Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG VĂN LÂM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HO RA MÁU TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 87.20.107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. NGUYỄN TRƯỜNG GIANG 2. PGS.TS PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên – Năm 2018
i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan và gia đình. Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Phạm Kim Liên, là người Thầy người Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy Cô trong Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, những người đã dùng tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, lãnh đạo Khoa Các Chuyên Khoa cùng các Thầy Cô trong Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập nâng cao trình độ chuyên môn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các cán bộ Khoa Hô hấp – Nội tiết, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên; Ban Giám Đốc, các cán bộ các Khoa lâm sàng, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập. Đặc biệt, tôi xin dành tất cả tình cảm và sự biết ơn tới những người thân trong gia đình tôi, những người đã luôn động viên, khuyến khích và tạo điều kiện cho tôi cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, ngày……tháng 05 năm 2018 Tác giả Hoàng Văn Lâm
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã tham gia. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào. Thái Nguyên, ngày……tháng 05 năm 2018 Học viên Hoàng Văn Lâm
iii MỤC LỤC Trang bìa phụ Lời cảm ơn ......................................................................................................... i Lời cam đoan ..................................................................................................... ii Mục lục ............................................................................................................. iii Danh mục các từ viết tắt................................................................................... iv Danh mục các bảng ........................................................................................... v Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương ho ra máu ............................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây HRM .......................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân ho ra máu .................................................................... 3 1.1.4. Cơ chế ho ra máu .............................................................................. 7 1.1.5. Các tai biến và biến chứng của HRM ............................................. 10 1.1.6. Phân loại mức độ ho ra máu ........................................................... 10 1.2. Chẩn đoán ho ra máu ............................................................................ 11 1.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 11 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 13 1.3. Điều trị ho ra máu ................................................................................. 15 1.3.1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 15 1.3.2. Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức ................................................... 15 1.3.3. Điều trị nội khoa không xâm lấn và theo dõi ................................. 16 1.3.4. Điều trị xâm lấn .............................................................................. 18 1.3.5. Điều trị nguyên nhân gây HRM...................................................... 21
iv 1.4. Các nghiên cứu về ho ra máu ................................................................ 21 1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trên thế giới ........................... 21 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trong nước ............................. 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 26 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 26 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 27 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 28 2.7. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu................................................. 35 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 35 2.9. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 36 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị HRM................. 39 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu........................ 48 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 53 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 53 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ........................... 55 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu........................ 64 KẾT LUẬN .................................................................................................... 66 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 69 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ................. 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 71 PHỤ LỤC
ivv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AFB Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng a xít) BAE Bronchial Artery Embolization (Thuyên tắc động mạch phế quản) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMKTHPQ Động mạch không thuộc hệ phế quản ĐMP Động mạch phổi ĐMPQ Động mạch phế quản ĐMTHPQ Động mạch thuộc hệ phế quản GPQ Giãn phế quản HRM Ho ra máu TMP Tĩnh mạch phổi TMPQ Tĩnh mạch phế quản
vv vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới dành cho người Châu Á (IDI & WPRO) ...................................................... 29 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính ..................... 37 Bảng 3.2. Nguyên nhân HRM của đối tượng nghiên cứu............................... 38 Bảng 3.3. Tiền sử HRM của đối tượng nghiên cứu ........................................ 39 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh phổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 39 Bảng 3.5. Liên quan giữa mức độ HRM với nguyên nhân HRM ................... 40 Bảng 3.6. Triệu chứng tiền triệu của bệnh nhân HRM ................................... 41 Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng, toàn thân của bệnh nhân HRM .................... 41 Bảng 3.8. Liên quan giữa mức độ ho ra máu và khó thở ................................ 42 Bảng 3.9. Đặc điểm thay đổi công thức máu của bệnh nhân HRM................ 43 Bảng 3.10. Đặc điểm một số chỉ số đông máu của bệnh nhân HRM ............. 43 Bảng 3.11. Vị trí tổn thương trên Xquang ngực của bệnh nhân HRM ........... 44 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương trên Xquang ngực của bệnh nhân HRM .... 45 Bảng 3.13. Vị trí tổn thương trên phim CLVT lồng ngực .............................. 45 Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực ....................... 46 Bảng 3.15. Đặc điểm mạch máu bệnh lý trên phim chụp mạch ..................... 46 Bảng 3.16. Các phương pháp điều trị HRM ................................................... 47 Bảng 3.17. Tình trạng HRM tái phát trong 03 tháng ...................................... 48 Bảng 3.18. Liên quan giữa tuổi, giới với kết quả điều trị HRM ..................... 48 Bảng 3.19. Liên quan giữa tiền sử với kết quả điều trị HRM......................... 49 Bảng 3.20. Liên quan giữa mức độ HRM với kết quả điều trị ....................... 49 Bảng 3.21. Liên quan giữa số lượng bạch cầu với kết quả điều trị ................ 50 Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ số đông máu và kết quả điều trị HRM .......... 50 Bảng 3.23. Liên quan giữa tổn thương trên CLVT với kết quả điều trị ......... 51 Bảng 3.24. Liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị HRM ............... 51 Bảng 3.25. Liên quan giữa nguyên nhân với tình trạng HRM tái phát........... 52
viivi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu .................................. 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ HRM .................... 40 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân HRM ................................ 42 Biểu đồ 3.4. Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB ............................................. 44 Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị ho ra máu .......................................................... 47
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ho ra máu (HRM) là một cấp cứu nội khoa thường gặp trong bệnh lý hô hấp ở nước ta, đặc biệt là tại các Khoa hồi sức cấp cứu của các trung tâm, bệnh viện chuyên ngành Lao và Bệnh phổi [11], [48], [60]. Theo Hoàng Minh (2000), HRM chiếm 48% số bệnh nhân vào Khoa cấp cứu-hồi sức của Viện Lao và Bệnh phổi Trung Ương trong 10 năm (1987-1997) [17]. Nguyên nhân HRM rất đa dạng, bao gồm các bệnh của phế quản, nhu mô phổi và những bệnh lý khác ngoài phổi. Nguyên nhân có sự khác biệt giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới. Ở các nước công nghiệp hóa, nguyên nhân HRM thường gặp nhất là do giãn phế quản, viêm phế quản và ung thư phổi, tuy nhiên tại các nước đang phát triển, lao phổi là nguyên nhân hàng đầu gây HRM [33], [39], [43]. Tại Việt Nam, trong những thập kỷ trước nguyên nhân HRM chủ yếu là do lao phổi, tuy nhiên trong những năm gần đây khi cơ cấu bệnh lý hô hấp có những thay đổi, tỷ lệ bệnh phổi không do lao vào viện ngày càng tăng, dẫn đến tỷ lệ các nguyên nhân gây HRM cũng có những thay đổi đáng kể so với những thập kỷ trước [11], [13], [17]. Việc điều trị HRM phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân HRM và tình trạng người bệnh mà có các hướng xử trí thích hợp để đảm bảo an toàn tính mạng cho người bệnh. Các phương pháp điều trị HRM bao gồm: điều trị nội khoa, nội soi cầm máu, điện quang can thiệp gây tắc động mạch phế quản, phẫu thuật cắt phân thùy, thùy phổi tổn thương. Ngày nay, nhờ sự phát triển của phương pháp gây tắc động mạch phế quản đã làm tăng hiệu quả kiểm soát HRM lên gấp 3–5 lần và tỉ lệ tử vong giảm 4–6 lần so với điều trị nội khoa đơn thuần [32], [41], [42], [57]. Tại Thái Nguyên, hàng năm khoa Hô Hấp – Nội Tiết, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên đều tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân HRM vào điều trị. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu
2 về vấn đề này, để tìm hiểu rõ hơn về các đặc điểm, nguyên nhân và kết quả điều trị trên những bệnh nhân HRM tại Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên” với 02 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương ho ra máu 1.1.1. Định nghĩa Ho ra máu là tình trạng máu từ đường hô hấp dưới được bệnh nhân ho, khạc, ộc hoặc trào ra ngoài theo đường mũi, miệng. Ho ra máu là một triệu chứng không đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi – phế quản và tim mạch, khá thường gặp trên lâm sàng [7], [17], [31]. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây HRM Thường gặp do tình trạng viêm, nhiễm khuẩn ở phổi, làm tăng lượng máu tới phổi gây sung huyết. Đây là yếu tố gây tổn thương, phá hủy hoặc tắc mạch máu làm cho mạch máu dễ vỡ. Tổn thương xơ sẹo ở phổi sẽ gây co kéo mô phổi dẫn đến dễ làm vỡ mạch máu và mao mạch. Ngoài ra, ho nhiều, lao động nặng, gắng sức cũng là các yếu tố làm tăng đột ngột áp lực trong phế quản - phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu gây HRM. Đôi khi, do thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) cũng ảnh hưởng đến cơ chế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM [2], [17]. 1.1.3. Nguyên nhân ho ra máu Ho ra máu là triệu chứng của nhiều nguyên nhân (bẩm sinh hoặc mắc phải) ở cơ quan hô hấp hay cơ quan tuần hoàn làm ĐMPQ thay đổi về kích thước, hình dạng, phân bố…trở thành ĐMPQ bệnh lý mà hậu quả của tình trạng này là phình, giãn vỡ mạch gây HRM. Trong giới hạn của luận văn, một số nguyên nhân được đề cập đến là: 1.1.3.1. HRM do các bệnh lý phổi - phế quản - Lao phổi: Ho ra máu thường gặp ở các thể lao phổi có hang, HRM có thể từ mức độ nhẹ đến nặng và thường có đuôi khái huyết, đôi khi HRM là triệu
4 chứng đầu tiên khiến bệnh nhân quan tâm tới bệnh. Di chứng GPQ sau lao là nguyên nhân hay gặp gây HRM tái phát sau gây tắc ĐMPQ [25]. Lao phổi đồng thời cũng là một nguyên nhân gây ra các tổn thương màng phổi, gây dính màng phổi tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng đỉnh phổi) tạo nên sự nối thông tuần hoàn thành ngực và vùng cổ với tuần hoàn phổi – màng phổi là nguyên nhân của HRM nhiều hoặc HRM dai dẳng kéo dài ở bệnh nhân lao phổi [17]. Tỷ lệ tổn thương lao gây HRM thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Haroestarriol M. và cộng sự (2001) phân tích trên 752 trường hợp ho ra máu cho thấy, HRM do lao chiếm 1,7% và di chứng của bệnh lao chiếm 4% [43]. Theo nghiên cứu của Abal A. T. và cộng sự đánh giá trên 52 bệnh nhân HRM vào điều trị tại bệnh viện Chest Kuwait từ 1/1998 đến 12/1999 cho thấy HRM do lao phổi tiến triến chiếm 15,4%, di chứng của bệnh lao chiếm 17,3% [30]. Các nghiên cứu tại Ấn Độ cũng cho thấy, nguyên nhân HRM do lao phổi chiếm chủ yếu [33], [61]. Theo Reechaipichitkul W. và Latong S. nghiên cứu hồi cứu trên 101 bệnh nhân nhập viện vì HRM nặng tại Bệnh viện Srinagarind, Khon Kaen, Thái Lan từ tháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 2002 cho thấy, HRM do lao phổi là 20,8% [59]. Tại Việt Nam, theo Hoàng Minh nghiên cứu trên 4762 bệnh nhân HRM vào khoa cấp cứu hồi sức viện Lao và Bệnh phổi (1987-1997) cho thấy, HRM do lao phổi chiếm 80,4% [17]. Theo Lê Trần Hùng (2009), HRM do lao chiếm 54,5%. Nguyễn Ngọc Hồng (2017), HRM do lao chiếm 18,4%. Đoàn Thị Thu Trang (2010), HRM do lao chiếm 16,7% [11], [13], [27]. - Giãn phế quản: là trình trạng giãn thường xuyên không hồi phục của một hay nhiều phế quản từ cấp 3 đến cấp 8 kèm theo phá hủy cấu trúc thành phế quản. Lớp sụn trong thành phế quản giãn mỏng, lớp cơ chun giãn không hồi phục kèm theo có tăng tiết dịch. Ứ đọng dịch trong lòng phế quản gây nhiễm khuẩn
5 mạn tính lớp niêm mạc và dưới niêm mạc dẫn đến tăng sinh, phì đại ĐMPQ gây HRM [5], [6], [16], [20]. Giãn phế quản có thể bẩm sinh, di truyền hoặc mắc phải. GPQ có thể hình thành ổ và giới hạn ở một phần hoặc một thùy của phổi, hoặc có thể giãn lan rộng đến nhiều thùy ở một hoặc cả hai bên phổi [16]. Trong GPQ vị trí chảy máu thường xuất phát từ các ĐMPQ. Máu chảy ra thường kèm sủi bọt. Phần lớn HRM tự ngưng tạm thời, có xu hướng tái phát nhiều lần và có thể gây HRM đe dọa mạng sống. Theo Reechaipichitkul W. và cộng sự cho thấy, GPQ gặp trong 33,7% các trường hợp HRM [59]. Theo một nghiên cứu khác tại Hy Lạp năm 2006 cho thấy HRM do GPQ chiếm 26% [63]. Trong khi, ở Việt nam, GPQ là nguyên nhân thứ hai gây HRM sau lao phổi, chiếm 7,68%. HRM thường xảy ra trong GPQ dạng khô, có bội nhiễm [17]. - Ung thư phế quản - phổi: Thường gây HRM nhẹ, chỉ có lẫn ít máu trong đờm, thường lặp đi lặp lại và dai dẳng. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp HRM nặng ngay từ đầu, xảy ra ở bệnh nhân có khối u phổi lớn, nằm ở trung tâm, và nhất là loại carcinoma tế bào gai. Nguy cơ HRM do ung thư phế quản-phổi ở người hút thuốc lá gia tăng rất nhiều. Bệnh nhân thường có biểu hiện ho khan và đau tức ngực trước khi HRM. Khi HRM xảy ra chứng tỏ ung thư đã xâm lấn đường dẫn khí. Phần lớn HRM là hậu quả của quá trình loét gây ra do ung thư lan rộng, đôi khi do viêm phổi hoặc do áp xe phổi xảy ra ngay sau khối u gây tắc nghẽn [2]. Hiện nay, ở các nước phương Tây, tỉ lệ HRM do ung thư phế quản-phổi ngày càng tăng lên so với các nhiễm khuẩn phổi. Theo Palade E. và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 204 bệnh nhân HRM cho thấy nguyên nhân ác tính chiếm đến 50% các trường hợp [56], một nghiên cứu khác của Bhalla, A. và cộng sự tại Ấn Độ (2017) cho thấy, HRM do ung thư phổi chiếm 7,18% [33].
6 Ở Việt Nam, theo Hoàng Minh (2000), HRM do ung thư phế quản-phổi đứng hàng thứ ba (sau lao phổi và giãn phế quản) chiếm 3,08%. HRM có thể gặp trong bất kỳ dạng tế bào ung thư phế quản-phổi như dạng tế bào nhỏ, tế bào lớn (6,7%), dạng tế bào biểu mô (75%), dạng tế bào tuyến (20%) [17]. - Các bệnh lý nhiễm trùng phế quản-phổi: HRM có thể đi kèm với một tình trạng nhiễm trùng nặng xảy ra ở bất cứ vị trí nào của đường hô hấp. HRM thường gặp ở những viêm phổi là biến chứng của ung thư phế quản-phổi hoặc viêm phổi do staphylococci, influenza virus, hoặc klebsiella. Viêm phổi thùy do phế cầu thường khạc đờm có màu rỉ sắt nhưng thỉnh thoảng có khạc đờm vướng ít máu li ti. Viêm phổi do staphylococcus thường ho khạc ra mủ lẫn máu. HRM kèm sủi bọt thường gặp trong áp xe phổi, máu được pha trộn với một lượng lớn mủ hôi. Trong viêm phổi hoại tử, HRM thường kèm mô phổi hoại tử. Các bệnh nhiễm trùng phế quản-phổi, đặc biệt là áp xe phổi, HRM có thể cấp tính do hoại tử mô phổi hay do vỡ các ĐMPQ phì đại trong vùng bị viêm [2]. - Nấm phổi: Nhiễm nấm phổi thường gặp gây HRM nhất là dạng U nấm, chủ yếu phát triển trong hang lao đã lành, hoặc các vùng giãn phế quản gây ra HRM nặng. Ngoài ra, có thể gặp nhiễm nấm trong các xơ nang của bệnh sarcoidosis. Tác nhân thường gặp là nấm Aspergillus fumigatus, kế đến nhiễm nấm Mucor ít gặp hơn. Hai loại nấm trên xâm lấn vào nhu mô phổi và có thể gây HRM, đặc biệt là xâm lấn vào mạch máu. Chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm soi tươi, cấy nấm từ bệnh phẩm lấy từ phế quản-phổi, hoặc bằng huyết thanh chẩn đoán, hoặc bằng điện di miễn dịch [2]. 1.1.3.2. Ho ra máu do bệnh lý tim mạch Các bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải như hẹp van hai lá, suy tim trái có thể gây HRM liên quan tới gắng sức [2]. Các bệnh lý mạch máu gây HRM như
7 tắc động mạch phổi do huyết khối, teo động mạch phổi bẩm sinh, phồng động mạch phổi trong bệnh Marfan, thông động – tĩnh mạch phổi… Cơ chế gây HRM trong các bệnh lý tim mạch là do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng tính thấm thành mạch. Mức độ HRM càng nặng khi có tăng áp lực tĩnh mạch phổi. 1.1.3.3. Ho ra máu do các bệnh lý toàn thân + HRM ở những bệnh nhân có bệnh về máu (bạch cầu cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu…) + Rối loạn đông máu do dùng các thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm khuẩn huyết… 1.1.3.4. Ho ra máu do chấn thương ngực Các tổn thương chấn thương ngực như vết đâm xuyên, đụng dập hay máu tụ trong nhu mô cùng với các tổn thương sau can thiệp như sinh thiết, chọc dò hay dẫn lưu màng phổi thường gây HRM mức độ nhẹ trừ khi gây tổn thương mạch máu lớn. Tuy nhiên một vấn đề cần được quan tâm là các di chứng sau chấn thương thường là yếu tố thuận lợi phát sinh các mạch máu nuôi dưỡng đến từ hệ chủ là nguyên nhân gây HRM tái phát [2], [17]. 1.1.3.5. Ho ra máu không rõ nguyên nhân Tần số HRM không rõ nguyên nhân thay đổi tùy theo nhóm nghiên cứu cũng như cách thức tìm kiếm nguyên nhân, có thể tới 25% các trường hợp và thường là HRM nhẹ. Tuy nhiên các tác giả Herth F. và Carette M.F. khuyến cáo nên lưu ý các bệnh nhân này, đặc biệt bệnh nhân trên 40 tuổi và có tiền sử nghiện thuốc lá nhằm phát hiện sớm ung thư phổi [30], [45]. 1.1.4. Cơ chế ho ra máu HRM là máu được khạc ra có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. Đa số trường hợp máu chảy ra xuất phát từ tuần hoàn hệ thống (mạch máu phế quản) là nơi có áp lực cao, gây HRM đỏ tươi và có nguy cơ HRM nhiều, cũng có thể
8 máu chảy ra xuất phát từ hệ thống chức năng (nhánh động mạch phổi) là nơi có áp lực thấp. HRM thường do một tổn thương cục bộ (như ung thư, viêm), nhưng cũng có thể lan tỏa (như phù phổi), hoặc toàn thân (như rối loạn đông máu). HRM có 3 cơ chế sau: + Thứ nhất, do tổn thương làm loét, hoại tử, vỡ hoặc rò rỉ mạch máu như trong ung thư phế quản - phổi xâm lấn làm cho mạch máu bị loét rồi vỡ mạch máu gây HRM; phình mạch Rasmussen ở cạnh hang lao do thành mạch bị chất hoại tử làm ăn mòn, rồi vỡ mạch máu vào trong lòng hang lao gây HRM; hạch lao nhuyễn hóa làm rò rỉ mạch máu ở gần hang lao gây HRM; những trường hợp viêm nhiễm làm loét thủng thành mạch, thường là vỡ loét ĐMPQ. Năm 1941 – 1968, Fearn và Rasmussen lần đầu tiên nêu lên sự tạo thành phình mạch ở gần các tổn thương viêm, thành mạch bị tổn thương gây nên HRM khi phình mạch phổi bị vỡ. Đến năm 1944, Amenille P và Feuvet J chứng minh sự xác thực của cơ chế này trên thực tiễn lâm sàng ở bệnh nhân HRM do lao - hạch lao nhuyễn hóa, tổn thương viêm, khối u hoại tử làm mạch máu bị loét vỡ và thủng vào khí quản [2], [7]. + Thứ hai, rối loạn chức năng tuần hoàn ĐMPQ có thể do phì đại, tăng sinh, tăng áp lực ĐMPQ; tăng số lượng và đường kính các nhánh nối của ĐMPQ và ĐMP; tăng các nhánh nối khác (như nhánh nối giữa động mạch và tĩnh mạch của phế quản, giữa ĐMP và TMPQ,…) có thể hình thành nhiều đám rối quanh phế quản, các đoạn giãn tĩnh mạch, giả u mạch máu. Rối loạn vận mạch phổi – phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch; tổn thương mạch phổi; tắc mạch phổi, nhồi máu phổi, tăng tính thấm thành mạch. Tăng tuần hoàn đến phổi gây sung huyết mạch máu phế quản - phổi gặp trong viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi. Các rối loạn trên thường không đơn độc mà luôn phối hợp [2], [7], [18]. + Thứ ba, hồng cầu thấm qua màng phế nang - mao mạch do tăng áp lực thủy tĩnh (gặp trong phù phổi cấp) hoặc do thay đổi tính thấm của màng phế
9 nang-mao mạch (gặp trong xuất huyết phế nang của hội chứng Goodpasture). Ngoài ra, rối loạn tính thấm thành mạch do dị ứng nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng nên ít có tính thuyết phục. Tăng áp lực ĐMPQ cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây HRM nhưng vấn đề này chưa được nghiên cứu đầy đủ [2], [7]. Sự phì đại quá mức của ĐMPQ thường là hậu quả của một quá trình viêm phổi mạn tính. Ở các vị trí viêm nhiễm, phế quản và nhu mô phổi nhận nguồn cung cấp máu từ ĐMPQ hơn là từ ĐMP. Ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi cấp và mạn tính, có tuần hoàn phổi bị suy giảm hoặc tắc nghẽn ở mức độ tiểu động mạch phổi do hiện tượng co mạch, viêm mạch máu, và huyết khối nội mạch. Tình trạng viêm mạn tính và tăng lượng máu đến gây ra giãn phình ĐMPQ và tăng sinh thêm tuần hoàn bàng hệ từ các động mạch khác trong lồng ngực để thay thế cho tuần hoàn phổi. Tắc nghẽn ĐMP có thể dẫn đến giãn ĐMPQ và các động mạch phụ cận do hình thành thông nối (shunt) hệ thống chủ - phổi. Ở những vùng viêm cấp hay mạn, các mạch máu phế quản phì đại có thành mỏng hơn, tính thấm thành mạch thay đổi và có thể vỡ khi bị nhiễm vi khuẩn gây ăn mòn hoặc do tăng áp lực máu tại chỗ. Sau khi vỡ mạch máu, máu từ động mạch sẽ chảy vào lòng khí – phế quản gây HRM. Chảy máu xuất phát từ ĐMPQ thường gây ra HRM lượng nhiều do có áp lực mạnh hơn các ĐMP. Do đó, HRM do chảy máu xuất phát từ ĐMPQ thường là HRM nặng và đe dọa mạng sống. Trong một số bệnh lý của phế quản - phổi như lao phổi, giãn phế quản, ung thư phổi, nhu mô phổi được tăng tưới máu do tăng sinh các ĐMPQ. Các động mạch này có đường kính lớn hơn gấp nhiều lần so với bình thường, chạy ngoằn ngoèo nối thông với các động mạch liên sườn, phát triển hình thành các shunt giữa hệ mạch máu phế quản với hệ mạch máu phổi. Các shunt phế quản - phổi bất thường này xảy ra trong nhu mô phổi bị viêm mạn, từ đó làm tăng lưu lượng máu và tăng áp lực trong mô viêm, dẫn đến dễ vỡ mạch máu gây HRM. Ngoài ra, ở bệnh nhân lao phổi, thường có biểu hiện dính màng phổi
10 tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng đỉnh phổi) tạo nên shunt tuần hoàn thành ngực - vùng cổ với tuần hoàn phổi – màng phổi là nguyên nhân gây HRM nhiều và dai dẳng [2]. 1.1.5. Các tai biến và biến chứng của HRM - Tử vong: là tai biến thường gặp nhất trong HRM sét đánh do vỡ một mạch máu lớn gây mất một lượng máu lớn, nhanh và gây tắc nghẽn đường thở đột ngột, hoặc trong HRM tắc nghẽn gây ngạt thở do máu chảy ra đông lại ngay gây bít tắc đường dẫn khí [2]. - Trụy tim mạch: là tai biến trong những trường hợp HRM trung bình trở lên, biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, xanh tái, tụt huyết áp. - Thiếu máu: gặp trong HRM nặng, hoặc HRM dai dẳng, lâu ngày. - Bội nhiễm phổi, viêm phổi: xảy ra sau HRM. - Xẹp phổi: thường do cục máu đông, nút đờm gây bít tắc một nhánh phế quản, biểu hiện bằng cơn đau ngực đột ngột, khó thở, tím tái [2]. 1.1.6. Phân loại mức độ ho ra máu Phân loại ho ra máu có nhiều cách khác nhau, chưa có sự thống nhất giữa các tác giả trong y văn thế giới về phân loại mức độ HRM. Tuy nhiên, tại Việt Nam đa số các tác giả thống nhất phân loại HRM theo Hoàng Minh (2000) như sau [17]: - Ho ra máu nhẹ: Khi tổng lượng máu khạc ra dưới 50ml trong 24 giờ. - Ho ra máu trung bình: Khi tổng lượng máu ho ra từ 50ml đến dưới 200ml trong 24 giờ. - Ho ra máu nặng: + Ho ra máu >200ml/24 giờ. + Ho ra máu từ 150ml trong 2-3 ngày trở lên + Ho ra máu rải rác, kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làm dung tích hồng cầu giảm dưới 20%, hồng cầu còn dưới 2 triệu/mm3.
11 + Ho ra máu mức độ trung bình ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, suy dinh dưỡng hoặc có bệnh nặng khác kèm theo hoặc ở người có thai, suy hô hấp. 1.2. Chẩn đoán ho ra máu Khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt HRM, trong đó xét nghiệm đờm, xét nghiệm máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân, nguồn gốc và vị trí chảy máu. 1.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng báo trước: Trước khi ho ra máu người bệnh có cảm giác khó chịu, hồi hộp, nóng ran sau xương ức, khó thở, khò khè, ngứa cổ họng, có vị máu trong miệng sau đó ho khạc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài [17]. - Tính chất máu ho ra + Máu có màu đỏ tươi, có bọt, máu lẫn đờm, không lẫn thức ăn. + Máu ho ra có thể ít, từ vài ml hoặc có thể ho ra hàng trăm ml, máu ộc ra ngoài hoặc HRM nhưng không khạc được ra ngoài mà đông lại gây bít tắc phế quản, bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp. + Ho ra máu có thể ngắn, thậm chí chỉ 1 ngày hoặc kéo dài 5-7 đến 10 ngày rồi bớt dần và ngừng hẳn hoặc kéo dài nhiều năm, nhiều tháng diễn biến thành từng đợt. + Ho ra máu do lao phổi thường có đuôi khái huyết, máu khạc ra ít dần, đỏ thẫm rồi đen lại. Đó là dấu hiệu đã ngừng chảy máu. + Ho ra máu trong GPQ có đặc điểm tái diễn nhiều năm, lần sau nặng và kéo dài hơn lần trước, thường không có đuôi khái huyết. + Ho ra máu do ung thư phế quản có đặc điểm thường ho ra máu vào buổi sáng, máu sẫm màu số lượng ít có khi chỉ có tia máu. Số lần ho ra máu có khi chỉ 1-2 lần, bệnh nhân dễ bỏ qua không chú ý.
12 - Triệu chứng thực thể: + Nghe phổi có thể thấy ran nổ, ran ẩm… cho biết HRM là từ phế quản- phổi nhưng không có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu. + Dấu hiệu suy hô hấp cấp: Tùy theo mức độ ho ra máu và tình trạng bệnh lý của phổi mà có thể thấy tình trạng suy hô hấp từ nhẹ đến nặng, thậm chí đe dọa tính mạng do các cục máu che lấp khí phế quản. + Dấu hiệu thiếu máu: Tùy thuộc lượng máu mất, biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, hạ huyết áp thậm chí xảy ra tình trạng sốc mất máu. + Dấu hiệu bệnh lý nguyên phát: Khi hỏi, khám bệnh cần chú ý các dấu hiệu bệnh lý nguyên phát gây HRM như ung thư phế quản-phổi, lao phổi, GPQ. - Chẩn đoán phân biệt: + Chảy máu ở đường hô hấp trên: chảy máu vùng mũi do tăng huyết áp, do cương tụ mạch, xung huyết vùng mũi do polype hốc mũi, ung thư xương hàm trên, viêm chấn thương, đụng giật vùng mũi, vắt, đĩa bám vào hốc mũi…[17]. + Chảy máu vùng miệng: máu thường lẫn nước bọt, thường gặp là chảy máu lợi do có bệnh về máu, rối loạn đông – chảy máu, bệnh bạch cầu cấp…; chảy máu lưỡi, miệng do ung thư, do sỏi tuyến nước bọt, các tổn thương đụng giập, thủ thuật ở vùng miệng…[17]. + Chảy máu vùng họng: do viêm họng cấp, chấn thương họng do thủ thuật, hóc xương, tổn thương các hạch nhân lành tính và ác tính… Những trường hợp chảy máu không nhiều, có thể dùng gương soi hoặc nội soi hầu họng để chẩn đoán loại trừ [17]. + Nôn ra máu: do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan), chảy máu dạ dày – tá tràng…Máu thường sẫm màu, lẫn thức ăn, máu ra trong cơn nôn, kèm theo có đại tiện phân đen… Chẩn đoán xác định bằng nội soi ống tiêu hóa [17].