Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

54
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG THỊ YẾN NGA NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN, UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG THỊ YẾN NGA NGHI£N CøU THùC TR¹NG BÖNH VI£M GAN M¹N TÝNH, X¥ GAN, UNG TH¦ GAN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TRUNG ¦¥NG TH¸I NGUY£N Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI Thái Nguyên, năm 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha feto protein Anti HBc : Anti Hepatitis B Core (Kháng thể kháng kháng nguyên nhân virus viêm gan B) Anti- Hbe : Anti Hepatitis B "e" (Kháng thể kháng kháng nguyên “e” của virus viêm gan B) Anti- HBs : Anti Hepatitis B Surface (Kháng thể kháng bề mặt của virus viêm gan B) Anti- HCV : Anti Hepatitis C virus (Kháng thể kháng virus viêm gan C) CS : Cộng sự ELISA : Enzyme linked Immunosorbent Assay (Thử nghiệm miễn dịch gắn men) GGT : Gamma Glutamyl Transferase HAV : Hepatitis A virus (Virus viêm gan A) HBcAg : Hepatitis B Core Antigen (Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B "e" Antigen (Kháng nguyên e của virus viêm gan B) HBsAg : Hepatitis B Surface Antigen (Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) NN : Nguyên nhân NXB : Nhà xuất bản PCR : Polymerase Chain Reaction SGOT (AST): Glutamat oxaloacetat transaminaz (Aspartat amino transferase) SGPT (ALT): Glutamat pyruvat transaminaz (Alanin amino transferase) TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới UTG : Ung thư gan VGMT : Viêm gan mạn tính WHO : Wold Health Organization XG : Xơ gan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG, SƠ ĐỒ Trang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ………………………...…. 29 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ……………………….….. 29 Bảng 3.3: Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ………….…….…. 30 Bảng 3.4: Phân bố dân tộc của đối tượng nghiên cứu ……...………………… 31 Bảng 3.5: Tỉ lệ mắc từng bệnh …………………………………..…………… 31 Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu..……………… 32 Bảng 3.7: Các triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu..……………… 33 Bảng 3.8: Giá trị AST huyết thanh của đối tượng nghiên cứu…..…………......34 Bảng 3.9: Giá trị ALT huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.………………. 34 Bảng 3.10: Tỉ lệ AST/ALT của đối tượng nghiên cứu.………………………. 35 Bảng 3.11: Giá trị GGTcủa đối tượng nghiên cứu……………………………. 36 Bảng 3.12: Giá trị bilirubin huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.…………. 36 Bảng 3.13: Giá trị prothrombin huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.……... 37 Bảng 3.14: Giá trị protein toàn phần của đối tượng nghiên cứu.……………... 38 Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan với 2 triệu chứng thường gặp nhất…………. 39 Bảng 3.16: Phân bố tuổi theo yếu tố liên quan …………….........……………. 40 Bảng 3.17: Phân bố giới theo yếu tố liên quan ……........……….……………. 41 Bảng 3.18: Yếu tố liên quan với GGT huyết thanh............................................ 42 Bảng 3.19: Yếu tố liên quan với AST................................................................ 43 Bảng 3.20: Yếu tố liên quan với ALT................................................................ 44 Bảng 3.21: Yếu tố liên quan với tỉ lệ AST/ALT................................................ 45 Bảng 3.22: Phân bố các yếu tố liên quan của nhóm đối tượng nghiên cứu ...…46 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1: Tỉ lệ phần trăm ở những giai đoạn khác nhau của bệnh gan do rượu13 Sơ đồ 1.2: Sự chuyển hóa của rượu khi ở trong gan………………………… ..14
MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề........................................................................................................ 1 Chương 1: Tổng Quan....................................................................................3 1.1.Tình hình viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan trên Thế giới và Việt Nam...................................................................................................................3 1.2. Bệnh lý viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan.......................................8 1.3. Đại cương về các yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan......................................................................................................12 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................... 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................22 2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 22 2.3. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................ 28 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………...…… 28 Chương 3: Kết quả nghiên cứu....................................................................29 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu....................... 29 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.... 32 3.3. Các yếu tố liên quan................................................................................ 40 Chương 4: Bàn luận..................................................................................... 47 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu....................................47 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.... 50 4.3. Yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan...... 54 Kết luận..........................................................................................................61 Khuyến nghị………...……………………………………………………... 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan là bệnh thường gặp ở gan, chúng có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Có tác giả cho rằng viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan là các giai đoạn khác nhau của một quá trình bệnh lý ở gan, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: nhiễm virus viêm gan, nghiện rượu, một số thuốc có độc tính hoặc do ứ mật kéo dài,... gây nên [24]. Việt Nam là một nước có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, C cao so với quốc tế. Một số nghiên cứu của những năm 90 của thế kỷ XX cho thấy bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan có liên quan đến virus viêm gan B và C chiếm tỉ lệ 77 - 85% [11], [20], [23]. Ngoài virus, tỉ lệ các bệnh gan mạn tính do rượu ngày một gia tăng do việc sử dụng các chất có cồn, men rượu, bia ngày càng phổ biến, nhất là trong giới trẻ. Các chất có cồn, rượu, bia là một trong nhiều chất độc hại mà con người tự nguyện tiêu thụ. Ở nước ta, theo một số thống kê từ các bệnh viện, số bệnh nhân phải nhập viện để điều trị bệnh xơ gan do uống rượu quá nhiều có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây (Khoảng ¼ số bệnh nhân nằm tại khoa Tiêu hóa gan mật là xơ gan) mà theo nghiên cứu rượu chính là thủ phạm gây xơ gan đứng hàng thứ 2 chỉ sau virus viêm gan B [8], [24]. Ở một số nước Châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật Bản,... tỉ lệ người nghiện rượu từ 5 - 10% dân số, trong đó từ 10 - 35% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính và từ 8 - 10% viêm gan mạn tính sẽ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [37], [44],[67]. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu làm sáng tỏ vai trò của viêm gan B, C, rượu, thuốc... dẫn đến viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan... Từ những kết quả nghiên cứu này các nhà khoa học đã đưa ra những Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 biện pháp phòng ngừa và trực tiếp phòng ngừa các hậu quả của nó làm giảm chi phí khám chữa bệnh và tỉ lệ tử vong. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan và sự liên quan của virus viêm gan B, C, rượu, thuốc đối với các bệnh này. Để hiểu rõ hơn vai trò của các yếu tố này trong việc điều trị, phòng bệnh tại Thái Nguyên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan trên Thế giới và Việt Nam 1.1.1. Tình hình viêm gan mạn tính Viêm gan mạn tính (VGMT) từ lâu đã là một bệnh phổ biến mà nguyên nhân và tỉ lệ mắc bệnh cũng khác nhau ở mỗi quốc gia. Điều đáng quan tâm nhất hiện nay là bên cạnh VGMT do virus thì VGMT do rượu ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hiện nay có khoảng 2 tỉ người trên toàn cầu nhiễm virus viêm gan B (HBV), trong đó có khoảng 200 triệu người trở thành VGMT và 75% số đó là người gốc Châu Á [42]. Cũng theo thống kê của TCYTTG có 4 triệu người Mỹ, 5 triệu người Châu Âu, 170 triệu người ở các quốc gia khác trên Thế giới nhiễm virus viêm gan C (HCV), trong số đó 70% sẽ phát triển thành VGMT [83]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 7000 người chết do viêm gan virus B mạn tính [68]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy 27% tổng số các ca VGMT là do HCV. Nghiên cứu của Gary Davis và Johnson (Mỹ) trên 170.000 ca viêm gan C cấp kết quả cho thấy tỉ lệ HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C mạn tính là 40 - 60% [55]. Do thói quen uống rượu nhiều và thường xuyên ở nước Mỹ và các nước Châu Âu, vì thế VGMT do rượu chiếm tỉ lệ cao nhất 70 - 80%. Nhưng ở các nước châu Á và Tây Thái Bình Dương viêm gan mạn tính thường do virus viêm gan B và C, chiếm tới 75% tổng số VGMT do virus viêm gan trên toàn thế giới [44], [68]. Ở Nhật Bản các nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ viêm gan mạn tính có Anti- HCV (+) rất cao. Theo Aries và cộng sự trong số các trường hợp nhiễm HCV thì có tới 30% là VGMT [37]. Ở Italy nghiên cứu từ 1995 - 2000 cho thấy trong 370 trường hợp VGMT thì [52]: 25% có Anti - HCV (+), 13% có HBsAg (+), 23,1% có tiền sử uống rượu > 60 g/ngày, 26,9% là các nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 nhân khác. Tác giả Mendel Hall cho thấy 18% những trường hợp VGMT người bệnh vừa nghiện rượu, vừa có Anti HCV (+) [47]. Ở Việt Nam theo La Thị Nhẫn và cộng sự thì trong các trường hợp VGMT có 40,63% có HBsAg (+); 17,91% có Anti - HCV (+) [21]. Mặc dù chưa có thống kê đầy đủ, nhưng một số tác giả đã cho thấy: ở nước ta những năm gần đây do đời sống kinh tế ngày càng phát triển thói quen dùng bia, rượu cũng tăng, đi đôi với nó thì tỉ lệ VGMT do rượu cũng tăng cao [25]. 1.1.2. Tình hình xơ gan Xơ gan (XG) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới. Nó là một trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, là kết quả từ nghiện rượu, bệnh mạn tính, bệnh đường mật [40]. Cũng như VGMT tuỳ thuộc theo từng vùng địa lý, sự hiểu biết về y học khác nhau mà tỉ lệ về các nguyên nhân cũng khác nhau: có 20 - 30% người nhiễm virus viêm gan C mạn tính trở thành XG [51], [72]; Có 8 - 20% người uống rượu thường xuyên trở thành XG [37]; 25 - 40% viêm gan B mạn tính sẽ dẫn đến XG [62]. Ở Pháp XG nguyên nhân do rượu chiếm 80%, không chỉ ở Pháp mà các nước Châu Âu, nước Mỹ nguyên nhân do rượu cũng chiếm tỉ lệ cao và là nguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [44], [68]. Theo TCYTTG ở các nước này tỉ lệ tử vong do xơ gan dao động từ 10 - 20/100.000 người dân [38]. Ở Mỹ hàng năm có tới 27.000 người chết vì XG và đứng thứ 9 trong các nguyên nhân gây tử vong, chiếm khoảng 10% các bệnh nhân cho về từ các bệnh viện ở độ tuổi từ 15 trở lên [40] và đã tiêu tốn trên 1,6 tỉ đô la/năm cho bệnh XG nguyên nhân do rượu, chiếm 44% tử vong do xơ gan ở Mỹ [38]. Trong các nguyên nhân gây XG ở miền Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 - 84 thì rượu chiếm phần lớn và XG do rượu đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong ở đàn ông và thứ 5 ở phụ nữ [45]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tỉ lệ các nguyên nhân gây XG như sau [59]: do rượu: 60 - 70%, do viêm gan virus: 10%, do bệnh đường mật: 5- 10%, do nguyên nhân khác: 10 - 15%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6000 người chết hàng năm và XG do rượu chiếm 80% tổng số XG [67]. Ở các nước châu Á, Tây Thái Bình Dương thì XG chủ yếu nguyên nhân do virus. Một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy trong tổng số các bệnh nhân XG có tới 89% có HBsAg (+) [42]. Ở Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy XG do HCV năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 ca [39]. Theo nghiên cứu của Esteban Mezey xơ gan xảy ra với tỉ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 - 64 và 2 loại chủ yếu là XG do rượu và XG do vius: 63% ở người ≥ 60 tuổi; 27% ở người trẻ [53]. Theo Gary L. Davis, Johnson Y.N. Lau nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan C mạn tính thì 39% trở thành XG những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [55]. Ở Việt Nam: XG nguyên nhân chủ yếu là do virus, ngoài ra rượu cũng là nguyên nhân phải kể đến, mặc dù tỉ lệ không cao như nước Mỹ, các nước châu Âu, nhưng tỉ lệ cũng tăng trong những năm gần đây. Tác giả Nguyễn Xuân Huyên XG do rượu ở Trung Quốc là 11,6%, ở Việt Nam khoảng 6%. Theo Vũ Văn Khiêm, Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỉ lệ các nguyên nhân gây xơ gan như sau [14]: do rượu là 20%, do HBV là 55%, do HCV là 5%, do rượu với HBV là 5%, do nguyên nhân khác là 15%. 1.1.3. Tình hình ung thư gan Ung thư gan (UTG) là một trong các bệnh ung thư hay gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chiếm vị trí thứ 5 trong tổng số ung thư gặp ở nam giới và thứ 8 ở nữ giới [56]. Trên Thế giới mỗi năm có khoảng 1 triệu ca ung thư gan, trong đó 75 - 80% là do nhiễm virus viêm gan B hay C [56]. Tỉ lệ mắc là khoảng 20/100.000 dân/ năm ở Mozambic, Singapo, Trung Quốc và Đài Loan [75], [76]. Một nghiên cứu ở Đông Nam Á cho thấy tỉ lệ mắc UTG là khoảng 30 ca/100.000 dân/năm [79]. Ở Châu Á, tỉ lệ mắc cao ở Thái Lan với tần suất 90,01/100.000 dân, Trung Quốc cũng là nơi có tỉ lệ mắc UTG cao nhất thế giới [1]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 Về giới tỉ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ và tỉ lệ này cũng khác nhau ở các quốc gia từ 3/1, 4/1, 5/1 [1]. Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc ở nam là 68%, nữ là 32% và là nguyên nhân gây tử vong của 100.000 người hàng năm [36]. Theo điều tra ở Phillipin, trong khi tỉ lệ HBsAg trong dân chúng là 12% thì tỉ lệ này trên UTG là 75%. Tại Nam Triều Tiên, 69,3% người mang HBV phát triển thành XG [39] và 68,8 - 76% bệnh nhân UTG có HBsAg dương tính [62]. UTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi tử 25 - 64, nhìn chung tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, tuổi trung bình là 61,8. Cao nhất ở lứa tuổi 60 [57]. Tuỳ theo sinh hoạt, môi trường sống, sự hiểu biết khác nhau mà nguyên nhân gây bệnh và tỉ lệ gây bệnh cũng khác nhau ở mỗi quốc gia: Ở Nhật Bản sau năm 1995, tỉ lệ bệnh nhân UTG do HCV là 80 - 85%, do HBV là 10 - 15%, nguyên nhân khác < 5%. Một nghiên cứu khác ở Nhật Bản cho thấy tỉ lệ UTG do HCV là 60 - 75% [64], [81], [82]. Ở Đài Loan tỉ lệ UTG do HBV là 54%, do HCV là 15% [62], [82]; Ở Italy tỉ lệ UTG do HBV là 22%, do HCV là 36%, do rượu là 45% [52]; Ở Đức nghiên cứu từ 1994 - 2000 cho thấy tỉ lệ UTG do HCV là 17,8%, do rượu là 49,2%; Ở Mỹ tỉ lệ UTG do HCV là 57%, do HBV là 23%, nguyên nhân khác là 20% [22]. Một nghiên cứu khác ở Châu Phi trên bệnh nhân UTG cho thấy tỉ lệ HCV/HBV là 3/1 [35]. Theo các tác giả Leung (Hồng Kông) tỉ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân UTG là 80%, Chung (Hàn Quốc) tỉ lệ này là 87% [40]. Ở Việt Nam tỉ lệ UTG trong tổng số các bệnh ung thư chiếm 3,6%. Theo Phạm Hoàng Anh (1992) UTG ở Việt Nam đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh ung thư thường gặp [1]. Tại Hà Nội và Hồ Chí Minh thống kê gần đây cho thấy UTG là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở nam giới, đứng thứ 5 ở nữ giới. Tại viện K Hà Nội, UTG chiếm 11%; Tại thành phố Hồ Chí Minh UTG chiếm 17% trong tổng số bệnh ung thư. Tỉ lệ các nguyên nhân do HBV, do HCV và do rượu cũng khác nhau ở từng vùng, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 từng tác giả. Theo Lã Thị Nhẫn và cộng sự: UTG có HBsAg (+) là 63,82%, Anti - HCV (+) là 31,98% [22]. Kết quả nghiên cứu của Bùi Hiền và cộng sự trên 46 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát cho thấy tất cả các bệnh nhân này đều có nhiễm HBV, trong đó 91,3% nhiễm HBV mạn tính có HBsAg (+) và 8,69% nhiễm HBV trong quá khứ [8]. Ở Huế theo Trần Văn Huy tỉ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân UTG là 85%. Theo Phan Thị Phi Phi tỉ lệ này là 82%, Nguyễn Thị Nga là 77%. Ở một nghiên cứu khác của Trần Văn Huy và cộng sự cho thấy tỉ lệ HCV (+) ở UTG là 19% và tỉ lệ phối hợp giữa HBV và rượu là 27,3% tỉ lệ phối hợp giữa Anti - HCV với HBsAg là 6% [11], [20], [23]. 1.1.4. Hậu quả của viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan đối với người bệnh và đối với xã hội - Đối với người bệnh: VGMT, XG, UTG là bệnh gan mạn tính thường gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịu nhiều tốn kém về kinh tế. Ảnh hưởng đến sức khoẻ, làm giảm hoặc mất khả năng lao động, giảm chất lượng sống. Có nhiều biến chứng có thể gây tử vong. - Đối với xã hội: số bệnh nhân VGMT, XG, UTG chiếm tỉ lệ lớn trong các bệnh đường tiêu hoá. Các bệnh này làm giảm hoặc mất khả năng lao động của người bệnh, đây là lực lượng sản xuất của xã hội. Cùng với việc điều trị lâu dài, tốn kém, khó khăn dẫn đến tổn hại tới nền kinh tế của đất nước. Như ở Mỹ, tiêu tốn khoảng 1,6 tỉ đô la/năm cho bệnh XG do rượu [38]. Sau cùng các bệnh này được xếp vào các nguyên nhân tử vong cao. Ở Mỹ có khoảng 7000 người chết/năm từ viêm gan virus B mạn tính [80]. Cũng ở Mỹ có khoảng 27.000 người chết/năm do XG [40]. Ở Trung Quốc ung thư gan là nguyên nhân của 100.000 người chết /năm [79]. Ở Việt Nam theo ước tính chỉ riêng tử vong do các bệnh có liên quan đến virus viêm gan B nhiều gấp 10 lần số bệnh nhân tử vong do sốt rét hàng năm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 1.2. Bệnh lý viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan 1.2.1. Lâm sàng của viêm gan virus thể điển hình 1.2.1.1. Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh của viêm gan virus cấp kéo dài từ 30 - 180 ngày [5], [24], [63] người bệnh hoàn toàn không triệu chứng. Dựa vào xét nghiệm transaminase có thể chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này 1.2.1.2. Thời kỳ tiền hoàng đảm (tiền vàng da) Theo các tác giả Nguyễn Hữu Chí [5], Vũ Bằng Đình [7], Jeles L [63], thời gian này trung bình 5 - 10 ngày, có thể tới 2 tuần. Bệnh thường bắt đầu từ từ, mặc dù trong một số trường hợp xảy ra đột ngột với các hội chứng sau: - Hội chứng giả cúm : Sốt, nhức đầu, đau các khớp và bắp thịt toàn thân. - Hội chứng tiêu hoá: Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 60 - 80% các trường hợp; buồn nôn và nôn, sợ thịt, sợ mỡ, ỉa chảy hoặc táo bón; Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong thời kỳ này. Một số bệnh nhân có cảm giác căng đau vùng thượng vị, một số khác đau tức vùng hạ sườn phải. Trong một vài trường hợp khác có thể đau bụng dữ dội vùng túi mật làm cho thầy thuốc nghĩ đến viêm túi mật cấp hoặc cơn đau sỏi mật [7]. Ngoài ra, còn có thể gặp các dấu hiệu sau: viêm long mũi họng, đau họng, ngứa, nổi mề đay. - Thăm khám lâm sàng thời kỳ này ở đa số bệnh nhân đã có thể phát hiện được gan to mấp mé bờ sườn. Một số ít trường hợp có thể sờ thấy lách. - Giai đoạn cuối của thời kỳ tiền hoàng đảm, nước tiểu ít đi, đậm đặc, sẫm màu như nước vối, chè đặc. Phân nhạt màu, bềnh bệch như đất sét. Dấu hiệu này thường quan sát thấy từ 1 - 5 ngày trước khi hoàng đảm xuất hiện. - Xét nghiệm ở giai đoạn này, đa số bệnh nhân có bạch cầu hơi giảm, tốc độ máu lắng không có gì thay đổi. Thay đổi quan trọng nhất giúp cho chẩn đoán là xét nghiệm enzym transaminase máu. Enzym transaminase máu lên cao sau 5 ngày, kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên (trong 50% các trường hợp) và tăng lên (đến 70%) trước khi vàng da 3 ngày [24]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 1.2.1.3. Thời kỳ hoàng đảm (vàng da) * Lâm sàng Dấu hiệu nổi bật nhất ở thời kỳ này là hoàng đảm, thể hiện bằng vàng da, niêm mạc (nhất là kết mạc mắt). Nước tiểu ít, sẫm màu và phân nhạt màu rõ hơn giai đoạn trước. Qua thăm khám, có thể phát hiện được gan to hơn bình thường (50 - 80% các trường hợp) [26], mật độ mềm, chắc, nhẵn. Gan to kéo dài trung bình 12 ngày. Gan đang to nhỏ dần đi, ngược lại các triệu chứng lâm sàng nặng dần lên là báo hiệu diễn biến xấu, thường gặp ít trong viêm gan kịch phát. Lách to thường chỉ gặp trong 10 - 20% các trường hợp [7], [54], [63]. Hạch ngoại biên phì đại, dấu sao mạch, dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng rất ít gặp trong thể cấp thông thường. Cuối giai đoạn hoàng đảm, bệnh nhân xuất hiện cơn đa niệu, phân có màu vàng trở lại, báo hiệu diễn biến bệnh tốt, chuyển sang thời kỳ hồi phục. * Các xét nghiệm sinh hoá: được biểu hiện bằng các hội chứng sau - Hội chứng ứ mật Biểu hiện bằng bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin toàn phần và trực tiếp. Nồng độ bilirubin máu trong viêm gan virus thông thường thường dao động trong khoảng 85 - 340µmol/l (5 - 20mg/dl). Nồng độ bilirubin tăng trên 340µmol/l và kéo dài có giá trị tiên lượng bệnh nặng [5], [63]. Bilirubin huyết thanh tăng khi có ứ mật [60], [77]. - Hội chứng huỷ hoại tế bào gan Xét nghiệm AST, ALT bình thường trong máu khoảng 1,3 - 1,5µmol/l (< 40U/L). Thời gian bán huỷ là 48 giờ đối với AST và 18 giờ đối với ALT. Hai enzym này đặc biệt tăng cao trong viêm gan virus, thường gấp 5 - 10 lần trị số bình thường mới có giá trị chẩn đoán viêm gan cấp. Trong một số bệnh có huỷ hoại tế bào gan như ung thư gan, xơ gan tiến triển, ứ mật lâu ngày có kèm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 theo viêm đường mật nhỏ trong gan, thiếu oxy ở gan do suy tim đều có thể làm enzym transaminase cao lên. Nhưng những trường hợp này ít khi transaminase tăng gấp 5 - 10 lần so với trị số bình thường [24], [84]. Ở bệnh lý gan do rượu sự thay đổi transaminase có khác hơn. Đây là các enzym nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và lipid. Cụ thể, 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate (AST) và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [13], [61]. Trong huyết tương, lượng transaminase ổn định; khi có tổn thương hoại tử hoặc khi tăng tính thấm màng tế bào ở tổ chức, các enzym này đổ vào máu nhiều gây tăng nồng độ trong máu [13]. Nồng độ transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá 500U/L. Khi transaminase tăng quá cao cần xem xét liệu có ngộ độc thuốc hoặc nguyên nhân khác như virus... [65], [77]. - Hội chứng suy tế bào gan Tỉ lệ prothrombin giảm có giá trị phản ánh mức độ suy tế bào gan nặng, sự huỷ hoại ồ ạt tế bào gan; Do đó cho thấy tiên lượng xấu của bệnh [63]. Albumin là protein được tổng hợp chủ yếu ở gan, thời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày. Trong viêm gan virus albumin huyết thanh giảm làm giảm áp lực keo, nếu nặng dẫn đến giữ nước, phù. Giảm albumin huyết thanh không đặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho phép đánh giá tình trạng nặng cũng như tính chất của loại bệnh lý. Theo James R.Burton (2001), giảm albumin huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo dài trên 3 tuần [61]. - Hội chứng viêm Các globulin trong huyết thanh tăng lên, đặc biệt là gamma globulin. Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm viêm, chủ yếu là các tế bào lympho, đơn nhân to, tương bào ở tổ chức gan nhất là ở khoảng cửa và sự quá sản của những tế bào Kuffer. Theo Vũ Bằng Đình [7], trong viêm gan virus cả ba loại globulin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 IgA, IgM, IgG đều tăng, tăng rõ rệt ở giai đoạn hoàng đảm và giảm xuống ở thời kỳ sau hoàng đảm. Bệnh càng nặng, gamma globulin càng cao, albumin càng thấp. Rối loạn chuyển hoá albumin cũng như sự mất cân bằng giữa albumin và globulin là cơ sở cho các phản ứng Gros - Maclagan và tủa thymol dương tính trong viêm gan virus. - Sự thay đổi nồng độ enzyme gamma glutamyl transfease (GGT) Ở người nghiện rượu GGT tăng khoảng 78 - 80% bệnh nhân [73]. Vì thế, GGT huyết thanh được sử dụng rộng rãi để sàng lọc cho người nghiện rượu, khi GGT huyết thanh tăng 5 - 7 lần bình thường [77]. 1.2.1.4. Thời kỳ hồi sức Giai đoạn này kéo dài trung bình 2 - 3 tháng, tính từ khi hết hoàng đảm cho tới khi khỏi hoàn toàn. Giai đoạn này kết thúc khi tất cả các triệu chứng lâm sàng và các chỉ tiêu chức năng gan trở về bình thường. 1.2.2. Thể lâm sàng của viêm gan virus là viêm gan mạn Viêm gan được coi là mạn khi men gan tăng liên tục trong 6 tháng [84]. Về mặt cơ thể bệnh, liên tục có sự hoại tử tế bào gan kèm theo sự thâm nhiễm các tế bào viêm, nặng hay nhẹ tuỳ thuộc giai đoạn bệnh. Trên lâm sàng có 2 loại viêm gan mạn: viêm gan mạn tính tồn tại và viêm gan mạn tính hoạt động. Đặc điểm lâm sàng thời kỳ này được nhiều tác giả thống nhất như sau [24], [84]: Viêm gan mạn tồn tại: dấu hiệu phổ biến nhất là đau hoặc tức nặng vùng hạ sườn phải, mệt mỏi, chán ăn, tiểu vàng khi gắng sức. Thăm khám thấy gan mật độ thay đổi, bì chắc và sắc. Dấu hiệu sinh hoá có thể tăng nhẹ, 90% các trường hợp men gan không vượt quá 200 U/l [52]. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết. Viêm gan mạn hoạt động: dấu hiệu chán ăn, mệt mỏi rất rõ rệt, nhất là trong các đợt tiến triển, có đợt vàng da. Dấu hiệu thực thể: Gan to chắc, bờ sắc, lách to trong 20% các trường hợp [24]. Dấu hiệu sinh hoá dao động, men gan có thể từ 100 – 1000 U/l. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 Nhìn chung viêm gan mạn trên lâm sàng không biểu hiện rầm rộ như viêm gan cấp. Tuy nhiên, ngay ở một số bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại, transaminase có thể cao hơn 20 lần so với người bình thường [57]. Ngược lại, một số bệnh nhân ở giai đoạn viêm gan virus cấp không biểu hiện triệu chứng, bệnh diễn biến âm ỉ, dần dần trở thành viêm gan mạn. Do đó, nhiều khi cần phải phân biệt giữa một viêm gan virus cấp và một viêm gan virus mạn. Dù sinh thiết gan là phương tiện giúp chẩn đoán chắc chắn và hữu hiệu, nhưng không phải có thể áp dụng dễ dàng, rộng rãi cho tất cả các bệnh nhân, nhất là trong điều kiện nước ta hiện nay. Vì vậy, việc nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị gợi ý phân biệt hai thể bệnh này là rất cần thiết. 1.2.3. Hậu quả lâu dài của viêm gan virus: xơ gan và ung thư gan Xơ gan phát triển hoặc trực tiếp sau một viêm gan cấp hoặc sau tiến triển của viêm gan mạn thể tấn công. Quá trình diễn biến có thể nhanh hay chậm tuỳ từng trường hợp. Nhanh là 2 - 3 tháng, chậm là 2 - 3 năm [24]. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân xơ gan tiến triển là 55% [58]. Phần lớn các bệnh nhân chết do suy gan nặng hoặc sau tiến triển thành ung thư gan. Theo Nguyễn Văn Vân [32], 2/3 - 3/4 ung thư gan nguyên phát là xuất hiện trên nền xơ gan. 1.3. Đại cƣơng về các yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến 3 yếu tố sau: 1.3.1. Rượu trong viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan 1.3.1.1. Định nghĩa nghiện rượu Nghiện rượu là nguyên nhân thường gặp của các bệnh gan mạn tính. - Theo TCYTTG, trong sách phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992, định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13 Nhưng uống số lượng bao nhiêu và thời gian bao lâu thì ảnh hưởng đến gan, gây ra các bệnh mạn tính. Đó là câu hỏi đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu. Theo James Crowford và Kewin Walsh thì lượng rượu ≥ 80g/ngày, uống liên tục 7 - 10 năm sẽ gây ra bệnh gan mạn tính [67]. Theo Kevin Walsh và Graeme Alexander lượng rượu là 40 đơn vị/tuần (tương đương khoảng 400g/tuần) sẽ gây bệnh gan mạn tính [67]. Theo Kurt và cộng sự một bệnh nhân uống rượu điển hình bị bệnh gan mạn tính thì có lượng rượu tiêu thụ hàng ngày lớn khoảng ½ lít [68]. Một số tác giả khác cũng nhận xét lượng rượu tiêu thụ trong ngày từ 40 - 80g và uống liên tục trong 3 - 10 năm sẽ gây bệnh gan mạn tính. Và bệnh sẽ phát triển nhanh mạnh hơn nếu có sự kết hợp của các virus viêm gan nhất là virus viêm gan C [47], [67]. Các tác giả cho rằng thời gian, số lượng rượu là yếu tố quan trọng để gây tổn thương gan, thời gian tỉ lệ nghịch với số lượng rượu uống hàng ngày (uống ít trong thời gian dài hoặc uống nhiều trong thời gian ngắn) [81]. - Tổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiễm mỡ, VGMT, XG, UTG [37]. Gan bình thường Rượu 90 - 100% Gan nhiễm mỡ 10 - 35% 8 - 20% Viêm gan do rượu Xơ gan do rượu 5 - 15% Ung thư gan Sơ đồ 1.1: Tỉ lệ phần trăm ở những giai đoạn khác nhau của bệnh gan do rượu [38] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn