Lượng giá khả năng phân loại lâm sàng mức độ vàng da sơ sinh của nhân viên y tế

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> LƯỢNG GIÁ KHẢ NĂNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG MỨC ĐỘ VÀNG DA<br /> SƠ SINH CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ<br /> Phạm Diệp Thùy Dương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Trong 5 năm 2007-2011, bệnh viện (BV) Nhi đồng I và BV Nhi đồng II lần lượt đã thực hiện<br /> thay máu cho 228 và 197 trẻ sơ sinh (SS) tăng bilirubin máu (BM), nhiều trẻ trong số đó nhập viện với những<br /> triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Vấn đề là khả năng phân loại mức độ vàng da (VD) của nhân viên<br /> y tế (NVYT) không chính xác nên trẻ được nhập viện trễ.<br /> Mục tiêu: Lượng giá khả năng phân loại mức độ VD bằng mắt của NVYT.<br /> Phương pháp: 66 NVYT (gồm sinh viên Y6, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa) tham gia vào<br /> nghiên cứu (NC) mô tả hàng loạt ca của chúng tôi. Mục tiêu NC: xác định tỉ lệ không phù hợp giữa mức độ VD<br /> của trẻ SS phân loại theo thang điểm Kramer và mức BM. Mỗi đối tượng NC phân loại mức độ VD theo thang<br /> điểm Kramer trên một trẻ SS mẫu 2 lần: lần 1(Kr1) dưới ánh sáng đèn néon trắng không đủ sáng theo cách bất<br /> kỳ; rồi lần 2 (Kr2) sau khi đã được hướng dẫn phương pháp đánh giá đúng cách. BM toàn phần được thực hiện<br /> trong vòng 1 giờ sau khi đánh giá Kr2 và được quy thành độ Kramer (Krc). Kết quả NC mô tả tỉ lệ không phù hợp<br /> giữa 3 giá trị Kr1, Kr2 và Krc.<br /> Kết quả: Chỉ có 45,4% NVYT đánh giá mức độ VD theo thang điểm Kramer phù hợp với mức BM của trẻ<br /> SS mẫu. Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với nhau và với Krc tăng dần theo trình độ chuyên môn (36,1% ở sinh viên<br /> Y 6, 45,8% ở học viên SĐH năm thứ nhất và 100% ở học viên SĐH năm thứ 2) và theo số lần tiếp xúc trung<br /> bình với trẻ SS mỗi tuần (32,6% khi không tiếp xúc lần nào, 70,6% khi tiếp xúc 1-5 lần và 100% khi tiếp xúc > 5<br /> lần).<br /> Kết luận: Kết quả NC cho thấy NVYT càng ít kinh nghiệm lâm sàng, càng ít cơ hội tiếp xúc với trẻ SS thì<br /> phân loại VD SS theo thang điểm Kramer càng kém chính xác. Cần NC thêm để khẳng định kết quả.<br /> Từ khóa: nhân viên y tế - phân loại bằng mắt – mức độ vàng da sơ sinh – thang điểm Kramer.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT THE VISUAL ABILITY OF HEALTHCARE PRACTITIONERS IN NEONATAL<br /> JAUNDICE CLASSIFICATION<br /> Pham Diep Thuy Duong * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 222 - 225<br /> Background: Between 2007 and 2011, the Pediatric Hospital Number 1 and the Pediatric Hospital Number<br /> 2 performed the exchange transfusion for 228 and 197 hyperbilirubin newborn, respectively. Some of them were<br /> admitted lately with acute bilirubin encephalopathy.<br /> Objective: To evaluate the correlation between the jaundice degree classification of the healthcare<br /> practitioners by using Kramer scale and the serum bilirubin of newborn jaundice.<br /> Methodology: We performed a case series study enrolled 66 individuals (6th year medical students and postgraduate pediatric specialist). Each participant used Kramer scale jaundice classification two times for each<br /> jaundice newborn: the first time (Kr1), under the casual neon bulb light with individual examination technique<br /> and the second time (Kr2), using the correctly instructed method. The total serum bilirubin was measured within<br /> 1 hour after Kr2, and the lab result was converted to Kramer scale (Krc). Three values of Kr1, Kr2 and Krc. were<br /> compared for matching.<br /> * Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Phạm Diệp Thùy Dương ĐT: 0908 143 227 Email: thuyduongpd@yahoo.com<br /> <br /> 222<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: Only 45.4% examiners had jaundice assessment Kramer scale matched to the blood bilirubin<br /> levels. The percentage of matching related to the participant learning year (increased from 36.1% for the 6th_year<br /> medical students to 45.8% for 1st year postgraduate and 100% for 2nd year postgraduate specialists) and their<br /> contact times per week with newborn (32,6%, 70,6% and 100% for those who have no contact, 1-5 times and over<br /> 5 times per week respectively).<br /> Conclusion: The examiners with less practical experience and less contacting times with jaundice newborns<br /> would less likely to give accurate Kramer degree.<br /> Key words: healthcare practitioner - visual classification - neonatal jaundice degree - Kramer scale.<br /> sáng, ấn da ngay trước khi đánh giá, lần lượt<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> theo hướng từ đầu đến chân) rồi đánh giá lần 2<br /> Trong 5 năm 2007-2011, BV Nhi đồng I và<br /> (Kr2) trong những điều kiện này. Các đối tượng<br /> BV Nhi đồng II lần lượt đã thực hiện thủ thuật<br /> đánh giá riêng rẽ và không thảo luận kết quả<br /> thay máu cho 228 và 197 trẻ SS VD. Nhiều trẻ<br /> đánh giá với nhau. Đo BM toàn phần trong<br /> trong những trẻ này nhập viện rất trễ với những<br /> vòng 1 giờ sau khi đánh giá Kr2 và quy thành<br /> triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin.<br /> độ K tương ứng (Krc). So sánh Kr1 và Kr2 với<br /> Thực trạng này đặt ra nhiều vấn đề: Phải chăng<br /> nhau và với chuẩn Krc.<br /> khả năng đánh giá mức độ VD SS của NVYT<br /> Xử lý số liệu<br /> còn thấp? hay Việc đánh giá toàn diện để truy<br /> Phần mềm SPSS<br /> tìm những trẻ nguy cơ cao tăng BM chưa đúng<br /> mức? hay Thân nhân trì hoãn đưa trẻ đi khám?...<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Lượng giá khả năng đánh giá mức độ VD<br /> bằng mắt của NVYT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Là 66 NVYT, bao gồm sinh viên (SV) Y 6,<br /> học viên sau đại học (SĐH, gồm Chuyên khoa<br /> cấp I và cấp II, Cao học chuyên ngành Nhi<br /> khoa) năm thứ I và năm thứ II.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Mỗi đối tượng NC đánh giá mức độ VD trên<br /> một trẻ SS 2 lần theo phân độ Kramer (Kr) từ<br /> không vàng da, vàng da ở mức K I đến K V(2).<br /> Đánh giá lần 1 (Kr1) dưới ánh sáng đèn néon<br /> trắng không đủ sáng theo cách bất kỳ và đối<br /> tượng NC được phép thay đổi mọi điều kiện<br /> quan sát nếu thấy cần thiết; ngay sau đó đối<br /> tượng NC được hướng dẫn thực tế một lần về<br /> phương pháp đánh giá mức độ VD bằng mắt<br /> đúng cách (quan sát dưới ánh sáng mặt trời đủ<br /> <br /> 6 trẻ SS mẫu trong NC là những trẻ đủ<br /> tháng, đủ cân, có BM từ 3 – 27,7 mg/dL (không<br /> vàng da đến vàng da mức độ Kr 1 -5). Có 66 đối<br /> tượng tham gia NC và đánh giá mức độ VD trên<br /> 6 trẻ SS mẫu được phân bố như sau:<br /> Bảng 1: Đặc tính dịch tễ học của đối tượng NC<br /> Đặc tính<br /> Giới tính<br /> Tuổi<br /> Trình độ<br /> <br /> Phân bố<br /> 29 nam; 37nữ<br /> 27,8 (23 - 46)<br /> 38 SV Y6; 24 SĐH năm I; 4<br /> SĐH năm II<br /> Cơ quan công tác<br /> 38 SV Y 6; 3 Trung tâm y<br /> tế; 10 BV huyện; 12 BV đa<br /> khoa; 3 BV nhi<br /> Cho biết đã được hướng<br /> 27 không; 39 có<br /> dẫn đánh giá VD bằng mắt<br /> trước đó<br /> Thời gian điều trị trẻ SS 57 chưa; 9 có điều trị từ 3trước đây<br /> 72 tháng<br /> Số lần tiếp xúc trung bình 46 không lần nào; 17 1-5<br /> với trẻ SS mỗi tuần<br /> lần; 2 5-20 lần;1 21-50 lần<br /> <br /> Phân tích số liệu NC cho thấy:<br /> Xem xét sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 cho<br /> thấy ở phân độ K 2-3 có hiện tượng đánh giá<br /> tăng lên, còn ở phân độ K 4-5 lại đánh giá giảm<br /> xuống sau khi được hướng dẫn. Như vậy, cần<br /> <br /> 223<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> xem lại phương pháp cũng như thời gian hướng<br /> dẫn. Dù có thể sai lệch, đánh giá mức độ VD<br /> bằng mắt thực hiện đúng cách cũng cho một<br /> ước lượng ban đầu về mức độ VD, và khi VD<br /> quá mức rốn thì cần xác định mức BM bằng đo<br /> qua da hay xét nghiệm máu(1).<br /> Bảng 2: Sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2<br /> 1<br /> 2<br /> 0% 16,7%<br /> 0% 9,1%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> Kr1<br /> <br /> Kr2<br /> 3<br /> 0%<br /> 3,0%<br /> 13,6%<br /> 4,5%<br /> 0%<br /> <br /> 4<br /> 0%<br /> 6,1%<br /> 12,1%<br /> 13,6%<br /> 1,5%<br /> <br /> 5<br /> 0%<br /> 0%<br /> 1,5%<br /> 1,5%<br /> 13,6%<br /> <br /> Phân tích số liệu cho thấy sự tương hợp giữa<br /> Kr1 và Kr2 không bị ảnh hưởng bởi giới tính<br /> cũng như cơ quan công tác, nhưng bị ảnh<br /> hưởng bởi số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS<br /> mỗi tuần trong quá trình làm việc tại cơ quan<br /> công tác: không tiếp xúc trẻ SS hay tiếp xúc 1-5<br /> lần thì sự tương hợp chỉ là 47,1-50%, trong khi<br /> tiếp xúc 6-20 lần thì sự tương hợp lên đến 100%<br /> (không đối tượng nào tiếp xúc >20 lần). Điều<br /> này gợi ý kinh nghiệm là một yếu tố quan trọng,<br /> và việc thực tập sau hướng dẫn cần phải lập đi<br /> lập lại.<br /> Bảng 3: Sự tương hợp giữa Kr1 và Kr2 theo số lần<br /> tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi tuần trong quá<br /> trình làm việc tại cơ quan công tác<br /> <br /> Số<br /> lần<br /> tiếp<br /> xúc<br /> <br /> 1-5<br /> 6-20<br /> >20<br /> <br /> Tương hợpKr1 và Kr2<br /> (%)<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5 Tổng cộng<br /> 10,9 19,6 19,6 0<br /> 50,1<br /> 47,1<br /> 47,1<br /> 50<br /> 50<br /> 100<br /> <br /> So sánh mỗi kết quả đánh giá bằng mắt<br /> với phân độ Kramer qui chuẩn Krc, chỉ xét 2<br /> trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp ở cả<br /> 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp,<br /> kết quả lần lượt là 31,8% và 13,6%. Tổng cộng<br /> của cả trường hợp này chỉ là 45,4%.<br /> Bảng 4: Sự phù hợp giữa Kr1 và Kr2 với Krc<br /> <br /> Kr1<br /> <br /> 224<br /> <br /> Kr2<br /> Không phù hợp Phù hợp<br /> Không phù hợp<br /> 36,4<br /> 13,6<br /> <br /> Phù hợp<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> 31,8<br /> <br /> Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc không<br /> bị ảnh hưởng bởi giới tính nhưng bị ảnh<br /> hưởng bởi trình độ chuyên môn. Sự phù hợp<br /> tăng dần theo trình độ chuyên môn: 36,1% ở<br /> sinh viên Y 6, lên 45,8% ở học viên SĐH năm<br /> thứ nhất và đến 100% ở học viên SĐH năm<br /> thứ 2. Điều này cho thấy khi trình độ càng<br /> thấp thì càng cần phải huấn luyện nhiều hơn,<br /> lâu dài hơn.<br /> Bảng 5: Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc theo trình<br /> độ chuyên môn<br /> <br /> SV Y 6<br /> <br /> Kr1<br /> <br /> Không phù<br /> hợp<br /> Phù hợp<br /> 36,1%*<br /> SĐH năm I Không phù<br /> hợp<br /> Phù hợp<br /> 45,8%*<br /> SĐH năm II Không phù<br /> hợp<br /> Phù hợp<br /> 100%*<br /> <br /> Kr2<br /> Không phù Phù hợp<br /> hợp<br /> 36,4<br /> 13,6<br /> 18,2<br /> 36,4<br /> <br /> 31,8<br /> 13,6<br /> <br /> 18,2<br /> 36,4<br /> <br /> 31,8<br /> 13,6<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> 31,8<br /> <br /> * là tổng cộng 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp<br /> ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp<br /> <br /> Xem xét sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc<br /> theo số lần tiếp xúc trung bình với trẻ SS mỗi<br /> tuần cho thấy sự phù hợp tăng dần: 32,6% khi<br /> không tiếp xúc lần nào, lên 70,6% khi tiếp xúc<br /> 1-5 lần và đến 100% khi tiếp xúc > 5 lần. Điều<br /> này cho thấy kinh nghiệm thực tế đóng vai trò<br /> rất quan trọng, nên người càng ít kinh nghiệm<br /> với trẻ SS thì càng phải được huấn luyện lâu<br /> dài và thực hành nhiều hơn.<br /> Bảng 6: Sự phù hợp của Kr1 và Kr2 với Krc theo số<br /> lần tiếp xúc trung bình mỗi tuần với trẻ SS<br /> <br /> Kr1<br /> <br /> 0 lần<br /> 32,6 %*<br /> 1-5 lần<br /> 70,6 %*<br /> 6-20 lần<br /> 100%*<br /> >20 lần<br /> <br /> Không phù hợp<br /> Phù hợp<br /> Không phù hợp<br /> Phù hợp<br /> Không phù hợp<br /> Phù hợp<br /> Không phù hợp<br /> <br /> Kr2<br /> Không Phù hợp<br /> phù hợp<br /> 50<br /> 8,7<br /> 17,4<br /> 23,9<br /> 5,9<br /> 23,5<br /> 23,5<br /> 47,1<br /> 0<br /> 100<br /> 0<br /> <br />