Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lí cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:131

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài đã điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và điều trị trầm cảm bằng liệu pháp tâm lí; trình bày một số vấn đề lý luận liên quan đến rối loạn trầm cảm; đánh giá tâm lý cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên; áp dụng các liệu pháp tâm lí đối với trường hợp bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp tâm lí cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------------ NGUYỄN THỊ BẢO TRÂM CAN THIỆP TÂM LÍ CHO MỘT TRƢỜNG HỢP NỮ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC HÀ NỘI – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------------ NGUYỄN THỊ BẢO TRÂM CAN THIỆP TÂM LÍ CHO MỘT TRƢỜNG HỢP NỮ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng Mã số: Thí điểm Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng HÀ NỘI – 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Minh Hằng. Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng. Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019 Học viên Nguyễn Thị Bảo Trâm
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Khoa Tâm lý học trường Đại học Khoa học, Xã hội & Nhân văn – Đại học Quốc gia Hà Nội – những người luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa. Đặc biệt, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng – người đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn em trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý báu giúp em hoàn thành luận văn thạc sĩ này. Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thân chủ, gia đình của thân chủ đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ để tôi thực hiện được đề tài nghiên cứu. Sau cùng, xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các học viên trong lớp Cao học tâm lý học lâm sàng (theo định hướng ứng dụng) khóa 2 đã luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019 Học viên Nguyễn Thị Bảo Trâm
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết đầy đủ Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders DSM Sách chẩn đoán thống kê các rối loạn tâm thần của Hội tâm thần học Hoa Kì RLTC Rối loạn trầm cảm International statistical classification of diseases and ICD related health problems Bảng phân loại quốc tế về bệnh và các vấn đề sức khỏe WHO Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 4 1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu ..............................................................4 2. Nhiệm vụ nghiên cứu .........................................................................................5 3. Khách thể nghiên cứu ........................................................................................5 4. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................5 CHƢƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM VÀ LIỆU PHÁP TÂM LÍ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM ........................................................................... 7 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm ...................................................................7 1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài .................................................................. 7 1.1.2. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 8 1.2. Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở tuổi trung niên. ................10 1.2.1. Khái niệm trầm cảm ................................................................................ 10 1.2.2. Các lý thuyết về trầm cảm ....................................................................... 11 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng tuổi trung niên ........................................................ 14 1.2.4. Trầm cảm ở phụ nữ tuổi trung niên ....................................................... 16 1.2.5. Các triệu chứng trầm cảm. ..................... Error! Bookmark not defined. 1.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ...................................................... 17 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá và can thiệp rối loạn trầm cảm ở phụ nữ tuổi trung niên..............................................................................................................21 1.3.1. Liệu pháp nhận thức hành vi. ................................................................ 21 1.3.2. Liệu pháp thư giãn .................................................................................. 28 1.3.3 Các phương pháp đánh giá ...................................................................... 30 CHƢƠNG 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƢỜNG HỢP NỮ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TUỔI TRUNG NIÊN ......................................................... 35 2.1. Thông tin chung về thân chủ .......................................................................35 2.1.1. Thông tin hành chính ............................................................................. 35 1
2.1.2. Lý do thăm khám ..................................................................................... 35 2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ ................................................................................... 35 2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ .................................................................. 36 2.2 Các vấn đề đạo đức ........................................................................................36 2.2.1. Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng .................................................... 36 2.2.2. Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình đánh giá .................................................................................................... 37 2.2.3. Đạo đức trong can thiệp trị liệu .............................................................. 38 2.3. Đánh giá .........................................................................................................39 2.3.1. Mô tả vấn đề............................................................................................. 39 2.3.2. Kết quả đánh giá ...................................................................................... 41 2.3.3. Định hình trường hợp ............................................................................. 44 2.4. Lập kế hoạch can thiệp.................................................................................47 2.4.1. Xác định các mục tiêu ............................................................................ 47 2.4.2. Kế hoạch can thiệp .................................................................................. 49 2.5. Thực hiện can thiệp ......................................................................................52 2.5.1. Phiên trị liệu thứ nhất ............................................................................. 52 2.5.2. Phiên trị liệu thứ hai ............................................................................... 54 2.5.3. Phiên trị liệu thứ ba ................................................................................ 59 2.5.4. Phiên trị liệu thứ tư ................................................................................. 63 2.5.5. Phiên trị liệu thứ năm ............................................................................. 67 2.5.6. Phiên trị liệu thứ sáu ............................................................................... 70 2.5.7. Phiên trị liệu thứ bảy ............................................................................... 76 2.5.8. Phiên trị liệu thứ tám .............................................................................. 78 2.5.9. Phiên trị liệu thứ chín ............................................................................. 80 2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp ........................................................................82 2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ..... 82 2.6.2. Kết quả đánh giá ...................................................................................... 82 2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu ..............................................................84 2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ......................................................... 84 2
2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ................................................................. 85 2.8. Bàn luận chung .............................................................................................85 2.8.1. Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện ................................................... 85 2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu .......................................... 85 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 91 PHỤ LỤC 3
MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu Trong xã hội ngày càng phát triển như hiện nay, những mối nguy hại tiềm tàng đe dọa đến sức khỏe tâm trí của chúng ta ngày càng gia tăng. Theo đánh giá chung của nhiều quốc gia trên thế giới, các rối loạn liên quan đến tâm lý chiếm 20%- 25% dân số. Trong đó, trầm cảm là rối loạn rất thường gặp và phổ biến. Tỉ lệ trầm cảm chiếm 3-6% dân số. Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi đã trưởng thành, nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu được điều trị có thể phục hồi hoàn toàn và ổn định, nếu không đươc điều trị có thể trở thành mạn tính. Nữ giới mắc trầm cảm nhiều gấp 3 lần nam giới (nữ chiếm 9% dân số, nam chiếm 3% dân số) [22]. Trầm cảm có thể gặp ở mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức sống, văn hóa xã hội và lứa tuổi [27]. Trầm cảm có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, từ vị thành niên đến người già, nhưng trầm cảm hay gặp nhất là độ tuổi 40. Và đặc biệt là phụ nữ tuổi trung niên. Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn ở nam từ 1,5 đến 3 lần. Lý do của sự khác biệt này có thể do khác nhau về hormone và do phụ nữ phải sinh con [1]. Theo khảo sát của tổ chức Chăm sóc Sức khỏe Phụ nữ Trung niên Melbourne - Úc, khoảng 40% phụ nữ trung niên thường gặp phải những căng thẳng thần kinh, buồn rầu và trầm cảm. Còn theo nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tại Việt Nam lên đến 38% [Dẫn theo 18]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh trầm cảm cướp đi mỗi năm khoảng 850.000 nhân mạng, đến năm 2020 trầm cảm sẽ là căn bệnh xếp thứ 2 trong số những căn bệnh phổ biến toàn cầu với 121 triệu người mắc bệnh [25]. Thông thường, hầu hết bệnh nhân trầm cảm được trị liệu bằng liệu pháp hóa dược. Nhưng như chúng ta biết, thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, run tay, táo bón… một số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân [34]. Trong khi đó, một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lí trong 4
điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, còn nếu điều trị đơn độc thuốc chỉ đạt tỉ lệ 61%. Ngày nay, sự phát triển của trị liệu tâm lí như là một hướng điều trị chính đã được chấp nhận rộng rãi. Liệu pháp hành vi – nhận thức thực chất là sự kết hợp giữa các kĩ thuật của liệu pháp hành vi và liệu pháp nhận thức. Các liệu pháp hành vi – nhận thức đều có những kĩ thuật chung: xác định mục tiêu; đánh giá hành vi – nhận thức; tự giám sát; giải quyết vấn đề; kích hoạt hoạt hành vi và phòng ngừa tái phát [16]. Mục tiêu của trị liệu nhận thức – hành vi là giúp người bệnh giải quyết được những rối loạn tâm thần của họ, nó có những đóng góp rất đáng kể không chỉ công tác điều trị và phòng ngừa các chứng bệnh tâm thần mà còn giúp giải quyết các vấn đề khác của y học (phục hồi các chứng bệnh thực thể, chăm sóc sức khỏe cộng đồng) và xã hội [8]. Từ những mong muốn mang lại hiệu quả trong việc điều trị cho bệnh nhân trầm cảm, chúng tôi chọn đề tài: “Can thiệp tâm lí cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên”. 2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm và điều trị trầm cảm bằng liệu pháp tâm lí - Trình bày một số vấn đề lý luận liên quan đến rối loạn trầm cảm. - Đánh giá tâm lý cho một trường hợp nữ bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên. - Áp dụng các liệu pháp tâm lí đối với trường hợp bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên. - Đánh giá hiệu quả của liệu pháp tâm lí đối với một trường hợp bệnh nhân trầm cảm tuổi trung niên. - Đưa ra kết luận và kiến nghị cho ca lâm sàng. 3. Khách thể nghiên cứu Trường hợp một bệnh nhân nữ trầm cảm tuổi trung niên. 4. Phƣơng pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu tài liệu. - Phương pháp quan sát lân sàng. - Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng. 5
- Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời. - Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp. - Phương pháp trắc nghiệm/ thang đo. 6
CHƢƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM VÀ LIỆU PHÁP TÂM LÍ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1.1.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài Lịch sử nghiên cứu từ xa xưa cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành đề tài này có rất nhiều nhà khoa học khác nhau, tìm hiểu và nghiên cứu về trầm cảm và trong phạm vi đề tài này, chúng tôi dựa trên những công trình nghiên cứu sau: Rối loạn trầm cảm đã được mô tả từ thời Cổ đại. Tuy nhiên, Emil Kraepelin – nhà tâm thần học người Đức – là người đầu tiên tách bệnh trầm cảm thành một bệnh độc lập dựa trên sự thống nhất về các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển, ông đã hợp nhất các thể bệnh trước kia được coi như là những bệnh độc lập như “Bệnh thao cuồng”, “Bệnh sầu uất”, “Bệnh loạn tâm thần tuần hoàn”, với sự thay đổi lần lượt các giai đoạn trái ngược nhau hoặc sự kết hợp những giai đoạn tương phản nhau. Theo Levitan (1997) đã nghiên cứu trên 8116 bệnh nhân từ 15 – 64 tuổi và xác định tỉ lệ trầm cảm điển hình là 8%, và có xu hướng tăng lên gấp 2 - 3 lần trong 25 năm gần đây, nữ cao gấp 2 lần nam và tăng lên ở tuổi 40. Viện nghiên cứu sức khỏe tâm thần Hoa Kì (NIMH), cũng cho thấy tỉ lệ trầm cảm là 5% [Dẫn theo 3]. Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [Dẫn theo 44]. Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng người Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [Dẫn theo 41]. Theo Sadock (2007), rối loạn trầm cảm gặp ở 10% tổng số bệnh nhân đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số các nhân phải nằm điều trị. Ở độ tuổi 45 – 65, tỷ lệ trầm cảm của phụ nữ là 25%, nghĩa là cứ 4 người ở độ tuổi này thì có 1 người đang bị trầm cảm [Dẫn theo 1]. Nghiên cứu của O’Hara và cs (2012) cho thấy, trầm cảm ảnh hưởng đến khoảng 19% phụ nữ sau sinh trong thời gian 3 tháng đầu sau sinh với mức độ trầm cảm nặng [Dẫn theo 24]. 7
Nghiên cứu của Sendra – Gutierrez và cộng sự (2017) tại Tây Ban Nha cho thấy, rối loạn trầm cảm ở người có độ tuổi trên 40 tuổi là 12,6% và các yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm gồm tình trạng sức khỏe, các bệnh mãn tính, thiếu sự quan tâm chăm sóc [Dẫn theo 25]. Như vậy, từ kết quả của các nghiên cứu trên có thể thấy, tỷ lệ trầm cảm trong cộng đồng dân cư nói chung dao động từ khoảng 4% đến 20% tùy thuộc vào từng nghiên cứu và từng địa bàn nghiên cứu khác nhau. Ở một số nhóm đặc biệt, tỷ lệ mặc trầm cảm cao hơn, chẳng hạn, phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (12,6% - 25%), phụ nữ sau sinh (19%) và bệnh nhân nằm điều trị ở bệnh viện (15%). 1.1.2. Các nghiên cứu trong nước Tuy chưa phát triển mạnh như các nước trên thế giới và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh trầm cảm, nhưng ở Việt Nam, các nghiên cứu cũng đang ngày càng nhiều về số lượng và càng nâng cao về chất lượng, có nhiều đóng góp vào việc nhận biết sớm, điều trị, phòng ngừa rối loạn tâm thần này. Theo Trần Quỳnh Anh, Tạ Đình Cao, Cao Văn Tuân (2018), nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành xã Chiềng Đen – Thành phố Sơn La – Tỉnh Sơn La năm 2017, cho thấy rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành tại xã Chiềng Đen là 3,62%, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam. Kết quả này tương đương với công bố mới đây của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết năm 2017 có khoảng 300 triệu người mắc rối loạn trầm cảm, tương đương 3,94% [25]. Nghiên cứu “Xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tinh thần cho học sinh ở thành phố Đà Nẵng” do bác sĩ Nguyễn Văn Thọ và cộng sự thực hiện từ năm 1998- 2000, cho thấy lo âu, trầm cảm chiếm 10 - 21% trong số những học sinh có vấn đề sức khỏe tâm thần [33]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đạt (2003), nghiên cứu rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan đến học sinh trung học phổ thông tại Hà Nội cho kết quả 18,8% có các biểu hiện của rối loạn trầm cảm và 9,1% được khẳng định là rối loạn trầm cảm [7]. Một nghiên cứu khác của Hồ Ngọc Quỳnh (2009) liên quan tới trầm cảm của nhóm đối tượng là sinh viên. Tác giả đã lấy sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng 8
tại Thành phố Hồ Chí Minh để nghiên cứu, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng là 17,6 %, trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng là 16,5%. Trầm cảm của sinh viên liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [2]. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm ở lứa tuổi mãn kinh rất cao và liên quan nhiều đến yếu tố bệnh tật như nghỉ hưu, sự ra đi của người thân [18]. Tác giả Trần Thị Minh Đức, Bùi Thị Hồng Thái và Ngô Xuân Điệp (2016) đã có nghiên cứu trầm cảm ở phụ nữ sau sinh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ 17,3% phụ nữ sau sinh được xác định có trầm cảm sau sinh [24]. Ngoài ra còn có một số nghiên cứu về RLTC được thực hiện trên các khách thể đặc biệt như bệnh nhân, công nhân,... Có thể kể đến một số nghiên cứu như sau: Theo Trần Văn Cường (2011), điều tra dịch tễ 10 bệnh nhân tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó RLTC 2,47%, rối loạn lo âu 2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%, tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5% [28]. Nghiên cứu của Cao Tiến Đức, Phạm Quỳnh Giang, Nguyễn Tất Định (2012) về đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân ung thư dạ dày, nghiên cứu ở 60 bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị nội trú ở bệnh viện 103 từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2012. Kết quả nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 65%, mệt mỏi chiếm 65%, cảm giác buồn chán chiếm 60%, khí sắc trầm chiếm 55%, giảm hoạt động chiếm 45% và rối loạn lo âu chiếm 81,67%. Các bệnh nhân có các biểu hiện như lo sợ chiếm 81,67%, buồn chán đứng ngồi không yên 6 chiếm 65%, đau căng đầu chiếm 51%, hồi hộp đánh trống ngực chiếm 48%. Rối loạn trầm cảm kết hợp với rối loạn lo âu chiếm 46,67%. Nghiên cứu dẫn đến kết luận là trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân ung thư dạ dày có tỷ lệ cao [4]. Nghiên cứu trên đối tượng công nhân, tác giả Lê Minh Công (2016) quan tâm đến tỷ lệ và các biểu hiện lâm sàng của một số rối loạn tâm thần của công nhân tại khu công nghiệp Biên Hòa 2 và tiến hành trên 840 công nhân, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ một số rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, suy nhược, rối loạn 9
giấc ngủ) ở công nhân tại khu công nghiệp Biên Hòa 2 là 14,2%. Trong đó, trầm cảm: 7,26% (Trầm cảm mức độ nhẹ là 6,17%, trầm cảm mức độ vừa là 0,71%, trầm cảm mức độ nặng là 0,35%); rối loạn lo âu là 3,57%, suy nhược là 11,5% và rối loạn giấc ngủ là 9,5% [3]. Từ kết quả của các nghiên cứu trên có thể thấy, tỷ lệ trầm cảm trong cộng đồng dân cư nói chung dao động từ khoảng 4% đến 20% tùy thuộc vào từng nghiên cứu và từng địa bàn nghiên cứu khác nhau. Ở một số nhóm đặc biệt, tỷ lệ mặc trầm cảm cao hơn, chẳng hạn, học sinh sinh viên (9,1% - 18,8%), phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (12,6% - 25%), phụ nữ sau sinh (17,3%) và bệnh nhân ung thư đang điều trị ở bệnh viện (21,9% - 46,7%), công nhân (7,26%). Nhìn chung các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở Việt Nam mới được đề cập đến ở góc độ tâm thần, đề cập với những vấn đề lâm sàng trầm cảm. Chưa có nhiều nghiên cứu về trị liệu, hỗ trợ cho những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nên còn nhiều khó khăn trong việc chăm sóc, giúp đỡ, định hướng can thiệp và xây dựng chiến lược phòng ngừa, hỗ trợ đúng đắn cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm. 1.2. Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở tuổi trung niên. 1.2.1. Khái niệm trầm cảm Định nghĩa của WHO về bệnh trầm cảm: “Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung” [Dẫn theo 16]. Theo Từ điển Tâm lý học do Vũ Dũng chủ biên: “Trầm cảm là trạng thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thụ động của hành vi nói chung” [31]. Nguyễn Đăng Dung và Nguyễn Văn Siêm (1991) đã định nghĩa về trầm cảm như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động. Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng 10
tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự sát, giảm vận động, ít nói, thường nằm hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối loạn các chức năng sinh học (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi…)” [9]. Như vậy, có rất nhiều quan điểm khái niệm khác nhau về trầm cảm từ các nhà tâm thần học, tâm lý học, có thể thấy trầm cảm có những đặc điểm sau: - Khí sắc trầm buồn, giảm hứng thú và không quan tâm đến mọi thứ xung quanh - Giảm vận động, ít giao tiếp, thu mình, rối loạn giấc ngủ, sút cân hoặc tăng cân - Đánh giá thấp bản thân, có mặc cảm tội lỗi, tự ti, có ý tưởng tự sát Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng khái niệm trầm cảm theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD -10): Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi, phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ. Kèm theo là các triệu chứng phổ biến khác như: giảm sút tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng và lòng tự tin; có ý tưởng bị tội và không xứng đáng; bi quan về tương lai; có ý tưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon miệng. Ngoài ra còn có các triệu chứng loạn thần. Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu hai tuần liên tục [22]. Gọi “trầm cảm” là “rối loạn trầm cảm” để thể hiện rõ tính chất bệnh lí của trạng thái cảm xúc này. Trong luận văn này, hai thuật ngữ trầm cảm và rối loạn trầm cảm được sử dụng với nội hàm như nhau. 1.2.2. Các lý thuyết về trầm cảm - Thuyết Phân tâm học Freud cho rằng trầm cảm là một quá trình tương tự như đau buồn. Khi quá đau buồn cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát triển, như là một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn. Điều này dẫn cá nhân đến chỗ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý. Hậu quả là, họ đồng nhất mình với những người đó và qua đó, một cách tượng trưng, họ giành lại được mối quan hệ đã mất. Tiếp theo, qua một quá trình gọi là phóng nội (introjection), cá nhân hướng những cảm nhận về người họ yêu quý đến chính bản thân. Những cảm xúc này có thể bao gồm cả sự giận dữ, kết quả của các xung đột không giải quyết được. 11
Phản ứng như thế, nhìn chung, chỉ diễn ra trong thời gian ngắn, nhưng có thể trở thành bệnh lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản thân và trầm cảm [38]. - Thuyết hành vi Các lí thuyết Tâm lý học hành vi giải thích trầm cảm tập trung chủ yếu vào các quá trình điều kiện hóa quan sát được. Lewinson và cộng sự (1979) đã chỉ ra rằng trầm cảm là kết quả của tỉ lệ thấp các củng cố xã hội tích cực. Điều này dẫn đến khí sắc giảm sút, chán nản và thu hẹp những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng. Cá nhân tự tách mình ra khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời liên hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình. Điều này có thể tạo ra củng cố khác, được biết đến như là lợi ích thứ phát, mà trong đó cá nhân được tán thưởng nhờ những hành vi có tính trầm cảm của mình. Tuy nhiên, giai đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý (tần suất tán thưởng có giá trị từ phía môi trường giảm đi) [38]. Abramson và cộng sự (1978) đã đưa ra ý kiến rằng trầm cảm là kết quả của sự quy gán gồm 3 yếu tố đối với những sự kiện tiêu cực: sự quy kết cho bản thân (“Đó là lỗi của tôi”), sự khái quát hóa (“Bất cứ việc gì tôi làm cũng không có kết quả”) và sự cố định (“ Điều đó luôn xảy ra với tôi”). Những suy nghĩ này có xu hướng dẫn cá nhân đến trầm cảm [21]. Abela và Seligman (2000) tuyên bố rằng những quy gán này chỉ dẫn đến trầm cảm nếu như chúng gây ra cảm giác tuyệt vọng: nghĩa là, cá nhân tin rằng mình không còn cách nào để thay đổi tình trạng của mình và họ cho rằng sẽ không đạt được những kết quả mong muốn [38]. - Thuyết nhận thức Beck, Epstein và Harrison (1983) cũng nghiên cứu các đặc điểm nhân cách của bệnh nhân trầm cảm và phát hiện ra rằng, các cá nhân có tính phụ thuộc xã hội thường trở nên suy sụp khi các mối quan hệ của họ bị gián đoạn, còn những người tự chủ lại rơi vào trầm cảm khi họ thất bại trong việc đạt được mục tiêu mà họ mong muốn. 12
Tuy nhiên, các tác giả này cũng cho rằng, phụ thuộc xã hội hay tự chủ không phải là các cấu trúc cố định của nhân cách mà là các kiểu hành vi mà hầu hết ai trong chúng ta cũng có một vài biểu hiện của chúng. Khác biệt ở chỗ, người trầm cảm có cái nhìn tiêu cực về bản thân và thế giới, họ cho rằng bản thân không có giá trị, tương lai của họ là không thể cải thiện được. Chính những giả định này lại được củng cố thêm bởi các triệu chứng về cảm xúc và hành vi và kết quả là chúng càng làm trầm trọng thêm các vấn đề về cảm xúc, động cơ và hành vi (Beck và cộng sự, 1983) [13]. Có một sự tương tác mạnh mẽ giữa khí sắc và nhận thức: nhận thức tiêu cực làm giảm khí sắc và khí sắc trầm làm cho nhận thức tiêu cực trở nên nổi trội hơn. Người ta có thể phân ra những ý nghĩ chán nản ở chủ thể không bị trầm cảm bằng cách tiến hành kỹ thuật kích thích cảm xúc; trong đó; mọi người đọc thành tiếng một chuỗi các tính từ mô tả những trạng thái tâm lí tiêu cực/âm tính. Người bị trầm cảm nhớ lại nhiều kỉ niệm tiêu cực hơn những người bình thường (Lloyd & Lishman,1975) [10]. Lewinsohn (1988) đã thấy rằng suy nghĩ tiêu cực, bản thân không thõa mãn và tỉ lệ stress cao trong cuộc sống dẫn đến một đợt trầm cảm: sự nghèo nàn các mối quan hệ xã hội và thu hẹp các hỗ trợ tích cực luôn luôn đi cùng với nó [31]. Rush và cộng sự (1986) nhận định rằng những phụ nữ tiếp tục giữ nhận thức tiêu cực khi đã đi đến giai đoạn cuối của trị liệu trầm cảm, nguy cơ tái phát trầm cảm cao hơn những người có suy nghĩ tích cực [38]. - Thuyết liên cá nhân Trong thuyết này chúng ta đề cập đến những khía cạnh hành vi của bệnh nhân trầm cảm, bao gồm trong đó tổng thể mối quan hệ giữa người trầm cảm với những người khác. Những người trầm cảm có mạng lưới giao tiếp xã hội thưa thớt và coi chúng như nguồn nâng đỡ. Sự nâng đỡ xã hội giảm sút có thể làm yếu đi năng lực của cá nhân trong việc phản ứng với những sự kiện tiêu cực trong cuộc sống, và làm cho cá nhân dễ cảm ứng với trầm cảm. (Billings, Cronkite và Moos, 1983) [9]. 13
Theo Coyne (1976), người trầm cảm cũng có thể nhận được những phản ứng tiêu cực từ phía người khác, khả năng này đã được nghiên cứu theo nhiều cách khác nhau, từ các cuộc nói chuyện hướng dẫn qua điện thoại với bệnh nhân trầm cảm, đến việc nghe băng ghi âm của họ, và kể cả việc tiếp xúc trực tiếp [15]. Carnelly, Pietomonaco & Jaffe (1994) cho rằng có lẽ do hậu quả của sự nuôi dưỡng trong sự ghẻ lạnh và cách ly với môi trường, bệnh nhân trầm cảm luôn tìm kiếm sự đảm bảo rằng họ luôn được người khác quan tâm một cách thực sự, nhưng thậm chí ngay cả khi đã được đảm bảo họ cũng chỉ yên tâm được một lúc [6]. Tự nhận thức tiêu cực của bệnh nhân trầm cảm làm cho họ nghi ngờ sự thật về những phản hồi mà họ nhận thức được. Sau đó họ đi tìm những phản hồi âm tính mà họ cảm thấy có giá trị. Sự hắt hủi xảy ra chủ yếu bởi những hành vi không nhất quán của họ. (Carnelly và cộng sự,1994) [6]. Thuyết liên nhân cách đã không vạch ra được nguyên nhân sâu xa dẫn đến trầm cảm, nhưng đóng góp to lớn của học thuyết này là đã chỉ ra những hành vi kém thích ứng của người bệnh và mối quan hệ của người bệnh với mọi người xung quanh. 1.2.3. Đặc điểm tâm lý tuổi trung niên 1.2.3.1. Khái niệm tuổi trung niên Tuổi trung niên là quãng giữa của tuổi người lớn, đa số các nhà tâm lí nhất trí giai đoạn tuổi trung niên kéo dài từ 40 đến 60 tuổi, giới hạn về mặt tâm lý xã hội là độ chín về nhân cách và kinh nghiệm sống. Tuy nhiên, cảm nhận về thời điểm bắt đầu và kết thúc tuổi trung niên ở mỗi người còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức khỏe, kinh nghiệm cá nhân và những trải nghiệm của mỗi người [30]. 1.2.3.2. Đặc điểm tâm lí ở phụ nữ tuổi trung niên Đặc điểm tâm lí ở phụ nữ tuổi trung niên có sự thay đổi rõ nét nhất là ở thời kì mãn kinh - tức là ngừng rụng trứng và tắt kinh nguyệt. Thời kì mãn kinh thường kéo theo những triệu chứng cơ thể như cảm thấy nóng bức, chảy mồ hôi vào ban đêm, hay đau đầu, chóng mặt, đánh trống ngực, đau xương khớp. Những thay đổi thể chất có thể kéo theo những biến đổi cảm xúc như nuối tiếc, mất mát hoặc buồn chán… Tuy nhiên điều đó còn tùy thuộc vào sự nhận thức của mỗi người [30]. Sự thay đổi các khả năng nhận thức ở tuổi trung niên 14
Kết quả các nghiên cứu kéo dài xác nhận rằng tuổi càng cao chức năng nhận thức của con người càng giảm, song quá trình này diễn ra chậm và chỉ liên quan đến một số mặt của trí tuệ (vd: trí nhớ). Một số khả năng trí tuệ thậm chí tăng lên ở tuổi trung niên. Điều này thể hiện rất rõ ở những người có trình độ đại học đang tiếp tục lao động sáng tạo và có cuộc sống tích cực (Schaie, 1983, 1995). Trí tuệ lưu chuyển (khả năng giải quyết các nhiệm vụ và tình huống mới lạ) phát triển chi đến thời kỳ thanh niên, sau đó giảm dần trong suốt những năm trưởng thành, song trí tuệ kết tinh (trí thông minh có được nhờ tích lũy các loại tri thức, kinh nghiệm đặc thù của mỗi người cũng như sự tinh tế khéo léo vận dụng trí tuệ lưu chuyển) thường được nâng cao trong suốt cuộc đời chừng nào con người còn khả năng giao tiếp nhận và lưu giữ thông tin. Đánh giá lại các giá trị ở tuổi trung niên Tuổi trung niên là thời gian tương đối ổn định về nhân cách và thế giới quan. Họ đã hoàn thành hầu hết nhiệm vụ đặt ra cho người trưởng thành như thể hiện bản sắc, xây dựng gia đình, nuôi con lớn, khẳng định vị trí của mình trong nghề nghiệp và các mối quan hệ xã hội. Tuy nhiên họ có thêm trách nhiệm mới: Trách nhiệm của cha mẹ với con đã lớn, với cha mẹ già, trách nhiệm của người quản lý hay người lao động có kinh nghiệp đối với ngành nghề. Họ còn quan tâm đến những vấn đề thời sự, chính trị trong xã hội. Đến tuổi trung niên con người có xu hướng xem xét đánh giá lại cuộc sống của mình. Họ suy nghĩ về các giá trị sống, về ý nghĩa cuộc đời, về quá khứ, thời gian còn lại, về cái chết. Những suy nghĩ và các trình đánh giá bản thân diễn ra trên 3 lĩnh vực: cá nhân, gia đình, xã hội. Sự phát triển của bản thân với tư cách là một cá nhân (quá trình thực hiện hóa các khả năng của bản thân đến đâu). Sự phát triển bản thân với tư các là thành viên của gia đình (thực hiện vai trò của gia đình góp phần vào sự phát triển của gia đình đến đâu). Sự phát triển bản thân với tư cách là người lao động (thành công và thăng tiến tới mức nào trong công việc nghề nghiệp). 15