Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:173

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức; Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ MAY §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NUSS Cã NéI SOI Hç TRî §IÒU TRÞ BÖNH LâM NGùC BÈM SINH T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ MAY §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NUSS Cã NéI SOI Hç TRî §IÒU TRÞ BÖNH LâM NGùC BÈM SINH T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng HÀ NỘI - 2021
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô, Anh, Chị và các bạn đồng nghiệp công tác tại các Bộ môn, Khoa, Phòng của Nhà trường, Bệnh viện...đã dày công đào tạo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như khi thực hiện và hoàn thành luận án này: Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội Sở Y tế Thành phố Hải Phòng Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng Bộ môn Ngoại, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Trung tâm Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, phòng KHTH, thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Liên khoa Ngoại, Phòng TCCB, Phòng TCKT, Phòng Hành chính, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, tiến sĩ Đoàn Quốc Hưng, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm giúp đỡ và khích lệ tôi thực hiện luận án. Thầy là một tấm gương mẫu mực về đức độ, người thầy thuốc, người thầy giáo, người bác sĩ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học, nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu học tập, noi theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư Đặng Hanh Đệ, Giáo sư, tiến sĩ Lê Ngọc Thành, Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước, Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Văn Huy, Phó giáo sư, tiến sĩ Bùi Văn Giang, Tiến sĩ Phạm
Hữu Lư, Tiến sĩ Phùng Duy Hồng Sơn, Tiến sĩ Vũ Ngọc Tú, Bác sĩ Nguyễn Việt Anh - những người thầy, người anh, đồng nghiệp đã tận tình chỉ bảo cho tôi những điều quí báu về kinh nghiệm chuyên môn, nghiên cứu khoa học và kinh nghiệm trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, tập thể nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý thực hiện phẫu thuật và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công lao trời biển của tứ thân phụ mẫu, Bố mẹ đã hết lòng hy sinh, chăm lo, động viên, cổ vũ và tạo điều kiện cho tôi không ngừng học tập, rèn luyện và phấn đấu trở thành một người bác sĩ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia đình, những người bạn thân hữu đã luôn đồng hành, gắn bó, động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống và học tập. Xin chân thành cảm ơn người vợ yêu thương Vũ Thị Quỳnh Phương cùng hai con trai Nguyễn Vũ Minh và Nguyễn Vũ Quang - là tình yêu, hậu phương và động lực cho tôi trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội, ngày 18 tháng 3 năm 2021 Nguyến Thế May
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyến Thế May, nghiên cứu sinh khoá 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 18 tháng 3 năm 2021 Người viết cam đoan Nguyến Thế May
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể EF Ejection Fraction Phân suất tống máu FEF Forced Expiratory Flow Lưu lượng thở ra g ng sức FEF25-75 Forced Expiratory Flow Lưu lượng thở ra g ng sức 25-75% 25-75% FEV1 Forced Expiratory Volume in Thể t ch kh thở ra g ng sức 1st second trong 1 giây đầu ti n FVC Forced vital capacity Dung t ch sống g ng sức HI Haller Index Chỉ số Haller MMV Maximum Voluntary Th ng kh tự ý tối đa Ventilation OR Odds Ratio Tỉ số số ch nh VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân CLVT C t lớp vi tính LNBS Lõm ngực bẩm sinh NMC Ngoài màng cứng NS Nội soi PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật vi n TKL Thanh kim loại
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Sơ lược giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong phẫu thuật Nuss.............. 3 1.2. Ph i thai học phát triển hệ xương lồng ngực ......................................... 4 1.3. Hình thái học các dị dạng thành ngực trước .......................................... 5 1.3.1. Ngực ức gà ....................................................................................... 6 1.3.2. Hội chứng Poland ............................................................................. 7 1.3.3. Hội chứng Jeune ............................................................................... 8 1.3.4. Khe hở xương ức .............................................................................. 8 1.3.5. Khuyết lỗ xương ức .......................................................................... 9 1.3.6. Dị dạng xương sườn ......................................................................... 9 1.4. Lõm ngực bẩm sinh .............................................................................. 10 1.4.1. Nguy n nhân và cơ chế bệnh sinh lõm ngực bẩm sinh .................. 10 1.4.2. Diễn tiến bệnh lõm ngực bẩm sinh ................................................ 12 1.5. Đặc điểm bệnh lý lõm ngực bẩm sinh ................................................. 12 1.5.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 12 1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 15 1.5.3. Phân loại lõm ngực bẩm sinh ......................................................... 19 1.6. Điều trị lõm ngực bẩm sinh.................................................................. 22 1.6.1. Lịch sử điều trị lõm ngực bẩm sinh................................................ 22 1.6.2. Phẫu thuật Nuss .............................................................................. 26 1.6.3. Những biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật Nuss .................... 31 1.7. Một số nghi n cứu trong nước và thế giới ........................................... 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. Đối tượng nghi n cứu .......................................................................... 37 2.1.1. Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 37 2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ ......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghi n cứu...................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghi n cứu ........................................................................ 37 2.2.2. Cỡ mẫu nghi n cứu ........................................................................ 38 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 38 2.3. Các bước nghi n cứu............................................................................ 38 2.4. Quy trình phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức .. 39 2.4.1. Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 39 2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ........................................................ 40 2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật .............................................. 41 2.4.4. Quy trình kỹ thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức ..................... 42 2.5. Biến số và chỉ số nghi n cứu ............................................................... 52 2.5.1. Đặc điểm bệnh lý............................................................................ 52 2.5.2. Nội dung nghi n cứu thu thập trong mổ đặt thanh kim loại .......... 56 2.5.3. Nội dung nghi n cứu thu thập sau mổ đặt thanh kim loại ............. 57 2.5.4. Đặc điểm phẫu thuật rút thanh kim loại ......................................... 58 2.5.5. Theo dõi và khám lại bệnh nhân sau ra viện .................................. 58 2.5.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 59 2.5.7. Sơ đồ nghi n cứu ............................................................................ 61 2.6. Quản lý và phân t ch số liệu ................................................................. 62 2.7. Đạo đức trong nghi n cứu .................................................................... 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghi n cứu ................................................ 64 3.1.1. Giới t nh.......................................................................................... 64 3.1.2. Tuổi ................................................................................................ 65 3.1.3. Thời điểm phát hiện dị tật .............................................................. 65 3.1.4. Tiền sử và bệnh kèm theo .............................................................. 66 3.2. Phân loại lõm ngực bẩm sinh ............................................................... 66 3.2.1. Phân loại theo hình dạng lõm ngực ................................................ 66 3.2.2. Phân loại theo t nh đối xứng và chiều dài hố lõm .......................... 67 3.2.3. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ...................................... 67
3.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại ..................... 68 3.3.1. Đặc điểm BMI ................................................................................ 68 3.3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 68 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 69 3.4.1. Điện tâm đồ .................................................................................... 69 3.4.2. Đặc điểm si u âm tim - doppler màu ............................................. 69 3.4.3. Đặc điểm chức năng h hấp ........................................................... 70 3.4.4. Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực ..................................................... 70 3.5. Phẫu thuật đặt thanh kim loại ............................................................... 72 3.5.1. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại .......................................... 72 3.5.2. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại ........................................ 73 3.5.3. Biến chứng phẫu thuật đặt thanh kim loại ..................................... 75 3.6. Phẫu thuật rút thanh kim loại ............................................................... 76 3.7. Kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân .............................................. 78 3.7.1. Theo dõi trung hạn ......................................................................... 79 3.7.2. Theo dõi dài hạn ............................................................................. 81 3.8. Đánh giá các mối li n quan .................................................................. 83 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 89 4.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................ 89 4.1.1. Giới t nh.......................................................................................... 89 4.1.2. Tuổi ................................................................................................ 90 4.1.3. Thời điểm phát hiện bệnh............................................................... 92 4.2. Tiền sử lõm ngực bẩm sinh và bệnh kèm theo .................................... 93 4.3. Phân loại lõm ngực............................................................................... 94 4.4. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật.................................................... 96 4.4.1. Nhanh mệt, thiếu sức chịu đựng khi tập luyện............................... 96 4.4.2. Đau ngực khi vận động .................................................................. 97 4.4.3. Khó thở khi g ng sức ..................................................................... 98 4.4.4. Ảnh hưởng tâm lý - xã hội, phát triển thể chất - tr tuệ.................. 98 4.5. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật đặt thanh kim loại ............. 100
4.5.1. Đặc điểm về chức năng h hấp và tim mạch ............................... 100 4.5.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT và X-quang ngực ............................... 101 4.6. Chỉ định phẫu thuật ............................................................................ 105 4.7. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại ............................................ 106 4.7.1. Tạo hình thanh kim loại ............................................................... 106 4.7.2. Số lượng thanh kim loại được đặt ................................................ 107 4.7.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ............................................................... 109 4.7.4. Cách cố định thanh kim loại......................................................... 112 4.7.5. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau đặt thanh kim loại ........... 113 4.8. Phẫu thuật rút thanh kim loại ............................................................. 114 4.9. Biến chứng ......................................................................................... 116 4.9.1. Tai biến trong phẫu thuật ............................................................. 116 4.9.2. Biến chứng sớm............................................................................ 118 4.9.3. Biến chứng muộn ......................................................................... 122 4.10. Kết quả trung hạn, dài hạn ............................................................... 126 4.10.1. Kết quả trung hạn ....................................................................... 127 4.10.2. Kết quả dài hạn ........................................................................... 128 4.10.3. Đánh giá các mối li n quan ........................................................ 131 KẾT LUẬN .................................................................................................. 132 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 134 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................ 65 Bảng 3.2. Thời điểm phát hiện dị tật ......................................................... 65 Bảng 3.3. Tiền sử và bệnh kèm theo ......................................................... 66 Bảng 3.4. Phân loại theo hình dạng lõm ngực .......................................... 66 Bảng 3.5. Phân loại theo t nh đối xứng và chiều dài hố lõm .................... 67 Bảng 3.6. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ................................ 67 Bảng 3.7. Đặc điểm BMI theo nhóm tuổi ................................................. 68 Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 68 Bảng 3.9. Đặc điểm điện tâm đồ ............................................................... 69 Bảng 3.10. Đặc điểm si u âm tim ............................................................... 69 Bảng 3.11. Đặc điểm chức năng h hấp ...................................................... 70 Bảng 3.12. Đặc điểm hình ảnh CLVT ngực................................................ 70 Bảng 3.13. Phân loại mức độ lõm ngực theo chỉ số Haller/CLVT ............. 72 Bảng 3.14. Chỉ định phẫu thuật đặt thanh kim loại ..................................... 72 Bảng 3.15. Đặc điểm phẫu thuật đặt thanh kim loại ................................... 73 Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau đặt thanh kim loại ........ 74 Bảng 3.17. Biến chứng sớm sau đặt thanh kim loại .................................... 75 Bảng 3.18. Biến chứng muộn sau đặt thanh kim loại ................................. 76 Bảng 3.19. Thời gian lưu thanh kim loại .................................................... 76 Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau rút thanh kim loại ........ 77 Bảng 3.21. Biến chứng phẫu thuật rút thanh kim loại ................................ 78 Bảng 3.22. Tình hình theo dõi bệnh nhân ................................................... 78 Bảng 3.23. Kết quả theo dõi trung hạn........................................................ 79 Bảng 3.24. Kết quả theo dõi dài hạn ........................................................... 81 Bảng 3.25. Sự hài lòng của bệnh nhân ở các thể lõm ngực ........................ 85
Bảng 3.26. Sự hài lòng của bệnh nhân ở các nhóm tuổi ............................. 86 Bảng 3.27. Sự hài lòng của bệnh nhân với mức độ lõm ngực .................... 87 Bảng 3.28. Sự hài lòng của người bệnh với hình dạng lõm ngực ............... 88 Bảng 4.1. Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park ở một số nghi n cứu ... 96 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ số thanh kim loại được đặt ở một số nghi n cứu .. 109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới t nh ................................................................................ 64 Biểu đồ 3.2. Chỉ số Haller đo tr n CLVT trước mổ theo nhóm tuổi ........ 71 Biểu đồ 3.3. Tương quan chỉ số Haller tr n X-quang và CLVT trước mổ ... 71 Biểu đồ 3.4. Thời gian lưu thanh kim loại theo nhóm tuổi ...................... 77 Biểu đồ 3.5. Chỉ số Haller trung bình theo nhóm tuổi .............................. 80 Biểu đồ 3.6. Chỉ số Haller theo từng nhóm tuổi theo dõi dài hạn............. 82 Biểu đồ 3.7. Mức độ hài lòng trước và sau rút thanh kim loại ................. 82 Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số Haller ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và sau rút thanh kim loại ........................................................... 83 Biểu đồ 3.9. So sánh chỉ số Haller trung bình thời điểm trước mổ - trung hạn - dài hạn tr n X-quang ngực .......................................... 83 Biểu đồ 3.10. Cải thiện BMI ở các nhóm tuổi thời điểm trước mổ và sau rút thanh kim loại ....................................................................... 84 Biểu đồ 3.11. So sánh BMI thời điểm trước mổ - trung hạn - dài hạn ....... 84
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Khung xương lồng ngực ............................................................. 3 Hình 1.2. Sự phát triển của xương ức và xương sườn ................................ 5 Hình 1.3. Các kiểu dị dạng thành ngực trước ............................................. 6 Hình 1.4. Ngực ức gà .................................................................................. 6 Hình 1.5. Hội chứng Poland ....................................................................... 7 Hình 1.6. Hình ảnh X-quang khung xương ở trẻ m c hội chứng Jeune ..... 8 Hình 1.7. Khe hở xương ức ........................................................................ 9 Hình 1.8. Lõm ngực .................................................................................. 10 Hình 1.9. Lõm ngực đối xứng................................................................... 14 Hình 1.10. X-quang ngực thẳng – nghiêng................................................. 15 Hình 1.11. Đo chỉ số Haller tr n X-quang ngực ......................................... 16 Hình 1.12. Đo chỉ số Haller tr n CLVT ngực ............................................ 16 Hình 1.13. Lõm ngực kh ng đối xứng........................................................ 20 Hình 1.14. Phân loại lõm ngực bẩm sinh của Hyung Joo Park .................. 21 Hình 1.15. Donald Nuss, MD ..................................................................... 24 Hình 1.16. Tạo đường hầm qua trung thất dưới sự hỗ trợ của nội soi ....... 28 Hình 1.17. Cố định thanh kim loại ............................................................. 29 Hình 1.18 . (A) Cố định 2 thanh kim loại dạng cầu nối; (B) Dụng cụ cố định thanh .......................................................................................... 29 Hình 1.19. Các cách uốn thanh kim loại theo Park .................................... 30 Hình 1.20. Tràn kh màng phổi hai b n kèm di lệch thanh kim loại .......... 31 Hình 1.21. Dị ứng thanh nâng ngực............................................................ 33 Hình 2.1. Bệnh nhân lõm ngực (Loại 1B) trước mổ................................. 40 Hình 2.2. Thanh kim loại (A) và thước đo khu n lồng ngực (B) ............. 41 Hình 2.3. Dụng cụ uốn thanh kim loại (của hãng Biomet) ....................... 41
Hình 2.4. Pince phẫu thuật hình tim và dụng cụ xoay thanh kim loại...... 42 Hình 2.5. Thanh dẫn đường ...................................................................... 42 Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật .................................................... 43 Hình 2.7. Sơ đồ bố tr k p phẫu thuật........................................................ 43 Hình 2.8. Bố tr k p phẫu thuật ................................................................. 44 Hình 2.9. Xác định các mốc li n quan đến phẫu thuật ............................. 44 Hình 2.10. Đo và uốn thanh kim loại.......................................................... 45 Hình 2.11. Vị tr rạch da ............................................................................. 46 Hình 2.12. Tạo đường hầm dưới da thành ngực trái .................................. 46 Hình 2.13. Đặt trocar ngực trái ................................................................... 47 Hình 2.14. Tạo đường hầm xuy n qua trung thất trước có nội soi hỗ trợ .. 47 Hình 2.15. Luồn thanh kim loại từ ngực phải sang ngực trái ..................... 48 Hình 2.16. Uốn và xoay thanh kim loại ...................................................... 48 Hình 2.17. Cố định thanh kim loại bằng chỉ thép ....................................... 49 Hình 2.18. Hình dáng lồng ngực sau đặt thanh kim loại ............................ 49 Hình 2.19. Dụng cụ rút thanh kim loại ....................................................... 52 Hình 2.20. Bệnh nhân sau mổ đặt thanh kim loại 24 tháng ........................ 59 Hình 2.21. Bệnh nhân sau mổ 4 năm .......................................................... 60 Hình 2.22. Sơ đồ nghi n cứu ...................................................................... 61 Hình 4.1. Hình dạng thanh nâng ngực .................................................... 107 Hình 4.2. Tai biến thủng tim ................................................................... 116
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lõm ngực (Pectus Excavatum) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài sụn sườn hai b n xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống. Đây là dị dạng thành ngực phổ biến nhất trong số các dị dạng bẩm sinh của thành ngực (khoảng 90%) 1-4. Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ trẻ bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng 1/1000 đến 1/400 trẻ sinh ra sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4 : 1. Dị tật này cũng thường gặp ở người châu Á và ít xảy ra ở người châu Phi 5-7. Dị tật lõm ngực biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa vào khám lâm sàng, X-quang ngực thẳng/nghiêng và CLVT ngực. Trẻ càng lớn, dị tật này biểu hiện càng rõ và thường nặng nhất ở thời kỳ dậy thì. Lõm ngực ảnh hưởng đến chức năng tim - phổi, tâm lý - thẩm mỹ của người bệnh. Điều trị ngoại khoa dị tật lõm ngực bẩm sinh mới chỉ được thực hiện từ đầu thế kỷ XX. Trước đây, tr n thế giới có nhiều tác giả cố g ng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực nhưng kết quả còn hạn chế, để lại những di chứng nặng nề như: phẫu thuật Ravitch (1949), phẫu thuật Ravitch cải tiến (1961)... 1,2,8,9. Tại Việt Nam, tháng 9 năm 2007, với sự giúp đỡ của giáo sư Hyung Joo Park (Hàn Quốc), Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Ch Minh đã tiến hành phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân đạt kết quả tốt. Sau đó, phẫu thuật Nuss đã được triển khai thường quy tại bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2009, b t đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một 10 số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước . Đến nay, nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước đã thực hiện phẫu thuật này như: Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi Đồng, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp…
2 Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss được thực hiện dưới sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực và được triển khai từ tháng 6 năm 2010. Đến nay, đã có một số lượng lớn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật theo phương pháp này, bao gồm những bệnh nhân ở các nhóm tuổi, nhiều thể bệnh, mức độ lõm ngực đến rất nặng và những bệnh nhân lõm ngực tái phát hoặc thất bại sau phẫu thuật bằng phương pháp khác. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh. Tuy nhi n, chưa có báo cáo đánh giá toàn diện về bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật, đặc biệt là kết quả trung và dài hạn của phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng t i thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong phẫu thuật Nuss Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng, là khung xương - sụn có tác dụng bảo vệ các tạng chính của hệ hô hấp và tuần hoàn, giúp cho các tạng dễ dàng thực hiện chức năng của mình. Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước – sau và ở ph a sau cao hơn ph a trước. Khi c t ngang, lồng ngực có hình thận, do ở giữa thành sau có thân đốt sống ngực lồi ra trước 11-14. Xương sườn thật I - VII Khoang li n sườn Sụn sườn Xương sườn giả VIII-XII Xương sườn cụt Bờ sườn Hình 1.1. Khung xương lồng ngực (mặt trước) “Nguồn: Frank H. Netter., MD 2007”15 Xương ức là một xương dẹt, dài khoảng 17 cm nằm ở giữa thành ngực trước. Xương ức được cấu tạo ở trong bởi xương xốp chứa nhiều mạch máu, được bao bọc bởi lớp xương đặc ở hai mặt, trong các hốc của xương xốp có chứa tủy đỏ. Xương ức ở người lớn gồm 3 phần: cán ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm11-14,16.
4 Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt, liên kết với cột sống ngực ở phía sau, với xương ức ở ph a trước tạo n n xương lồng ngực. Có 12 đ i xương sườn (từ I đến XII), gồm có 7 đ i xương sườn thật tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn và 5 đ i xương sườn giả, trong đó có 3 đ i xương sườn VIII, IX, X nối tiếp với xương ức qua sụn của xương sườn thứ VII. Các đ i xương sườn XI và XII có đầu trước tự do được gọi là xương sườn cụt. Bó mạch, thần kinh liên sườn chạy dọc bờ dưới các xương sườn. Khi phẫu thuật cần lưu ý tránh tổn thương bó mạch thần kinh li n sườn gây biến chứng. Trung thất trước tiếp giáp ở ph a trước với mặt sau xương ức và phía sau tiếp giáp với màng ngoài tim và tim. Trong trung thất trước có tuyến ức hoặc di tích tuyến ức, bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết quanh bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết ph a trước các mạch máu lớn, tổ chức mỡ và mô liên kết. Trung thất trước có liên quan trực tiếp trong phẫu thuật Nuss, phẫu thuật viên cần tạo đường hầm qua trung thất trước để đặt thanh kim loại nâng xương ức bị lõm 13,16. 1.2. Phôi thai học phát triển hệ xƣơng lồng ngực Sự phát triển của lồng ngực diễn ra trong suốt tuần thứ 4 của giai đoạn ph i thai. giai đoạn này, các khúc nguy n thủy biệt hóa thành các mầm tạo xương tạo ra các đốt sống, xương sườn, đồng thời mầm da tạo ra da, mầm cơ tạo thành cơ. Sau đó, trước tuần thứ 6 của thai kỳ, mầm xương ức hình thành từ hai dải trung m nằm ở hai b n cách xa đường giữa. Hai bản xương ức này hình thành độc lập với các xương sườn nhưng có c ng nguồn gốc từ mầm tạo xương. giai đoạn đầu của sự hình thành xương ức, người ta nhận thấy kh ng có sự li n kết của mầm xương ức với mầm nguy n thủy của các xương sườn 4,17. Whitehead và Waddell (1911), Hommes (1921), Gladstone và Wakeley (1931) đã nghi n cứu thực nghiệm và rút ra kết luận: 2 bản xương ức hình thành từ mầm tạo xương của trung bì ph i, độc lập và kh ng d nh với xương sườn trong giai đoạn sớm thai kỳ. Các nghi n cứu đã bác bỏ quan điểm bản xương ức hình thành từ mầm tạo xương sườn. Trong quá trình hình thành và phát triển
5 xương ức, cán xương ức hình thành và phát triển theo cách khác. Ngoài bản xương ức còn một số nguy n bào tham gia vào mầm tạo xương ức. Eggeling (1906), Reiter (1942), Klima (1968) m tả 2 mầm trung m nằm ph a trong của xương đòn nguy n thuỷ thẳng hàng với mầm nguy n thuỷ và một mấu tiền sườn nằm ở giữa. Ba cấu trúc này kết hợp lại với nhau tạo thành cán xương ức 4,17. Trong 3 cấu trúc hình thành cán ức, các tác giả nhận thấy 3 phần này có thể nằm ở nhiều v ng khác nhau như là một phần của mỏm quạ của v ng đai vai. Vào tuần thứ 7 thai kỳ, xương ức nguy n thuỷ b t đầu kết hợp lại với nhau, b t đầu quá trình d nh từ ph a tr n lồng ngực phần cán xương ức về ph a mũi kiếm xương ức. Theo Muller (1906) và Patten (1968) quá trình d nh kết xương ức kết thúc khoảng tuần thứ 9 hoặc thứ 10 thai kỳ. Từ những cơ sở ph i thai học Grootand và Huizinga (1954) cho thấy bất thường ph i thai li n quan đến các dị tật ở thành ngực 4,17. A. Phát triển xương ức B. Phát triển xương sườn Hình 1.2. Sự phát triển của xương ức và xương sườn “Nguồn Schwabegger A.H., 2011” 18 1.3. Hình thái học các dị dạng thành ngực trƣớc Dị dạng thành ngực trước chiếm đa số trong các dị dạng của lồng ngực nói chung. Trong đó, lõm ngực là dị tật phổ biến nhất, ngực ức gà là dị dạng lồng ngực phổ biến thứ hai. Ngoài ra, còn có một số dị dạng thành ngực trước