Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:124

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận văn nhằm nghiên cứu thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh. Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HỒNG PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HỒNG PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (QTSK) Mã số: 60310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình do chính bản thân học viên nghiên cứu và trình bày. Các số liệu thu thập được và kết quả của nghiên cứu và trình bày trong đề tài này là trung thực, đồng thời được sự góp ý và hướng dẫn của Phó giáo sư -Tiến sĩ Trần Tiến Khai để hoàn thành luận văn. Học viên xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài nghiên cứu này. Học viên ký tên Nguyễn Thị Hồng
MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH CHƯƠNG 1 ............................................................................................................................... 1 GIỚI THIỆU .............................................................................................................................. 1 1.1 Đặt vấn đề ............................................................................................................................ 1 1.2 Bối cảnh nghiên cứu .......................................................................................................... 3 1.3 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................................... 5 1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu ............................................................... 6 a.Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................................... 6 b.Đối tượng và thời gian nghiên cứu .................................................................................... 6 1.5 Bố cục luận văn ................................................................................................................... 6 CHƯƠNG 2 ............................................................................................................................... 7 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ................................................................................................. 7 2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT............................................................. 7 2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT ........................................................................... 7 2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe......................................................................... 10
2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe ....................................................... 11 2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế ........................................................................................ 12 2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT .............................. 13 2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ................................................................ 13 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT ........................................................... 14 Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) ...... 15 2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế........................... 15 2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT ............................................. 18 2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. ......................................................... 19 2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. ........................................................... 19 2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế............................................................................................................................ 21 2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế ................................................................................ 27 2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. ......................................................................... 27 2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước ...................................................................... 29 2.4 Khung phân tích ................................................................................................................ 31 CHƯƠNG 3 ............................................................................................................................. 33 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 33 3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu ......................................... 33 3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế ..................................................... 33 3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 ............................................................ 34
3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032..................................................... 35 3.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................................. 37 3.2.1Nghiên cứu định tính..................................................................................................... 38 3.2.2Nghiên cứu định lượng ................................................................................................. 39 3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................................. 47 CHƯƠNG 4 ............................................................................................................................. 48 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 48 4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ ......................... 48 4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi .................................................................................................................... 48 4.1.2 Kết quả chi phí KCB BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014 ............ 50 4.1.3 Ảnh hưởng của các PTTT chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh 52 4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai PTTT chi phí KCB BHYT .................. 54 KẾT LUẬN CHUNG: ........................................................................................................... 59 4.2 Kết quả nghiên cứu định tính......................................................................................... 60 4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh .................. 60 4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các cơ sở y tế 63 4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người bệnh trực tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi ................................................................................ 65
CHƯƠNG 5 ............................................................................................................................. 67 KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 67 5.1 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 67 5.2 Đề xuất giải pháp ............................................................................................................. 68 5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội......................................... 68 5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh ........................................................................... 69 5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh ............................................................ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BV: Bệnh viện CSSK: Chăm sóc sức khỏe CP: Chi phí KCB: Khám chữa bệnh WHO: Tổ chức y tế thế giới PTTT: Phương thức thanh toán
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH Các bảng Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ năm 2010- 2014 Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ năm 2010- 2014 Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng. Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT. Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm. Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 2012- 2013-2014 Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh toán Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại bệnh viện Nguyễn Trãi Bảng 4.1.4.2 So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú Nhuận theo 2 PTTT. Bảng 4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi Bảng 4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận Bảng 4.2.2: Sơ đồ quy trình KCB BHYT tại cơ sở KCB
Các hình Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường cạnh tranh. Hình 2.1.7: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT Hình 2.4: Khung phân tích hiệu quả của các phương thức thanh toán đối với các bên tham gia BHYT. Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB
1 CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU 1.1 Đặt vấn đề Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt Nam quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế (BHYT) ở nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Việt Nam cũng là một nước tiến hành đổi mới mạnh mẽ chính sách về y tế như tài chính y tế, thực hiện lộ trình BHYT toàn dân hướng tới năm 2020 phấn đấu đạt tỷ lệ trên 90% dân số tham gia BHYT. Trong thời gian qua, với những cố gắng không ngừng, công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tại Việt Nam đã đạt được nhiều thành quả đáng khích lệ. Mạng lưới y tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước. Chính phủ cũng đã có những cam kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên. Đây được đánh giá là một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội. Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực, đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ. Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng 12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi. Đến tháng
2 12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Hàn Quốc đã kiên trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989). Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc đã cấp mã vạch thẻ BHYT cho hơn 50 triệu người dân. Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã hội ở đất nước. Ở Trung Quốc, để thực hiện BHYT toàn dân, Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới (2010-2012) nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế. Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu. Năm 2010, Trung Quốc đưa 8 loa ̣i bênh ̣ nă ̣ng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư máu trẻ em, bênh ̣ tim bẩ m sinh trẻ em, ung thư vú, ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v.v ta ̣i các đơn vi cấ ̣ p tin̉ h, khu tự tri ̣và thành phố ; 1/3 khu vư c̣ thuô ̣c diêṇ tính toán tổ ng thể y tế hơ ̣p tá c nông thôn mới se ̃ đưa 12 căn bênh ̣ như sứt môi và hở hàm ế ch, ung thư phổ i, ung thư thư ̣c quản, ung thư da ̣ dà y. Tính đế n cuố i tháng 9 năm 2011, số ngườ i tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tới gầ n 1,3 tỷ người, chiế m trên 95% tổ ng dân số cả nướ c Trung Quố c. Tuy nhiên thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cư lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân (Tạp chí kinh tế, 2009). BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không
3 cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn. Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý. Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần đảm bảo an sinh xã hội của Nhật Bản (Nguồn: http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/print/20974/print.htm- diễn đàn cấp cao BHYT toàn dân). 1.2 Bối cảnh nghiên cứu Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã hội, các quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục tiêu của an sinh xã hội ở Việt Nam. Bên cạnh đó trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện hành cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Điển hình là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là khía cạnh được đề cập và được quan tâm nhất. Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…), khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ, gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt là phương thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT và cách hạch toán của các cơ sở khám chữa bệnh đối với cơ quan bảo hiểm. Theo quy định hiện hành của luật BHYT thì phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo ba cách:
4 1) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định. 2) Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế. 3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. (Luật BHYT 2009 và luật BHYT sửa đổi 2014). Ba phương thức thanh toán này được các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn áp dụng để hạch toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo Luật sửa đổi bổ sung BHYT số 46/2014 thì phương thức thanh toán theo định suất được quy định áp dụng đối với các cơ sở đăng ký KCB ban đầu, tuy nhiên trong quá trình tiến hành thực hiện thì ba phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ quản lý và lợi cho ba bên. Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như: - Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT. Ngược lại thì phương thức thanh toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia BHYT, người bệnh bị thiệt thòi. - Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi
5 áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hay thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh gây tổn hại sức khỏe, thời gian, chi phí. - Đối với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đây là phương thức thanh toán chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt, chưa áp dụng đại trà ở Việt Nam do chưa thể xác định được quy trình khám bệnh cụ thể của từng loại bệnh nên chưa thể áp dụng đại trà. Vậy phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay đang thực hiện như thế nào? Đó chính là mối quan tâm mà người dân muốn biết và nhà nước cần đến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT cải thiện việc bội chi quỹ BHYT, và các cơ sở quan tâm để khắc phục tình trạng không kiểm soát được của mình cũng chính điều đó mà học viên chọn đề tài nghiên cứu cho mình “Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh.” 1.3 Mục tiêu nghiên cứu Đề tài nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể như sau: a. Thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh. b. Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh
6 1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu a. Phạm vi nghiên cứu Do sử dụng dữ liệu thứ cấp được cung cấp bởi cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh nên học viên chọn dữ liệu của 2 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh như bệnh viện Nguyễn Trãi, bệnh viện quận Phú Nhuận. Lý do chọn hai bệnh viện trên là theo sự phân cấp của bệnh viện và loại hình bệnh viện, mỗi bệnh viện là đại diện cho một tuyến cơ sở như bệnh viện Nguyễn Trãi đại diện cho tuyến tỉnh/thành phố, bệnh viện quận Phú Nhuận đại diện cho tuyến huyện; và cả hai đại diện cho bệnh viện công lập. Như vậy giúp cho việc đánh giá, áp dụng các phương thức thanh toán được tương đối chính xác. Nghiên cứu này sử dụng số liệu trong các báo cáo của Phòng giám định BHYT của văn phòng BHXH TP. Hồ Chí Minh từ chương trình phần mềm SMS của cơ quan BHXH TP.Hồ Chí Minh dữ liệu lấy qua các năm từ 2012-2014. b. Đối tượng và thời gian nghiên cứu Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHYT. 1.5 Bố cục luận văn Ngoài phần chương I giới thiệu, danh mục tài liệu tham khảo, đề tài gồm có các chương: Chương 2: Tổng quan lý thuyết về BHYT và các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Chương 3: Thực trạng của các phương thức thanh toán chi phí KCB tại Việt Nam Chương 4: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT. Chương 5: Đề xuất giải pháp và Kết luận
7 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT 2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT Theo ý nghĩa kinh tế học, nói đến tính hiệu quả là nói đến sự sinh lợi trên một đồng vốn đầu tư (tỷ suất lợi nhuận). Theo nghĩa rộng, tính hiệu quả được hiểu là việc sử dụng tối thiểu các nguồn lực nhưng vẫn đảm bảo đạt được các mục tiêu của công ty. Nói cách khác tính hiệu quả nhằm hướng đến việc cải tiến hoạt động để giảm giá thành hoặc giảm được nguồn lực sử dụng trên một đơn vị kết quả tạo ra (Võ Tất Thắng, 04/2016). Trên thực tế, tính hiệu quả của một hệ thống y tế được xem xét trên hai tiêu chí lớn: tiêu chí thứ nhất là tính công bằng trong việc tiếp cận với hệ thống y tế này, có nghĩa là khả năng được chăm sóc y tế tùy thuộc vào nhu cầu về y tế của người bệnh và không phụ thuộc vào phương tiện tài chính mà họ có; tiêu chí thứ hai là chất lượng dịch vụ y tế, có nghĩa là một loại hình dịch vụ y tế được tổ chức để đáp ứng tốt những mong đợi của người dân, có sự tham gia của các nhân viên y tế được đào tạo, với số lượng đủ cũng như có những trang thiết bị chăm sóc y tế đáp ứng tiêu chí an toàn- vệ sinh và các cơ sở y tế này được phân bổ trên toàn quốc (Võ Tất Thắng, 04/2016). Hiệu quả được gắn với một mục tiêu cụ thể, hiệu quả trong vấn đề gì. Những nhà kinh tế thường phân biệt ba khái niệm khác nhau của tính hiệu quả: Hiệu quả kỹ thuật, hiệu quả chi phí và hiệu quả phân bổ. Xét trên khía cạnh phân bổ nguồn lực, tính hiệu quả trong hệ thống y tế được thể hiện thông qua việc phân bổ hợp lý các nguồn lực đầu tư. Lấy ví dụ về việc đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện, liệu
8 người ta nên đầu tư xây dựng các bệnh viện tuyến trung ương hay lấy số tiền đó để củng cố các bệnh viện tuyến dưới. Có 2 dạng quan trọng của tính bất định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: tính bất định trong cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tính bất định trong hiệu quả của phương án chữa trị. Dù cho những nghiên cứu y tế có thể chỉ ra tính hiệu quả trung bình của một phương án chữa trị trong những điều kiện nhất định, nhưng nói cho cùng, nó không thể mô tả liệu một phương án chữa trị có thể hiệu quả cho một cá nhân cụ thể trong một điều kiện cụ thể (Arrow, 1963). CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ TRONG LĨNH VỰC KINH TẾ SỨC KHỎE a) Phương pháp Phân tích lợi ích-chi phí (Cost-benefit analysis:CBA) Vào năm 1950, một tiểu bang thuộc quốc hội Mỹ đã khuyến cáo các nước dùng tỷ số lợi ích và chi phí để so sánh các dự án. Việc ra đời Medicare và Medicaid vào năm 1965 đã làm cho các nhà kinh tế tập trung nhiều vào phương pháp CBA, đó là bối cảnh của sự ra đời phương pháp CBA (Võ Tất Thắng, 04/2016). CBA đo lường lợi ích và chi phí của các dự án bằng tiền điều này yêu cầu chúng ta phải quy thành tiền giá của những cải thiện về mặt sức khỏe và phúc lợi. Những thách thức này dẫn đến sự phát triển những ý tưởng mới và các nhà phân tích sức khỏe dùng một thuật ngữ chung là đánh giá kinh tế (economic evaluation) để đại diện cho toàn bộ các công cụ đánh giá. * Nguyên tắc cơ bản: Trong phạm vi của kinh tế học sức khỏe, tranh cãi nảy sinh ở các chương trình tiêm chủng, giám sát bằng sáng chế phát minh, hoặc cấy ghép tim thường bao gồm nhiều vấn đề và chỉ trích mà tư duy theo lợi ích- chi phí đề cập đến. Phương pháp CBA dựa trên tiền đề rằng một dự án hay một chính sách sẽ cải thiện phúc lợi xã hội nếu lợi ích đi cùng với nó lớn hơn chi phí. Chúng ta phải tính toán không chỉ những lợi ích và chi phí có liên quan trực tiếp đến dự án mà còn tính
9 luôn những lợi ích và chi phí gián tiếp thông qua ngoại tác (externalities) hay tác động bên thứ 3 (Võ Tất Thắng, 04/2016). *Đo lường chi phí: Như trong lý thuyết kinh tế chuẩn, chi phí được đo lường bằng chi phí cơ hội. Điểm khác biệt phổ biến giữa việc đánh giá dự án công và tư là ở chỗ các dự án công thường có chi phí cơ hội mà không có thị trường để giúp xác định giá. Điều gây tranh cãi nhất của phương pháp CBA là cách định giá không chính xác đối với những việc rất khó để định giá lợi ích và chi phí. b) Phân tích hiệu quả- chi phí (cost-effectiveness analysis:CEA) Do có khó khăn trong việc định giá sự sống và sức khỏe bằng tiền, cũng như xác định giá của các lợi ích vô hình, phương pháp phân tích CEA đôi khi cung cấp một cách tiếp cận thực tế hơn để ra quyết định hơn là phương pháp phân tích CBA. Trong phân tích CEA, chúng ta giả định rằng mục tiêu là rất đáng mong muốn ngay cả khi lợi ích chưa được đánh giá bằng tiền, tức là chúng ta không cần quan tâm tới lợi ích là bao nhiêu vì mục tiêu đã được xác định là cần phải thực hiện. Việc so sánh chi phí trên mỗi đơn vị đầu ra trong phương pháp CEA có chính xác hay không phụ thuộc vào tỷ số chi phí gia tăng với mức đầu ra gia tăng. Gỉa sử mức chi phí mà xã hội gánh chịu do có dự án là C1-C0 và đầu ra đạt được về mặt sức khỏe là E1-E0 hiệu quả của dự án sẽ được so sánh dựa vào tỷ số Tỷ số CEA= C1-C0 E1-E0 Trong đó chi phí được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, các đầu ra là các đo lường về mặt sức khỏe. Có thể thấy, để so sánh các dự án với nhau thì các đầu ra phải được đo lường cùng một đơn vị (Võ Tất Thắng, 04/2016).
10 2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe Cầu bảo hiểm sức khỏe có nhiều thông tin không hoàn hảo, nhiều sự lựa chọn của các cá nhân như người tiêu dùng hay nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên quan đến một mức độ bất định đáng kể (Santerre và Neun, 2010). Ví dụ, đối với một người tiêu dùng, nhiều loại bệnh tật xảy đến một cách ngẫu nhiên, và vì thế số lượng chi tiêu y tế là bất định. Tương tự từ góc nhìn của nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, số lượng bệnh nhân và các loại hình chữa trị là không thể biết trước khi chúng thực sự xảy ra. Do đó với những sự kiện không thể tiên đoán được và đi kèm là một mức độ rủi ro đáng kể nên hầu hết mọi người nhìn chung không thích rủi ro và sẵn lòng chi trả mộ số tiền để né tránh (Võ Tất Thắng, 04/2016). Chi tiêu cho y tế hay những khoản mất mát trong sức khỏe là yếu tố quyết định đến việc mua bảo hiểm y tế, khi việc chi tiêu cho y tế tăng lên để giảm thiểu chi tiêu cho y tế hay để được chi trả một khoản cho sức khỏe thì người tiêu dùng phải tham gia BHYT nhằm né tránh rủi ro trong lĩnh vực sức khỏe. Tổ chức bảo hiểm y tế với hoạt động trên quy mô lớn, cơ quan bảo hiểm trải đều rủi ro cho nhiều người tiêu dùng sao cho, về trung bình, tổng số phí bảo hiểm thu được ít nhất đủ bù đắp cho tổng chi phí phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Bảo hiểm thanh toán bằng cách chỉ trả chi phí y tế tạo ra với rủi ro đạo đức hiệu quả lẫn không hiệu quả. Cầu bảo hiểm y tế thực sự phản ánh một hàm cầu phái sinh bởi giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy trì và cải thiện chất lượng, số lượng cuộc sống. Vì vậy, bảo hiểm y tế mang lại giá trị cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng nhận thức của họ đối với dịch vụ y tế. Mức giá dịch vụ y tế cao có thể khuyến khích sự hiệu quả thông qua việc hạn chế tiêu dùng dịch vụ y tế và ngăn cản rủi ro đạo đức (không hiệu quả).