Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm Y tế Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:111

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn nhằm kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữa bệnh (KCB) nội, ngoại trú của người có hoặc không có sử dụng BHYT trong mô hình các yếu tố tác động đến hành vi KCB. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm Y tế Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN KIM QUYÊN LỰA CHỌN NGƢỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN KIM QUYÊN LỰA CHỌN NGƢỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM Chuyên ngành: Kinh tế phát triển Mã số: 60310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS. PHẠM KHÁNH NAM TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm Y tế Việt Nam” là nghiên cứu do tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS. Phạm Khánh Nam. Tôi xin cam đoan các thông tin trích dẫn đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc và có độ chính xác cao trong phạm vi hiểu biết của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực. Nếu có đạo văn tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc hội đồng khoa học. Học viên thực hiện luận văn NGUYỄN KIM QUYÊN
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục bảng biểu Danh mục hình vẽ CHƢƠNG 1 GIỚI THIỆU ...............................................................................1 1.1 Đặt vấn đề ..........................................................................................1 1.2 Mục tiêu nghiên cứu ...........................................................................3 1.3 Phạm vi nghiên cứu ............................................................................4 1.4 Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................4 1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ................................................................4 1.6 Cấu trúc luận văn................................................................................4 CHƢƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN ......................................................................6 2.1 Các khái niệm liên quan .....................................................................6 2.1.1 Bảo hiểm Y tế ..................................................................................6 2.1.2 Bảo hiểm Y tế tƣ nhân......................................................................6 2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nƣớc ...................................................................7 2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân ....................7 2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nƣớc .........................................................8 2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển ................................9 2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế.........................................................................10 2.1.8 Mức hƣởng bảo hiểm y tế...............................................................11 2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng ...................................................................12 2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng ...................................................12 2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trƣờng BHYT ..............14 2.3 Một số nghiên cứu về BHYT ............................................................17 CHƢƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM .....................................21
3.1 Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam ......................................21 3.2 Hệ thống BHYT Nhà nƣớc ở Việt Nam ...............................................23 3.2.1 Các hình thức BHYT......................................................................23 3.2.2 Quy định về đối tƣợng và mức hƣởng BHYT .................................24 3.3 Một số vấn đề của BHYT Việt Nam .....................................................27 CHƢƠNG 4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................32 4.1 Khung phân tích ...............................................................................32 4.1.1 Kiểm định lựa chọn ngƣợc ............................................................32 4.1.2 Kiểm định rủi ro đạo đức...............................................................38 4.2 Mô hình kinh tế lƣợng ......................................................................44 4.2.1 Mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc ................................................44 4.2.2 Mô hình kiểm định rủi ro đạo đức ..................................................47 4.3 Mô tả dữ liệu ....................................................................................50 CHƢƠNG 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................53 5.1 Thống kê mô tả ....................................................................................53 5.1.1 Sự tồn tại lựa chọn ngƣợc ...............................................................53 5.1.2 Sự tồn tại rủi ro đạo đức ................................................................55 5.2 Kết quả hồi quy ....................................................................................60 5.2.1 Hồi quy logit mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc ...........................60 5.2.2 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú ...............65 5.2.3 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú ...................72 CHƢƠNG 6 KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH ................................77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Mô hình của một số nghiên cứu liên quan. Phụ lục 2.Kết quả mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc. Phụ lục 3. Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú. Phụ lục 4. Kết quả mô hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách Nhà nƣớc UBTVQH Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội VHLSS Bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam WHO Tổ chức Y tế thế giới 525/BC-UBTVQH13 Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012 NĐ 299/1992 Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trƣởng ban hành Điều lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1992 NĐ 58/1998 Nghị định 58/1998/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1998 NĐ 63/2005 Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều lệ BHYT có hiệu lực từ 01/07/2005 NĐ 62/2009 Nghị định 62/2009/NĐ-CP Quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế 2008 có hiệu lực thi hành từ 01/10/2009. NĐ 85/2012 Nghị định 85/2012/NĐ-CP Nghị định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập có hiệu lực thi hành từ 01/12/2012. NQ 21/2012 Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020. NQ 68/2013 Nghị quyết 68/2013/QH13 Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, tiến tới BHYT toàn dân. QĐ 538/TTg Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020
DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân Bảng 3.1 Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tƣợng Bảng 3.2 Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012 Bảng 4.1 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định lựa chọn ngƣợc Bảng 4.2 Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định rủi ro đạo đức Bảng 5.1 Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo yếu tố sức khỏe Bảng 5.2 So sánh tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo độ tuổi Bảng 5.3 Một số chỉ tiêu theo vùng Bảng 5.4 Thống kê số lần KCB trung bình Bảng 5.5 Số lần KCB trung bình theo loại thẻ BHYT Bảng 5.6 Kết quả hồi quy kiểm định lựa chọn ngƣợc Bảng 5.7 Thống kê chi tiết biến số lần KCB ngoại trú Bảng 5.8 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB ngoại trú Bảng 5.9 Kết quả hồi quy theo zero –truncated negative binomial Bảng 5.10 Thống kê chi tiết biến số lần KCB nội trú Bảng 5.11 Kết quả hồi quy đối với số lần KCB nội trú
DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1 Tóm tắt các loại hình BHYT theo đối tƣợng tham gia Hình 3.2 Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012 Hình 4.1 Khung phân tích kiểm định lựa chọn ngƣợc Hình 4.2 Khung phân tích kiểm định rủi ro đạo đức Hình 5.1 So sánh số lần KCB ngoại trú trung bình Hình 5.2 So sánh số lần KCB nội trú trung bình Hình 5.3 So sánh số ngƣời KCB ngoại trú trên 12 lần
-1- CHƢƠNG 1 GIỚI THIỆU Trong chƣơng này, tác giả giới thiệu về tầm quan trọng của BHYT và vấn đề hiện nay của BHYT Việt Nam (tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ BHYT kém bền vững). Từ đó nêu lên mục tiêu nghiên cứu về khả năng tồn tại lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam, tiếp theo là trình bày về phạm vi, phƣơng pháp và cấu trúc luận văn. 1.1 Đặt vấn đề Bảo hiểm Y tế (BHYT) là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trƣớc về y tế đƣợc hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng nhằm đảm bảo cho ngƣời dân đƣợc tiếp cận chăm sóc y tế và bảo vệ hộ gia đình không rơi vào cảnh nghèo đói do ốm đau, bệnh tật1. Tại Việt Nam, BHYT đƣợc xem là một trong những trụ cột quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, góp phần chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho ngƣời dân do chi phí y tế mang lại (Luật BHYT, 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014). Theo số liệu của (WHO – Đại học Y Hà Nội, 2012), đến năm 2012 vẫn có 2,5% số hộ gia đình bị rơi vào cảnh nghèo đói và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặt với khó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra, trong đó tỷ lệ nghèo hóa do chi phí y tế gây ra ở hộ gia đình không có BHYT cao hơn nhiều so với hộ gia đình có ít nhất một ngƣời tham gia BHYT (WHO-Đại học Y Hà Nội, 2012).Với lợi ích thiết thực mà BHYT mang lại, việc tuyên truyền vận động ngƣời dân tham gia BHYT tƣởng chừng là một điều dễ dàng lại vấp phải nhiều khó khăn. BHYT Việt Nam sau gần 20 năm ra đời và phát triển cùng với việc thay đổi nhiều chính sách vẫn chƣa đạt đƣợc mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.2 1 Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012. 2 Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tƣợng phải có trách nhiệm tham gia BHYT
-2- Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thƣờng vụ Quốc hội (UBTVQH), trong 4 năm gần đây, từ 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng từ 58,2% lên 66,8% (UBTVQH, 2013). Tuy nhiên, chỉ có nhóm đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT có tỷ lệ tham gia cao (gần 70%), còn nhóm đối tƣợng tự nguyện có tỷ lệ tham gia thấp (chỉ 21%), ngay cả ngƣời thuộc hộ cận nghèo đƣợc hỗ trợ kinh phí mua BHYT3 cũng chỉ đạt tỷ lệ 25%. Không chỉ đối mặt với vấn đề tỷ lệ tham gia BHYT chƣa cao, BHYT Việt Nam còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế kém bền vững. Giai đoạn từ 2005-2009, quỹ luôn bội chi. Đến cuối năm 2009, âm lũy kế 3.083 tỷ đồng. Vào năm 2010, quỹ bắt đầu kết dƣ. Cuối năm 2010, kết dƣ 2.810 tỷ, lũy kế đến năm 2012 kết dƣ 12.892 tỷ (UBTVQH, 2013).Tuy nhiên, việc kết dƣ từ năm 2010 đến năm 2012 vẫn đƣợc cho là kém bền vững khi nguyên nhân kết dƣ phần lớn là do việc tăng mức đóng BHYT, tăng tiền lƣơng và việc không thay đổi giá viện phí trong suốt thời gian dài (UBTVQH, 2013). Cuối năm 2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định (NĐ) 85, theo đó giá các dịch vụ y tế sẽ tiếp tục đƣợc điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trả ngày càng lớn, quỹ BHYT đƣợc dự báo sẽ lại rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo nếu không có chính sách điều chỉnh hợp lý. Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT và giữ cân đối, bảo đảm an toàn quỹ là một trong những nhiệm vụ đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt trong Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg)4. Tuy nhiên, do bất kỳ thị trƣờng Bảo hiểm nào kể cả BHYT luôn tồn tại thông tin bất cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức (Baker and Jha, 2012), đặc biệt là lựa chọn ngƣợc luôn tồn tại hoặc ít nhất là có khả năng tồn tại khi ngƣời mua đƣợc quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970). Hậu quả 3 Mức hỗ trợ đóng BHYT cho ngƣời thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg 4 Mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
-3- của thông tin bất cân xứng sẽ dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, tỷ lệ tham gia ít, mức phí cao, khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho ngƣời dân thấp. Vì vậy, việc nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trƣờng BHYT để có những chính sách hợp lý là điều cần thiết trong quá trình tiến đến BHYT toàn dân. Đã có nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện trên thị trƣờng BHYT ở các quốc gia khác nhau nhằm kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng với hai vấn đề là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức. Tùy vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia, các vấn đề này có thể tồn tại hoặc không và với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngƣợc và rủi đạo đức trong BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này sử dụng dữ liệu điều tra VHLSS của các năm từ 2004- 2008 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al., 2012; Phƣơng, 2013) hoặc điều tra ở một số tỉnh thành riêng lẻ (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012). Kể từ thời gian đó đến nay, BHYT Việt Nam đã có nhiều thay đổi nhƣ: Luật BHYT 2008 đƣợc áp dụng từ 1/7/2009, NĐ 62/2009 thay cho NĐ 63/2005 áp dụng từ ngày 1/10/2009 có sự thay đổi về mức đóng BHYT tự nguyện, mức chi trả (thực hiện đồng chi trả 20%); ngày 1/1/2010 tăng mức đóng lên 4,5% tiền lƣơng, tăng đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc. Với việc thay đổi hàng loạt chính sách cùng việc kết dƣ quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần có các nghiên cứu trên dữ liệu mới hơn để xem xét về sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong thời kỳ này nhằm tiếp tục có những điều chỉnh về chính sách BHYT, hƣớng đến hệ thống BHYT bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững. 1.2 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là kiểm định sự tồn tại của vấn đề lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam sau khi thực hiện Luật BHYT 2008 (từ 1/7/2009) và NĐ 62/2009 (từ 1/10/2009). Cụ thể: -Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc thông qua nhân tố sức khỏe trong mô hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT.
-4- - Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữa bệnh (KCB) nội, ngoại trú của ngƣời có hoặc không có sử dụng BHYT trong mô hình các yếu tố tác động đến hành vi KCB. 1.3 Phạm vi nghiên cứu Nghiên cứu dựa trên bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam VHLSS 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện. Cuộc điều tra VHLSS 2012 thu thập thông tin của 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình Việt Nam trên phạm vi cả nƣớc. 1.4 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp hồi quy Logit để kiểm định sự tồn tại lựa chọn ngƣợc, hồi quy OLS và hồi quy mô hình dữ liệu số đếm (Count data model) để kiểm định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam. 1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Nghiên cứu này thực hiện việc kiểm định dựa trên dữ liệu VHLSS năm 2012, là năm đã có nhiều sự thay đổi trong chính sách BHYT. Kết quả nghiên cứu có thể đƣợc sử dụng để điều chỉnh chính sách, hƣớng đến các mục tiêu về bao phủ chăm sóc y tế toàn dân và cân đối quỹ BHYT. 1.6 Cấu trúc luận văn. Bài viết gồm 06 chƣơng. Chƣơng 1 giới thiệu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu. Chƣơng 2 đƣa ra cơ sở lý luận và các nghiên cứu liên quan. Chƣơng 3 giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam. Chƣơng 4 trình bày phƣơng pháp nghiên cứu. Chƣơng 5 phân tích các thống kê mô tả và đƣa ra các kết luận từ kết quả hồi quy. Chƣơng 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và hàm ý chính sách.
-5- Tóm tắt chương 1: -BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầu năm 2010 nhƣng chƣa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mới VHLSS 2012. - Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.
-6- CHƢƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN Chƣơng 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng và khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trƣờng BHYT với hệ quả là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức. Chƣơng 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớn đến từ phía ngƣời sử dụng là lựa chọn ngƣợc và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọn những nghiên cứu làm nền tảng cho chƣơng 3. 2.1 Các khái niệm liên quan 2.1.1 Bảo hiểm Y tế BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và ngƣời mua nhằm hoàn trả chi phí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế đƣợc xác định rõ trong hợp đồng. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004). BHYT có hai hình thức chính là BHYT tƣ nhân và BHYT nhà nƣớc (OECD, 2004) Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hoàn trả vừa mang tính chất không hoàn trả. Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, ngƣời mua đƣợc hoàn trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế. Nếu không xảy ra rủi ro y tế, ngƣời mua sẽ mất khoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT. Thông thƣờng, giá trị của BHYT là một năm. 2.1.2 Bảo hiểm Y tế tƣ nhân BHYT tƣ nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm tƣ nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm. (OECD, 2004). Ngƣời mua BHYT sẽ đƣợc hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa ngƣời mua và công ty Bảo hiểm.Vì BHYT tƣ nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vì lợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời cùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi công ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạt trong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo
-7- đƣợc khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của công ty. Theo đó, các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe thƣờng sẽ bị từ chối đƣợc tham gia BHYT tƣ nhân hoặc sẽ phải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp (Normand and Weber, 2009; Baker and Jha, 2012) 2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nƣớc BHYT nhà nƣớc hay còn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung an sinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện. BHYT nhà nƣớc là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tài chính cho ngƣời dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của cá nhân và của toàn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009; Đào Văn Dũng, 2009). BHYT nhà nƣớc thƣờng có chung một mức giá đƣợc xác định dựa trên thu nhập mà không tính đến mức độ rủi ro về sức khỏe của ngƣời mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tật đƣợc áp dụng thống nhất cho tất cả mọi ngƣời trong cùng một đối tƣợng (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013) 2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nƣớc và tƣ nhân chính là mục tiêu phi lợi nhuận của BHYT nhà nƣớc và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tƣ nhân Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nƣớc và BHYT tƣ nhân Tiêu chí BHYT nhà nƣớc BHYT tƣ nhân Theo khả năng đóng góp của cá Theo mức độ rủi ro về Mức phí nhân ( dựa trên thu nhập) sức khỏe của ngƣời mua Theo nhu cầu, chi phí KCB thực Theo giá trị và những quy Mức hƣởng tế. Không phụ thuộc vào mức định trong hợp đồng khi đóng mua
-8- Vai trò của nhà Đƣợc nhà nƣớc bảo đảm bằng Không có sự hỗ trợ về tài nƣớc ngân sách chính của nhà nƣớc Hình thức tham gia Bắt buộc và tự nguyện Tự nguyện Mục tiêu hoạt động Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận Vì mục tiêu lợi nhuận Nguồn: Lê Mạnh Hùng, 2012. 2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nƣớc - Bảo hiểm Y tế bắt buộc Là loại hình BHYT nhà nƣớc, trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, một cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí quy định mà không tính đến rủi ro về sức khỏe của ngƣời tham gia. Hầu hết tại các quốc gia phát triển, việc mua BHYT là bắt buộc toàn dân thông qua việc đóng thuế hoặc sự đóng góp của ngƣời lao động và chủ doanh nghiệp theo một tỷ lệ quy định. Tại các quốc gia đang phát triển, tùy theo tình hình mỗi nƣớc mà việc mua BHYT bắt buộc đƣợc thực hiện theo từng nhóm đối tƣợng. Tuy nhiên, mục tiêu của các quốc gia đều hƣớng đến BHYT bắt buộc toàn dân nhằm có thể bảo đảm cho tất cả mọi ngƣời đều đƣợc chăm sóc y tế khi bệnh tật, ốm đau. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004; Normand and Weber, 2009) - Bảo hiểm Y tế tự nguyện Là loại hình BHYT nhà nƣớc nhƣng mang tính tự nguyện, trong đó các cá nhân đƣợc quyền quyết định mua hay không mua BHYT. Mức phí của loại hình này cũng không dựa trên rủi ro về sức khỏe. (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009) Hiện nay, BHYT tự nguyện tồn tại ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên có sự khác nhau về mô hình tổ chức. Tại các nƣớc phát triển, ngoài BHYT bắt buộc toàn dân thì BHYT tự nguyện đƣợc xem là loại hình BHYT bổ sung. Ngƣời dân tại các nƣớc này ngoài việc phải tham gia BHYT bắt buộc thì có thể lựa chọn
-9- mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc không chi trả hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngoài gói BHYT bắt buộc cơ bản (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Tại một số nƣớc đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thống quản lý BHYT chƣa chặt chẽ, cũng nhƣ trình độ nhận thức và thu nhập của ngƣời dân chƣa cao nên chƣa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT. Vì vậy, một số đối tƣợng đƣợc phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT. Sự khác biệt giữa việc bắt buộc phải mua BHYT và đƣợc quyền lựa chọn mua hoặc không mua hình thành nên tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Ngƣời có BHYT bắt buộc hoặc BHYT tự nguyện đều đƣợc gọi chung là có BHYT và đƣợc hƣởng mọi quyền lợi nhƣ nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008) 2.1.6 Mô hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển Tại một số quốc gia nhƣ Anh, Canada, Chính phủ chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc y tế. Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóng thuế của ngƣời dân và doanh nghiệp, ngƣời bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một số dịch vụ đặc biệt. Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tƣ nhân, dù rằng chiếm một tỷ lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ không đảm nhận.Tại Đức, Nhật, Chính phủ không trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế mà thông qua các công ty Bảo hiểm đƣợc lập ra không vì mục đích lợi nhuận mà nhằm giúp ngƣời dân thanh toán chi phí y tế. Ngƣời dân ở các nƣớc này đều bắt buộc phải tham gia một trong các chƣơng trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định và cùng chi trả chi phí khi KCB. Tại Pháp, BHYT là bắt buộc đƣợc thực hiện bởi các tổ chức BHYT của Nhà nƣớc, ngoài ra còn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằm chi trả cho một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, ngƣời lao động và chủ doanh nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nƣớc quy định (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).
-10- Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phƣơng pháp đóng góp, tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộc toàn dân và đều áp dụng mô hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tƣ nhân. Mọi ngƣời dân đều phải tham gia BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản đƣợc quy định trƣớc và đƣợc quyền lựa chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tƣ nhân với các gói lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). 2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả các dịch vụ y tế cho ngƣời dân có thể đƣợc trích từ thuế, tiền lƣơng hoặc do ngƣời dân trực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định. Nguồn quỹ này đƣợc chuyển giao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh (OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Quỹ BHYT đƣợc hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọng của hệ thống BHYT quốc gia. Vỡ quỹ - không còn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sự sụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, không đảm bảo đƣợc quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, ảnh hƣởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia. Vì vậy, khi phát hiện những yếu tố ảnh hƣởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủ phải có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011). Tuy nhiên, việc kết dƣ quỹ cũng không phải là tốt. Nó đồng nghĩa với việc chính sách BHYT quá thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả cho ngƣời bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh đƣợc chi trả…Những chính sách này ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, không phát huy đƣợc hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho ngƣời dân khi ốm đau, bệnh tật của BHYT.
-11- Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của ngƣời tham gia BHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mục tiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011). Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (chiếm 10% quỹ). Quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ (Luật BHYT, 2008). 2.1.8 Mức hƣởng bảo hiểm y tế Mức hƣởng 100% Là hình thức cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB cho ngƣời sử dụng dịch vụ y tế. Hình thức này tồn tại ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế phát triển, tiên tiến và mạng lƣới y tế chặt chẽ, tuy nhiên việc chi trả toàn bộ này vẫn loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia (Hồ Sĩ Sà, 2000; Lê Mạnh Hùng, 2012). Ở Việt Nam, mức hƣởng 100% chi phí KCB chỉ đƣợc áp dụng đối với một số đối tƣợng chính sách nhƣ ngƣời trong quân đội, thân nhân ngƣời có công với cách mạng, ngƣời đang hƣởng trợ cấp, trẻ em dƣới 6 tuổi, hộ nghèo, ngƣời đang sinh sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn (Luật BHYT, 2008) Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT Cùng chi trả là hình thức ngƣời có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh phải tự trả một phần chi phí theo tỷ lệ quy định, tổ chức BHYT trả phần còn lại. Chế độ cùng chi trả tồn tại ở hầu hết các quốc gia đang phát triển và cả những quốc gia phát triển đối với loại hình BHYT bổ sung nâng cao nhằm giảm gánh nặng cho hệ thống
-12- tài chính y tế cũng nhƣ gia tăng trách nhiệm của ngƣời sử dụng dịch vụ y tế. (Lê Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013) Ở Việt Nam, ngƣời tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chi phí KCB theo tỷ lệ nhất định. Tỷ lệ này đƣợc quy định cụ thể theo đối tƣợng tham gia, thời gian tham gia, từng loại dịch vụ khác nhau và theo tuyến, hạng bệnh viện mà bệnh nhân lựa chọn, mức cùng chi trả thông thƣờng là ngƣời khám chữa bệnh chi trả 20% và cơ quan BHYT chi trả 80% (Luật BHYT, 2008) 2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng 2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng Nguồn gốc thông tin bất cân xứng đƣợc Akerlof (1970) đặt ra trong bài viết về thị trƣờng “quả chanh” nói đến sự bất cân xứng trong thông tin giữa ngƣời mua và ngƣời bán về chất lƣợng của sản phẩm giao dịch trên thị trƣờng. Ông đƣa ra ví dụ về thị trƣờng ô tô đã qua sử dụng, nơi tồn tại cả xe tốt và xe xấu, với những chiếc xe có chất lƣợng tốt đƣợc gọi là “cherry- quả đào”, xe xấu đƣợc gọi là “lemons- quả chanh”. Giả định rằng mức giá thị trƣờng hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$ và giá một chiếc xe xấu là 1.000$ và xác suất mua đƣợc xe tốt và xe xấu là nhƣ nhau. Tại đây, sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi ngƣời bán là ngƣời biết rõ thông tin về chất lƣợng xe hơn là ngƣời mua. Khi có sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, khách hàng, ngƣời trung lập với rủi ro sẽ chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho một chiếc xe đã qua sử dụng. Mức giá này thấp hơn giá trị thực của một chiếc xe tốt. Những ngƣời sở hữu xe xấu sẽ sẵn sàng bán với mức giá này, còn ngƣời sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị trƣờng do mức giá thấp hơn nhiều so với giá trị thực của xe. Cứ tiếp tục nhƣ vậy, những chiếc xe tốt đƣợc rút ra khỏi thị trƣờng và cuối cùng thị trƣờng chỉ còn lại những chiếc xe xấu-“quả chanh”. Akerlof kết luận, với thị trƣờng có thông tin bất