ganglions lymphatiques10. conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases. Br J Les prédicteurs cliniques d’un mauvais Ophthalmol 1994;78(4):252-9. 9. Norregaard JC, Gerner N, Jensen OA, Prause JU. Malignant pronostic comprennent une atteinte de la melanoma of the conjunctiva: occurrence and survival fol- conjonctive aux marges des paupières, une lowing surgery and radiotherapy in a Danish population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(9):569-72. atteinte de la conjonctive palpébrale, du 10. Seregard S, Kock E. Conjunctival malignant melanoma in fornix, du pli et de la caroncule, ainsi Sweden 1969-91. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70(3): 289-96. qu’une distribution multifocale. Les pré- 11. Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE. Patterns of dicteurs pathologiques d’une aggravation regional and distant metastasis in patients with conjunctival du pronostic comprennent la présence de melanoma: experience at a cancer center over four decades. Ophthalmology 2001;108(11):2101-5. mélanocytes atypiques intraépithéliaux 12. Shields C L, Shields JA, Gunduz K , et al. Conjunctival (une migration pagétoïde)7, ou un diagnos- melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metas- tasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthal- tic de tumeur à cellules mixtes (cellules mol 2000;118(11):1497-507. épithélioïdes et fusiformes) 8. Des signes 13. De Potter P, Shields CL, Shields JA, Menduke H. Clinical pre- dictive factors for development of recurrence and metastasis histologiques d’un envahissement lym- in conjunctival melanoma: a review of 68 cases. Br J Oph- phatique sont associés à un taux de morta- thalmol 1993;77(10):624-30. lité quatre fois plus grand, comparativement 14. Stefani FH. A prognostic index for patients with malignant melanoma of the conjunctiva. G raefes Arch Clin Exp aux patients dont le système lympha- Ophthalmol 1986;224(6):580-2. tique n’est pas atteint8. L’augmentation de 15. Benderitter T, Berard M, Bonerandi JJ, Lebreuil G. [Melanic proliferations of the conjunctiva. Histopathologic study of a l’épaisseur de la tumeur7,8 et de l’activité series of 40 cases]. J Fr Ophtalmol 1985;8(5):411-22. mitotique7,10,14-16 est également un prédic- 16. Crawford JB. Conjunctival melanomas: prognostic factors a review and an analysis of a series. Trans Am Ophthalmol Soc teur d’un pronostic moins favorable. 1980;78:467-502. Ophtalmologie Conférences Scientifiques
Résumés d’intérêt connexe Événements à venir au Département d’ophtalmologie Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée S H I E L D S C L , S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA 22 avril 2004 Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la PPI – Dr Donald Fletcher, Birmingham, Alabama conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs Advances in Low Vision Rehabilitation nombreuses et variées. On regroupe ces tumeurs en deux grandes catégories : les lésions congénitales et acquises. Les lésions acquises se 29 avril 2004 divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la PPI – Dr Douglas Coster, Australie masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires, Development in corneal therapeutics vasculaires, ﬁbreuses, neurales, histiocytaires, myxoïdes, myogènes, lipomateuses, lymphoïdes, leucémiques, métastatiques et secondaires. 6 mai 2004 Les lésions mélanocytaires comprennent le nævus, la mélanose d’ori- PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah gine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres Neuro-ophthalmic changes in pregnancy affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et le dépôt pigmentaire secondaire. Les lésions néoplasiques non 13 mai 2004 mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma spino- PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario cellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui Quality Assurance Rounds peuvent être décelées lors de l’examen clinique. La caroncule est touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle 20 mai 2004 qui touche le reste de la conjonctive; si le nævus et le papillome sont PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut U of T & TOS Combined Rounds aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes sébacées, un adénome ou un carcinome. Les auteurs donnent une 27 mai 2004 description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la PPI – D. Marian Macsai, Glenview, Illinois conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs. Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter Surv Ophthalmol 2004; 49:3-24. of your clinical practice Le nævus conjonctival : manifestations cliniques et Note : Programme à l’intention des professeurs invités (PPI) évolution naturelle chez 410 patients consécutifs Adresse du centre : Toronto Western Hospital, S H I E L D S C L , FA S I U D D E N , A , M A S H AY E K H I A , Aile Ouest, Salle 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA Cette étude rétrospective avait pour but de décrire les manifestations cliniques d’un nævus conjonctival et d’évaluer les changements de Réunions scientiﬁques à venir couleur et de taille du nævus dans le temps. Les deux principaux critères d’évaluation ont été les changements de couleur et de taille. 4 au 5 juin 2004 Les nævi étaient bruns dans 65 % des cas, ocre dans 19 % des cas et complètement dénués de pigments dans 16 % des cas. Les nævi Age-related Macular Degeneration Update 2004 étaient situés sur la conjonctive bulbaire dans 72 % des cas, sur la Baltimore, Maryland caroncule dans 15 % des cas, sur le pli semi-lunaire dans 11 % des Renseignements : Tél. : 410-955-5880 cas, sur le fornix dans 1 % des cas, sur le tarse dans 1 % des cas et sur Courriel : cmenet@jhmi.edu la cornée dans
AVRIL 2004 Volume 2, numéro 4 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Techniques de la phacoémulsiﬁcation et innovations FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PA R R O SA B R AG A - M E L E , M.E D , M D, F RC SC La chirurgie de la cataracte et les techniques de la phacoémulsification ont Département évolué considérablement au cours des 10 dernières années. La tendance est à une d’ophtalmologie et des chirurgie moins traumatique en utilisant la phaco-aspiration par ultrasons au lieu sciences de la vision de la phacoémulsiﬁcation par le vide. Grâce aux progrès récents effectués dans la modulation de la puissance, la plupart des chirurgiens ont recours à des techniques Département d’ophtalmologie utilisant une énergie de phacoémulsiﬁcation moindre, réduisant ainsi l’énergie et des sciences de la vision thermique utilisée dans l’œil et les lésions oculaires 1,2. Une telle réduction est possi- Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur ble en utilisant des forces mécaniques pour fragmenter le noyau, un niveau de vide Professeur et président plus élevé pour aspirer les fragments ou une association des deux. Dans ce numéro Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques , nous décrivons les techniques de The Hospital for Sick Children phacoémulsiﬁcation « par découpage rapide » et de phacoémulsiﬁcation micro- Elise Heon, M.D. incisionnelle bimanuelle qui visent à simpliﬁer chaque étape de la chirurgie de la Ophtalmologiste en chef cataracte, aﬁn de minimiser le traumatisme et obtenir un résultat optimal. Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. La technique de phacoémulsiﬁcation par « découpage rapide » Ophtalmologiste en chef Le chirurgien spécialisé dans la cataracte peut rencontrer de nombreux scénarios Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) qui posent un déﬁ lorsqu’il effectue une chirurgie par phacoémulsiﬁcation. Il est impor- E. Rand Simpson, M.D. tant de savoir à quoi s’attendre lorsque l’on fait face à un cas difﬁcile et de préparer un Directeur, Service d’oncologie oculaire plan pour faciliter la chirurgie. Bien que la plupart des chirurgiens soient très à l’aise St. Michael’s Hospital avec une technique en particulier, il est essentiel qu’ils fassent preuve de souplesse et Alan Berger, M.D. utilisent des techniques différentes selon la situation. L’évaluation préopératoire du Ophtalmologiste en chef patient et la détermination du type de cataracte et de la morphologie de l’œil (p. ex. Sunnybrook and Women’s College longueur axiale, instabilité zonulaire, cataracte post-traumatique, post-chirurgicale) Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. peuvent aider à déterminer comment procéder avec le cas. Ophtalmologiste en chef Le traitement préopératoire avec des médicaments topiques peut rendre l’évolution The Toronto Hospital peropératoire et postopératoire plus prévisible. Les anti-inﬂammatoires non stéroïdiens (Toronto Western Division and (AINS) topiques sont utiles pour maintenir la mydriase peropératoire et pour maîtriser Toronto General Division) l’inflammation postopératoire, réduisant ainsi la nécessité d’utiliser des stéroïdes Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef topiques à long terme. Les AINS aident également à prévenir l’œdème maculaire chronique3. Les AINS préopératoires peuvent être administrés 4 fois par jour, en com- mençant le jour avant l’opération et en continuant le traitement immédiatement après Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision l’opération pendant un mois. L’utilisation d’antibiotiques préopératoires, tels que les Faculté de médecine ﬂuoroquinolones, peut également aider à prévenir les infections postopératoires. Les Université de Toronto ﬂuoroquinolones peuvent être amorcées un jour avant la chirurgie et le traitement peut 60 Murray St. être poursuivi pendant 2 semaines après l’opération conjointement à des stéroïdes sous Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 forme de collyre. La chirurgie est réalisée en utilisant une approche temporale où la cornée est trans- Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – parente. La tétracaïne topique fournit généralement une anesthésie satisfaisante. Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Position initiale pour le découpage Cependant, si l’on prévoit la manipulation de l’iris ou rapide vertical si le patient est particulièrement sensible, de la lido- caïne à 1 %, sans agent de conservation, peut être injectée dans la chambre antérieure au début de l’in- tervention. Une incision latérale est effectuée sur la gauche avec une lame métallique à 15o. La chambre antérieure est ensuite remplie d’une substance visco- élastique (p. ex. une substance viscoélastique cohé- sive telle que Amvisc Plus ® , Bausch and Lomb, Rochester, NY), qui assure une stabilité maximale de la chambre et de l’iris. Cependant, en présence de lésion corné-enne, la technique d’Arshinoff 4 est préférable, utili-sant une substance viscoélastique plus dispersive (p. ex. Viscoat ® Alcon, Fort Worth, Texas) comme revêtement de l’endothélium cornéen. Avec la technique d’Arshinoff, la substance viscoélas- tique dispersive est injectée initialement pour rem- plir environ la moitié de la chambre antérieure, ensuite placé à proximité du centre du noyau (ﬁgure suivie d’une substance viscoélastique cohésive qui 1). Le côté biseauté placé vers le haut, l’aiguille de forcera la substance dispersive à remonter contre la phacoémulisiﬁcation pénètre profondément dans la cornée. Si l’œil a une chambre antérieure peu pro- partie centrale du noyau en salves de 100 msec à fonde ou si la pupille est petite, une des nouvelles 20 % de puissance. La modulation de la puissance en substances viscoadaptatives (p. ex. Healon 5, Ivisc salves utilise un pourcentage ﬁxe de puissance en phaco) peut aider à approfondir la chambre mode salves utilise d’un intervalle programmé (durée antérieure et à étirer la pupille en raison de sa capa- de la puissance) et un intervalle linéaire entre les cité à mieux conserver un espace donné. Une inci- salves . Le noyau est initialement transpercé au sion de la cornée transparente temporale, mesurant moyen d’un débit plus faible et dans un milieu sous 2 mm de long, peut ensuite être réalisée au moyen vide qui est ensuite augmenté lorsque celui-ci est d’une lame métallique de 2,65 mm. maintenu en place. Au même moment, le couteau est Un capsulorhexis circulaire continu est réalisé au placé juste devant ou sur le côté de l’aiguille de pha- moyen d’une pince à capsulorhexis Utrata tout en coémulsiﬁcation introduite dans le noyau (ﬁgure 1). maintenant l’œil au niveau de l’orifice latéral au Une pression sur l’extrémité distale du couteau est moyen d’une pince de 0,12. On utilise ensuite la exercée vers le bas et vers la gauche alors que l’aigu- technique de Fine d’hydrodissection par clivage ille de phacoémulsiﬁcation est déplacée légèrement cortical 5 dans laquelle une canule de Gimbel est vers le haut et vers la droite (ﬁgure 2). Le couteau introduite au- dessous du bord de la capsule, la doit être dirigé sur le côté de l’aiguille de façon à soulevant initialement, puis injectant un petit bolus assurer l’occlusion de l’extrémité de l’aiguille sur le de liquide. La rotation du cristallin dans le sac capsu- fragment de noyau. Le couteau et l’extrémité de laire est toujours évaluée avant de commencer la l’aiguille sont ensuite séparés latéralement pour phacoémulsiﬁcation. assurer que le plan de clivage se propage entière- En ce qui concerne la phacoémulsiﬁcation, il est ment d’une extrémité du noyau à l’autre et à travers important de comprendre la dynamique des ﬂuides la plaque postérieure, qui est une partie plus épaisse associée à la machine utilisée pour mieux prédire la de l’épinoyau présente dans les cataractes plus progression de la chirurgie. La technique de phaco- denses. Il est important de vériﬁer que la segmenta- émulsiﬁcation par découpage rapide a été introduite tion soit complètement propagée avant de procéder pour la première fois par Nagahara. Avec cette tech- à l’étape suivante. nique, une aiguille biseautée de phacoémulsiﬁcation On effectue ensuite la rotation du noyau et l’on de calibre 30 est introduite dans l’œil avec le côté introduit à nouveau l’extrémité de l’aiguille le côté biseauté vers le bas. Il est important de rétracter le biseauté vers le côté (afin de permettre un aligne- manchon de silicone pour exposer davantage l’aiguille ment parallèle et une couverture maximale du métallique, aﬁn de maximiser la profondeur de l’inci- noyau) et le découpage vertical vers le bas est répété. sion lorsqu’on utilise la technique de découpage Le segment du noyau qui a été découpé est ensuite rapide. Un couteau de Koch (Storz, St. Louis, MO) est extrait de l’espace supracapsulaire avec l’aiguille de
Figure 2 : Propagation de la fragmentation de h ydratée et l’on vérifie son intégrité et son l’endonoyau. La ﬂèche indique le mouve- étanchéité. ment des instruments. Chirurgie de la cataracte microincisionnelle bimanuelle Les progrès technologiques ont permis des améliorations passionnantes dans les techniques de la chirurgie de la cataracte. C’est un domaine en rapide évolution et les chirurgiens recherchent tou- jours des moyens de réaliser l’intervention la moins traumatique possible en réduisant la puissance de l’énergie thermique utilisée dans l’œil, en diminuant la dimension de l’incision ou en réduisant le trauma- tisme de la cornée, favorisant ainsi une récupération visuelle plus rapide. Les améliorations de la modula- tion 1 et du contrôle de la puissance ont permis de réduire la quantité totale d’énergie ultrasonique utili- sée dans l’œil et par conséquent, ont diminué le phacoémulsiﬁcation et un débit et un niveau de vide risque de lésions de l’endothélium de la cornée et de élevé sont utilisés, aidés par de courtes salves de la région de l’incision. phacoémulsification, afin de diriger les fragments L’utilisation de salves d’activité électrique est l’un de noyau vers l’extrémité de l’aiguille. L’extrémité de des progrès les plus récents. En raison des salves l’aiguille peut ainsi demeurer en position centrale et plus courtes de puissance de phacoémulsiﬁcation, dans une zone sûre. Il vaut mieux garder le couteau suivies d’intervalles linéaires où seul le vide permet ou le manipulateur sur le côté derrière le fragment de retirer les fragments, cette modalité améliore cer- de noyau évacué pour protéger la capsule posté- tainement la phacoaspiration ultrasonique, car elle rieure. De plus, si le segment initial qui est découpé minimise l’énergie ultrasonique dans l’œil et maxi- est trop grand, il doit être découpé à nouveau en mise l’aspiration des fragments de noyau. Lorsqu’elle plus petits fragments qui sont plus faciles à mani- est utilisée conjointement au double contrôle puler. Lorsque les derniers segments de noyau sont linéaire du vide, cette technique est idéale avec la émulsiﬁés, le niveau de vide et le débit doivent être technique de découpage rapide, car elle permet un réduits, car cela permet d’avoir davantage de con- découpage plus efficace et un meilleur suivi de la profondeur. Une étude récente2,8 a examiné la durée trôle sur la stabilité de la chambre antérieure et moins de poussées soudaines. Cette démarche doit absolue de la phacoémulsiﬁcation en comparant le être répétée jusqu’à l’extraction complète du noyau. mode en salves (160 msec) et le mode pulsé (5 pps), Après l’évacuation du noyau, l’extrémité de avec un niveau de vide réglé par un contrôle linéaire l’aiguille est dirigée sur le bord épinucléaire sous à 180-325 mm Hg et la hauteur du ﬂacon à 120 cm. faible vide ou débit. À mesure que l’on commence à Chaque groupe de 25 patients présentait une tirer le bord épinucléaire à l’extérieur du sac capsu- sclérose de 2+ ou 3+ (classification de Wilmer) et laire, le deuxième instrument, un couteau ou un l’extraction de leur cataracte a été réalisée avec la manipulateur, est utilisé pour pousser sur le fond du technique de découpage rapide en utilisant le mode noyau avec un léger mouvement de roulement vers en salves ou le mode pulsé. On a noté une réduction le haut pour aider à diriger l’extraction du noyau. signiﬁcative de 50 % du temps total et absolu de la S’il y a du cortex restant, il est retiré avec un dis- phacoémulsiﬁcation dans le groupe où l’on avait uti- positif manuel d’irrigation/d’aspiration à 45 o , en lisé le mode en salves . créant un vide allant jusqu’à 500 mm Hg. Si du cor- La tendance la plus récente dans la phacoémulsi- tex sous l’incision est difﬁcile à extraire, il est utile de fication est à la réalisation d’une petite incision, séparer l’irrigation et l’aspiration et d’utiliser une d’une phacoémulsification bimanuelle, sans man- technique bimanuelle pour l’extraction. chon (aiguille nue), anticipant l’avènement des Le sac capsulaire est ensuite rempli de substance lentilles intraoculaires plus petites, pliables, roulables visco-élastique et une lentille intraoculaire est ou même injectables. Bien qu’il n’existe pas actuelle- insérée dans le sac capsulaire. Une fois que la sub- ment de lentilles que l’on puisse insérer par une stance visco-élastique est retirée de l’œil, la plaie est petite incision, l’extraction du cristallin au moyen de
Figure 3a : Phacoémulsiﬁcation Figure 3b : Irrigation et aspiration bimanuelles microincisionnelle sans manchon System (Rochester, New York) en utilisant un deux plus petites incisions présente 4 avantages réglage en salves d’intervalles de 100 msec est importants1,6 : réalisée avec une aiguille de phacoémulsifica- • L’irrigation par l’instrument comportant des tion MicroFlow de calibre 20 sans manchon biseautée à 30o par une incision de 1,4 mm faite oriﬁces latéraux peut aider à déplacer les frag- ments de noyau vers l’extrémité de l’aiguille de avec un couteau diamant. Cette dimension d’in- phacoémulsiﬁcation, car lorsque le liquide d’irri- cision permet d’introduire l’extrémité du phar- gation est délivré par le manchon, il peut poten- macoémulsiﬁcateur de 1,1 mm dans l’œil sans tiellement créer un courant qui peut pousser les forcer sur la plaie et une petite quantité de fragments de cristallin loin de l’extrémité de liquide évacuée permet le refroidissement de la l’aiguille. La séparation de l’irrigation et de l’aspi- plaie sans compromettre l’intégrité de la cham- ration devrait théoriquement d iriger les frag- bre (ﬁgure 3a). L’irrigation est également utilisée ments détachés vers l’oriﬁce d’aspiration. par une incision latérale de 1,4 mm faite avec un • On peut approcher les fragments de noyau couteau d’irrigation de calibre 19 comportant à partir de deux sites d’incision différents si deux oriﬁces d’irrigation latéraux (ﬁgure 3b). On nécessaire. estime qu’un couteau d’irrigation avec deux • Le cortex sous l’incision peut être extrait oriﬁces latéraux plutôt qu’un oriﬁce central prin- plus facilement. cipal améliore la dynamique du liquide dans la • Des petites incisions permettent de main- chambre antérieure, permettant aux courants de tenir une chambre antérieure stable et étanche. diriger les fragments de noyau vers l’extrémité Agarwal9 a rapporté l’utilisation avec succès du phacoémulsiﬁcateur plutôt qu’un jet direct de la méthode Phaconit d’extraction bimanuelle de liquide pouvant écarter les fragments loin de du cristallin par une incision de 0,9 mm avec l’extrémité de l’aiguille. Les niveaux de vide sont une aiguille de phacoémulsiﬁcation sans man- réglés sur le Millennium System au moyen du chon. Des travaux de recherche récents sur le mode venturi pour qu’ils varient entre 180 et Millenium Microsurgical System (Bausch & Lomb, 325 mm Hg en utilisant une technologie linéaire Rochester, New York) et l’appareil de phacoémul- double et une hauteur de ﬂacon de 125 cm. La sification Sovereign, AMO, Californie) ont capacité d’utiliser différents niveaux de vide pro- démontré que la « microphacoémulsiﬁcation », cure au chirurgien le contrôle nécessaire durant au moyen d’une aiguille de phacoémulsiﬁcation la phacoémulsiﬁcation bimanuelle pour régler le nue par une incision relativement petite pourrait niveau de vide selon la ﬂuidique et minimiser être réalisée en utilisant des paramètres spéci- ainsi l’instabilité de la chambre antérieure. Par ﬁques sur ces appareils10,11,12. exemple, le chirurgien pourrait utiliser un Une étude clinique est actuellement en cours niveau de vide élevé lorsque l’extrémité de utilisant la technique de découpage rapide l’aiguille est totalement occluse et que la stabilité décrite antérieurement sur des cataractes dont la est nécessaire pour assurer une technique sclérose du noyau varie de 2+ à 4+. La phaco- de découpage efficace. Cependant, lorsque émulsiﬁcation avec le Millenium Microsurgical l’extrémité de l’aiguille n’est plus occluse, le Ophtalmologie Conférences scientifiques
6. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Ultrasonic chirurgien peut réduire le niveau de vide élevé à phacoemulsiﬁcation using a 1.4 mm incision: Clinical un niveau qui permet une élimination sufﬁsante results. J Cataract Refract Surg 2002;28:81-86. des segments, mais qui assure néanmoins la 7. Braga-Mele R. Control of vacuum and phaco power for stabilité de la chambre antérieure. safe, efficient emulsification; O cular Surgery News 2002;20(23):13-14. En utilisant les paramètres et la technique 8. Braga-Mele R. A presentation at the American Society décrits ci-dessus, la phacoémulsification peut of Cataract and Refractive Surgery Meeting, June 2002, être réalisée efficacement et en toute sécurité Philadelphia, PA. avec une technique bimanuelle sans manchon 9. Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit and laser phakonit lens removal through 0.9 mm incision. In: et sans occasionner de traumatisme ou de Agarwal A, Agarwal S. Sachdev MS, et al. Phacoemusiﬁ- brûlure de la plaie. La durée absolue de la pha- cation, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs. New coémulsification varie de 1 à 7 secondes dans Delhi: Jaypee Brothers;1999. ces cas et la durée moyenne du début à la ﬁn est 10. Braga-Mele R, Lui E. Feasibility of sleeveless bimanual phacoemulsiﬁcation on the Millennium Microsurgical 2 minutes plus longue qu’avec les techniques de System; J C ataract Refract Surg 2003;29:2199-2203. phaco-émulsification conventionnelles. Les 11. Braga-Mele R. Sleeveless bimanual phaco with Millen- plaies sont invariablement fermées le premier nium system delivers less thermal energy to the eye. jour suivant l’intervention avec un œdème Ocular Surgery News 2003;21(7):43. 12. Soscia W, Howard J, Olson R. Bimanual phacoemulsiﬁ- cornéen négligeable. cation through 2 stab incisions. A wound temperature study. J Cataract Refract Surg 2002;28:1039-1043. Conclusion Le fait de pouvoir déﬁnir la puissance, modu- Résumés scientiﬁques d’intérêt connexe ler les liquides et utiliser davantage de force Faisabilité de la phacoémulsiﬁcation mécanique avec des techniques telles que le bimanuelle sans manchon avec le système découpage rapide pour extraire la cataracte a microchirurgical Millennium permis d’utiliser une énergie ultrasonique moin- B R A G A - M E L E R , L I U E , T O R O N T O , O N TA R I O dre dans l’œil et finalement d’obtenir de OBJECTIF : Évaluer la faisabilité de la phacoémulsiﬁ- meilleurs résultats pour les patients. La chirurgie cation bimanuelle sans manchon en utilisant le Millen- de la cataracte est devenue un domaine inno- nium Microsurgical System (Bausch and Lomb vateur et passionnant et la créativité des Surgical) en mesurant la température de la plaie durant la phacoémulsiﬁcation. chirurgiens spécialisés dans la cataracte entraî- LIEU : Laboratoire, in vitro. nera indubitablement encore davantage d’amélio- MÉTHODOLOGIE : Le système Millennium a été util- rations dans les techniques et la technologie, isé dans 6 yeux provenant d’une banque des yeux au aﬁn de perfectionner encore l’une des interven- moyen du mode pulsé et du mode en salves avec des tions les plus réussies dans toute la médecine. salves à des intervalles de 80 millisecondes et 160 mil- lisecondes. La température des plaies a été mesurée et Rosa Braga-Mele, M.Ed, M.D., FRCSC, est professeure les plaies ont été observées, afin de détecter toute adjointe, Université de Toronto, et directrice de l’Unité lésion thermique. de la cataracte et de l’enseignement chirurgical, Mount RÉSULTATS : D ans le mode pulsé et l’état de non Sinai Hospital. occlusion à une puissance de 100 %, la température maximale était de 43,8 degrés C. Dans l’état d’occlu- sion à une puissance de 30 %, la température maxi- Références male était de 51,7 degrés C après 70 secondes 1. Fine IH, Packer M, Hoffman R. New phacoemulsiﬁca- d’occlusion. Lorsqu’on utilise des salves de phacoémul- tion technologies. J C ataract Refract Surg 2002;28: siﬁcation d’un intervalle de 160 millisecondes, la tem- 1054-1060. pérature maximale était de 41,4 degrés C (état de non 2. Fine IH, Packer M, Hoffman R. Use of power modula- occlusion à une puissance de 100 %). À une puissance tions in phacoemulsiﬁcation-Choo-choo chop and ﬂip de 80 %, la température maximale était de 53,2 degrés phacoemulsiﬁcation. J Cataract Refract Surg 2001;27: C dans les 60 secondes de l’occlusion totale pendant 188-197. l’aspiration, la pédale de commande à pied étant totale- 3. McColgin AZ, Heier JS. Control of intraocular inﬂam- ment relâchée. Avec un intervalle entre les salves de mation associated with cataract. Curr Opin Ophthalmol 80 millisecondes durant les états de non occlusion et 2000;11(1):3-6. d’occlusion (puissance de 100 %, pédale de commande 4. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell à pied totalement relâchée pendant 3 minutes), il n’y technique. J C ataract Refract Surg 1999;25:167-173. avait pas d’augmentation signiﬁcative de la tempéra- 5. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract ture. La température maximale était de 33,6 degrés C Refract Surg 1992;18:508-512. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Événements futurs dans le département pendant la non occlusion et de 41,8 degrés C pendant l’occlusion. Dans tous les cas, la plaie cornéenne est 6 mai 2004 demeurée intacte. On n’a pas noté de brûlure ou de PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah contracture de la plaie. Neuro-ophthalmic changes in pregnancy CONCLUSIONS : L es augmentations de la température 13 mai 2004 démontrées se sont produites lors de l’utilisation de PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario paramètres cliniquement inhabituels. La phacoémulsiﬁca- Quality Assurance Rounds tion avec une aiguille sans manchon par une petite incision peut être réalisée en toute sécurité avec le système Millen- 20 mai 2004 nium en utilisant le mode traditionnel en salves de phaco- PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord émulsiﬁcation à l’intérieur de certains paramètres. Réunions scientiﬁques combinées de l’Université de Toronto J Cataract Refract Surg 2003 ;29(11):2199-203. et de TOS, Vaughan Estate 27 mai 2004 Nouvelles technologies de phacoémulsiﬁcation PPI – Dr Marian Macsal, Glenview, Illinois F I N E I H , PA C K E R M , H O F F M A N R S , E U G E N E , O R E G O N Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter of your clinical practice Pour examiner les progrès récents dans le domaine de la phacoémulsiﬁcation, une revue de la littérature a été effec- 4 juin 2004 tuée pour chacun des systèmes décrits. La revue incluait Journée de la recherche – des articles examinés par les pairs, des renseignements des Auditorium Kofﬂer de l’Université de Toronto fabricants et des présentations faites à des réunions par des Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663 chirurgiens. Notre expérience personnelle des systèmes que nous avons utilisés constitue le fondement de notre 16 au 19 juin – COS, Vancouver évaluation. Données pour le laser erbium : les données sur Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs la phacoémulsiﬁcation avec le laser YAG provenaient d’un invités (PPI) résumé provisoire d’une étude surveillée par la Food and Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2 – 401, Drug Administration américaine. Les données pour 399 Bathurst Street, Toronto NeoSoniX provenaient d’une évaluation prospective de la phacoémulsiﬁcation réalisée dans 25 yeux à l’Oregon Eye Surgery Center. L’élaboration d’une nouvelle technologie a permis une phacoémulsiﬁcation plus sûre et plus efﬁcace. Chaque chirurgien doit évaluer les nouveaux progrès pour obtenir les meilleurs résultats possibles pour chaque patient. J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1054-60. Réunions scientiﬁques à venir Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- 4 au 5 juin 2004 ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent Age-related Macular Degeneration Update 2004 être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Baltimore, Maryland Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou Renseignements : Tél. : 410-955-5880 par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Courriel : cmenet@jhmi.edu Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non 16 au 19 juin 2004 distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 Réunion annuelle de la Société canadienne d’Ophtalmologie Vancouver, Colombie-Britannique CONTACT: kross@eyesite.ca La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Site web : www.eyesite.ca Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-007F SNELL
MAI 2004 Volume 2, numéro 5 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Le traitement chirurgical de la cataracte et du glaucome coexistants FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR Y VON N E M. B UYS , M.D., FRCSC Le glaucome et la cataracte sont des maladies associées au vieillissement et par conséquent, il n’est pas rare qu’elles coexistent chez le même patient. Cependant, Département dans le passé, la chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome n’était pas une d’ophtalmologie et des intervention très pratiquée, étant donné que ces deux interventions visent des résul- sciences de la vision tats opposés, à savoir la fermeture de la plaie dans la chirurgie de la cataracte et le maintien d’une plaie ﬁltrante dans la chirurgie du glaucome. Les techniques chirurgi- cales antérieures, telles que la chirurgie du glaucome en pleine épaisseur – dans Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision laquelle l’aplatissement de la chambre antérieure était fréquent et était également Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur une indication de succès - étaient fondamentalement en désaccord avec la chirurgie Professeur et président de la cataracte, où cette situation était spéciﬁquement évitée. L’amélioration des tech- Martin Steinbach, Ph.D. niques chirurgicales de la cataracte (comprenant la phacoémulsiﬁcation par petite Directeur de la recherche incision cornéenne et l’implantation d’une lentille intraoculaire), la conversion à la The Hospital for Sick Children chirurgie ﬁltrante protégée (dans laquelle l’aplatissement de la chambre antérieure Elise Heon, M.D. est rare) et l’utilisation d’antimétabolites ont contribué à l’amélioration des résultats Ophtalmologiste en chef en ce qui concerne la vision et la pression intraoculaire (PIO). L’évolution de la Mount Sinai Hospital chirurgie de la cataracte, des méthodes d’implantation d’une lentille intraoculaire et Jeffrey J. Hurwitz, M.D. de la chirurgie ﬁltrante est telle que la chirurgie combinée est maintenant relative- Ophtalmologiste en chef ment fréquente. Dans ce numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scientifiques, nous Princess Margaret Hospital examinons le traitement chirurgical des patients atteints de cataracte et de glaucome (Clinique des tumeurs oculaires) coexistants. E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire Stratégies chirurgicales St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. De nombreux facteurs doivent être pris en considération lorsque l’on détermine la Ophtalmologiste en chef stratégie chirurgicale optimale pour les patients souffrant de cataracte et de glaucome. Sunnybrook and Women’s College L’approche est individualisée en prenant en considération le type spéciﬁque de glaucome, Health Sciences Centre la gravité de la neuropathie optique, le contrôle de la pression, le nombre de médicaments William S. Dixon, M.D. utilisés pour le glaucome, la vitesse de progression, la PIO cible, le degré de cataracte et Ophtalmologiste en chef ﬁnalement, les questions relatives à la qualité de vie. La littérature publiée peut fournir The Toronto Hospital d’autres données concernant le traitement, mais la qualité de ces publications varie. Par (Toronto Western Division and exemple, selon une revue systématique de publications anglaises de 1964 à juillet 2000, Toronto General Division) on a jugé que seulement 36 études randomisées et contrôlées, 7 études contrôlées non Robert G. Devenyi, M.D. randomisées et 38 études de cohortes avaient une valeur sufﬁsante pour être incluses Ophtalmologiste en chef dans une revue de ce thème fondée sur des preuves scientiﬁques1. On a attribué un score de 0 % à vingt-cinq de ces études (31 %) en ce qui concerne les biais et les variables Département d’ophtalmologie confondantes, ce qui signiﬁe qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on interprète les et des sciences de la vision résultats de ces études et leur applicabilité dans la pratique individuelle. Faculté de médecine Le traitement chirurgical d’un patient atteint de cataracte et de glaucome coexistants Université de Toronto 60 Murray St. peut être envisagé dans l’une des deux situations suivantes : Bureau 1-003 • une cataracte entraînant une atteinte signiﬁcative de la vision avec un glaucome Toronto (Ontario) M5G 1X5 médicalement contrôlé ou • un glaucome non contrôlé malgré un traitement médical/chirurgical et une opacité Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – du cristallin. Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Actuellement, les stratégies chirurgicales de choix inchangé pour 86 % et s’était aggravé pour 14 % des yeux atteints de GAO 12. Le mécanisme de la baisse pour les patients atteints de cataracte et de glaucome coexistants comprennent la phacoémulsification de la PIO après une chirurgie de la cataracte a été seule, la phacoémulsiﬁcation suivie d’une chirurgie ﬁl- attribué à une amélioration de l’écoulement de l’humeur aqueuse13. trante, la trabéculectomie suivie de la phacoémulsiﬁ- cation et la phacotrabéculectomie combinée. De La phacoémulsiﬁcation suivie nouvelles alternatives telles que la phacoémulsifi- de la chirurgie ﬁltrante cation associée à l’aspiration trabéculaire 2 , la vis- cocanalostomie 3 , la sclérectomie profonde 4 et la Grâce à l’amélioration de la phacotrabéculectomie cycloablation endoscopique au laser5 ou la trabéculo- combinée, la phacoémulsiﬁcation planiﬁée suivie de la tomie6 peuvent modiﬁer les normes actuelles. Cepen- chirurgie ﬁltrante n’est pas indiquée. Cette approche dant, actuellement, les données sont insuffisantes est réservée aux cas où la PIO n’est pas médicalement pour que l’on recommande d’adopter systématique- contrôlée après une chirurgie de la cataracte pendant ment l’une ou l’autre de ces techniques. la période postopératoire initiale ou tardive. La phacoémulsiﬁcation seule La chirurgie ﬁltrante suivie de la phacoémulsiﬁcation Une étude menée par Freidman et coll. a signalé une baisse temporaire de la PIO de 2-4 mm Hg 1 à 2 Il existe des données concluantes indiquant que la ans après une phacoémulsification seule chez des PIO est plus basse après la trabéculectomie seule patients atteints de glaucome7. Il est important de se qu’après la chirurgie combinée. Les auteurs d’une rappeler que le « glaucome » est un terme qui com- revue de la littérature de 1964 à 2000 ont conclu que prend un groupe hétérogène de maladies et la phacoé- l’on peut s’attendre à une baisse supplémentaire de 2-4 mulsiﬁcation seule peut produire une baisse encore mm Hg de la PIO lorsque la trabéculectomie seule est réalisée comparativement à la chirurgie combinée 7. plus prononcée de la PIO chez des sous-groupes spéci- fiques de patients atteints de glaucome. Hayashi et La question suivante demeure : La PIO sera-t-elle coll. ont signalé une baisse moyenne de la PIO de 6,4 plus basse après une chirurgie échelonnée (tra- mm Hg à 1 an dans 77 yeux atteints de glaucome à béculectomie suivie de phacoémulsiﬁcation) ou après angle fermé (GAF) et une baisse de 4,1 mm Hg dans 73 une chirurgie combinée ? Il n’existe actuellement pas yeux atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) 8 . d’études randomisées et contrôlées traitant de cette Shingleton et coll. ont étudié l’extraction de la question. cataracte chez des patients atteints ou non du syn- L’effet de la chirurgie de la cataracte subséquente drome de pseudo-exfoliation capsulaire (PEXC)9. Après sur la PIO et la fonction de la bulle de ﬁltration (après la trabéculectomie) varie14-20. Le tableau 1 résume les deux ans, leur PIO avait baissé de 2,9 mm Hg par rap- résultats de six études rétrospectives 14-19 et d’une port aux valeurs avant l’intervention (p < 0,00001) et étude prospective20 qui ont évalué l’effet positif de la un nombre signiﬁcativement moins élevé de médica- ments pour le glaucome était nécessaire chez 297 chirurgie ﬁltrante après la phacoémulsiﬁcation sub- patients atteints du syndrome du PEXC, alors que chez séquente sur la PIO. Deux études ont comparé le taux 427 patients n’en étant pas atteints, on a noté une de succès avec un groupe témoin apparié qui a subi réduction de 1,9 mm Hg de la PIO9. une trabéculectomie seule et n’ont pas constaté une D’autres sous-groupes spéciﬁques de glaucome (p. différence statistiquement signiﬁcative en ce qui con- cerne le taux de succès14,18. Cela semble indiquer que ex. glaucome secondaire à un mauvais trajet de l’humeur aqueuse, glaucome phacomorphique, glau- le taux d’échec de la trabéculectomie après une pha- come phacolytique, glaucome secondaire à la coémulsiﬁcation subséquente est le même qu’avec la sphérophakie10) sont des exemples où la phacoémul- trabéculectomie seule. siﬁcation seule peut réduire temporairement la PIO. Les résultats relatifs aux facteurs possibles associés Cependant, il faut faire preuve de prudence avec cette aux taux accrus d’échec du contrôle post-opératoire approche, étant donné que la baisse de la PIO peut ne de la PIO étaient contradictoires. Dans une étude, pas être maintenue à long terme. Hayashi et coll. ont lorsque l’extraction de la cataracte a été effectuée signalé qu’après deux ans, la probabilité cumulative après la trabéculectomie, les facteurs suivants ont été de maintien du contrôle de la PIO était de 91,9 % associés à un moins bon contrôle de la PIO : âge ≤ 50 chez 74 patients atteints de GAF et de 72,1 % chez 68 ans, PIO préopératoire > 10 mm Hg, manipulation de patients atteints de GAO (p = 0,0012) ; la PIO a été l’iris peropératoire et PIO pendant la période postopératoire initiale > 25 mm Hg15. Dans une autre contrôlée sans médicament dans 30 yeux dans le étude18, on a constaté un résultat semblable en ce qui groupe atteint de GAF et dans 13 yeux dans le groupe atteint de GAO (p = 0,0055)11. Un résultat semblable a concerne la manipulation de l’iris. Cependant, dans 2 autres études 19,20, on n’a pas constaté d’association été obtenu par Pohjalainen et coll. qui ont signalé que 2,8 années après la phacoémulsiﬁcation seule, le con- entre la manipulation de l’iris et le succès de la trôle de la PIO s’était amélioré ou était demeuré chirurgie ﬁltrante.
Tableau 1 : L’effet de la phacoémulsiﬁcation subséquente sur la PIO des yeux après la trabéculectomie (avec une bulle de ﬁltration) Suivi Étude Nombre d’yeux (mois) % de succès Déﬁnition du succès 14 Park 40 20,1 80 % à 3 ans PIO < 22 mm Hg ou réduction > 20 % comparativement à avant la trabéculectomie. Pas besoin de médicaments additionnels pour le glaucome ou d’une autre chirurgie du glaucome. 40 témoins 18,7 79 % à 3 ans (trabéculectomie uniquement) Chen15 57 17,6 74 Pas besoin de médicaments additionnels pour le glaucome, de suture de la bulle de ﬁltration ou d’une autre chirurgie du glaucome. Manoj16 21 15,1 100 PIO < 21 mm Hg et pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome. Crichton17 69 22,2 77 Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome. Casson18 28 24 82 Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome. 28 témoins 24 96 (p=0,089) (trabéculectomie uniquement) Rebolleda20 49 19,5 67 Pas besoin de médicaments supplémentaires pour le glaucome, de suture de la bulle de ﬁltration ou d’une autre chirurgie du glaucome. Derbolav19 48 23 67 PIO < 22 mm Hg et pas besoin d’une autre chirurgie du glaucome. On ne connaît pas l’intervalle de temps optimal • L’étude AGIS (Advanced Glaucoma Intervention entre la trabéculectomie et la phacoémulsification Study) a signalé la présence de la cataracte dans 4 % subséquente. Chen et ses collaborateurs ont constaté des yeux après la trabéculectomie initiale et dans 7 % qu’un intervalle > 6 mois entre les interventions était après une seconde trabéculectomie, comparativement associé à un succès significativement supérieur 15 . à 1 % après la trabéculectomie au laser à argon après Deux autres études n’ont pas constaté que l’intervalle des périodes moyennes de suivi de 9,8, 6,6 et 10,0 ans, respectivement22. de temps entre les interventions inﬂuençait le succès de la chirurgie ﬁltrante17,20. Dans une étude, les inter- • Dans l’étude CIGTS (Collaborative Initial Glau- valles étudiés étaient < 1 an, 1-3 ans et > 3 ans17, alors coma Treatment Study)23, à trois ans, on a noté un taux que dans l’autre, l’intervalle le plus court entre la tra- de cataracte trois fois plus élevé dans le groupe ayant béculectomie et la phacoémulsification était de subi une intervention chirurgicale (17 %) que dans le 13 mois20. Derbolav et coll. ont constaté que bien que groupe ayant reçu un traitement médical (6 %). des intervalles < 6 mois entre la trabéculectomie et la Les divers taux de cataracte dans ces études sont phacoémulsiﬁcation aient été associés à une augmen- dus aux déﬁnitions différentes de la cataracte et peu- tation statistiquement semblable du nombre de vent être liés à la modiﬁcation de la technique de la médicaments, la PIO avait signiﬁcativement augmenté trabéculectomie. La tendance actuelle de la tra- lorsqu’un intervalle supérieur à 6 mois s’était écoulé béculectomie à éviter l’hypotonie précoce et entre les interventions19. l’aplatissement de la chambre antérieure peut réduire Il existe des données concluantes indiquant que la le taux de formation de la cataracte. Ainsi, 52 % à trabéculectomie peut accélérer la formation de la 96 % des yeux n’ont pas développé la cataracte après cataracte (tableau 2). la trabéculectomie pendant un suivi allant jusqu’à • Dans l’étude CNTGS (Collaborative Normal Ten- 10 ans. Pour les patients atteints de glaucome et souf- sion Glaucoma Study), la cataracte (déﬁnie comme la frant de cataracte légère à modérée uniquement, la perte de 2 lignes de Snellen attribuée à l’opacité du trabéculectomie peut donc être sufﬁsante et nombre cristallin) s’est développée dans 48 % des yeux ayant d’entre eux peuvent ne jamais avoir besoin d’une subi une trabéculectomie comparativement à 25 % chirurgie de la cataracte. des yeux traités avec des médicaments ± une trabécu- La phacotrabéculectomie combinée loplastie au laser à argon (TLA) et 14 % des témoins, avec une période moyenne de suivi de 5,8 ans dans le Il existe peu d’études portant sur les questions groupe traité et de 4,0 ans dans le groupe témoin21. liées à la qualité de vie dans le traitement du glau-
Tableau 2 : Taux de formation de la cataracte après la trabéculectomie Nombre Suivi moyen Nombre de Étude Intervention d’yeux (années) cataractes (%) CNTGS21* Témoin 79 4,0 11 (14) Médicament ± TLA 28 5,8 7 (25) Trabéculectomie 33 5,8 16 (48) AGIS22** TLA comme 1re ou 2e intervention 461 10,0 3 (0,7) Trabéculectomie comme 1re ou 513 9,8 21 (4,1) 2e intervention Trabéculectomie comme 3e intervention 46 6,6 3 (7,0) 23 CIGTS *** Médicament 300 3 52 (17,3) Chirurgie 307 3 19 (6,2) Légende : * CNTGS = Collaborative Normal Tension Glaucoma Study ; ** AGIS = Advanced Glaucoma Intervention Study ; *** GIGTS = Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study opératoires avait été utilisée dans l’autre étude25. c ome. Cependant, intuitivement, la chirurgie combinée offre plusieurs avantages par rapport à Dans une troisième étude, on a constaté un nom- la chirurgie échelonnée. Ces avantages sont les bre signiﬁcativement plus élevé de bulles de ﬁltra- suivants : tion cliniquement apparentes dans le groupe où la • Réduction du risque lorsqu’une seule inter- technique de deux sites opératoires avait été utili- sée27. Les auteurs d’une revue fondée sur des don- vention et une seule anesthésie sont effectuées. • Réduction des coûts de soins de santé et des nées scientifiques de la technique chirurgicale coûts pour le patient. d’un site opératoire par rapport à deux sites opéra- • Réadaptation visuelle plus rapide. toires ont conclu qu’il y avait peu de données • Possiblement, réduction du risque de pics indiquant que la technique de deux sites opéra- tensionnels post- opératoires associés à la toires permettait d’obtenir une PIO de 1-2 mm Hg plus faible que la technique d’un site opératoire28. chirurgie de la cataracte. Les techniques chirurgicales peuvent inﬂuer Dans cette même revue, les auteurs ont égale- sur les résultats, notamment la technique des ment conclu que la chirurgie combinée cataracte deux sites opératoires par rapport à un site, le et glaucome avec l’addition de mitomycine-C et lambeau à base limbique par rapport au lambeau non de 5-ﬂuorouracil entraîne une réduction plus prononcée de la PIO28. Les auteurs de trois publi- à base au fornix et l’utilisation d’antimétabolites. Plusieurs études randomisées et contrôlées com- cations comparant la réduction de la PIO du lam- parant la technique d’un site opératoire par rap- beau à base au fornix et limbique dans les port à deux sites sont parvenues aux mêmes phacotrabéculectomies ont noté que le lambeau conclusions. Toutes ces études ont constaté une conjonctival n’avait aucune inﬂuence sur la PIO ﬁnale29-31. PIO plus basse après une chirurgie effectuée avec deux sites opératoires, mais cette différence n’é- Conclusion tait pas statistiquement signiﬁcative (tableau 3). Un nombre significativement moins élevé de Il n’existe pas une seule approche à adopter médicaments pour le glaucome était nécessaire chez le patient atteint de cataracte et de glaucome dans le groupe où la technique d’un site opéra- coexistants. Chaque cas doit être individualisé et toire avait été utilisée dans une étude24 et dans le l’on doit tenir compte du type et de la gravité du groupe dans lequel la technique de deux sites glaucome, du taux de progression, de la réponse Tableau 3 : Phacotrabéculectomie avec un site opératoire vs 2 sites opératoires PIO moyenne (mm Hg) PIO moyenne (mm Hg) Nombre Suivi moyen Un site opératoire Deux sites opératoires Étude d’yeux (mois) (% de réduction) (% de réduction) Wyse25 33 16,5 15,3±4,1 (23 %) 13,3±4,0 (31 %) Borggrefe26 50 19 16,8±5,1 (43 %) 15,0±3,1 (50 %) El-Sayyad27 74 12 19,1±3,1 (27 %) 17,6±3,3 (37 %) Ophtalmologie Conférences scientifiques
Patient souffrant de neuropathie optique a u traitement du glaucome et du degré de la glaucomateuse au stade avancé et cataracte. Enﬁn, il existe des nouvelles techniques de cataracte légère à modérée chirurgicales qui peuvent modifier l’approche adoptée. Lorsque toutes ces questions sont prises en compte, les approches suivantes pour les Si la prévention des pics tensionnels post- patients atteints de cataracte et de glaucome opératoires et la réduction à long terme de la PIO coexistants présentant des tableaux cliniques ont une importance essentielle, la réalisation de la différents sont appropriées : trabéculectomie avec l’addition de mitomycine-C initialement, suivie de la chirurgie de la cataracte Le patient dont le glaucome est contrôlé et au moins 6 mois plus tard (si nécessaire), serait dont la cataracte entraîne une atteinte l’approche la plus appropriée. Étant donné que la signiﬁcative de la vision trabéculectomie peut être réalisée actuellement La phacoémulsiﬁcation seule permet d’obtenir en chirurgie d’un jour, le taux de progression sub- une réduction transitoire de 2-4 mm Hg de la PIO séquente de la cataracte peut être tel que de nom- pendant 1 à 2 ans 7, et doit donc être envisagée breux patients peuvent être satisfaits de leur chez les patients atteints de neuropathie optique vision et ne jamais avoir besoin d’une chirurgie de glaucomateuse légère à modérée contrôlée avec 1 la cataracte. ou 2 médicaments pour le glaucome. Dans le cas de sous-groupes spéciﬁques de glaucome, tels que References le glaucome à angle fermé 8 , le glaucome par 1. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Methodologic pseudo- exfoliation capsulaire 9 , le glaucome rigor of clinical trials on surgical management of eyes with coexisting cataract and glaucoma. Ophthalmology 2002;109: secondaire à un mauvais trajet de l’humeur aque- 1892-1901. use, le glaucome phacomorphique, le glaucome 2. Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Bimanual trabecular phacolytique et le glaucome secondaire à la aspiration in pseudoexfoliation glaucoma: an alternative in nonfiltering glaucoma surgery. O phthalmology 1998;105: microsphérophakie10, il est plus probable que la 886-94. phacoémulsiﬁcation seule entraîne une améliora- 3. Gimbel HV, Anderson Penno EE, Ferensowicz M. Combined tion du contrôle de la PIO. Cependant, il est cataract surgery, intraocular lens implantation, and visco- canalostomy. J Cataract Refract Surg 1999;25:1370-5. impératif de surveiller étroitement la PIO pendant 4. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined la période post-opératoire, étant donné qu’il existe surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsiﬁcation and des rapports indiquant que dans 28 % des patients deep sclerectomy compared with phacoemulsiﬁcation and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1999;25:340-6. atteints de glaucome primitif à angle ouvert, 5. Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract le contrôle est moins bon et 7 % nécessite une and glaucoma surgery: Trabeculectomy versus endoscopic chirurgie filtrante dans les deux ans suivant la laser cycloablation. J Cataract Refract Surg 1999;25:1214-9. phacoémulsiﬁcation11. 6. Tanito M, Ohira A, Chihara E. Surgical outcome of combined trabeculotomy and cataract surgery. J Glaucoma 2001;10: Patient dont le glaucome et la cataracte 302-8. 7. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, et al. Surgical strate- ne sont pas contrôlés gies for coexisting glaucoma and cataract: an evidence-based Dans ce scénario, il est peu probable que la update. Ophthalmology 2002;109:1902-13. 8. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Changes in ante- phacoémulsiﬁcation seule entraîne une améliora- rior chamber angle width and depth after intraocular lens tion. Bien que la trabéculectomie seule puisse implantation in eyes with glaucoma. O phthalmology fournir un contrôle de la PIO légèrement 2000;107:698-703. 9. Shingleton BJ, Heltzer J, O’Donoghue MW. Outcomes of supérieur à celui obtenu avec la phacotrabéculec- phacoemulsiﬁcation in patients with and without pseudoex- tomie combinée 7 , l’effet de la chirurgie sub- foliation syndrome. J Cataract Refract Surg 2003;29:1080-6. séquente de la cataracte sur la fonction de la bulle 10. Willoughby CE, Wishart PK. Lensectomy in the management de filtration doit être débattu 14-20 . De plus, les of glaucoma in spherophakia. J Cataract Refract Surg 2002;28:1061-4. questions liées à la qualité de vie, comprenant la 11. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Effect of cataract possibilité de réduire le risque avec une interven- surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. tion par rapport à deux, le coût accru des deux J Cataract Refract Surg 2001;27:1779-86. interventions et la réadaptation visuelle plus 12. Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo FJ, Laatikainen L. Phacoemul- sification and intraocular lens implantation in eyes with longue sont autant de facteurs qui appuient la open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:313-6. phacotrabéculectomie combinée en tant qu’inter- 13. Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsiﬁ- vention de choix dans cette situation. Technique- cation on aqueous outﬂow facility. Ophthalmology 1997;104: 1221-7. ment, la technique de deux sites opératoires avec 14. Park HJ, Kwon YH, Weitzman M, Caprioli J. Temporal corneal l’addition de mitomycine- C peut fournir une phacoemulsiﬁcation in patients with ﬁltered glaucoma. Arch réduction supplémentaire de la PIO28. Ophthalmol 1997;115:1375-80. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Réunion scientiﬁque à venir 15. Chen PP, Weaver YK, Budenz DL, Feuer WJ. Trabeculectomy func- tion after cataract extraction. Ophthalmology 1998;105:1928-35. 16 au 19 juin 2004 16. Manoj B, Chako D, Khan MY. Effect of extracapsular cataract Réunion annuelle de la Société extraction and phacoemulsiﬁcation performed after trabeculec- tomy on intraocular pressure. J Cataract Refract Surg 2000;26: 75-8. canadienne d’ophtalmologie 17. Crichton ACS, Kirker AW. Intraocular pressure and medication Vancouver, Colombie-Britannique control after clear corneal phacoemulsiﬁcation and AcrySof poste- Renseignements : Courriel : kross@eyesite.ca rior chamber intraocular lens implantation in patients with ﬁlter- ing blebs. J Glaucoma 2001;10:38-46. Site web : www.eyesite.ca 18. Casson R, Rahman R, Salmon JF. Phacoemulsiﬁcation with intraoc- ular lens implantation after trabeculectomy. J Glaucoma 2002;11: 429-33. Evénements futurs dans le département 19. Derbolav A, Vass C, Menapace R, Schmetterer K, Wedrich A. Long- 5 juin 2004 term effect of phacoemulsiﬁcation on intraocular pressure after trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 2002;28:425-30. Journée de la recherche – 20. Rebolleda G, Munoz-Negrete FJ. Phacoemulsiﬁcation in eyes with Auditorium Kofﬂer de l’Université de Toronto functioning ﬁltering blebs: A prospective study. Ophthalmology 569 Spadina Avenue 2002;109:2248-55. Renseignements : Sertina Law (416) 603-5663 21. The Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of 16 au 19 juin 2004 normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1998;126:498-505. Réunion de la Société canadienne d’ophtalmologie, 22. The AG IS Investigators. The advanced glaucoma intervention Vancouver study (AGIS): 11. Risk factors for failure of trabeculectomy and argon laser trabeculoplasty. Am J Ophthalmol 2002;134:481-98. 23 au 27 octobre 23. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. Interim clinical out- Réunion de l’American Academy – Nouvelle-Orléans comes in the collaborative initial glaucoma treatment study com- paring initial treatment randomized to medications or surgery. 3 au 4 décembre 2004 Ophthalmology 2001;108:1945-53. Walter Wright Day « Ocular Emergencies » 24. Rossetti L, Bucci L, Miglior S, Orzalesi N. Temporal corneal pha- Coordinateur – Dr Dan DeAngelis coemulsification combined with separate-incision superior tra- beculectomy vs standard phacotrabeculectomy. A comparative study. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1997;224:39. Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs 25. Wyse T, Meyer M, Ruderman JM, et al. Combined trabeculectomy invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room and phacoemulsiﬁcation: a one-site vs a two-site approach. Am J 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto Ophthalmol 1998;125:334-9. 26. Borggrefe J, Lieb W, Grehn F. A prospective randomized compari- L’année prochaine, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael, son of two techniques of combined cataract-glaucoma surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:887-92. 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, 27. El-Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A, Khalil M, El-Hamzawey H. B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup). One-site versus 2-site phacotrabeculectomy: a randomized study. J Cataract Refract Surg 1999;25:77-82. 28. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery. An evidence-based review. O phthalmology 2 002;109: 2215-24. 29. Lemon LC, Shin DH, Kim C, Bendel RE, Hughes BA, Juzych MS. Limbus-based vs fornix-based conjunctival ﬂap in combined glau- coma and cataract surgery with adjunctive mitomycin C. Am J Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- Ophthalmol 1998;125:340-5. ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientiﬁques doivent 30. Shingleton BJ, Chaudhry IM, O’Donoghue MW, Baylus SL, King RJ, être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Chaudry MB. Phacotrabeculectomy: limbus-based versus fornix- Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou based conjunctival ﬂaps in fellow eyes. Ophthalmology 1999;106: 1152-5. par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences 31. Kozobolis VP, Siganos C S, Christodoulakis EV, Lazarow N P, Koutentaki MG, Pallikaris IG. Two-site phacotrabeculectomy with Scientiﬁques dans votre correspondence. Les envois non intraoperative mitomycin-C: fornix- versus limbus-based conjunc- distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. tival opening in fellow eyes. J C ataract Refract Surg 2002;28: Poste-publications #40032303 1758-62. La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. 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JUIN/JUILLET 2004 Volume 2, numéro 6 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Oncologie oculaire : Le mélanome malin de la conjonctive FAC U LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o PAR H UG H D. M C G OWAN , M.D. Le mélanome malin de la conjonctive/cornée est une tumeur maligne rare des mélanocytes conjonctivaux, dont le traitement peut avoir un impact sur la survie. La dis- tinction entre le mélanome malin de la conjonctive et d’autres tumeurs mélanocytaires Département de la conjonctive est fondée sur certaines caractéristiques cliniques de la tumeur. La d’ophtalmologie et des prise en charge appropriée de cette tumeur nécessite de comprendre l’anatomie et l’his- sciences de la vision tologie normales de la cornée et de la conjonctive, ainsi que de connaître les principes de l’oncothérapie des tumeurs. Le traitement est axé sur l’excision de la tumeur avec une « manipulation minimale » accompagnée d’une cryothérapie adjuvante. Toutefois, on a Département d’ophtalmologie découvert récemment que la chimiothérapie topique et l’immunothérapie pouvaient et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur également jouer un rôle dans le traitement. On a de plus en plus recours à la biomicro- Professeur et président scopie ultrasonique (UBM) pré-opératoire dans l’exploration des marges chirurgicales. Martin Steinbach, Ph.D. Le mélanome conjonctival est associé à un taux de morbidité et de mortalité élevé et Directeur de la recherche l’exploration des ganglions lymphatiques sentinelles joue un rôle de plus en plus impor- The Hospital for Sick Children tant dans la stadiﬁcation de la tumeur. Elise Heon, M.D. Physiopathologie Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Le mélanome malin de la conjonctive se développe aux dépens des mélanocytes issus du Jeffrey J. Hurwitz, M.D. neuroectoderme dans la couche basale de la conjonctive et peut manifester une variabilité Ophtalmologiste en chef clinique importante. La majorité d’entre eux (60 à 75 %) se développent dans la mélanose Princess Margaret Hospital primitive acquise (PAM), 20 à 25 % dans des naevi conjonctivaux préexistants (naevi de jonc- (Clinique des tumeurs oculaires) tion ou composés) et 10 à 25 % se développent d e novo dans l’épithélium conjonctival E. Rand Simpson, M.D. d’apparence normale1-3. La majorité d’entre eux (> 90 %) sont de nature mélanotique, mais Directeur, Service d’oncologie oculaire certains peuvent se présenter sous la forme de tumeurs amélanotiques. St. Michael’s Hospital Incidence Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Les tumeurs conjonctivales surviennent plus fréquemment chez les sujets de type Sunnybrook and Women’s College Caucasien que chez les sujets issus de races à la peau pigmentée 4, avec une médiane à Health Sciences Centre 62 ans ou l’incidence homme/femme est égale1. Au Danemark, l’incidence annuelle est de William S. Dixon, M.D. 0,052 cas/100 000 comparée à 0,6 cas/100 000 pour le mélanome uvéal. Singh et al. ont fait Ophtalmologiste en chef état d’une incidence annuelle ajustée en fonction de l’âge de 0,012 cas/100 000 des États- The Toronto Hospital Unis 6. Le mélanome conjonctival représente seulement 2 % de l’ensemble des tumeurs (Toronto Western Division and malignes oculaires. Comme pour le mélanome cutané, des données publiées par le pro- Toronto General Division) gramme Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) du National Cancer Institute Robert G. Devenyi, M.D. (NCI) aux États-Unis indiquent que l’incidence du mélanome conjonctival a augmenté entre Ophtalmologiste en chef 1973 et 1999, en particulier chez les patients de sexe masculin, de race blanche et âgés de plus de 60 ans5. Cela peut conduire à penser que l’exposition aux rayons ultraviolets joue un Département d’ophtalmologie rôle dans l’étiologie de ces tumeurs. et des sciences de la vision Faculté de médecine Mortalité et morbidité Université de Toronto Les estimations de la mortalité globale à 10 ans, liée à la tumeur, sont de 25 à 26 %1. Une 60 Murray St. étude menée par Paridaens et al a mis en évidence un taux de survie à 5 ans de 83 à 84 % et Bureau 1-003 un taux de survie à 10 ans compris entre 69 et 80 %. Shields et al ont déterminé que le taux Toronto (Ontario) M5G 1X5 de mortalité à 5 et 8 ans était respectivement de 7 % et 13 % (tableau 1) 2. Les taux de récidive étaient de 39 % à 5 ans dans l’étude de Moorﬁelds3 et de 26 % à 5 ans et de 51 % à Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – 10 ans dans l’étude Philadelphie2. La morbidité à 5 ans, mesurée par le taux des métastases Conférences scientiﬁques est déterminé et la fréquence des exentérations, était respectivement de 16 % et de 8 %. Les facteurs de exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1: Mélanome conjonctival du limbe type Tableau 1 : Risque de récidive de la tumeur locale, d’exentération, de métastases et de décès chez 1a : Mélanome conjonctival du limbe présentant une lésion de la des patients atteints d’un mélanome conjonctival2 cornée et une vascularité accrûe. 1b : Cliché de biomicroscopie ultrasonique (UBM) montrant la Durée du suivi composante cornéenne d’une tumeur (ﬂèche plus épais) avec une membrane de Bowman intacte (petite ﬂèche). Résultat ± 5 ans ± 10 ans ±15 ans 1c : Cliché histopathologique montrant des îlots de cellules de Récidive (%) 26 51 65 mélanome (grosse ﬂèche) se substituant à toutes les couches normales de l’épithélium conjonctival. Exentération (%) 8 16 32 Métastases (%) 16 26 32 Décès (%) 7 13 ND ND = non disponible risque de décès, faisant appel à une analyse multivariée, comprenaient les symptômes (reflétant la taille de la tumeur) (p = 0,004) et la pathologie du mélanome malin 1a qui se développe de novo (p = 0,05)2. Évaluation clinique Anamnèse L’anamnèse du développement d’un mélanome con- jonctival est essentielle et varie selon l’origine et la locali- sation de la tumeur. Les mélanomes qui se développent 1b 1c de novo dans le limbe cornéen présentent généralement une courte phase de croissance horizontale suivie d’une phase de croissance verticale plus rapide. Les méla- Biomicroscopie ultrasonique (UBM) nomes qui se développent à partir de naevi préexistants présentent une croissance et une vascularité accrue de La biomicroscopie ultrasonique à haute fréquence la lésion d’origine (ﬁgure 1). L’épaississement nodulaire (50 MHz) du mélanome conjonctival permet de mesurer suivi d’une vascularité accrue et de l’adhérence au tissu précisément l’épaisseur de la tumeur, celle-ci pouvant être considérée comme un prédicteur de la survie 6 . scléral sous-jacent marquent le début de la dégénéres- cence maligne en mélanose primitive acquise. L’imagerie préopératoire permet de préciser le degré d’extension de la tumeur aux structures de la cornée Diagnostic différentiel (membrane de Bowman intacte, envahissement du Les tumeurs qui proviennent de mélanocytes de la stroma) et le degré d’extension à la sclérotique sous- conjonctive comprennent le naevus, qui est le plus jacente (envahissement scléral, atteinte de la veine émis- fréquent (figure 2), la mélanose raciale, la mélanose saire; figure 4). Les mélanomes nodulaires du limbe primitive acquise et le mélanome malin1. types se présentent sous la forme d’une masse solide Le diagnostic différentiel d’une pigmentation con- avec une réﬂectivité interne de faible degré, alors que jonctivale accrue comprend la mélanocytose oculaire, le les tumeurs plus diffuses s’étendent sur une plus grande ptérygion pigmenté/la pinguécula ; le syndrome d’Axen- surface et les marges sont souvent difﬁciles à délimiter avec précision6. feld-Rieger, les collyres contenant des sels d’argent, le mascara, le pigment adénochrome, l’ochronose et La biomicroscopie ultrasonique préopératoire peut l’alcaptonurie1. Le tableau clinique du pseudomélanome aider le chirurgien ophtalmologiste à prendre une peut se présenter comme une extension extrasclérale du décision sur le type et l’étendue de la kératectomie mélanome du corps ciliaire (CC) (ﬁgure 3), un staphy- lome antérieur de la sclérotique, un corps étranger sub- Figure 2: Naevus conjonctival type observé au niveau du limbe chez une jeune femme de 14 ans. conjonctival avec hémosidérose, des plaques de Cogan à l’insertion des muscles droits et des kystes sub- 2a : L’examen avec une lampe à fente du naevus peut laisser conjonctivaux hémorragiques suite à un traumatisme apparaître des modiﬁcations kystiques caractéristiques. ou à une chirurgie1. 2b : Cliché histopathologique montrant des cellules du naevus dans le stroma (ﬂèche plus épais) sous un épithélium Biomicroscopie avec une lampe à fente conjonctival (petite ﬂèche). L’évaluation clinique avec une lampe à fente doit permettre de préciser la taille, la localisation, la mobilité conjonctivale, la vascularité de la tumeur ainsi que son association avec des naevi conjonctivaux ou une mélanose primitive acquise (PAM). Une localisation dans la conjonctive bulbaire est la plus fréquente, mais la tumeur peut se développer également dans le fornix, la conjonctive palpébrale et la conjonctive tarsienne 2a 2b ainsi que dans la caroncule.
Figure 3 : Extension extrasclérale d’un mélanome du Tableau 2 : La classiﬁcation clinique (cTNM) des corps ciliaire (CC) simulant le mélanome conjonctival mélanomes conjonctivaux 3a : Image reﬂex rouge montrant un mélanome du corps ciliaire et Tumeur primitive (T) un nodule scléral pigmenté (ﬂèche). TX La tumeur primitive ne peut être explorée 3b : Grossissement plus important du nodule scléral. T0 Aucune preuve de tumeur primitive 3c : Cliché de biomicroscopie ultrasonique montrant la connexion d’une veine émissaire entre la tumeur intraoculaire et le nodule Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, ≤ 1 quadrant T1 scléral (ﬂèche) (reproduit avec l’aimable autorisation du T2 Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, >1 quadrant Dr C. J. Pavlin) T3 Tumeur(s) du fornix conjonctival, de la conjonctive palpébrale ou de la caroncule T4 Tumeur envahissant la paupière, la cornée et l’orbite Ganglions lymphatiques régionaux (N) NX Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être explorés N0 Aucune métastase des ganglions lymphatiques 3a 3b 3c régionaux N1 Métastases des ganglions lymphatiques régionaux superﬁcielle et/ou de la sclérectomie superﬁcielle néces- Métastases distantes (M) saire au moment de l’excision initiale de la tumeur. MX Les métastases distantes ne peuvent être explorées Biopsie diagnostique et stadiﬁcation M0 Aucune métastase distante Les mélanomes du limbe classiques doivent faire M1 Métastases distantes l’objet d’une excision chirurgicale complète (technique American Joint Committee on Cancer (AJCC), Cancer Staging Manual, « sans contact ») associée à une cryothérapie des marges 5e édition; 1998. de résection sans tumeur. La technique du traitement chirurgical initial constitue un important facteur de Tableau 3 : La classiﬁcation pathologique des réduction de la récidive ( p = 0,07), des métastases mélanomes conjonctivaux (p = 0,03) et de la mortalité (p = 0,006), mais une valeur statistiquement significative n’a été conservée qu’en Tumeur primitive (pT) analyse univariée2. pTX La tumeur primitive ne peut être explorée La stadiﬁcation comprend une classiﬁcation clini- pT0 Aucune preuve de tumeur primitive que et une classification pathologique décrites par l’American Joint Committee on Cancer. Elle est applicable pT1 Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, ≤ 1 quadrant, < 2 mm d’épaisseur au mélanome conjonctival caractérisé par une histoire naturelle d’extension aux ganglions lymphatiques pT2 Tumeur(s) de la conjonctive bulbaire, >1 quadrant, ≤ 2 mm d’épaisseur régionaux et de maladie métastasique subséquente. Il n’en va pas de même du mélanome uvéal pour lequel pT3 Tumeur(s) du fornix conjonctival, de la l’état ganglionnaire n’est pas pertinent, étant donné l’ab- conjonctive palpébrale ou de la caroncule, > 2 mm sence de drainage lymphatique de l’orbite postérieure pT4 Tumeur envahissant la paupière, la cornée et l’orbite au septum orbitaire. Ganglions lymphatiques régionaux (pN) Stadiﬁcation pNX Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être explorés La classiﬁcation clinique des mélanomes conjoncti- vaux est présentée au tableau 2, alors que la classiﬁca- pN0 Aucune métastase des ganglions lymphatiques régionaux tion pathologique est présentée dans le tableau 3. Il n’existe actuellement pas de groupe identiﬁant le stade. pN1 Métastases des ganglions lymphatiques régionaux La désignation du type histopathologique est le « méla- Métastases distantes (pM) nome malin de la conjonctive ». pMX Les métastases distantes ne peuvent être explorées Pour le stade histopathologique, qui représente la pM0 Aucune métastase distante tumeur primitive, les appellations suivantes sont utilisées : pM1 Métastases distantes • GX – L’origine ne peut être évaluée AJCC, Cancer Staging Manual, 5e édition;1998. • G0 – Mélanose primitive acquise (PAM) • G1 – Mélanome malin provenant d’un naevus l ’épithélium ont tendance à se développer en îlots • G2 – Mélanome malin provenant d’une mélanose irréguliers. La tumeur peut se propager au stroma sous- primitive acquise jacent et remplacer toutes les couches de l’épithélium conjonctival normal 7. Les cellules du mélanome sont • G3 – Mélanome malin développé de novo. plus grandes que celles du naevus. Elles ont un gros Résultats histopathologiques noyau avec une agglutination de chromatine à la Dans le mélanome malin de la conjonctive, des périphérie de la membrane nucléaire et ont des mélanocytes anormaux près de la couche basale de nucléoles éosinophiliques distincts. Ce peut être des