Luận văn thạc sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ học sốt rét và hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ động cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông tỉnh Dak Lak năm 2008

Chia sẻ: Trang Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu đề tài: xác định một số đặc điểm dịch tễ học sốt rét của cộng đồng dân di cư tự do tại huyện Krông Bông, đánh giá hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ động của y tế cụm dân cư áp dụng cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ học sốt rét và hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ động cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông tỉnh Dak Lak năm 2008

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ---------------------------- TRẦN ĐỨC TƯƠI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG CHO NHÓM DÂN DI CƯ TỰ DO TẠI HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH DAK LAK NĂM 2008. LUẬN VĂN THẠC SĨ: KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG Buôn Ma Thuột, năm 2009
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ---------------------------- TRẦN ĐỨC TƯƠI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG CHO NHÓM DÂN DI CƯ TỰ DO TẠI HUYỆN KRÔNG BÔNG, TỈNH DAK LAK NĂM 2008. CHUYÊN NGÀNH KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG MÃ SỐ : 607265 LUẬN VĂN THẠC SĨ: KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HỒ VĂN HOÀNG Buôn Ma Thuột, năm 2009
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi ,Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, ñược các ñồng tác giả cho phép sử dụng và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Trần Đức Tươi
4 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành ñề tài này, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến: - Ban giám hiệu trường Đại Học Tây Nguyên - Ban giám ñốc Viện SR-Côn Trùng-Ký Sinh Trùng Quy Nhơn - Phòng sau Đại học trường Đại Học Tây Nguyên - Khoa Y Dược , trường Đại Học Tây Nguyên - Bộ môn Ký sinh trùng- Côn trùng, - Trung Tâm Y Tế Dự phòng huyện Krông Bông, - Đặc biệt tôi bày tỏ long biết ơn sâu sắc ñến TS – Thầy thuốc Ưu tú Hồ Văn Hoàng ñã tận tình trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp ñỡ tôi hoàn thành ñề tài này. - Xin cảm ơn gia ñình và bạn bè, ñồng nghiệp ñã chia sẻ, ñộng viên tôi trong suốt thời gian học tập.
5
6 Mục lục Trang Trang phụ bìa i Lời cam ñoan ii Lời cám ơn iii Mục lục iv Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục các bảng biểu vi Tài liệu tham khảo Đặt vấn ñề 1 1. Tổng quan tài liệu 3 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 2.1 Địa ñiểm và ñối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp thống kê y sinh học 22 2.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu: 1 năm (2008) 23 3. Kết quả nghiên cứu 25 3.1 Đặc ñiểm dịch tễ học sốt rét của cộng ñồng dân di cư tự do tại 25 huyện Krông Bông 3.2 Đánh giá hiệu quả của biện pháp giám sát chủ ñộng tại cụm dân di cư 36 4. Bàn luận 46 5. Kết luận 56
7 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNSR : Bệnh nhân sốt rét CSYT : Cơ sở y tế CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban ñầu GDTT : Giáo dục truyền thông KAP : Knowlegde - Attitude - Practice KST : Ký sinh trùng KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét MT-TN : Miền Trung-Tây Nguyên NVYT : Nhân viên y tế P.f : Plasmodium falciparum P.v : Plasmodium vivax PCSR : Phòng chống sốt rét PH : Phối hợp (P.f +P.v) SL : Số lượng SR : Sốt rét SRLH : Sốt rét lưu hành SRLS : Sốt rét lâm sàng SRAT : Sốt rét ác tính TDSR : Tiêu diệt sốt rét TVSR : Tử vong sốt rét WHO : Tổ chức y tế thế giới XN : Xét nghiệm YTTB : Y tế thôn bản
8 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc ñiểm về giới và dân tộc tại các ñiểm nghiên cứu 25 Bảng 3.2. Số tháng ñịnh cư trung bình của dân di cư tự do tại các ñiểm nghiên cứu 26 Bảng 3.3. Nơi ở của dân di cư tự do trước khi ñến ñịnh cư tại ñây 26 Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh, KSTSR và giao bào tại 2 cộng ñồng dân di cư tự do 28 Bảng 3.5. Phân bố nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới tại 2 ñiểm nghiên cứu 29 Bảng 3.6. Phân bố nhiễm ký sinh trùng theo lứa tuổi tại 2 ñiểm nghiên cứ 30 Bảng 3.7. Trung bình mật ñộ KSTSR/µl máu tại các ñiểm nghiên cứu 30 Bảng 3.8. Cơ cấu các loài ký sinh trùng sốt rét tại các ñiểm nghiên cứu 31 Bảng 3.9: Đặc ñiểm về kinh tế xã hội tại các hộ gia ñình ñiều tra. 32 Bảng 3.10: Tỷ lệ màn và thói quen ngủ màn của dân di cư tự do 33 Bảng 3.11: Kiến thức thái ñộ và hành vi của dân DCTD 33-34 Bảng 3.12. Phân tích các yếu tố nguy cơ mắc sốt rét 35 Bảng 3.13. Các hoạt ñộng giáo dục truyền thông về sốt rét ở ñiểm can thiệp 35 Bảng 3.14. Chỉ số lam xét nghiệm và KSTSR (5/2008-5/2009). 36 Bảng 3.15 : Hoạt ñộng phát hiện bệnh chủ ñộng tại thôn bản của y tế cụm dân cư 36 Bảng 3.16: Tỷ lệ BNSR và KSTSR qua các ñợt ñiều tra cắt ngang 37 Bảng 3.17 : Cơ cấu KSTSR qua các ñợt viiñiều tra cắt ngang 38 Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ giao bào ở các ñiểm theo dõi 39 Bảng 3.19. So sánh phát hiện bệnh chủ ñộng và thụ ñộng tại 2 ñiểm nghiên cứu 39 Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ người/màn và thói quen ngủ màn 40 Bảng 3.21: Kiến thức người dân về bệnh SR tại hai ñiểm qua ñiều tra hộ gia ñình 41-42 Bảng 3.22: Số người khám chữa bệnh ở ñiểm có nhân viên y tế cụm và cơ sở y tế 43 Bảng 3.23: Kiến thức người dân về bệnh SR tại hai ñiểm qua ñiều tra hộ gia ñình 44 Bảng 3.24: Số người khám chữa bệnh ở ñiểm có nhân viên y tế cụm và cơ sở y tế 45
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét là một bệnh xã hội phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng rất lớn ñến sức khỏe con người, ñặc biệt ở các nước vùng nhiệt ñới. Mặc dù các hoạt ñộng phòng bệnh sốt rét ñã có từ những năm 1955 nhưng cho ñến nay bệnh vẫn lưu hành ở nhiều nơi trên thế giới [24],[34]. Nhờ các nỗ lực phòng chống bệnh, cho ñến nay tình hình sốt rét nhiều vùng trên thế giới giảm ñáng kể, nhưng nguy cơ mắc sốt rét ở một số khu vực (như Châu Phi), nhất là tại các vùng có dân di cư tự do là rất ñáng quan tâm [13], [8]. Theo một số báo cáo, sốt rét ñang gia tăng ở nhiều nước và ở một số vùng mặc dù bệnh sốt rét ñã hết lưu hành. Một trong những yếu tố góp phần vào sự gia tăng trở lại này là do sự di dân ñến ñịnh cư ở những vùng ñất khác vì nhiều lý do như: kinh tế, xung ñột, thiên tai.... Ở các nước ñang phát triển di dân liên quan ñến nông nghiệp, ñào vàng...và nguy cơ mắc , tử vong sốt rét là rất cao. Cũng theo các phân tích này cho thấy, sốt rét là một trong những nguyên nhân tử vong cao ở ñối tượng di dân ở một số vùng của Thailand, Sudan, Somalia, Burundi, Rwanda, và Congo. Vụ dịch mới ñây nhất xảy ra ở cộng ñồng dân Burundi di cư ñến ở Tây Bắc Tanzania, chết do sốt rét và thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi tăng gấp 10 lần so với trước khi có dịch; phản ảnh sự thiếu miễn dịch của nhóm tuổi này [25], [28], [29] Tại Việt Nam tình hình dân di cư tự do (DCTD) rất phức tạp kéo theo nguy cơ gia tăng mắc và tử vong do sốt rét. Năm 2002, ước tính có 2 triệu dân DCTD ñến các khu vực rải rác khắp cả nước. Phần lớn dân DCTD này ñều có nguy cơ cao nhiễm bệnh sốt rét (SR), ñiều kiện kinh tế khó khăn, phương tiện không ñầy ñủ ñể bảo vệ cá nhân. Mặc dù chính quyền ñã mở rộng, phát triển các dịch vụ y tế ñịa phương nhưng khi mắc bệnh những ñối tượng này không ñược cung cấp các dịch vụ chăm sóc/ bảo vệ vì họ ñược xem là dân di cư bất hợp pháp. Tình trạng này
10 một phần là do họ di chuyển ñến vùng mới mà không có sự xác nhận của chính quyền. Kết quả là, họ không ñược hưởng sự chăm sóc y tế như dân sở tại và chịu thiệt thòi về chăm sóc y tế cũng như phòng chống sốt rét (PCSR). Dù sự di cư ngày một gia tăng nhanh do tình hình phát triển kinh tế và sự ñô thị hoá, nhưng chúng ta còn hiểu rất ít về họ và những quan ñiểm của họ liên quan ñến y tế ñặc biệt là ñối với bệnh sốt rét. Hiện nay Dak Lak là tỉnh có số DCTD lớn nhất, ước tính hiện có khoảng 100.000 hộ, 463.000 người dân DCTD ñang sống trong rừng sâu, tránh sự kiểm soát của chính quyền ñịa phương, lẩn tránh trong rừng sâu nơi có sốt rét lưu hành nặng, không thể tiếp cận với hệ thống y tế [5],[6],[7]. Để ñánh giá nguy cơ mắc sốt rét và hiệu quả một số biện pháp phòng chống sốt rét cho cộng ñồng dân di biến ñộng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài : “Đặc ñiểm dịch tễ học sốt rét và hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ ñộng cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông, tỉnh Dak Lak năm 2008” Nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác ñịnh một số ñặc ñiểm dịch tễ học sốt rét của cộng ñồng dân di cư tự do tại huyện Krông Bông. 2. Đánh giá hiệu quả biện pháp quản lý bệnh chủ ñộng của y tế cụm dân cư áp dụng cho nhóm dân di cư tự do tại huyện Krông Bông
11 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và phòng chống bệnh SR: Sự kiện quan trọng trong quá trình nghiên cứu nguyên nhân bệnh SR ñầu tiên vào 1880, khi Laveran, một bác sĩ giải phẫu người Pháp khám phá và mô tả KSTSR ở máu người. Tuy nhiên trước ñó ñã có một số nghiên cứu liên quan bệnh SR [21], [22] - 1847 Dampster ở Ấn Độ ñã mô tả dấu hiệu lách sưng ở trẻ em như là một chỉ số ñể ñánh giá mức ñộ lưu hành của bệnh. - 1848 Wirchow và Freichs ở Đức ñã ghi nhận sự hiện diện của các sắc tố trong các cơ quan nội tạng có thể liên quan ñến tử vong do SR. - Laveran phát hiện và mô tả KSTSR ở máu người, ông ñặt tên là Oscillaria malaria vào 1881, và là người ñầu tiên mô tả giao bào hình lưỡi liềm. - Mặc dù 1882, Richards ñã xác nhận sự quan sát của Laveran, nhưng ñóng góp của ông cũng không ñược công nhận cho ñến 1885 bởi vì người ta tin rằng bệnh nguyên của SR do vi khuẩn Bacillus malaria (Klebs và Crudeli, 1874) KSTSR ñược mô tả chi tiết và ñầy ñủ bởi các nhà khoa học từ 1885 – 1890. - 1886 Golgi ở Ý mô tả 2 loại KST ở người: P.falciparum và P.vivax. - 1889 - 1890 Celli và Marchiafava mô tả P.falciparum. - 1890 Romanowsky tìm ra phương pháp nhuộm KST SR, ñã chứng minh sự hiện diện của KST SR trên lam máu lấy từ người bệnh là phát minh rất quan trọng giúp nghiên cứu bệnh SR. - 1895 Ross quan sát hiện tượng thoát roi ở thành dạ dày muỗi - 1898 Grassi, Biguami và Bastianelli ở Ý mô tả chu kỳ KSTSR người ở muỗi Anophenles. - 1922 Stephens xác ñịnh và mô tả P.ovale. - 1937 Jame mô tả sự phát triển vô tính của P.gallinaceum.
12 - 1947 Garnham mô tả thể ngoài hồng cầu của P.kochi ở nhu mô gan của khỉ Đông Phi. - 1948 Shortt, Garnham và Malanos ở Anh mô tả thể tiền hồng cầu (Pre-erythrocyte) của P.cynomolgy. - 1976 Trager và Jensen ở Mỹ ñã phát triển thành công nuôi cấy liên tục của invitro của P.falciparum Về lĩnh vực nghiên cứu phòng chống SR: - 1899 Ross giới thiệu các biện pháp diệt bọ gậy. - 1901-1903 chương trình PCSR bằng diệt bọ gậy ở Malaya ñược ñề nghị bởi Malcolm. Chiến dịch PCSR bằng chống muỗi ñược thực hiện bởi Ross ở Ismailia, Ai Cập. - 1904 - 1914 Chiến dịch PCSR ñược thực hiện ở vùng kinh ñào Panama. - 1935 – 1939 PCSR trên diện lớn bằng phương pháp phun pyrethrum ở Nam Phi, Hà Lan và Ấn Độ. - 1936- 1939 : Phát hiện tác ñộng của DDT (Được tổng hợp bởi Zeidler năm 1874) có tác dụng diệt côn trùng. - 1955 : Đại hội ñồng y tế thế giới lần thứ VIII chấp nhận nguyên lý tiêu diệt sốt rét (TDSR) - 1957 : WHO ñưa ra khái niệm và thực hành TDSR - 1979 : Các chuyên gia WHO chuyển chiến lược TDSR sang PCSR. - 1985 Đại hội ñồng y tế thế giới lần thứ 38 ñề xướng chiến lược PCSR lồng ghép trong chăm sóc sức khoẻ ban ñầu. - 1992 Hội nghị bộ trưởng các nước về SR tại Amsterdam (Hà Lan) [4]. 1.2 Tình hình SR thế giới và chiến lược PCSR: 1.2.1 Tình hình SR thế giới và chiến lược PCSR những năm gần ñây: Tình hình SR trong những năm gần ñây ñang trở nên nghiêm trọng. Theo thông báo của WHO (Hội nghị bộ trưởng 1992) mỗi năm toàn cầu có
13 khoảng 300 - 500 triệu người mắc bệnh, trên 1 triệu người chết. SR ñe dọa khoảng 2.200 triệu người chiếm 40% dân số thế giới ñặc biệt nguy hiểm ở trẻ em và vùng dân cư nghèo ñói [4]. Những nước có chương trình tiêu diệt SR với nỗ lực trong vòng 25 – 30 năm qua chủ yếu ở Châu Á và Châu Mỹ. Tổng số ca mắc bệnh trong những khu vực này là khoảng 5 triệu mỗi năm. Tuy nhiên, theo ước tính số ca mắc bệnh trên thực tế có thể cao hơn 4 lần. Khoảng 80% số ca này là ở Châu Á (ngoại trừ Trung Quốc), tình hình SR ñang xấu ñặc biệt ở bán ñảo Đông Dương là khu vực chịu ảnh hưởng trầm trọng của hiện tượng kháng thuốc. Các chuyên gia y tế của WHO cũng ñánh giá rằng, tại Ấn Độ CTPCSR không có tiến bộ trong những năm gần qua. Dù cho phần lớn dân cư Châu Á – Mỹ ñang sống trong những vùng nguy cơ SR tương ñối thấp, nhưng tình hình SR ở khu vực biên giới với sự phát triển của kinh tế – xã hội là những vấn ñề cho PCSR. Ở những vùng này, biến ñộng môi trường, di biến ñộng dân số, không có cơ sở y tế làm cho tình hình SR xấu ñi [25], [26] Trong những năm của thập kỷ 30 của thế kỷ XX, ngoài các nghiên cứu phát hiện những giai ñoạn phát triển của KSTSR trong cơ thể người còn có những phát minh quan trọng về thuốc SR. Nhiều thuốc ñã ñược tổng hợp: pamaquine, primaquine, proguanil,… nhưng quan trọng hơn cả là chloroquine, một loại thuốc thuộc nhóm 4 - amino quinoleine ít ñộc, có thể sử dụng thay thế quinine một cách rộng rãi trên toàn thế giới. Bên cạnh ñó, DDT ñược tìm thấy có giá trị diệt muỗi với tính chất tồn lưu kéo dài trên tường vách và có thể sử dụng rộng rãi ñể diệt muỗi SR. Các loại thuốc SR cùng với DDT khi ñược áp dụng rộng rãi ñã làm giảm nhanh chóng bệnh SR ở nhiều nước. Vì vậy tại Đại hội ñồng WHO lần thứ VIII (1955) ñã chấp nhận chiến lược TDSR trên quy mô rộng lớn với mục tiêu là thanh toán SR toàn cầu ñến mức có thể kiểm soát từng trường hợp bệnh. [11], [21] Nội dung cơ bản của chiến lược tiêu diệt SR toàn cầu này là:
14 - Đối với vector truyền bệnh: Sử dụng hóa chất diệt muỗi truyền bệnh SR là DDT phun liên tục rộng khắp cho ñến khi cắt ñứt sự lan truyền, giảm mật ñộ muỗi xuống ñến mức không còn ñủ khả năng ñể duy trì sự lan truyền bệnh. - Đối với mầm bệnh KSTSR: Sử dụng chloroquine ñiều trị toàn dân nhằm hạ thấp chỉ số nhiễm KSTSR trong cộng ñồng xuống 1/10000 so với lam ñược xét nghiệm - Xây dựng mạng lưới y tế cơ sở rộng khắp có khả năng giám sát, quản lý chặt chẽ số người bệnh còn lại, ñiều trị triệt căn, chống tái phát, chống lây lan và bảo vệ người lành. Chương trình TDSR toàn cầu ñược WHO ñề ra và từng quốc gia ñã cụ thể hoá với những kế hoạch, hành ñộng riêng cho mình. Về mặt thời gian, chương trình này ñược hoạch ñịnh trong vòng 8 - 10 năm. [21] Chương trình TDSR nhấn mạnh phát triển theo chiều dọc và chia ra làm 4 giai ñoạn: 1. Chuẩn bị: thời gian chuẩn bị trong vòng 1-2 năm 2. Tấn công: các biện pháp tấn công tiêu diệt SR từ 3-5 năm 3. Củng cố: củng cố các thành quả 2-3 năm 4. Bảo vệ: bảo vệ các thành quả ñã ñạt ñược Từ 1955, hầu hết các quốc gia có SR ñã thực hiện chương trình tiêu diệt SR (trừ Châu Phi). Trong 10 năm ñầu (1956 - 1965) chương trình tiến hành thuận lợi, nhiều quốc gia ñạt kết quả ñáng khích lệ, các nước vùng ôn ñới ñã thực hiện thành công chương trình TDSR như: Châu Âu, Liên Xô (cũ), Bắc Mỹ. Nhưng sau ñó, chương trình TDSR toàn cầu bị hạn chế không ñạt ñược kết quả mong muốn. Các biện pháp diệt vector và ñiều trị mầm bệnh bị thất bại ở một số nước (nhất là Châu Phi). Một số nước bệnh SR quay trở lại sau khi công bố hoàn thành chương trình tiêu diệt SR như Ấn Độ, Srilanca. Số ca mắc bệnh SR 1977 tăng gấp ñôi 1974. Nguyên nhân của tình hình này là do giảm các hoạt ñộng chống SR ở nhiều nước do giảm nguồn kinh phí, gia tăng
15 chi phí mua hoá chất, KSTSR kháng thuốc ñiều trị, muỗi kháng hoá chất và làm thay ñổi sinh lý sinh thái…Tình trạng kháng thuốc nghiêm trọng là nguyên nhân của sự gia tăng SR trở lại tại vùng Đông Nam Á và Nam Mỹ [21]. Do tình hình SR gia tăng và quay trở lại WHO ñã phải xác ñịnh lại chiến lược chống SR. Sau tuyên ngôn Alma-Ata (1978) chiến lược PCSR toàn cầu dựa trên nội dung chăm sóc sức khoẻ ban ñầu ñược ñề ra với các nội dung khác so với Chương trình TDSR [25] 1.2.2 Chiến lược PCSR toàn cầu hiện nay: Do diễn biến phức tạp cũng như những khó khăn ngày càng nhiều, tình hình SR thay ñổi khắp nơi trên thế giới, WHO ñã triệu tập Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên vào tháng 10/1992 tại Amsterdam (Hà Lan). Mục ñích của Hội nghị là thông báo tình hình SR thế giới, chấp nhận một chiến lược toàn cầu mới với sự cam kết chống SR giữa các nước thành viên và tổ chức quốc tế. [4] Mục tiêu của CTPCSR là giảm chết, giảm mắc, giảm thiệt hại về kinh tế-xã hội thông qua việc cải thiện và củng cố các khả năng của ñịa phương và quốc gia [25]. Bốn yếu tố kỹ thuật của chiến lược này là: 1. Cung cấp chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời. 2. Lập kế hoạch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chọn lọc và có thể duy trì ñược. 3. Phát hiện sớm, khống chế hoặc ngăn chặn dịch Sốt rét 4. Củng cố khả năng của ñịa phương dựa trên các nghiên cứu cơ bản và ứng dụng cho phép ñánh giá ñều ñặn tình hình SR của ñất nước, ñặc biệt là yếu tố sinh thái, xã hội và kinh tế có tính quyết ñịnh với bệnh SR. Để thực hiện chiến lược này một cách có hiệu quả, chiến lược PCSR toàn cầu ñòi hỏi phải có: - Sự ủng hộ chính trị của tất cả các ngành, các cấp chính quyền.
16 - PCSR là một bộ phận của hệ thống y tế và phải kết hợp với các chương trình phát triển ngoài lĩnh vực y tế. - Cộng ñồng phải tham gia ñầy ñủ vào các hoạt ñộng PCSR - Phải huy ñộng ñầy ñủ nguồn nhân lực và tài chính ñầy ñủ. - Trên cơ sở ñó từng quốc gia, từng khu vực xây dựng một chương trình phù hợp với tình hình thực tế của ñất nước và khu vực. Nhằm thực hiện chiến lược PCSR toàn cầu có kết quả, WHO ñề ra các hoạt ñộng cơ bản sau: - Quản lý bệnh SR: chẩn ñoán sớm và ñiều trị kịp thời là nền tảng của PCSR, cần thiết phải cung cấp các phương tiện chẩn ñoán, ñào tạo xét nghiệm viên, ñồng thời cung cấp các loại thuốc chống kháng cho những vùng có kháng thuốc - Dự phòng bệnh SR : Bảo vệ chống sự nhiễm bệnh SR bao gồm các biện pháp dự phòng cá nhân (quần áo, màn tẩm…), hoá liệu pháp không ñược khuyến cáo sử dụng rộng rãi ngoại trừ áp dụng cho phụ nữ có thai có nguy cơ mắc SR - Phòng chống vector: Cần xác ñịnh tình hình, nguồn tài chính ñể lựa chọn biện pháp bao gồm sử dụng hoá chất phun tồn lưu, diệt bọ gậy… - Phòng chống dịch một cách chủ ñộng, hạn chế thiệt hại do dịch SR gây ra. 1.3. Những khó khăn và nổ lực khắc phục trong PCSR hiện nay: Mặc dù chương trình TDSR trong những năm ñầu có những thành công ñáng kể, nhưng công cuộc chống bệnh SR ñã gặp những thách thức và những khó khăn mới cản trở chương trình này. Các khó khăn trong PCSR hiện nay là: - Khó khăn về chuyên môn kỹ thuật: P.falciparum kháng chloroquine và ña kháng với hoá liệu pháp chống SR. Muỗi Anopheles kháng hoá chất diệt, thay ñổi sinh lý sinh thái, trú ẩn ngoài nhà nhưng ñốt máu trong nhà. Kể từ 1960 khi P.falciparum kháng chloroquine ñược công bố tại Nam Mỹ
17 (Brasil), Đông Dương (Thái Lan, Việt Nam) thì hiện tượng kháng lan rộng ngày càng nhanh. - Về kháng hoá chất của muỗi Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có 55 loài kháng hoá chất. Trong số 55 loài kháng có 53 loài kháng với DDT, 27 loài kháng với phospho hữu cơ, 17 loài kháng carbamate và 10 loài kháng pyrethroides, 16 loài cho thấy kháng với 3 hoặc 4 loại hoá chất. Hiện tượng kháng của Anopheles xuất hiện ở cả Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ. - Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính: Sản xuất và thu nhập thấp, thiếu kinh phí cho PCSR, di biến ñộng nhân dân cao nhất là ở vùng biên giới, di dân ñi xây dựng kinh tế mới trong các vùng SR lưu hành nặng. - Tổ chức y tế, ñặc biệt y tế cơ sở còn yếu, cán bộ PCSR ñịa phương không ñủ về số lượng và chưa ñạt về chất lượng. Đối với bệnh SR cán bộ y tế cơ sở dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng ñể chẩn ñoán, không có xét nghiệm ñể phát hiện KSTSR trong máu của bệnh nhân, ñặc biệt khó chẩn ñoán khi gặp những trường hợp triệu chứng lâm sàng không ñiển hình. - Tình hình kinh tế, xã hội bất ổn, thay ñổi môi trường sinh thái với những phương án phát triển kinh tế phổ biến khắp mọi nơi nhất là ở các nước ñang phát triển. Thuỷ lợi, nông nghiệp trồng rừng làm thay ñổi môi trường, vi khí hậu biến những vùng trước ñây không có SR hoặc ít nay lại quay trở lại. Sự di biến ñộng dân cư, chiến tranh, di dân ñi khai hoang, kinh tế mới, lấn chiếm rừng, du canh du cư của ñồng bào các dân tộc, khách du lịch, tìm trầm, ñãi vàng…khi không ñược bảo vệ làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng. Nhiều nước phải chịu chấp nhận SR quay trở lại [3], [9], [11], [25] Chiến lược TDSR toàn cầu thất bại buộc phải chuyển sang chiến lược PCSR có ñiều chỉnh phù hợp với từng khu vực, quốc gia và ñịa phương theo tuyên ngôn 10 ñiểm của Hội nghị Bộ trưởng y tế các nước thành viên tại Amsterdam (Hà Lan) năm 1992. [4] 1.4 Tình hình SR và PCSR ở Việt Nam:
18 Việt Nam nằm trong vùng khí hậu nhiệt ñới, có SR lưu hành cao. Bệnh SR là một bệnh xã hội ở Việt Nam hàng năm có nhiều người mắc và chết do SR. Cũng như các nước khác, Việt Nam cũng ñã tiến hành các CTPCSR. CTPCSR ở Việt Nam ñược chia làm ba giai ñoạn: - Tiêu diệt SR ở hai miền chưa thống nhất 1958 – 1975. - Thanh toán SR không hạn ñịnh về thời gian sau thống nhất ñất nước 1976 -1990 - PCSR từ 1991 ñến nay. 1.5 Tình hình SR và PCSR ở Việt Nam sau thống nhất ñất nước ñến nay: Nằm trong bối cảnh khó khăn chung của thế giới, Việt Nam cũng gặp phải những khó khăn trong chương trình chống SR. Việt Nam là một nước nằm trong vùng nhiệt ñới, có nhiều ñiều kiện ñịa lý, tự nhiên và xã hội thuận lợi cho bệnh SR phát triển. Theo báo cáo ñánh giá 1995 của Viện Sốt rét Hà Nội có khoảng 45% dân số Việt Nam ñang sống trong các vùng có SR lưu hành. - Thanh toán SR cả nước từ 1976 – 1990: Sau thời gian chiến tranh ác liệt, cả nước phải chịu hậu quả lớn về nhiều mặt: Cơ sở y tế bị phá hoại, sức khoẻ nhân dân giảm sút, nền kinh tế gặp rất nhiều khó khăn. SR bắt ñầu quay trở lại, ở miền Bắc nhiều vụ dịch ñã xảy ra, ở miền Nam có 87 vụ dịch xảy ra từ 1976 – 1977. Mục tiêu của chương trình thanh toán SR (TTSR) 1976-1990: - Giữ vững SR ở các tỉnh phía Bắc ở mức thấp ñã ñạt ñược. - Giảm SR ở các tỉnh phía Nam, tiến tới ñạt kết quả như các tỉnh phía Bắc trước ñây - Tiến tới làm cho bệnh SR không còn là một bệnh xã hội nữa (thanh toán về cơ bản) Các biện pháp bao gồm: - Biện pháp chuyên môn: Diệt muỗi, diệt KSTSR và bảo vệ người lành.
19 - Biện pháp tổ chức: Xây dựng củng cố mạng lưới y tế cơ sở, xây dựng mạng lưới chuyên khoa SR ở phía Nam. Từ 1976 - 1980 chương trình TTSR diễn ra thuận lợi. Chúng ta ñã hoàn thành ñiều tra SR ở các tỉnh phía Nam, phân vùng SR làm cơ sở cho TTSR. Theo số liệu thống kê, 1980 cả nước có 508.000 BNSR giảm 16,83% so với 1976, tử vong 1.183 ca, giảm 24,87% so với 1976, dịch SR chỉ còn 21 vụ giảm 67 vụ so với 1976 (88 vụ). Tuy nhiên tử vong và số vụ dịch vẫn còn cao, những khó khăn về kỹ thuật như P.falciparum kháng thuốc, An.dirus và An.minimus trú ẩn ngoài nhà, y tế cơ sở còn gặp khó khăn, di biến ñộng tiếp tục xảy ra. Đó là những khó khăn mà chương trình TTSR ñã gặp phải trong giai ñoạn 1981 – 1990. Vì vậy trong giai ñoạn này chương trình TTSR ñã có 1 số ñiều chỉnh thích ứng với tình hình mới như sau: - Điều chỉnh phân vùng theo nguyên tắc dịch tễ và thực hành, chọn biện pháp thích hợp cho từng vùng phù hợp với chiến lược PCSR của Đại hội ñồng y tế thế giới 1979. - Thu hẹp diện phun DDT toàn diện những vùng có An.dirus và An.minimus trú ẩn ngoài nhà. - Điều trị SR kết hợp theo dõi P.falciparum kháng thuốc ñặc biệt ở các tỉnh phía Nam - Kiến nghị về củng cố y tế cơ sở nhất là khi TTSR ñược xem là 1 nội dung của chăm sóc sức khoẻ ban ñầu. Trong những năm 1980 –1990 số BNSR tăng dần, năm 1990 số BNSR tăng 33,48%, tử vong tăng 15,2% so với 1981, có 85 vụ dịch SR so với 47 vụ 1981. Do tình hình SR diễn biến phức tạp, Hội nghị toàn quốc 2/1991 ñã nhận ñịnh tính nghiêm trọng của SR và ñã thông qua chiến lược PCSR hoà nhập vào chiến lược PCSR toàn cầu với các mục tiêu: Giảm chết, giảm mắc, giảm dịch SR. Trong giai ñoạn từ 1991 ñến nay ngoài các biện pháp phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị ñược xem là quan trọng ñể giảm tử vong thì PCSR ñược xem
20 là 1 nhiệm vụ rất quan trọng ñể giữ vững kết quả ñạt ñược của chương trình [11]. 1.6. Thực trạng sốt rét Việt Nam và khu vực miền Trung-Tây Nguyên những năm gần ñây Sốt rét (SR) hiện nay vẫn còn là một bệnh có mức lưu hành nặng, gây tỷ lệ chết và mắc cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Ở Việt Nam, bệnh SR phổ biến và diễn biến phức tạp ở các tỉnh miền núi phía Bắc, miền Trung, Tây Nguyên, và ñông Nam bộ. SR là nguyên nhân chính ảnh hưởng ñến sức khoẻ và phát triển kinh tế cho cộng ñồng dân các vùng núi và cao nguyên ở Việt Nam. Sau 5 năm phòng chống SR (PCSR) (2000-2005) bệnh SR ñã giảm ñáng kể [22], [23]. Miền Trung - Tây Nguyên (MT-TN) là khu vực có sốt rét lưu hành nặng nhất so với các khu vực khác của cả nước, số BNSR và TVSR của khu vực này thường chiếm tỷ lệ rất cao. Năm 1990, thống kê cho thấy tại khu vực MT-TN có 137.435 BNSR, 1334 TVSR. Số liệu thống kê cho thấy mặc dù bệnh nhân sốt rét (BNSR), tử vong sốt rét (TVSR) giảm từ 1990 ñến nay nhưng tỷ lệ mắc và chết của khu vực này luôn cao nhất so với các khu vực khác [22]. Trong những năm gần ñây, nhờ sự ñầu tư kinh phí và áp dụng các biện pháp ñặc biệt là sự ra ñời của artemisinine và các dẫn xuất nên tình hình sốt rét có xu hướng giảm xuống. Năm 2006, cả nước chỉ có 41 TVSR, khu vực MT-TN có 25 TVSR [22]. Mặc dù tình hình sốt rét giảm nhưng phân tích cho thấy, số TVSR khu vực MT-TN luôn luôn cao so với các khu vực khác. Từ năm 1997 ñến nay số TVSR khu vực này luôn chiếm tỷ lệ >70% so với tổng số TVSR cả nước, riêng năm 2002 tỷ lệ này chiếm ñến 97,73%, năm 2003 chiếm 73,08% . Như vậy sốt rét ở MT-TN, ñặc biệt các tỉnh Tây Nguyên vẫn là vấn ñề ảnh hưởng ñến sức khoẻ cả người dân và sự phát triển kinh tế xã hội ở khu vực này nếu không có các giải pháp ưu tiên.