Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:117

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là trên cơ sở pháp lý về chính sách BHYT đã được cụ thể hóa tại Luật BHYT, các Nghị định, Thông tư, các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT, đồng thời phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang, từ đó đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI CHU THỊ PHƢỢNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Hà Nội - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI CHU THỊ PHƢỢNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành : Quản lý kinh tế Mã số : 8340410 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ TAM HÒA Hà Nội - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác. Nếu không đúng như đã nêu trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình. Tác giả luận văn Chu Thị Phƣợng
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Thương mại, cảm ơn các thầy, cô giáo đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Vũ Tam Hòa người đã dành nhiều thời gian, tạo điều kiện thuận lợi, hướng dẫn về phương pháp khoa học và cách thức thực hiện các nội dung của đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang và các phòng nghiệp vụ trực thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh đã tạo điều kiện cho tôi trong việc thu thập số liệu cũng như cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung Luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Mặc dù trong quá trình nghiên cứu, bản thân đã nỗ lực hết khả năng để hoàn thành đề tài đã lựa chọn, tuy nhiên trong quá trình thực hiện sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp của quý thầy, cô, đồng nghiệp và bạn bè để hoàn thiện hơn nữa nhận thức của mình. Xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Chu Thị Phƣợng
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................... ii MỤC LỤC ................................................................................................................ iii DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ ....................................................................... vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................... vii PHẦN MỞ ĐẦU ........................................................................................................1 1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1 2. Tổng quan các nghiên cứu liên quan đến đề tài ......................................................3 3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu ...........................................................................6 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ...........................................................................6 5. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................7 6. Kết cấu luận văn ......................................................................................................8 CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH ............................................................9 1.1. Khái niệm, vai trò Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh .........................9 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế ...................................................................................9 1.1.2. Quỹ Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội .........................................................14 1.1.3. Chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội ..........................................................18 1.2. Quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh ..................................19 1.2.1. Khái niệm quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội ............................19 1.2.2. Các nguyên tắc quản lý chi Bảo hiểm y tế ......................................................20 1.2.3. Các công cụ quản lý chi Bảo hiểm y tế ...........................................................21 1.2.4. Nội dung quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội ..............................24 1.3. Các nhân tố tác động đến quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội .......29 1.3.1. Nhân tố khách quan ........................................................................................29 1.3.2. Nhân tố chủ quan ............................................................................................31 1.4. Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tại một số địa phương.......................................................................................................................33 1.4.1. Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên .33
iv 1.4.2. Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ....................................................................................................................35 1.4.3. Kinh nghiệm quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Thành phố Cần Thơ.............................................................................................................................36 1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ............................38 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG GIAI ĐOẠN 2016 – 2019 .........................40 2.1. Khái quát về Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ...................................................40 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ...............40 2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ...............41 2.1.3. Cơ cấu tổ chức, bộ máy quản lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ...................42 2.1.4. Kết quả tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ..................................................................................................................44 2.2. Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .....45 2.2.1. Thực trạng quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế ...................................45 2.2.2. Thực trạng công tác lập dự toán và xây dựng kế hoạch chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ...............................................................................48 2.2.3. Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế thông qua công tác ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ................................52 2.2.4. Thực trạng quản lý công tác tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .........................................54 2.2.5. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang ....................................................................................................59 2.3. Đánh giá chung về quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .........................................................................................................................61 2.3.1. Kết quả đạt được ..............................................................................................61 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân ..................................................................................64 CHƢƠNG 3 PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BẮC GIANG .........69 3.1. Định hướng phát triển bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam .....................69 3.1.1. Định hướng chung của Bảo hiểm xã hội Việt Nam .........................................69
v 3.1.2. Định hướng phát triển bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ...................71 3.2. Mục tiêu chiến lược hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang...........................................................................................................74 3.3. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện quản lý chi Bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang .......................................................................................75 3.3.1. Xây dựng kiện toàn đội ngũ cán bộ, viên chức ...............................................76 3.3.2. Tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin ............................................................................................................76 3.3.3. Đổi mới mạnh mẽ tài chính y tế, tăng cường đầu tư và đẩy mạnh quá trình cơ cấu lại ngân sách ......................................................................................................77 3.3.4. Tiếp tục đổi mới công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin .............................................................................................77 3.3.5. Đẩy mạnh hơn nữa công cuộc cải cách và đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế .....................................................................78 3.3.6. Tăng cường quản lý việc cung ứng, sử dụng thanh quyết toán thuốc trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế .................................................................................79 3.3.7. Tăng cường quản lý, giám sát chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ................80 3.3.8. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách Bảo hiểm y tế .............................................................................................................................81 3.3.9. Mở rộng, giữ vững tỷ lệ đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế ............................82 3.3.10. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ..84 3.4. Kiến nghị với các cấp quản lý ............................................................................85 3.4.1. Đối với Bộ ngành Trung ương ........................................................................85 3.4.2. Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam..................................................................85 3.4.3. Đối với Ủy ban nhân tỉnh, các Sở, Ngành ......................................................86 KẾT LUẬN ..............................................................................................................88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Kết quả thực hiện chính sách BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang ............44 Bảng 2.2. Kết quả thu, chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang.................................50 Bảng 2.3. Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT ..............................................51 Bảng 2.4. Kết quả xử lý vi phạm về chi BHYT qua công tác kiểm tra, giám định của BHXH tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019. ........................................................60 Bảng 2.5. Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019. ...................................................................................62 Bảng 2.6. Tình hình sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019 .......................................................................................63 SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH tỉnh Bắc Giang ................................43 Sơ đồ 2.2. Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở .........................57 khám chữa bệnh BHYT.............................................................................................57 Sơ đồ 2.3. Quy trình khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. ........................................................................................................................58
vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên nghĩa BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KT-XH Kinh tế - xã hội UBND Ủy ban nhân dân
1 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của Đảng và Nhà nước mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội (KT-XH). Bảo hiểm y tế là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT được hình thành từ năm 1992 bằng điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, đây là nền móng quan trọng, vững chắc về mặt pháp lý cho chính sách BHYT sau này. Để củng cố vững chắc cơ sở pháp lý về các chính sách BHYT, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã thông qua, ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, trong đó quy định về chế độ, chính sách BHYT, đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm, phương thức đóng; thẻ BHYT; tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người tham gia; phạm vi được hưởng BHYT; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Quỹ BHYT được hình thành do sự đóng góp từ những người tham gia BHYT ở nhiều đối tượng khác nhau được quản lý tập trung, thống nhất, công khai minh bạch; Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT theo quy định của pháp luật. Quỹ này góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế của Đảng và Nhà nước ta,
2 chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực cho ngành Y tế và tạo điều kiện thuận lợi cho người dân được chăm sóc y tế được tiếp cận gần hơn với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế; quyền lợi, mức hưởng của người tham gia được mở rộng và nâng lên rất nhiều; các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã quan tâm đầu tư về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phát triển khoa học kỹ thuật, triển khai nhiều dịch vụ chuyên sâu nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT tế vẫn còn nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn thiện như: Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT, công tác thu, quản lý đối tượng, phương thức chi trả, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, công tác giám định, thanh quyết toán đặc biệt là công tác quản lý chi khám, chữa bệnh BHYT trong giai đoạn hiện nay khi nguy cơ mất cân đối quỹ Bảo hiểm y tế có thể xảy ra và chưa đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh BHYT. Bên cạnh đó còn có những hạn chế, bất cập trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT như: các cơ sở khám chữa bệnh tăng chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, tăng chỉ định thuốc, tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú nhằm tăng doanh thu của đơn vị, người tham gia Bảo hiểm y tế lợi dụng chính sách BHYT để trục lợi, những vấn đề này là một trong những nguyên nhân gây mất cân đối quỹ. Trong những năm qua công tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT đã được BHXH tỉnh Bắc Giang nói riêng và các cấp chính quyền nói chung quan tâm chỉ đạo thực hiện có hiệu quả trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, còn những hạn chế và tồn tại cần hoàn thiện, đặc biệt từ khi thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc thì tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT ở mức báo động, nguồn kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế được Thủ tướng Chính phủ giao cho tỉnh luôn trong tình trạng thiếu hụt so với mức chi của các cơ sở khám chữa bệnh. Việc quản lý chi BHYT tế
3 đang là vấn đề quan trọng, cấp thiết vậy làm thế nào để quản lý chi BHYT vừa an toàn, hiệu quả, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Chính vì vậy tôi chọn nghiên cứu đề tài: “Quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang”. 2. Tổng quan các nghiên cứu liên quan đến đề tài Trong quá trình nghiên cứu đề tài, tác giả đã thu thập được một số tài liệu, công trình nghiên cứu khoa học có liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học của mình. Cụ thể, những công trình tập trung vào nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến BHYT như sau: Trần Quang Lâm (2016), “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam” Luận án Tiến sĩ, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, đề tài đã phản ánh các nội dung: Khái quát những vấn đề cơ bản về BHYT và công tác quản lý thu BHYT, những nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu của quỹ BHYT. Phân tích đánh giá sự tác động của các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu của quỹ BHYT và phản ánh thực trạng tình hình thu quỹ BHYT ở Việt Nam và kinh nghiệm quản lý thu BHYT ở một số nước trên thế giới. Phân tích các chính sách về BHYT, công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT ảnh hưởng đến công tác thu quỹ BHYT từ đó nêu các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam. Nguyễn Thị Bích Hường (2014), “Phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình”, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Đà Nẵng. Đề tài đã đánh giá, phân tích thực trạng phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Đồng Hới tỉnh Quảng Bình nêu ra những tồn tại, hạn chế và đưa ra những giải pháp phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn. Trần Thị Hải Yến (2017), “Kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH thị xã Ayunpa tỉnh Gia Lai”, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Đà Nẵng. Luận văn đã khái quát cơ sở lý luận chung trong quản lý và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT;
4 khái quát các phương pháp nghiên cứu phù hợp với lĩnh vực đề tài, phương pháp thu thập dữ liệu, số liệu, phương pháp tổng hợp, phân tích so sánh, vận dụng để đánh giá thực trạng việc kiểm soát chi, thanh toán Bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayunpa tỉnh Gia Lai những nhân tố tác động đến kiểm soát chi BHYT, những khó khăn vướng mắc, tồn tại, hạn chế trong công tác quản lý, kiểm soát; tác giả đã hệ thống hóa các văn bản của Nhà nước, của Bộ y tế, của ngành về thực hiện chi BHYT. Qua đó, phân tích được những mặt còn chưa hợp lý, hạn chế, văn bản quy định chồng chéo, thủ tục hành chính còn nhiều, biểu mẫu chưa khoa học, ứng dụng công nghệ thông tin còn thấp. Từ đó, đề tài đưa ra các giải pháp về xây dựng thống nhất các chỉ tiêu, biểu mẫu, quy trình quản lý chi BHYT phù hợp với tình hình mới. Vũ Thị Thanh Tâm (2016), “Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên”. Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh – Đại học Thái Nguyên. Luận văn đã khái quát cơ sở lý luận, đặc điểm, chức năng, nguyên tắc, nội dung, các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT; đồng thời, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên những thuận lợi, khó khăn, hạn chế, bất cập. Từ đó, đề xuất những giải pháp tăng cường quản lý quỹ như: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hoàn thiện quy trình thu, chi quỹ BHYT, tăng cường công tác tuyên truyền, công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chặt chẽ đúng quy định của pháp luật hiện hành. Vũ Ngọc Huyên (2017) “Nghiên cứu nhu cầu tham gia BHYT của nông dân Thái Bình”, Luận án Tiến sĩ Học viện Nông nghiệp Việt Nam. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng tham gia BHYT của nông dân Thái Bình và đề xuất một số giải pháp nhằm khuyến khích, tăng cường thu hút nông dân tham gia BHYT. Nguyễn Trung Dũng (2018), “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam”, Luận văn Thạc sĩ Đại học Thương mại. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh
5 BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân giai đoạn 2013 đến năm 2017. Qua đó, chỉ rõ những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân yếu kém của quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Đồng thời đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện và tăng cường công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ở cơ quan BHXH huyện Lý Nhân đến năm 2025. Nguyễn Văn Tới (2020), “Quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục, Tỉnh Hà Nam”, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Thương mại. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục, Tỉnh Hà Nam giai đoạn 2016 đến năm 2019, qua đó chỉ rõ những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân. Đồng thời đề xuất một số giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện và tăng cường công tác quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục, Tỉnh Hà Nam. Một số kết luận rút ra qua tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài Qua phân tích các đề tài nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến BHYT, tác giả rút ra một số kết luận sau: Một là, các công trình nghiên cứu trên thường tập trung nghiên cứu tìm giải pháp tăng cường quỹ BHYT bằng cách tăng tỷ lệ thu, chi BHYT và gia tăng đối tượng tham gia BHYT. Các công trình trên đã hệ thống khá đầy đủ cơ sở lý luận về BHYT. Tác giả kế thừa các kết quả nghiên cứu của các đề tài trước đó và vận dụng vào nghiên cứu đề tài của mình. Hai là, số công trình nghiên cứu giải pháp quản lý chi BHYT còn ít, các giải pháp đề ra có thể không phù hợp với các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT mới được ban hành hoặc không phù hợp với tình hình KT-XH tỉnh Bắc Giang. Do thời gian nghiên cứu và đặc điểm ở các địa phương khác nhau, chính vì vậy có thể khẳng định đề tài “Quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang” không trùng lặp với các đề tài công bố trước đây.
6 3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài Trên cơ sở pháp lý về chính sách BHYT đã được cụ thể hóa tại Luật BHYT, các Nghị định, Thông tư, các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT, đồng thời phân tích thực trạng công tác quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang, từ đó đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống hoá cơ sở lý luận về BHYT Luật, Nghị định, Thông tư, các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT là cơ sở pháp lý triển khai thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang; - Đánh giá tình hình thực tiễn về thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang trong đó phân tích, đánh giá những kết quả đạt được, tồn tại, hạn chế nguyên nhân tồn tại hạn chế công tác quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang cho những năm tiếp theo. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang. 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Phạm vi không gian: Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại BHXH tỉnh Bắc Giang. - Phạm vi thời gian: Công tác thực hiện chính sách BHYT từ năm 2016 đến năm 2019, đề xuất giải pháp cho những năm tiếp theo. - Phạm vi nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu một số vấn đề cơ bản về quản lý chi BHYT của BHXH; Thực trạng quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh
7 Bắc Giang; Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Bắc Giang. 5. Phƣơng pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu Trong luận văn tác giả sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp từ các văn bản, báo cáo, kết quả tổng kết liên quan đến công tác chi BHYT của BHXH tại tỉnh Bắc Giang. Từ các văn bản, báo cáo của BHXH tỉnh Bắc Giang và các cơ quan có liên quan, tiến hành phân tích số liệu đưa ra những đánh giá mang tính khách quan, cụ thể. Ngoài ra, tác giả có sử dụng dữ liệu của một số tài liệu tham khảo, một số bài báo, luận án, luận văn đã nghiên cứu trước đây có liên quan đến công tác thu, chi BHYT. 5.2. Phương pháp xử lý dữ liệu a. Phương pháp thống kê, mô tả Sau khi thu thập dữ liệu thứ cấp, tác giả sử dụng phương pháp thống kê để tổng hợp các dữ liệu phục vụ cho quá trình phân tích được dễ dàng. Phương pháp thống kê được sử dụng xuyên suốt trong chương 2 để hệ thống hóa các dữ liệu về chi BHYT từ đó rút ra nhận xét, đánh giá về công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và tạo cơ sở thực hiện các phương pháp so sánh, phân tích dữ liệu nhanh chóng, hiệu quả hơn. b. Phương pháp so sánh Thông qua những số liệu thu thập được về số phải thu về BHYT, kết quả chi BHYT qua các năm, tác giả sử dụng phương pháp so sánh để đối chiếu các số liệu thu thập được với nhau, nhờ đó đánh giá tình hình quản lý chi BHYT trong giai đoạn nghiên cứu, chỉ ra những ưu điểm, tồn tại trong công tác quản lý chi BHYT. c. Phương pháp phân tích Phân tích các số liệu thống kê, khảo sát nhằm làm rõ thực trạng quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh, những mặt đạt được, hạn chế và nguyên nhân.
8 d. Phương pháp tổng hợp Tổng hợp số liệu, kết quả phân tích để có được bức tranh tổng quát về thực trạng quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh tỉnh Bắc Giang. 6. Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, kết luận, mục lục, luận văn gồm 3 chương như sau: Chương 1. Một số vấn đề cơ bản về quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. Chương 2. Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019. Chương 3. Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang.
9 CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1.1. Khái niệm, vai trò Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế a. Khái niệm về bảo hiểm: Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [10]. b. Khái niệm Bảo hiểm y tế Con người ai cũng muốn có cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám, chữa bệnh không được xác định trước, mang tính “đột xuất” có thể từ vài chục nghìn đồng đến hàng tỷ đồng, cho dù chi phí lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái diễn vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại thì các giải pháp trên không mang lại hiệu quả lâu dài. Mặt khác, xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe doạ sức khỏe và cuộc sống con người. Do vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã
10 quan tâm đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực, trình độ chuyên môn trang thiết bị và phát triển các dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nên các chi phí phục vụ cho việc khám chữa bệnh tăng lên ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn tài chính của mỗi gia đình khi trong gia đình có người không may bị ốm đau, bệnh tật. Chính sách về BHYT đã được một số nước Châu Âu ban hành những đạo luật riêng; năm 1941, BHYT đã được luật hóa tương đối (trong đó có Việt Nam) và cũng khá nhiều nước coi BHYT là chế độ chăm sóc y tế ban đầu nằm trong hệ thống các chế độ BHXH. Chính vì vậy BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định này. Năm 2008, Luật BHYT đã được Quốc hội khóa 12 thông qua có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. BHYT thực chất là một nội dung của BHXH. BHYT có 2 hình thức là BHYT bắt buộc và BHYT hộ gia đình. BHYT áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. BHYT hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ những người đã tham gia theo nhóm đối tượng khác). Có nhiều cách hiểu khác nhau về BHYT như: Nếu xét ở góc độ sức khỏe: BHYT là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe, nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Nếu xét ở góc độ kinh tế: BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc
11 huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Nếu xét ở góc độ xã hội: BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Đây là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng thể hiện tính nhân đạo, nhân văn và tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2015: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Mặc dù có nhiều cách hiểu khác nhau về BHYT nhưng điểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của nhiều cá nhân, tập thể, cộng đồng hình thành quỹ BHYT để phục vụ chăm sóc sức khỏe đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo an toàn xã hội phục vụ cho sự phát triển bền vững của đất nước. BHYT hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định. Trong đó, BHYT bắt buộc được thực hiện với một số nhóm đối tượng cụ thể đã được Nhà nước quy định phải tham gia. Ngược lại, đối với loại