Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:223

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE đối chứng với FemtoLASIK. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------------ TRỊNH XUÂN TRANG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT RELEX SMILE TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------------- TRỊNH XUÂN TRANG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT RELEX SMILE TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 62.72.01.57 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC - PGS.TS.BS. TRẦN ANH TUẤN - PGS.TS.BS. TRẦN HẢI YẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trịnh Xuân Trang
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Giải phẫu giác mạc và sự biến đổi của mô giác mạc dưới tác động vật lý ........................................................................................................................ 3 1.2. Laser Femtosecond trong nhãn khoa ...................................................... 8 1.3. Phẫu thuật ReLEx SMILE .................................................................... 11 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 54 2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 54 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 54 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 55 2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 55 2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 56 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu .............................. 67 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 68 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ............................................................. 74 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 75 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 76 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân ....................................................................... 76
3.2. Tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE .......................................................................................................... 81 3.3. Đánh giá sự thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ..................................................................................................... 99 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 113 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................... 113 4.2. Tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE ........................................................................................................ 117 4.3. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE......147 KẾT LUẬN .............................................................................................. 176 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 178 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH HẬU PHẪU 12 THÁNG PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: GIẤY CHỨNG NHẬN FDA PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 5: DUYỆT HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BCVA Best corrected visual acuity Thị lực tối đa có chỉnh kính CE Conformité Europeen Tổ chức CE CH Corneal hysteresis Độ trễ CRF Corneal resistance factor Tính đối kháng giác mạc DLK Diffuse lamelar keratitis Viêm mặt phân cách vạt giác mạc vô trùng EpiLASIK Epipolis Laser-insitu Phẫu thuật EpiLASIK keratomileusis FDA Food & Drug Administration Tổ chức FDA FemtoLASIK Femtosecond laser-insitu Phẫu thuật FemtoLASIK keratomileusis FLEx Femtosecond Lenticule Phẫu thuật rút mảnh mô nhờ Extraction laser Femtosecond HOA High-order aberration Quang sai bậc cao LASEK Laser assissted sub-epithelial Phẫu thuật LASEK keratomileusis LASIK Laser-insitu keratomileusis Phẫu thuật LASIK LOA Low-order aberration Quang sai bậc thấp OBL Opaque bubble layer Tụ khí mặt phân cách vạt giác mạc PRK Photorefractive Keratectomy Phẫu thuật PRK ReLEx Refractive Lenticule Phẫu thuật rút mảnh mô qua SMILE Extraction - Small incision đường mổ nhỏ lenticule extraction
RMS Root mean square Tổng quang sai SE Spherical equivalent Độ cầu tương đương TBUT Tear-Film Breakup Time Thời gian vỡ phim nước mắt Trans-PRK Transepithelial PRK Phẫu thuật Trans-PRK UCVA Uncorrected visual acuity Thị lực không chỉnh kính WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.2. Kích thước mảnh mô khúc xạ và phần nhu mô phía trên mảnh mô trong phẫu thuật ReLEx SMILE dùng hệ thống VisuMax ............................. 19 Bảng 1.3. Chỉ định của ReLEx SMILE .......................................................... 22 Bảng 1.4. Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của ReLEx SMILE ........... 23 Bảng 1.5. Bảng tóm tắt các nghiên cứu về phẫu thuật ReLEx SMILE .......... 24 Bảng 1.6. Những thay đổi sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ................... 39 Bảng 1.7. Biến chứng thường gặp sau ReLEx SMILE ................................... 41 Bảng 1.8. Biến chứng của phẫu thuật ReLEx SMILE .................................... 42 Bảng 1.9. Xử lý mất lực vòng hút theo giai đoạn chiếu laser ......................... 44 Bảng 1.10. Những dấu hiệu giúp ngăn ngừa tách nhầm đường ...................... 47 và xác định dính mảnh mô .............................................................................. 47 Bảng 1.11. Biến chứng sau phẫu thuật ReLEx SMILE .................................. 51 Bảng 2.1. Logarite giá trị độ nhạy tương phản tương ứng.............................. 64 Bảng 2.2. Khoảng giới hạn bình thường của độ nhạy tương phản ................. 65 Bảng 2.3. Các biến số và thời điểm thu thập .................................................. 66 Bảng 2.4. Nguyên lý và các bước phẫu thuật ................................................. 72 Bảng 3.1. Đặc điểm giải phẫu mắt của bệnh nhân .......................................... 77 Bảng 3.2. Thị lực và khúc xạ trước phẫu thuật ............................................... 78 Bảng 3.3. Phân nhóm độ khúc xạ cầu tương đương trước phẫu thuật ............ 79 Bảng 3.4. Quang sai bậc cao, cảm giác giác mạc, thời gian vỡ phim nước mắt và độ bền cơ sinh học trước phẫu thuật .......................................................... 80 Bảng 3.5. Thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12 tháng so với trước phẫu thuật............................................................................................... 81 Bảng 3.6. Thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật 12 tháng .................................. 81 Bảng 3.7. Các chỉ số an toàn, hiệu quả, tính chính xác và ổn định khúc xạ ... 82
Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ loạn thị trước và sau phẫu thuật giữa ......................... 93 hai nhóm ReLEx SMILE và Femto LASIK sau 12 tháng phẫu thuật ............ 93 Bảng 3.9. Kết quả phân tích loạn thị theo Alpins sau 12 tháng ...................... 95 Bảng 3.10. So sánh CH và CRF theo mức độ khúc xạ giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK thời điểm 12 tháng ................................................................. 107 Bảng 3.11. Thay đổi ∆CH và ∆CRF tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật 107 Bảng 3.12. Lượng nhu mô tồn dư sau phẫu thuật ......................................... 109 Bảng 3.13. Cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng ...... 110 Bảng 3.14. Biến chứng trong và sau mổ ....................................................... 111 Bảng 3.15. Tỉ lệ có biến chứng chung trong và sau mổ................................ 112 Bảng 4.1. Thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE ............ 118 Bảng 4.2. So sánh thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ......................... 119 ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 119 Bảng 4.3. Thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE .................. 120 Bảng 4.4. So sánh thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật ............................... 121 ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 121 Bảng 4.5. Độ khúc xạ cầu sau phẫu thuật ReLEx SMILE............................ 122 Việc so sánh kết quả khúc xạ cầu sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK được một số tác giả nghiên cứu và báo cáo. .......................... 123 Bảng 4.6. So sánh độ khúc xạ cầu sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ..... 123 Bảng 4.7. Độ khúc xạ trụ sau phẫu thuật ReLEx SMILE ............................. 124 Bảng 4.8. So sánh độ khúc xạ trụ sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ...... 125 Bảng 4.9. Độ cầu tương đương sau phẫu thuật ReLEx SMILE ................... 126 Bảng 4.10. So sánh độ cầu tương đương giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK ....................................................................................................................... 128 Bảng 4.11. Chỉ số an toàn sau phẫu thuật ReLEx SMILE............................ 130
Bảng 4.12. Chỉ số an toàn của phương pháp ReLEx SMILE và FemtoLASIK ....................................................................................................................... 131 Bảng 4.13. tỉ lệ (%) thay đổi số dòng thị lực tối đa sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12 tháng ............................................................................................ 132 Bảng 4.14. So sánh tỉ lệ (%) thay đổi số dòng thị lực tối đa sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 133 Bảng 4.15. Chỉ số hiệu quả sau phẫu thuật ReLEx SMILE.......................... 134 Bảng 4.16. So sánh chỉ số hiệu quả sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ... 135 Bảng 4.18. So sánh tỉ lệ (%) thị lực không chỉnh kính từ 8/10 trở lên sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK.......................................................... 137 Bảng 4.20. So sánh tỉ lệ (%) khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật ........................ 141 ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 141 Bảng 4.21. Tính ổn định khúc xạ sau ReLEx SMILE theo thời gian ........... 142 Bảng 4.22. Đánh giá chung các chỉ số sau phẫu thuật ReLEx SMILE ........ 145 Bảng 4.24. Độ nhạy tương phản sau phẫu thuật ReLEx SMILE .................. 152 Bảng 4.25. Thời gian vỡ phim nước mắt sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ....................................................................................................................... 156 Bảng 4.27. Những biến chứng trong mổ của phẫu thuật ReLEx SMILE ..... 170 và cách phòng tránh ...................................................................................... 170
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Độ bền cơ sinh học giác mạc ứng với ........................................ 34 lượng nhu mô giác mạc nền tồn dư sau LASIK và ReLEx SMILE ............... 34 Biểu đồ 1.2. Lực liên kết giữa các phiến collagen .......................................... 35 đo bởi kính hiển vi Brillouin ở các độ dày khác nhau ở giác mạc bò............. 35 Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 73 Biểu đồ 3.1. Giới tính của bệnh nhân.............................................................. 76 Biểu đồ 3.2. Tuổi của bệnh nhân .................................................................... 77 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỉ lệ cận đơn và cận loạn kép ở hai nhóm ..................... 78 Biểu đồ 3.4. Độ nhạy tương phản trước phẫu thuật ........................................ 80 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ số mắt có thay đổi số dòng thị lực có chỉnh kính (BCVA) sau phẫu thuật 12 tháng so với trước phẫu thuật ............................................ 83 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12 tháng so với thị lực có chỉnh kính trước phẫu thuật........................................ 84 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau phẫu thuật FemtoLASIK 12 tháng so với thị lực có chỉnh kính (BCVA) trước phẫu thuật ......................................................................................................................... 85 Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi số dòng thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau phẫu thuật 12 tháng so với thị lực có chỉnh kính (BCVA) trước phẫu thuật........... 86 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được trong khoảng giới hạn khúc xạ ± 0,5 D sau ReLEx SMILE 12 tháng ..................... 87 Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được trong khoảng giới hạn khúc xạ ± 0,5 D sau FemtoLASIK 12 tháng .............. 88 Biểu đồ 3.11. Sự phân bố tỉ lệ khúc xạ cầu tương đương sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK 12 tháng ...................................................... 89
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,25D, ± 0,5D, ± 1D sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK 12 tháng ....................... 90 Biểu đồ 3.13. Sự ổn định khúc xạ (SE) ........................................................... 91 Biểu đồ 3.14. Biên độ dao động khúc xạ cầu tương đương theo thời gian..... 92 Biểu đồ 3.15. Sự phân bố tỉ lệ % khúc xạ trụ sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12 tháng so với trước phẫu thuật ..................................................................... 94 Biểu đồ 3.16. Sự phân bố tỉ lệ % khúc xạ trụ sau phẫu thuật FemtoLASIK 12 tháng so với trước phẫu thuật .......................................................................... 94 Biểu đồ 3.17. Biểu đồ phân tán loạn thị được điều chỉnh bằng phẫu thuật (SIA) sau ReLEx SMILE 12 tháng so với loạn thị mục tiêu cần điều chỉnh (TIA)................................................................................................................ 96 Biểu đồ 3.18. Biểu đồ phân tán loạn thị được điều chỉnh bằng phẫu thuật (SIA) sau FemtoLASIK 12 tháng so với loạn thị mục tiêu cần điều chỉnh (TIA)................................................................................................................ 97 Biểu đồ 3.19. Phân bố của sai số trục loạn thị sau phẫu thuật ....................... 98 ReLEx SMILE 12 tháng.................................................................................. 98 Biểu đồ 3.20. Phân bố của sai số trục loạn thị sau phẫu thuật ....................... 98 FemtoLASIK 12 tháng .................................................................................... 98 Biểu đồ 3.21. Thay đổi tổng quang sai bậc cao (HOAs) sau phẫu thuật ........ 99 Biểu đồ 3.22. Thay đổi coma sau phẫu thuật ................................................ 100 Biểu đồ 3.23. Thay đổi cầu sai sau phẫu thuật.............................................. 101 Biểu đồ 3.24. Độ nhạy tương phản trước và sau phẫu thuật ReLEx SMILE 102 Biểu đồ 3.25. Độ nhạy tương phản trước và sau phẫu thuật FemtoLASIK.. 103 Biểu đồ 3.26. Sự thay đổi độ nhạy tương phản sau phẫu thuật 12 tháng ..... 103 so với trước phẫu thuật .................................................................................. 103 Biểu đồ 3.27. Thay đổi cảm giác giác mạc sau phẫu thuật ........................... 104
Biểu đồ 3.28. Thay đổi thời gian phá vỡ phim nước mắt (BUT) sau phẫu thuật ....................................................................................................................... 105 Biểu đồ 3.29. Độ trễ của giác mạc sau phẫu thuật ........................................ 106 ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 106 Biểu đồ 3.30. Tính đối kháng của giác mạc sau phẫu thuật ......................... 106 ReLEx SMILE và FemtoLASIK................................................................... 106 Biểu đồ 3.31. Mật độ tế bào nội mô .............................................................. 108
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu …………………………………………..73
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các lớp của giác mạc ........................................................................ 3 Hình 1.2. Biểu mô và màng Bowman ............................................................... 5 Hình 1.3. A. Nguyên bào giác mạc nằm giữa các phiến collagen ở nhu mô B-Các sợi collagen được sắp xếp theo nhiều hướng ......................................... 6 Hình 1.4. Sơ đồ giải phẫu thần kinh giác mạc .................................................. 8 Hình 1.5. Quá trình quang hủy ........................................................................ 9 Hình 1.6. Hai mô hình quang hủy ................................................................... 10 Hình 1.7. Laser Femtosecond cắt giác mạc .................................................... 10 Hình 1.8. Phẫu thuật ReLEx FLEx ............................................................... 12 Hình 1.9. Phẫu thuật ReLEx SMILE .............................................................. 13 Hình 1.10. Kỹ thuật hai đường mổ ban đầu của phẫu thuật ReLEx SMILE .. 13 Hình 1.11. Chế độ quét hướng tâm (spiral-in) sau đó ly tâm (spiral-out) ...... 15 Hình 1.12. Chế độ quét ly tâm (spiral-out) sau đó hướng tâm (spiral-in) ...... 15 Hình 1.13. ReLEx SMILE - Thiết đồ cắt dọc giác mạc và nhìn từ trên ......... 16 Hình 1.14 Mắt sau khi laser cắt mảnh mô...................................................... 20 Hình 1.15. Tách và lấy mảnh mô khúc xạ ...................................................... 21 Hình 1.16. Phân bố thần kinh giác mạc bình thường ...................................... 27 Hình 1.17. Hình chụp trên sinh hiển vi đồng tiêu vùng thần kinh dưới màng đáy trung tâm trước và sau FemtoLASIK và ReLEx SMILE ............................... 29 Hình 1.18. Mức độ bền vững của giác mạc tương ứng với chiều sâu can thiệp sau phẫu thuật tạo vạt giác mạc....................................................................... 33 Hình 1.19. Phản ứng lành vết thương sau ReLEx trên động vật .................... 37 Hình 1.20. Mất lực vòng hút ........................................................................... 43 Hình 1.21. Hình A. Debris mặt phân cách laser - Hình B. Vùng đen tương ứng vị trí debris. ..................................................................................................... 44
Hình 1.22. Tụ khí mặt phân cách .................................................................... 45 Hình 1.23. Mảnh mô khúc xạ dính vào nhu mô phía trên mảnh mô .............. 46 Hình 1.24. Dấu Meniscus ................................................................................ 48 Hình 1.25. Hình A. Tổn thương nhu mô sau tách mô - Hình B. Sót một phẩn mảnh mô - Hình C. Mảnh mô nguyên vẹn không tách và lấy ra được ........... 48 Hình 1.26. Hình A. Rách phần nhu mô phía trên - Hình B. Rách mép đường mổ nhỏ ................................................................................................................... 49 Hình 1.27. Sẹo sau 16 tháng phẫu thuật do rách phần nhu mô phía trên ....... 49 Hình 1.28. Tróc biểu mô trong quá trình tách mảnh mô ................................ 50 Hình 2.1. Đánh dấu trục 00-1800 trên giác củng mạc...................................... 69 Hình 2.2. Các bước chiếu laser trong ReLEx SMILE .................................... 70
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam [6]. Những nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực trên toàn thế giới là tật khúc xạ chưa được chỉnh kính 42%, đục thủy tinh thể không được phẫu thuật 33% và bệnh tăng nhãn áp 2% [6]. Ước tính vào năm 2050, 49,8% dân số thế giới, khoảng hơn 4 tỷ người, có thể mắc tật khúc xạ [6]. tỉ lệ người mắc tật khúc xạ tại Việt Nam khá cao và ngày càng trẻ hóa. Tật khúc xạ có thể được điều chỉnh bằng kính gọng, kính áp tròng hay phẫu thuật khúc xạ. Trong đó, phẫu thuật khúc xạ bằng laser ngày càng được ưa chuộng và trở nên phổ biến. Phẫu thuật khúc xạ bằng laser được chia thành ba thế hệ: thế hệ một là phẫu thuật laser bề mặt gồm các loại phẫu thuật PRK, LASEK, EpiLASIK, Trans-PRK, thế hệ hai là phẫu thuật laser có tạo vạt giác mạc gồm LASIK, FemtoLASIK và thế hệ ba là phẫu thuật laser dạng túi - phẫu thuật ReLEx SMILE hay còn được gọi là phẫu thuật SMILE. Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học với sự xuất hiện của laser femtosecond, đã cải tiến phẫu thuật LASIK thành FemtoLASIK. Đây là bước tiến lớn trong ngành phẫu thuật khúc xạ, giúp loại trừ những biến chứng trong và sau mổ gây nguy hại đến thị lực. Phẫu thuật FemtoLASIK do đó đã trở nên phổ biến nhất trên toàn thế giới và được xem là tiêu chuẩn vàng hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên, do FemtoLASIK là phẫu thuật có tạo vạt giác mạc nên sau mổ vẫn tiềm ẩn suốt đời nguy cơ chấn thương lệch vạt và làm yếu thành giác mạc. Vào năm 2011, nhờ vào ứng dụng cắt của tia laser femtosecond, Sekundo và Shah đã giới thiệu lần đầu tiên phẫu thuật dạng túi thế hệ mới nhất ReLEx SMILE dùng hoàn toàn laser femtosecond [118], [123]. Phẫu thuật ReLEx SMILE ra đời theo cơ chế đường mổ nhỏ, với vết thương dạng túi, không tạo vạt giác mạc, nên có thể loại trừ hoàn toàn nguy cơ chấn thương lệch vạt lẫn bảo vệ thành giác mạc sau phẫu thuật. Phẫu thuật ReLEx SMILE không bóc tách biểu
2 mô giác mạc như phẫu thuật laser bề mặt nên không gây đau, giảm nguy cơ tạo sẹo mờ trên giác mạc lẫn nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. Đây là bước tiến lớn, đã giúp cho ngành phẫu thuật khúc xạ bước sang trang. Như vậy, những yếu tố khác của phẫu thuật ReLEx SMILE có đáp ứng được những yêu cầu của phẫu thuật khúc xạ như là an toàn về thị lực, hiệu quả, chính xác và ổn định lâu dài về khúc xạ, hay có đi kèm những tác dụng phụ không mong muốn của phẫu thuật khúc xạ bằng laser trên giác mạc như khô mắt, giảm chất lượng thị giác hay giảm độ bền cơ sinh học hay không? Đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận” được thực hiện để giải quyết những vấn đề đó. Mục tiêu nghiên cứu của luận án như sau: 1. Đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE đối chứng với FemtoLASIK. 2. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC VÀ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MÔ GIÁC MẠC DƯỚI TÁC ĐỘNG VẬT LÝ Nhãn cầu là cấu trúc quang học, giúp chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh đến vỏ não và thể hiện thành hình ảnh thị giác. Giác mạc đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser vì chiếm 3/4 công suất khúc xạ của nhãn cầu. Giác mạc là vỏ bọc ngoài cùng nên dễ tiếp cận và là mô trong suốt nên có thể tác động được. 1.1.1. Các lớp của giác mạc và sự biến đổi của mô giác mạc dưới tác động vật lý Phim nước mắt Tế bào biểu mô bề mặt Tế bào cánh Tế bào đáy Màng đáy Biểu mô Màng đáy Màng Bowman Nhu mô Màng Descemet Nội mô Hình 1.1. Các lớp của giác mạc “Nguồn: Bowling, 2016” [24]
4 Giác mạc là cấu trúc đồng nhất, vô mạch, có độ ngậm nước ổn định. Đường kính ngang giác mạc trung bình là 12 mm, đường kính dọc trung bình là 11,5 mm. Chiều dày trung tâm giác mạc trung bình là 540 µm, mỏng nhất ở trung tâm giác mạc và tăng dần từ trung tâm về phía ngoại vi. Giác mạc cong nhất ở trung tâm và dẹt dần về phía ngoại vi, giúp tạo nên hệ thống quang học phi cầu. Giác mạc là mặt khúc xạ chính của nhãn cầu, phẫu thuật khúc xạ bằng laser tác động lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi độ cong của giác mạc, do đó sẽ thay đổi công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, giúp điều chỉnh khúc xạ. Hình dạng và độ cong giác mạc được chi phối bởi cấu trúc cơ sinh học nội tại và môi trường bên ngoài. Độ cứng của nhu mô trước giác mạc đặc biệt quan trọng trong việc duy trì độ cong giác mạc. Sự khác biệt trong sắp xếp các bó collagen nhu mô trước làm tăng lực liên kết ở vùng này, nên độ cong mặt trước giữ ổn định trước sự thấm nước nhiều hơn so với độ cong mặt sau giác mạc, giải thích lý do nhu mô sau dễ xuất hiện những nếp gấp. Ngoài chức năng khúc xạ, giác mạc cùng với phim nước mắt và các cấu trúc khác ngăn chặn bụi, vi khuẩn, cũng như lọc tia tử ngoại từ mặt trời. Hình 1.1. mô tả các lớp của giác mạc. Ngoài cùng giác mạc là lớp biểu mô, dày từ 50 đến 100 µm. Các sợi thần kinh đi qua vùng rìa và tận cùng ở lớp biểu mô nên sau phẫu thuật laser bề mặt, do lớp biểu mô bị mất, các đầu tận thần kinh cảm giác sẽ bị bộc lộ ra ngoài làm bệnh nhân đau nhức cho đến khi lớp biểu mô lành hoàn toàn. Màng Bowman có chiều dày 8-12 µm, là màng xơ chun gắn vào nhu mô trước, là vùng đồng nhất, không có tế bào. Phía trước màng Bowman trơn láng và song song với bề mặt giác mạc, phía sau màng hòa vào sợi fibrin của nhu mô trước (hình 1.2). Màng Bowman là màng xơ chun trước, góp phần làm vững chắc nhãn cầu, quyết định độ bền cơ sinh học, giúp cố định lớp biểu mô, ngăn chặn nguyên bào giác mạc tiếp xúc với yếu tố tăng trưởng biểu mô để hình thành mô xơ và sẹo.