Luận văn Thạc sĩ Công nghệ sinh học: Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:83

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Huyết học; truyền máu Trung ương giai đoạn 2017-2018. 2. Bước đầu khảo sát diễn biến động học các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Công nghệ sinh học: Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Vũ Đức Quang NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH CÔNG NGHỆ SINH HỌC Hà Nội - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Vũ Đức Quang NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành : Sinh học thực nghiệm Mã số : 8 42 01 14 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH CÔNG NGHỆ SINH HỌC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: Hƣớng dẫn 1: TS. Trần Thị Kiều My Hƣớng dẫn 2: TS. Nguyễn Thị Trung Hà Nội - 2019
Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của bản thân tôi. Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng một cách trung thực, khoa học và chính xác. Kết quả luận văn chƣa đƣợc đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Tác giả Vũ Đức Quang
Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo, Khoa Công nghệ sinh học, Học viện Khoa học và Công nghệ và Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. TS. Trần Thị Kiều My và TS. Nguyễn Thị Trung, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. TS. Bạch Quốc Khánh, Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, PGS.TS. Chu Hoàng Hà, Viện trưởng Viện Công nghệ sinh học, những người thầy đã động viên khuyến khích, chỉ bảo tận tình và đã cho tôi điều kiện tốt nhất để học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. ThS. Đào Thị Thiết, CN. Nguyễn Thị Thanh Hương cùng toàn thể các bác sĩ và nhân viên trong khoa Đông máu, Tế bào – Tổ chức học, phòng Kế hoạch Tổng hợp và các khoa lâm sàng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, giúp đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm, chỉ định và làm xét nghiệm. Xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được lấy mẫu bệnh phẩm để nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn, những người luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học tập. Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con, những người thân trong gia đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi vượt qua mọi khó khăn, không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 3 năm 2019 Vũ Đức Quang
Các chữ viết tắt Ký hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt a CL Anti Cardiolipin Kháng Cardiolipin a GPI Anti β2 - glycoprotein I Kháng β2 - glycoprotein I APS Anti Phospholipid Syndrome Hội chứng kháng phospholipid APTT Activated partial thromboplastin Thời gian Thromboplastin hoạt time hoá từng phần β2GPI β2 - glycoprotein I β2 - glycoprotein I BN Bệnh nhân dRVVT Dilute Russell’s Viper Venom Thời gian Stypven Time Fib Fibrinogen Fibrinogen INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế KDKPT Kháng đông không phụ thuộc LA Lupus AntiCoagulant Kháng đông lupus PL Phospholipid Phospholipid PT Prothrombin Time Thời gian Prothrombin rAPTT Ratio Activated partial Tỷ lệ APTT bệnh/chứng Thromboplastin Time SCT Silica cloting Time Thời gian đông máu Silica SLE System Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ hệ thống TT Thrombin Time Thời gian Thrombin
Danh mục các bảng Bảng 2.1. Tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu ............. 29 Bảng 3.1. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 36 Bảng 3.2. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm LA .............................................................................. 41 Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm LA ...................... 42 Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm LA ........ 43 Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm LA ........ 44 Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm LA 44 Bảng 3.7. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm LA ................ 45 Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm LA .................... 46 Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị LA ............................... 46 Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm aCL..................................................................................... 47 Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aCL ................... 49 Bảng 3.12. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aCL .... 49 Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aCL ..... 50 Bảng 3.14. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aCL................ 50 Bảng 3.15. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aCL ............. 51 Bảng 3.16. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aCL ................ 52 Bảng 3.17. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aCL ........ 52 Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm aGPI ................................................................................... 53 Bảng 3.19. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aGPI ................. 54 Bảng 3.20. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aGPI ... 55 Bảng.3.21. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aGPI ... 55 Bảng 3.22. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aGPI .............. 56
Bảng 3.23. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aGPI........... 57 Bảng 3.24. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aGPI ............... 57 Bảng 3.25. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aGPI ....... 58 Bảng 3.26. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ........................................................ 59 Bảng 3.27. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ....................................................................................................... 60 Bảng 3.28. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ....................................................................................................... 61 Bảng 3.29. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ....................................................................................................... 61 Bảng 3.30. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ................................................................................................ 62 Bảng 3.31. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ................................................................................................................... 62 Bảng 3.32. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo số lƣợng kháng thể aPL .............. 63 dƣơng tính ....................................................................................................... 63 Bảng 3.33. So sánh giá trị trung bình xét nghiệm rAPTT .............................. 64 Bảng 3.34. So sánh xét nghiệm KĐKPT trƣớc và sau 12 tuần ....................... 65 Bảng 3.35. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần ............................................ 66 Bảng 3.36. Diễn biến kháng thể aCL sau 12 tuần ........................................... 66 Bảng 3.37. Diễn biến kháng thể aGPI sau 12 tuần ......................................... 66 Bảng 3.38. So sánh giá trị trung bình kháng thể aCL và aGPI sau 12 tuần.... 67
Danh mục hình Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tƣơng............................................... 10 Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết ................................................................... 12 Hình 3.1: Biểu đồ đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 34 Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ nam/nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 35 Hình 3.3: Biểu đồ số lƣợng bệnh nhân dƣơng tính với từng loại kháng thể .. 37 Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ xuất hiện kháng thể theo nhóm bệnh ......................... 38 Hình 3.5: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo số lƣợng kháng thể đồng thời xuất hiện .................................................................................................................. 39
MỤC LỤC MỤC LỤC ........................................................................................................ 1 MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 6 1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU ................................................................... 6 1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông-cầm máu .......... 6 1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông-cầm máu ........................................ 9 1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: ..................................................... 9 1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương ............................................... 9 1.1.2.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết............................................................ 12 1.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID VÀ NGUYÊN LÝ XÉT NGHIỆM .......................................................................................... 13 1.2.1. Kháng thể Lupus AntiCoagulant (LA) ......................................... 13 1.2.1.1. Đặc điểm kháng thể LA ............................................................ 13 1.2.1.2. Nguyên lý xét nghiệm LA .......................................................... 14 1.2.2. Kháng thể Anti Cardiolipin (aCL) ................................................ 15 1.2.2.1. Đặc điểm kháng thể aCL .......................................................... 15 1.2.2.2. Nguyên lý xét nghiệm Anti Cardiolipin .................................... 16 1.2.3. Kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI) ..................................... 16 1.2.3.1. Đặc điểm kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI) .................. 16 1.2.3.2. Nguyên lý xét nghiệm anti β2-glycoprotein .............................. 16 1.3. HỘI CHỨNG ANTI PHOSPHOLIPID ................................................... 17 1.3.1. Lịch sử phát hiện ............................................................................. 17 1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..................................................................... 17 1.3.3. Xếp loại hội chứng Antiphospholipid ............................................ 18 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI......... 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22 1
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu ............................................................... 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 22 2.2.2. Chọn mẫu ......................................................................................... 22 2.2.3. Vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 23 2.2.3.1. Bệnh phẩm ................................................................................ 23 2.2.3.2. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu ............................................. 23 2.2.3.3. Hóa chất - sinh phẩm................................................................ 23 2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .................... 29 2.3.1. Tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm ................................................... 29 2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán APS ............................................................ 30 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM............................................. 31 2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 31 2.6. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................. 32 2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 32 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ............................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 34 3.1.1. Đặc điểm về tuổi .............................................................................. 34 3.1.2. Đặc điểm về giới .............................................................................. 35 3.1.3. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................... 36 3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID ............................................................................................ 37 3.2.1. Đặc điểm xuất hiện kháng thể kháng phospholipid (aPL) .......... 37 3.2.1.1. Đặc điểm xuất hiện từng loại kháng thể aPL nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................................. 37 3.2.1.2. Sự phân bố kháng thể theo chẩn đoán bệnh ............................. 38 2
3.2.1.3. Đặc điểm về số lượng kháng thể aPL đồng thời xuất hiện....... 39 3.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu liên quan tới sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid ................................................................. 40 3.2.2.1. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm Lupus Anticoagulant (LA) ..................................................................... 41 3.2.2.2. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm aCL......................................................................................................... 47 3.2.2.3. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm aGPI ....................................................................................................... 53 3.2.2.4. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo số lượng kháng thể kháng phospholipid dương tính ............................................................. 59 3.3. KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC KHÁNG THỂ SAU 12 TUẦN Ở MỘT SỐ BỆNH NHÂN ................................................................................................. 63 3.3.1. Diễn biến xét nghiệm rAPTT và KĐKPT sau 12 tuần ................ 64 3.3.2. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần. ............................................ 65 3.3.3. Diễn biến kháng thể aCL và aGPI sau .......................................... 66 CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................... 68 4.1. KẾT LUẬN .............................................................................................. 68 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................... 68 4.1.2. Đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid (aPL) và các xét nghiệm đông máu khác ....................................................................... 68 4.1.3. Diễn biến động học kháng thể aPL sau 12 tuần ........................... 69 4.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 70 PHỤC LỤC 3
MỞ ĐẦU Hội chứng Antiphospholipid (APS - Antiphospholipid Syndrome) là bệnh lý tự miễn đƣợc mô tả bởi huyết khối động tĩnh mạch tái diễn hoặc sảy thai nhiều lần cùng với sự có mặt của kháng thể kháng phospholipid [1]. Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán hội chứng Antiphospholipid. Sự xuất hiện của một trong các kháng thể kháng phospholipid (bao gồm cả kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin) đều có vai trò trong chẩn đoán APS. Mặt khác, kháng thể kháng phospholipid còn gặp trong một số bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng, ung thƣ... (có thể gây APS thứ phát) [1]. Các nghiên cứu về kháng thể kháng phospholipid đã bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 20. Trải qua gần 100 năm, các nhà khoa học ngày càng tìm ra đƣợc nhiều loại kháng thể kháng phospholipid cũng nhƣ chứng minh đƣợc vai trò của các loại kháng thể này với sự xuất hiện của huyết khối và sảy thai liên tiếp. Năm 1997, lần đầu tiên công bố về xếp loại hội chứng Antiphospholipid, sau đó các tiêu chuẩn chẩn đoán, xếp loại và điều trị APS ngày càng đƣợc hoàn thiện. Ba loại kháng thể có vai trò quan trọng nhất đƣợc đề cập tới đó là kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - glycoprotein (a GPI), kháng thể kháng cardiolipin (a CL). Các xét nghiệm xác định kháng thể nêu trên đƣợc đƣa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đồng thời có ý nghĩa trong theo dõi động học và đáp ứng điều trị APS [1]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về APS và sảy thai liên tiếp. Theo thống kê, APS là nguyên nhân của khoảng 20% phụ nữ có sảy thai liên tiếp. Một số nghiên cứu về tình trạng sảy thai hay các dấu hiệu lâm sàng của APS đã đƣợc tiến hành tại Việt Nam. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, có đến 47,9% sản phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp có dƣơng tính một trong ba loại kháng thể kháng phospholipid. Tỷ lệ dƣơng tính với các loại kháng thể cũng khác nhau [2]. Tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, các xét nghiệm phát hiện chất kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - Glycoprotein, kháng thể kháng Cardiolipin đang đƣợc thực hiện thƣờng quy với các bệnh nhân có nghi ngờ kháng thể kháng phospholipid lƣu hành. Tại 4
Việt Nam, những nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm các xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid còn chƣa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholid với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2017-2018. 2. Bước đầu khảo sát diễn biến động học các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần. 5
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một loại protein hòa tan thành dạng gel rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thƣơng thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình trạng lỏng của máu [3]. Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa ba thành phần: Thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tƣơng hoạt động dƣới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch [3]. Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: Làm đông máu và chống lại quá trình đông máu. Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lƣu thông lòng mạch để luôn bảo đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả làm tắc mạch hoặc chảy máu [3][4]. 1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông-cầm máu Nội mạc và dƣới nội mạc huyết quản: Khi có tổn thƣơng thành mạch làm lớp dƣới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc. Tiểu cầu: Chức năng dƣỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu, làm co mạch ở chỗ tổn thƣơng và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hƣởng đến quá trình tiêu sợi huyết [3]. Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thƣơng, tiểu cầu dính vào tổ chức liên kết dƣới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần yếu tố von-Willebrand trong huyết tƣơng. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào glycoprotein của màng tiểu cầu. Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải 6
phóng các chất từ các hạt tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen, lysosoman, enzym và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và thrombin hoạt hoá tiểu cầu tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một chất không ổn định là thromboxan A2 làm giảm AMP vòng của tiểu cầu và bắt đầu phản ứng giải phóng. Phản ứng giải phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng AMP vòng của tiểu cầu, đó là prostaglandin prostacyclin (PGI2) đƣợc tổng hợp ở dƣới nội mạc [3]. Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 đƣợc giải phóng tạo ra những đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thƣơng. ADP làm cho tiểu cầu trƣơng lên và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ nhƣ vậy phản ứng giải phóng tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngƣng tập thứ phát và kết quả là dính tiểu cầu hình thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng nội mạc bị tổn thƣơng . Các yếu tố đông máu huyết tƣơng: Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về phƣơng diện chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tuỳ theo chúng là zymogen, đồng yếu tố hoặc chỉ là cơ chất nhƣ fibrinogen. Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein có khả năng chuyển thành một chất có hoạt tính enzym. Yếu tố XIII là zymogen của một transglutaminase. Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những zymogen của serin protease [3]. - Yếu tố tổ chức: Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu nhƣng tính đặc hiệu nằm trên phần protein. Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhƣng tác động nhƣ một đồng yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII, X. - Ion canxi: Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên 7
quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố von- Willebrand và yếu tố VIII: C. Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu huyết tƣơng Tên gọi cũ Tên gọi hiện nay Yếu tố I Fibrinogen Yếu tố II Prothrombin Yếu tố III Yếu tố tổ chức, Thromboplastin Yếu tố IV Ion Canxi (hiện nay không xếp vào yếu tố đông máu) Yếu tố V Proaccelerin, Plasma Accelerator Globulin Yếu tố VII Proconvertin Yếu tố VIII Yếu tố chống Hemophilia A Yếu tố IX Yếu tố chống Hemophilia B, Yếu tố Christmas Yếu tố X Yếu tố Stuart Yếu tố XI Yếu tố chống Hemophilia C, Plasma Thromboplastin Antecedent Yếu tố XII Yếu tố Hageman, yếu tố tiếp xúc Yếu tố XIII Yếu tố ổn định sợi huyết Prekallikrein Yếu tố Fletiểu cầuher High Molecular Weigh Yếu tố Fitzgerald Kininogen (H.M.W.K) 8
1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông-cầm máu 1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thƣơng. Khi thành mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới nội mạc bị bộc lộ và tiểu cầu dính vào lớp dƣới nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb. + Tiểu cầu dính vào tổ chức dƣới nội mạc và giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin, epinephrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngƣng tập tiểu cầu. + Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dƣới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thƣơng. Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu và làm hoạt hoá quá trình đông máu. Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt đƣợc bộc lộ khi nút tiểu cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thƣơng cần phải có sự hình thành cục đông qua từng bƣớc của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tƣơng [3]. 1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương Sự hoạt hoá đông máu có thể phát động bằng đƣờng nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dƣới nội mạc huyết quản in vivo, thuỷ tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đƣờng ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đƣờng đều dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố X thành Xa, là yếu tố tác động biến prothrombin thành thrombin - một enzym xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin. Yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định fibrin mới đƣợc tạo thành. Các sợi fibrin tạo thành dạng lƣới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thƣơng, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu. 9
Cả dòng thác các phản ứng enzym với sự có mặt các yếu tố đông máu xảy ra ở chỗ tổn thƣơng. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền enzym hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzym, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả năng thuỷ phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh: Chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hoá, có thể liên tục hoạt hoá yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x108 phân tử gam fibrin [4]. Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tương (Nguồn: Nguyễn Anh Trí, 2008, Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lý, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng; NXB Y học, Tr.191) Quá trình đông máu huyết tƣơng có thể chia thành 3 thời kỳ: a. Hình thành thromboplastin hoạt hoá - Theo đường nội sinh Năm protein gồm yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng lƣợng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI là những yếu tố quyết định chính quá trình hoạt hoá và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu. Thành mạch bị tổn thƣơng sẽ kích thích hoạt hoá bốn yếu tố nhóm tiếp 10
xúc XII, XI, prekallikrein, H.M.W.K làm hoạt hoá yếu tố IX. Sự hoạt hoá yếu tố X đƣợc thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzym (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca ++ và phospholipid của tiểu cầu, và cuối cùng là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase). Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng enzym trên yếu tố X, mà còn có khả năng hoạt hoá yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đƣờng nội sinh và ngoại sinh. - Theo đường ngoại sinh: Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thƣơng) hoạt hoá yếu tố VII. Yếu tố này trực tiếp hoạt hoá yếu tố X. Tổ chức tổn thƣơng, các chất hoạt hoá của tổ chức hoạt hoá đông máu đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đƣờng nội sinh bằng sự hoạt hoá đồng yếu tố VIII và V. b. Hình thành thrombin Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại sinh tác động chuyển prothrombin thành thrombin. Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông máu, ảnh hƣởng đến nhiều cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ yếu là chìa khoá của sự hình thành fibrin: + Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hoá yếu tố XIII làm ổn định sợi huyết và tự làm tăng tốc độ hình thành của chính thrombin. + Thrombin hoạt hoá yếu tố VIII: C và yếu tố VIII làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai đƣờng nội sinh và ngoại sinh, đồng thời hoạt hoá yếu tố V làm tăng hoạt hoá prothrombin bởi yếu tố Xa. + Thrombin tác động lên tế bào nhƣ chất kích tập tiểu cầu mạnh nhất bằng cách cố định lên và hoạt hoá tế bào. Bị tác động, tế bào nội mạc tăng sản xuất ra prostacyclin có tác dụng là ức chế chất hoạt hoá plasminogen. Thrombin cũng cố định lên nguyên bào xơ (fibroblast) và kích thích các tế bào này tăng sinh. 11
c. Hình thành fibrin Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B (dạng fibrin monomer). Với sự thay đổi về điện tích và sự xuất hiện các lực hút tĩnh điện, fibrin monome trùng hợp thành fibrin polymer. Yếu tố XIII đƣợc hoạt hoá bởi thrombin và có ion Ca++ đã làm ổn định Fibrin polymer. Fibrin đƣợc ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả năng bịt vết thƣơng ở thành mạch làm ngƣng chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gel hoá đƣợc tạo thành bởi lƣới fibrin đƣờng kính khoảng 1 μm. Mạng lƣới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại. 1.1.2.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự thông thoáng cho mạch máu. Hoạt hoá nội sinh Hoạt hoá ngoại sinh Streptokinase XIIa tPA Kallikrein Urokinase Plasminogen Plasmin Fibrin Fibrinogen Mảnh X Mảnh Y + D Mảnh E + D Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết (Nguồn: Nguyễn Anh Trí và cộng sự, 2012, Cơ chế đông cầm máu, Huyết học - truyền máu cơ bản, NXB Y học, tr 57-67) 12