Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo - PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường

Chia sẻ: Tieppham Tieppham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:138

Thêm vào BST

Báo xấu

169
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo do Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Tấn Cường thực hiện nhằm mục đích: Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo, xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo. Tham khảo để mở rộng thêm kiến thức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo - PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Tuấn
4 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo .............................................................................. 5 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính .......................................... 7 1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính ..................................... 9 1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính ................................................. 11 1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo .......................................................... 11 1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo .......................................................... 13 1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ............................................................ 14 1.5. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................................. 15 1.6. Cận lâm sàng ...................................................................................................... 16 1.6.1. Xét nghiệm ........................................................................................... 16 1.6.2. X quang bụng ....................................................................................... 17 1.6.3. Siêu âm ................................................................................................. 19 1.6.4. Chụp động mạch .................................................................................. 21 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ ............................................................................. 23 1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán ......................................................................... 24 1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo ................................................................................. 29 1.7.1. Hồi sức tích cực ................................................................................... 29
5 1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo cấp tính ........................................................................................................... 30 1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo ......................................................................................... 36 1.7.4. Cắt ruột ................................................................................................. 38 1.7.5. Điều trị sau mổ ..................................................................................... 40 1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo ............................................. 41 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 44 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 44 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 44 2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................... 44 2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu ................................................. 46 2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu ..................................................... 47 2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán .................................................... 52 2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu..................................................... 54 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 55 3.1. Số liệu chung ...................................................................................................... 55 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 55 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 55 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 57 3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc.................................................. 59 3.2.4. Kết quả xét nghiệm .............................................................................. 60 3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh.............................................................................. 61 3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 64 3.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 68 3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật .................................................... 68 3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................ 68
6 3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật ........................................... 70 3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ............................................................. 71 3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ................................................. 73 3.4.6. Khả năng sống còn ............................................................................... 75 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 77 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ............................................................... 77 4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 77 4.1.2. Giới tính ............................................................................................... 77 4.1.3. Nguyên nhân ........................................................................................ 78 4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân ......................................... 79 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 79 4.2.1. Đau bụng .............................................................................................. 79 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................ 82 4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ ......................................................... 83 4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo...................................................................................................... 86 4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán .............. 87 4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán ................. 92 4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán ............................... 95 4.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 97 4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................ 97 4.4.2. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 99 4.4.3. Tử vong sau mổ.................................................................................. 101 4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ............................................... 103 4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo ................ 105 4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 106 4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ......................................... 106 4.6.1. Những điểm mới ................................................................................ 106 4.6.2. Những ứng dụng ................................................................................ 107
7 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 108 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
8 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ APTT : Activated Partial Thromboplastin Time BN : Bệnh nhân CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán CK : Creatine kinase ĐM : Động mạch KTC : Khoảng tin cậy LDH : Lactate dehydrogenase MTTT : Mạc treo tràng trên OR : Odds ratio PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase TCK : Temps de céphaline kaolin TH : Trường hợp TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TM : Tĩnh mạch TMCB : Thiếu máu cục bộ TMMT : Tắc mạch mạc treo TQ : Temps de Quick XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn
9 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Huyết khối Thrombus Cục thuyên tắc Embolus Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography Cung tĩnh mạch Venous arcades Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography hồng ngoại Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond Huyết khối Thrombosis Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen Phẫu thuật xem lại Second-look procedure Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia Thuyên tắc Embolism Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access Mạch thẳng Vasa recta Vữa thuyên tắc Atheroemboli Vùng chuyển tiếp Transitional zone
10 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT ....................46 Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT .........53 Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân ............................................................................................................57 Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng ........................................................................57 Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm ...............................................58 Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân .........................58 Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm ...........................................................59 Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm ..................................................60 Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm .......................60 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm...........................61 Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH ....................62 Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH .............................................62 Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng .................................64 Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng ................................65 Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT....................................................67 Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng trung bình ................................................................................................................68 Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm .....................................68 Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH ................................69 Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH .............................................................72 Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của hai nhóm .................................................................................73 Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ ...............74 Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN .........................75
11 Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính .................................77 Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính ..........88 Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ...................................................94 Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT .....................................................96 Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT .......................................102
12 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) ....................... 55 Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN ........................................... 56 Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN ........................................................................... 56 Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) .................... 64 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier ............................................................. 76
13 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo ...................................... 6 Hình 1.2. Nội soi đại tràng ........................................................................................ 10 Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB .................................................... 10 Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT ............... 11 Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột .......................................................... 12 Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang ................................... 18 Hình 1.7. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT ........................................ 20 Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản...................... 21 Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT ...... 24 Hình 1.10. Hơi trong thành ruột. Hơi trong TM cửa ................................................ 27 Hình 1.11. Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang. Hình ảnh hoại tử ruột trong mổ ................................................................................................. 28 Hình 1.12. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và phù mỡ mạc treo ........................................................................................................ 28 Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT ............................................................... 31 Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT........................................................ 32 Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT ................................................... 34 Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT ................................................. 35 Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan ............................... 37 Hình 3.1. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM hồi-đại tràng .............................................................................................................. 63 Hình 3.2. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và hình ảnh trong mổ ..................................................................................................... 66 Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ ............ 69 Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM. Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty .......................................................... 70 Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.
14 Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra ................................ 71
15 MỞ ĐẦU Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97]. Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát hiện lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và (c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108]. Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử. Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng định chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị. Mặc dù chụp ĐM được xem như là tiêu chuẩn để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng đó là phương pháp xâm lấn, chưa được trang bị rộng rãi, mất thời gian, tốn kém và đặc biệt là không chẩn đoán được tình trạng ruột đã bị nhồi máu hay chưa [28],[60],[108],[120]. Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) được sử dụng rộng rãi, là phương tiện chẩn đoán nhanh
16 chóng và đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong một thời gian ngắn. Tuy đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc nghẽn mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột, thành ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị của phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả [28],[78],[114]. Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo thành công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo sát mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [40],[95],[98],[108]. Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị TMCB và nhồi máu ruột do TMMT. Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này [3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB mạc treo cấp tính [2],[5],[9]. Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật [2],[6],[39],[40],[95],[98],[108]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp
17 điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau: 1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo.
18 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng [26],[100]. Năm 1875, qua nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên của Litten, tắc ĐM mạc treo tràng trên (MTTT) cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM được thừa nhận như là một nguyên nhân gây ra hoại tử ruột và tử vong [12],[26],[100]. Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc treo dẫn đến TMCB mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da. Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực hiện sau mổ hai tuần [12],[87],[100]. Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi Warren và Eberhand vào năm 1935 [26],[87]. Trước thập niên 1950, cắt ruột là cách điều trị hữu ích duy nhất được thực hiện để điều trị bệnh này [98]. Y văn cho thấy số lượng BN được cứu sống do TMMT tăng lên dần, từ 24 TH vào năm 1921 (Klein) đến 217 TH vào năm 1953 (Mersheimer) [26]. Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[98],[100]. Cũng vào năm 1951, Stewart và cs. đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[98]. Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [98]. Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[100].
19 Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [26]. Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26]. 1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng. Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn. Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD. Vị trí của thông nối này nằm trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond (marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Đôi khi ở BN có tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn
20 ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery). Đây cũng là một nguồn cung cấp máu tiềm tàng cho các tạng bị thiếu máu do tắc mạch [111]. Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo. (1) ĐM hoành dưới phải, (2) ĐM thân tạng, (3) ĐM lách, (4) ĐM vị-tá và tá-tụy, (5) Bàng hệ giữa 2 ĐM mạc treo, (6) Các nhánh ĐM đại tràng chậu hông, (7) ĐM MTTT, (8) ĐM MTTD, (9) ĐM trực tràng trên, (10) ĐM chậu trong. “Nguồn: Menon, 2005 [89]”. Động mạch mạc treo tràng dưới có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm. ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn. Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và được gọi là cung Buhler. Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài.