Liều levothyroxin trong điều trị nội tiết ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và điều trị I-131

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định liều levothyroxin phù hợp trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa sau cắt giáp toàn phần và I-131 theo từng lứa tuổi, thể trạng và mức độ nguy cơ. Liều lượng levothyroxin phải được điều chỉnh để đạt TSH mục tiêu, tùy thuộc lứa tuổi, cân nặng, phân tầng nguy cơ và các triệu chứng tim mạch để cho thuốc hợp lí, tránh tình trạng suy giáp hoặc cường giáp do thuốc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Liều levothyroxin trong điều trị nội tiết ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và điều trị I-131

ĐẦU VÀ CỔ LIỀU LEVOTHYROXIN TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT CẮT GIÁP TOÀN PHẦN VÀ ĐIỀU TRỊ I - 131 NGUYỄN DUY TRÌ1, NGÔ TUẤN PHÚC2, LÊ BÁ PHƯỚC3, PHAN THẾ SUNG4, VÕ KHẮC NAM5, TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH6 Mục tiêu: Xác định liều levothyroxin phù hợp trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa sau cắt giáp toàn phần và I-131 theo từng lứa tuổi, thể trạng và mức độ nguy cơ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trên 384 bệnh nhân có chẩn đoán xác định là ung thư tuyến giáp biệt hoá, đã điều trị bằng cắt giáp toàn phần, cắt giáp toàn phần + nạo hạch cổ, ± điều trị bổ túc bằng I-131, lựa chọn những bệnh nhân tuân thủ điều trị nội tiết có phổ TSH mục tiêu cần nghiên cứu, ghi nhận liều levothyroxin bệnh nhân uống và cân nặng của họ, tuổi, tình trạng tim mạch đi kèm. Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lí số liệu. Kết quả: Liều levothyroxin tính chung cho nhóm nghiên cứu là 2.02 ± 0.24 µg/kg/ngày. Theo phân nhóm ≤ 20 tuổi 2.31 ± 0.08µg/kg/ngày, 21 - 40 tuổi: 2.07 ± 0.02µg/kg/ngày, 41 - 60 tuổi: 2.01 ± 0.02µg/kg/ngày, ≥61 tuổi: 1.88 ± 0.04µg/kg/ngày. Ở nhóm cắt giáp toàn phần: 1.92 ± 0.21µg/kg/ngày. Ở nhóm điều trị I-131 2.08 ± 0.23µg/kg/ngày. Ở nhóm có triệu chứng tim mạch: 1.93 ± 0.25µg/kg/ngày. Kết luận: Liều lượng levothyroxin phải được điều chỉnh để đạt TSH mục tiêu, tùy thuộc lứa tuổi, cân nặng, phân tầng nguy cơ và các triệu chứng tim mạch để cho thuốc hợp lí, tránh tình trạng suy giáp hoặc cường giáp do thuốc. liều ban đầu trung bình 2.02 ± 0.24µg/kg/ngày, sau đó căn chỉnh liều sau mỗi đợt tái khám cho phù hợp mỗi bệnh nhân. ABSTRACT Determine appropriate doses of levothyroxine in patients with differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and I-131 by age, physical condition and level of risk. Subjects and research methods: Retrospective study of 384 patients with a definite diagnosis of differentiated thyroid cancer, treated with total thyroidectomy, total thyroidectomy + cervical tonsillectomy, ± complementary treatment with I-131, selected Patients adhering to endocrine therapy had the target TSH spectrum to be studied, recording the dose of levothyroxin patients taking and their weight, age, and associated cardiovascular status. Use SPSS 20.0 software to process data. Result: The total dose of levothyroxine for the research team was 2.02 ± 0.24 µg/kg/day. 1 BSCKI. Phó Trưởng Khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BSCKI. Khoa Y học Hạt nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ThS.BSCKI. Khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 5 ThS.BS. Trưởng Khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 6 TS.BS. Trưởng Khoa Xạ 2, Nguyên Trưởng Khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM Trưởng Bộ môn Ung thư - Đại học Y Dược TP. HCM 110 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ By subgroups ≤ 20 years: 2.31 ± 0.08µg/kg/day, 21 - 40 years: 2.07 ± 0.02 µg/kg/day, 41 - 60 years: 2.01 ± 0.02µg/kg/day, ≥61 years: 1.88 ± 0.04µg/kg/day. In the group with full armor cutting: 1.92 ± 0.21µg/kg/day. In the I-131 treatment group 2.08 ± 0.23µg/kg/day. In the group with cardiovascular symptoms: 1.93 ± 0.25µg/kg/day. Conclusion: The dose of levothyroxine must be adjusted to reach the target TSH, depending on age, weight, risk stratification and cardiovascular symptoms in order for the drug to be appropriate, avoiding drug - induced hypothyroidism or hyperthyroidism. Average initial dose 2.02 ± 0.24µg/kg/day, then adjust the dose after each follow - up visit to suit each patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Loại trừ Tất cả bệnh nhân ung thư tuyến giáp phải được Bệnh nhân mang thai. điều trị bằng hormone tuyến giáp sau phẫu thuật Bệnh nhân dùng thuốc levothyroxin cùng thuốc cắt bỏ tuyến giáp để điều chỉnh suy giáp do phẫu khác. thuật và để ngăn chặn sự phát triển của ung thư tuyến giáp dai dẳng hoặc tái phát bằng cách giảm Cỡ mẫu mức độ hormone TSH. TSH chủ yếu kiểm soát N= Z21-α/2 * σ2/d2 sự tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào nang tuyến giáp bình thường. Được tiết ra bởi tuyến yên, N: cỡ mẫu. nó là một glycoprotein bao gồm một tiểu đơn vị Z²1-α/2: Z score tương ứng với mức ý nghĩa alpha và beta (nồng độ TSH huyết thanh bình thống kê mong muốn, chọn α = 0,05 và độ tin cậy là thường: 0,4 - 4lU/ml). Sau khi liên kết với thụ thể 95%, tương đương với Z1-α/2 = 1,96. màng của nó, TSH kích thích các chức năng tăng sinh và biệt hóa tế bào nang, bao gồm sự hấp thu Chọn σ=0.1, sai số d = 0.01 iốt, tổng hợp thyroglobulin và sản xuất hormone N = 384 tuyến giáp. Hormon giải phóng thyrotropin (TRH) kích thích tiết TSH, tăng hormone tuyến giáp Phương pháp nghiên cứu (thyroxin, T4) và giảm bài tiết TSH bằng cơ chế phản Phân tích hồi cứu trên 384 bệnh nhân thu thập hồi chủ yếu ở cấp độ tuyến yên sau khi chuyển đổi được. cục bộ thành T3 bởi enzyme 5 - deiodinase, nguyên tắc điều trị hormone tuyến giáp và ý nghĩa lâm sàng Xử lí số liệu của nó (theo dõi và điều chỉnh liều lượng hormone Xử lí và phân tích số liệu bằng phần mềm đối với các tình huống lâm sàng). Việc điều trị với SPSS 20.0. liều lượng levothyroxin không phù hợp sẽ gây ra một trong hai nhóm tác dụng phụ: cường giáp hoặc suy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU giáp do dùng thuốc, trái lại một liều lượng Tuổi và giới levothyroxin phù hợp sẽ đạt được mục tiêu ức chế ung thư, lập lại chức năng tuyến giáp và giảm thiểu Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là: tác dụng phụ của thuốc, thậm chí là không còn 45.6 ± 11.2 tuổi. tác dụng phụ. Tỉ lệ nam/nữ: 60/324  1/5. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân nhóm tuổi Đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi N Tỉ lệ % Chọn bệnh ≤ 20 8 2.1 Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp 21 - 40 108 28.1 biệt hóa, được phẫu thuật cắt giáp toàn phần, cắt giáp toàn phần + nạo hạch cổ, cắt giáp toàn phần + 41 - 60 230 59.9 I-131 sau đó điều trị với levothyroxin nhằm ức chế ≥ 61 38 9.9 ung thư và duy trì chức năng tuyến giáp. Tổng 384 100 Bệnh nhân uống levothyroxin đều đặn, đúng liều chỉ định của bác sĩ, đúng giờ (trước ăn sáng 20 - Trong đó bệnh nhân dưới 18 tuổi có 6 ca, chiếm 30 phút). 1,56%. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 111
ĐẦU VÀ CỔ Liều/CN trung bình cho tất cả các nhóm Liều/CN trung bình theo phân nhóm tuổi Liều/CN trung bình Nhóm n (384) Thấp Cao TB Độ lệch tuổi nhất nhất chuẩn Thấp Cao Độ lệch n TB ≤ 20 8 1.92 2.66 2.31 0.08 nhất nhất chuẩn Liều/CN 384 1.25 2.73 2.02 0.24 21 - 40 108 1.57 2.73 2.07 0.02 TSH 384 0.10 4.80 1.03 0.95 41 - 60 230 1.25 2.63 2.01 0.02 FT4 384 0.81 2.18 1.38 0.22 ≥ 61 38 1.33 2.66 1.88 0.04 TG 383 0.02 2.51 0.14 0.25 Liều/ CN trung bình ở nhóm cắt giáp toàn phần Liều/ CN trung bình chung của nhóm n Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn Liều/cân nặng 132 1.25 2.50 1.92 0.21 TSH 132 0.11 4.80 1.35 1.18 FT4 132 0.82 2.18 1.39 0.21 TG 132 0.02 2.5 0.20 0.32 Liều/ CN trung bình theo phân nhóm tuổi Nhóm tuổi n (132) Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn ≤ 20 5 1.92 2.50 2.26 0.10 21 - 40 39 1.57 2.45 1.99 0.03 41 - 60 72 1.25 2.45 1.87 0.02 ≥ 61 16 1.56 2.08 1.87 0.04 112 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ Liều/ CN trung bình ở nhóm điều trị I-131 Liều/ CN trung bình chung của nhóm n Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn Liều/CN 252 1.33 2.73 2.08 0.23 TSH 252 0.10 4.70 0.87 0.74 FT4 252 0.84 1.97 1.37 0.22 TG 251 0.03 1.19 0.11 0.19 Liều/CN trung bình theo phân nhóm tuổi Nhóm tuổi n (252) Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn ≤ 20 3 2.22 2.66 2.40 0.13 21 - 40 69 1.75 2.73 2.12 0.02 41 - 60 158 1.56 2.63 2.08 0.02 ≥ 61 22 1.33 2.66 1.89 0.07 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 113
ĐẦU VÀ CỔ Liều/ CN trung bình điều trị với I - 131 liều thấp N Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn Liều/CN 219 1.33 2.73 2.07 0.23 TSH 219 0.11 4.70 0.95 0.76 FT4 219 0.84 1.97 1.37 0.22 TG 218 0.03 0.77 0.07 0.09 Liều/ CN trung bình điều trị với I - 131 liều cao N Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn Liều/CN 33 1.81 2.66 2.16 0.20 TSH 33 0.11 1.17 0.33 0.26 FT4 33 0.96 1.82 1.37 0.21 TG 33 0.04 1.99 0.43 0.33 Liều/ CN trung bình ở nhóm nguy cơ tim mạch n Thấp nhất Cao nhất TB Độ lệch chuẩn Tuổi 31 48 77 63.3 6.0 Liều/CN 31 1.33 2.66 1.93 0.25 TSH 31 0.10 4.80 0.87 1.13 FT4 31 1.06 1.81 1.41 0.19 TG 31 0.04 0.66 0.11 0.16 Liều/ CN trung bình cần đạt TSH mục tiêu TSH ≤ 0.1 (0.1 - 0.5) (0.5 - 2.0) >2.0 Liều/ CN trung bình 2.1 ± 0.1 2.04 ± 0.02 2.02 ± 0.02 1.96 ± 0.03 114 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ BÀN LUẬN Phân nhóm tuổi và liều levothyroxin theo cân nặng trung bình Đặc điểm nhóm bệnh nhân Chúng tôi phân ra các nhóm tuổi có đặc điểm Ghi nhận tuổi trung bình 45.6 ± 11.2 tuổi, tỉ lệ chuyển hóa tương đương nhau. Theo tác giả nam/nữ  1/5. H.J.Biesack và F.Gunwald[19], Sawin CT &cs[18], Tuổi ≤ 18 chiếm 1,56%, tỉ lệ chung ung thư Bartalena &cs[1]: tuyến giáp ở trẻ em hiện nay xấp xỉ 1.8% phù hợp y văn. Nhóm tuổi N ≤ 20 21 - 40 41 - 60 ≥61 P Tác giả Sawin CT&cs 84 167 ± 62 135 ± 37 109 ± 42 Bartalena &cs 450 2.7 ± 0.4 H.J.Biesack&cs - 3.4 2.8 2.6 2.4 0.011 NC này 384 2.31 2.07 2.01 1.88 Như vậy so với các tác giả, liều levothyroxin/cân nặng trung bình theo nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác (P < 0.011), có sự giảm đáng kể về liều ở những bệnh nhân trên 20 tuổi. Trong thực tế lâm sàng, liều levothyroxin/ cân Nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nặng trung bình ở nhóm cắt giáp toàn phần và nhóm Một nghiên cứu của Clack T Sawin theo dõi điều trị với I-131 khác nhau. 10 năm biến chứng rung nhĩ trên 2007 bệnh nhân Liều/CN N Thấp Cao TB Độ lệch p (814 nam, 1193 nữ)[17], kết luận rằng trong số những nhất nhất chuẩn người từ 60 tuổi trở lên, nồng độ TSH trong huyết Nhóm 132 1.25 2.50 1.92 0.21 thanh thấp có liên quan đến nguy cơ rung nhĩ cao CGTP gấp ba lần trong thập kỷ tiếp theo. Trong nghiên cứu 0.0001 Nhóm của chúng tôi ở những bệnh nhân có triệu chứng tim 252 1.33 2.73 2.08 0.23 I-131 mạch, chúng tôi giảm liều levothyroxin ở mức chấp nhận: So sánh liều/ cân nặng trung bình ở hai nhóm điều trị với iot 131, liều levothyroxin ở nhóm điều trị Thấp Cao Độ lệch N TB nhất nhất chuẩn liều cao cao hơn nhóm điều trị liều thấp có ý nghĩa thống kê (p=0.022). Tuổi 31 48 77 63.3 6.0 Liều/ CN N Thấp Cao TB Độ lệch p Liều/CNTB 31 1.33 2.66 1.93 0.25 nhất nhất chuẩn TSH 31 0.10 4.80 0.87 1.13 I-131 219 1.33 2.73 2.07 0.23 liều thấp 0.022 I-131 33 1.81 2.66 2.16 0.20 liều cao Để đạt TSH mục tiêu, theo tác giả Burmeister&cs[4] TSH < 0.2 0.2 - 0.5 0.5 - 6.2 Burmeister N (44) Liều/CNTB 2.56 ± 0.66 2.49 ± 0.65 2.11 ± 0.54 TSH ≤ 0.1 (0.1 - 0.5) (0.5 - 2.0) >2.0 Nc này N (384) Liều/CNTB 2.1 ± 0.1 2.04 ± 0.02 2.02 ± 0.02 1.96 ± 0.03 Như vậy hầu hết các tác giả nước ngoài cho liều levothyroxin/ cân nặng thường cao hơn chúng tôi. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 115
ĐẦU VÀ CỔ Vai trò levothyroxin hoặc ở mức không thể phát hiện được trong một thử nghiệm có độ nhạy cao cho những bệnh nhân có Ở Hoa Kỳ Levothyroxine (L - T4) là loại thuốc nguy cơ cao cũng như hướng dẫn của Hiệp hội được kê đơn nhiều nhất, với chỉ định điều trị phổ Tuyến giáp Anh quốc[10]. Các hướng dẫn NCCN biến nhất là điều trị suy giáp do viêm tuyến giáp mạn khuyến nghị duy trì TSH trong khoảng 0,1 đến tính hoặc bệnh Hashimoto[14]. Liều dùng L - T4 được 0,5mU/L ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình chuẩn độ đến mức đạt TSH mục tiêu trong phạm vi mà không có bằng chứng về bệnh còn sót lại và điều tham chiếu bình thường. Bệnh nhân ung thư tuyến chỉnh liều levothyroxin cho phép TSH tăng lên trong giáp đã phẫu thuật cắt tuyến giáp gần toàn bộ và phạm vi tham chiếu bình thường cho những bệnh nghi ngờ bệnh còn sót lại có chỉ định cho liều nhân không có bệnh rõ ràng[21]. Hướng dẫn NCCN levothyroxin ức chế gọi là liệu pháp ức chế TSH[3]. cũng khuyến nghị sử dụng canxi (1.200mg/ngày) và Cơ sở của liệu pháp ức chế dựa trên các nghiên bổ sung vitamin D (1.000 đơn vị/ngày) ở những cứu chỉ ra rằng kích thích TSH giúp tăng cường sự bệnh nhân cần ức chế hoàn toàn lâu dài. Khi sử phát triển của khối u, TSH đóng vai trò là yếu tố tăng dụng thuốc này, chỉ cần một lần dùng thuốc hàng trưởng hoặc giảm thiểu khối u ác tính với các quan ngày vì thời gian bán hủy dài (6 - 7 ngày) của sát về sự tăng trưởng khối u nhanh hơn được thấy thyroxine. Vì T4 được chuyển thành T3, nồng độ T3 trên lâm sàng sau khi ngừng thyroxine. Thuộc tính trong huyết thanh gần như bình thường cuối cùng có thúc đẩy sự phát triển tế bào của TSH do sự hiện thể được phục hồi bằng cách sử dụng T4 một mình. diện của các thụ thể TSH trên các tế bào ung thư Mục tiêu ức chế TSH khác nhau trong các trung tâm tuyến giáp[5]; tuy nhiên, tăng trưởng không qua trung lâm sàng và giữa các chuyên gia ung thư tuyến giáp gian thụ thể TSH chắc chắn là một đặc tính của ung có thể khác nhau nhưng thường liên quan đến phân thư tuyến giáp không biệt hóa. Một nghiên cứu ban tầng nguy cơ, giai đoạn bệnh và sự hiện diện hoặc đầu của Mazzaferri và Jhiang[12] đã chứng minh rằng vắng mặt của khối u còn sót lại hoặc tái phát. liệu pháp hormon ức chế có tác dụng cứu cánh đối Nếu không được chỉ định, nên tránh tình trạng quá với sự sống còn của bệnh nhân ung thư tuyến giáp liều vì những tác động có hại của nồng độ hormone dạng nhú. Mặc dù mối quan hệ rõ ràng giữa nồng độ tuyến giáp quá mức đối với cả tim [17,15,2,8] và mật độ ức chế TSH và tỷ lệ tử vong chưa được thể hiện rõ khoáng xương[13,20]. Ngay cả ở những bệnh nhân ràng, các nghiên cứu có xu hướng đề xuất dùng liều ung thư tuyến giáp có bằng chứng ung thư còn sót ức chế với nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát khối lại, cần phải chuẩn độ liều lượng cẩn thận và tránh u và tử vong do ung thư. Một nghiên cứu hồi cứu đã ức chế quá mức, đặc biệt ở những bệnh nhân cao kết luận rằng tiên lượng và kết quả cải thiện có liên tuổi mắc bệnh tim mạch tiềm ẩn, loãng xương hoặc quan đến ức chế TSH hoàn toàn, ngược lại với kết nguy cơ loãng xương. Hơn nữa, có một số bệnh quả ở những bệnh nhân ức chế TSH kém hơn[16]. nhân, vì những lý do không rõ, cực kỳ nhạy cảm với Những bệnh nhân có mức TSH dưới 0,5mU/L có các thay đổi nhỏ (tăng hoặc giảm) ở mức độ L - T4 khoảng thời gian không bệnh kéo dài hơn so với của họ. Vì tất cả những lý do này, điều quan trọng những bệnh nhân có mức TSH trung bình cao hơn, đối với bệnh nhân là sử dụng viên L - T4 với hàm làm cho mức TSH trở thành yếu tố tiên lượng độc lượng levothyroxin chính xác, hiệu lực và tương lập cho tái phát. Tuy nhiên, trong khi việc ức chế đương sinh học[22]. Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt TSH có thể không quan trọng với ung thư tuyến giáp tuyến giáp toàn bộ, ví dụ, đối với bệnh ác tính tuyến biệt hóa giai đoạn I hoặc II, thì điều này dường như giáp, đặc biệt là sau khi điều trị phóng xạ, sẽ không không xảy ra đối với bệnh nhân giai đoạn III hoặc IV có mô tuyến giáp còn lại và liều trung bình vào theo Cooper và cs[6] quan sát thấy kết quả tốt hơn ở khoảng 2,1μg/kg/ngày. Tuy nhiên, điều chỉnh liều những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hơn khi họ không nên chỉ dựa trên các xấp xỉ như vậy và được được điều trị với mức độ ức chế TSH cao hơn. xác định tốt nhất bằng các tiêu chí lâm sàng và đo Những quan sát tương tự đã được thực hiện bởi lường TSH ở những đợt tái khám. Ở những bệnh Jonklaas và cs[11] và Hovens và cs[9] chỉ ra rằng mặc nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ cao có bằng dù có thể cần phải ức chế hoàn toàn ở những bệnh chứng về bệnh còn sót lại, thường kê đơn liều dùng nhân có nguy cơ cao, nhưng chỉ cần ức chế TSH để duy trì TSH ở mức dưới 0,1mU/L, trong khi bệnh vừa phải ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Ngay nhân có nguy cơ trung bình có khả năng mắc bệnh cả đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, dường còn lại có thể được giữ trong khoảng 0,1 - 0,5mU/L. như cũng có một giới hạn về mức độ ức chế cần Cuối cùng, những bệnh nhân có nồng độ thiết, với mức độ ức chế xuống thấp tới < 0,03mU/L thyroglobulin với TSH kích thích âm tính, xạ hình không cung cấp thêm lợi ích nào[7]. Hướng dẫn của toàn thân và hình ảnh siêu âm âm tính hơn 5 năm kể NCCN 2013 đã không quy định mức độ ức chế TSH từ khi chẩn đoán, có thể giảm liều để đạt được mức nào cần đạt được, trong khi các hướng dẫn NCCN TSH bình thường là 0,5 - 2,0mU/L. Thực tế bệnh gần đây khuyến nghị nên giảm xuống dưới 0,1mU/L nhân tái khám tại bệnh viện Ung Bướu, hầu hết 116 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ĐẦU VÀ CỔ chúng ta không khai thác được kĩ tiền sử bệnh tật, TÀI LIỆU THAM KHẢO trong khi đó chúng tôi chú trọng những bệnh nhân 1. Bartalena L, Martino E, Pacchiarotti A, Grasso L, tuổi trẻ hoặc tuổi cao, có tiền căn tim mạch, nguy cơ et al, (1987), "Factors affecting suppression of loãng xương, phân tầng nguy cơ và căn chỉnh liều endogenous thyrotropin secretion by thyroxine lượng sao cho vừa đạt hiệu quả thay thế hormon treatment: retrospective analysis in athyreotic giáp vừa ức chế ung thư thùy theo mức độ bệnh. and goitrous patients", 64 (4), pp. 849 - 855. Trong số 384 bệnh nhân nghiên cứu có 132 bệnh nhân được cắt giáp toàn phần, đánh giá nguy cơ 2. Biondi B, Cooper D S J T, (2010), "Benefits of thấp, sau đó điều trị nội tiết, chúng tôi duy trì thyrotropin suppression versus the risks of TSH trung bình 1.35 ± 1.18IU/l, 252 bệnh nhân điều adverse effects in differentiated thyroid cancer", trị với iot - 131 chúng tôi duy trì TSH trung bình 20 (2), pp. 135 - 146. 0.87 ± 0.74IU/l; trong đó nhóm điều trị liều thấp (219 bệnh nhân) TSH đạt 0.95 ± 0.76IU/l, nhóm điều trị 3. Brabant G J T J o C E, Metabolism, (2008), liều cao (33 bệnh nhân) là 0.33 ± 0.26IU/l. Ở nhóm "Thyrotropin suppressive therapy in thyroid có triệu chứng tim mạch chúng tôi duy trì TSH gần carcinoma: what are the targets?", 93 (4), pp. 1167 - 1169. như bình thường. Trong một số trường hợp, một liều levothyroxin ổn định trước đây có thể phải tăng hoặc 4. Burmeister L A, Goumaz M, Mariash C, giảm vì nhiều lý do. Chẳng hạn TSH cao có thể do Oppenheimer J H J T J o C E, et al, (1992), bệnh nhân không tuân thủ điều trị, cũng có thể do "Levothyroxine dose requirements for thyrotropin giảm hấp thu thyroxine đường tiêu hóa. Điều này có suppression in the treatment of differentiated thể là do uống L - T4 đồng thời với thức ăn hoặc một thyroid cancer", 75 (2), pp. 344 - 350. số tác nhân dược lý khác gây cản trở sự hấp thu qua đường tiêu hóa (ví dụ: canxi, cholestyramine, 5. CARAYON P, THOMAS-MORVAN C, colestipol, kayexalate, thuốc kháng axit, sucralfate, CASTANAS E, TUBIANA M J T J o C E, et al, sắt, v.v.) của levothyroxin hoặc tăng chuyển hóa (1980), "Human thyroid cancer: membrane levothyroxin (ví dụ, carbamazepine và phenytoin). thyrotropin binding and adenylate cyclase Ở Hoa kỳ các nhà sản xuất các sản phẩm activity", 51 (4), pp. 915 - 920. levothyroxin cung cấp một loạt các thế mạnh về hàm 6. Cooper D S, Specker B, Ho M, Sperling M, et al, lượng: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, (1998), "Thyrotropin suppression and disease 200 và 300mcg mỗi viên. Sự sẵn có của các thế progression in patients with differentiated thyroid mạnh đa liều này cho phép bác sĩ lâm sàng điều cancer: results from the National Thyroid Cancer chỉnh chính xác nhu cầu levothyroxine trên mỗi bệnh Treatment Cooperative Registry", 8 (9), pp. nhân nhất định đến mức TSH huyết thanh mong 737 - 744. muốn. Ở Việt Nam và thực tế tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, hiện có levothyroxin 7. Diessl S, Holzberger B, Mäder U, Grelle I, et al, hàm lượng 50µg và 100µ, do đó việc chỉnh liều cho (2012), "Impact of moderate vs stringent TSH bệnh nhân có gặp một chút khó khăn. Trong thời đại suppression on survival in advanced áp lực hiện nay đối với các bác sĩ lâm sàng về thuốc differentiated thyroid carcinoma", 76 (4), pp. hiệu quả nhất, việc cho thuốc có chi phí thấp hơn rõ 586 - 592. ràng là đáng mong muốn nhưng chỉ được chấp nhận 8. Fazio S, Palmieri E A, Lombardi G, Biondi B J R nếu được chứng minh là có hiệu lực và dược lực p i h r, (2004), "Effects of thyroid hormone on the học tương đương đã được chứng minh. cardiovascular system", 59 (1), pp. 31 - 50. KẾT LUẬN 9. Hovens G C, Stokkel M P, Kievit J, Corssmit E Liều lượng levothyroxin phải được điều chỉnh P, et al, (2007), "Associations of serum để đạt TSH mục tiêu, tùy thuộc lứa tuổi, cân nặng, thyrotropin concentrations with recurrence and phân tầng nguy cơ và các triệu chứng tim mạch để death in differentiated thyroid cancer", 92 (7), pp. cho thuốc hợp lí, tránh tình trạng suy giáp hoặc 2610 - 2615. cường giáp do thuốc. Liều ban đầu trung bình 10. Htm B T A J w b-t-a o g-l, (2002), "Guidelines for 2.02 ± 0.24µg/kg/ngày, sau đó căn chỉnh liều sau the management of differentiated thyroid cancer mỗi đợt tái khám cho phù hợp mỗi bệnh nhân. in adults", pp. 11. Onklaas J, Sarlis N J, Litofsky D, Ain K B, et al, (2006), "Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy", 16 (12), pp. 1229 - 1242. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 117
ĐẦU VÀ CỔ 12. Mazzaferri E L, Jhiang S M J T A j o m, (1994), 17. Sawin C T, Geller A, Wolf P A, Belanger A J, et "Long-term impact of initial surgical and medical al, (1994), "Low serum thyrotropin therapy on papillary and follicular thyroid concentrations as a risk factor for atrial fibrillation cancer", 97 (5), pp. 418 - 428. in older persons", 331 (19), pp. 1249 - 1252. 13. Mikosch P, Obermayer-Pietsch B, Jost R, Jauk 18. Sawin C T, Herman T, Molitch M E, London M H, B, et al, (2003), "Bone metabolism in patients et al, (1983), "Aging and the thyroid: Decreased with differentiated thyroid carcinoma receiving requirement for thyroid hormone in older suppressive levothyroxine treatment", 13 (4), pp. hypothyroid patients", 75 (2), pp. 206 - 209. 347 - 356. 19. Schumm-Draeger P-M. Thyroid Cancer: 14. Onumah B M. Alternative and complementary Treatment with Thyroid HormoneThyroid Cancer. treatment of thyroid disordersThyroid Cancer. Springer, pp. 131 – 138. Springer, pp. 759 – 765. 20. Stathatos N, Wartofsky L J C R i B, Metabolism 15. Parle J V, Maisonneuve P, Sheppard M C, Boyle M, (2004), "Effects of thyroid hormone on bone", P, et al, (2001), "Prediction of all-cause and 2 (2), pp. 135 - 150. cardiovascular mortality in elderly people from 21. Tuttle R M, Ball D W, Byrd D, Dilawari R A, et al, one low serum thyrotropin result: a 10 - year (2010), "Thyroid carcinoma", 8 (11), pp. cohort study", 358 (9285), pp. 861 - 865. 1228 - 1274. 16. Pujol P, Daures J, Nsakala N, Baldet L, et al, 22. Wartofsky L J E O o P, (2002), "Levothyroxine: "Degree of thyrotropin suppression as a therapeutic use and regulatory issues related to prognostic determinant in thyroid cancer", 20 (5), bioequivalence", 3 (6), pp. 727 - 732. pp. 118 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM