MALADIES INFECTIEUSES - PART 6

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sóng nhiệt xảy ra sớm trong mùa hè hoặc sau một thời gian mát mẻ, bởi vì sự thích nghi không thể được thực hiện dần dần. Cuối mùa, làn sóng nhiệt có nguy cơ thấp hơn. • Ở Montreal, một nhiệt độ tối đa trung bình 33oC trong ba ngày và tối thiểu nhiệt độ trung bình trong ba ngày ở 20 °

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Caractéristiques d’une Quels sont les facteurs un plus haut débit de sang à la thermolyse. C ette vasodilatation péri-phérique est vague de chaleur de risque? essentielle à la sudation, qui augmentera la thermolyse par évaporation. Par temps dangereuse Un environnement chaud : Vivre dans chaud, l’évaporation devient le mécanisme u n milieu non climatisé, ou au dernier principal pour assurer la dissipation de la • Canicule survenant tôt dans l’été ou é tage d’un bâtiment, sans accès à une chaleur corporelle; elle est alors responsable suivant une période de temps frais, car z one fraîche pendant la journée, est lié de 75 % de la thermolyse. Le débit normal l 'acclimatation ne peut se faire gra- à u ne augmentation de la mortalité par de sudation est de 500 ml/24 heures. Elle duellement. En fin de saison, la canicule temps chaud. c ontient environ 40 mmol/l de sodium, présente un risque moindre. Une réponse physiologique limitée: 7 mmol/l de potassium et 35 mmol/l de • Pour Montréal, une température maxi- P lusieurs maladies peuvent limiter la chlore. Dans des conditions extrêmes, le male moyenne sur trois jours > à 33oC c apacité du corps à supporter le stress débit peut atteindre 1 litre d’eau par heure. et une température minimale moyenne thermique. Certaines agissent en réduisant Parmi les autres mécanismes impliqués sur trois jours > à 20oC se sont avérés l’efficacité de la thermorégulation, comme d ans la thermorégulation, mentionnons ê tre des indices de prédiction d'un l’atteinte du système nerveux autonome la sécrétion d’hormone anti-diurétique et excès de mortalité. a ssociée au diabète. D’autres maladies d ’aldostérone ainsi que l’augmentation s ont à risque de décompenser suite à des rythmes cardiaque et respiratoire. • Vague de chaleur associée à une forte l a réponse à la chaleur. Ainsi, la vaso- pollution (épisode de smog). L’adaptation à la chaleur survient lorsque dilatation périphérique se fait au dépend l’exposition se prolonge. En plus de mieux d u débit cardiaque, qui doit doubler ou La réponse s upporter la chaleur (tolérance psycho- même quadrupler. logique), une tolérance physiologique physiologique Pratique d’activité physique : Certains s’ins-talle. Elle apparaît après quelques travailleurs, militaires et athlètes sont par- j ours (environ 1 semaine) d’exposition ticulièrement à risque de pathologie ther- Pour arriver à maintenir une température à d es températures chaudes et elle dis- mique, malgré qu’ils soient jeunes et en corporelle normale, les mécanismes de la paraît plusieurs semaines après l’arrêt de santé. Chez une personne pratiquant une thermorégulation, soit principalement la l’exposition. Cette adaptation se caracté- activité physique intense sous la chaleur, la vasodilatation cutanée et la sudation, sont rise par une augmentation de l’efficacité présence d’obésité, de maladie fébrile ou stimulés par l’hypothalamus en réaction à de la sudation (plus précoce, plus abon - de diarrhée augmente le risque d’être vic- la détection d’une température interne qui time d’un coup de chaleur. dante, avec une concentration réduite en s’élève. s els) et une vasodilatation cutanée plus Capacité limitée de se protéger : Les per- En effet, en augmentant la circulation péri- précoce dans certaines parties du corps. sonnes présentant une perte d’autonomie phérique atteignant la peau, le corps expose peuvent avoir des difficultés à prendre soin d’elle-même, à s’hydrater ou à se rendre dans des zones fraîches. Certaines mala- MÉCANISMES D’ÉCHANGES DE CHALEUR dies psychiatriques pourraient entraîner des Le corps génère lui-même de la chaleur par ses activités métaboliques. Les transferts patients à adopter des comportements inap- de chaleur entre le corps et l’environnement se font par quatre mécanismes. propriés en période de chaleur accablante. Nom Exemple Mécanisme de l’échange thermique Pourquoi les personnes Conduction Se plonger dans l’eau fraîche Transfert d’énergie d’un objet plus chaud vers un objet plus froid âgées sont-elles parti- Convection S’asseoir face à un ventilateur. Circulation d’air ou de vapeur d’eau culièrement à risque? Il faut cependant se méfier des autour du corps ventilateurs si aucune fenêtre n’est ouverte pour permettre En plus des limitations liées aux maladies un apport d’air frais. chroniques, à la perte d’autonomie et aux médicaments, les personnes âgées présen- Radiation Ondes électromagnétiques (comme la Un gain important de chaleur tent une capacité réduite d’adaptation à la radiation solaire ou celle d’un four) si on s’expose au soleil. chaleur caractérisée par : une réduction de Évaporation Lorsque l’eau contenue dans la sueur L’évaporation est maximisée la perception de la chaleur, une fibrose des (et accessoirement dans les voies res- dans un environnement sec et glandes sudoripares et une diminution de piratoires) passe de la phase liquide à chaud, ainsi que par le vent. la capacité de vasodilatation du système la phase gazeuse capillaire sous-cutané. 2 Prévention en pratique médicale, Juin 2006
Prise en charge des Maladies chroniques et pathologies met- comme le montre le tableau ci-dessous, tant les patients à risque lors d’épisodes plusieurs classes de médicaments ont des patients par le médecin de chaleur interactions avec la réponse à la chaleur. • Cardiovasculaires : athérosclérose, HTA non L’évaluation des risques et des bénéfices contrôlée, insuffisance cardiaque, pathologie Étape 1 • Identifier la clientèle à risque devrait alors être faite pour chaque patient. vasculaire périphérique ou cérébrale. En premier lieu, il est toujours important de Qui est à risque? • Neurologiques : maladie de Parkinson, s’assurer que les conseils aux patients, con- maladie d’Alzheimer, sclérose en plaques cernant l’environnement et l’hydratation, • Personnes âgées e t maladies apparentées, anomalie du soient bien respectés. Avant de modifier • Personnes souffrant d’une maladie système nerveux autonome. la médication, il importe d’évaluer l’état chronique d’hydratation du patient (apports hydriques, • Endocriniennes : diabète, hyperthyroïdie. • Nourrissons et enfants en bas âge poids, rythme cardiaque, tension artérielle) • Maladies psychiatriques. et de compléter au besoin avec un dosage • Itinérants/sans abri • Autres : insuffisance respiratoire, insuf- d es électrolytes et une évaluation de la • Travailleurs en ambiance chaude fisance rénale, obésité, infection, trouble clairance de la créatinine. de l’alimentation, déshydratation, lésions Attention aux AINS qui sont particulière- Facteurs d’aggravation étendues de la peau, anémie falciforme, ment néphrotoxiques pour les patients dés- fibrose kystique, personne sous dialyse • Absence de climatisation hydratés et à l’acétaminophène en cas de ou avec stomie. fièvre, en raison de son inefficacité pour • Isolement social ou perte d’autonomie Étape 2 • Ajuster les traitements traiter le coup de chaleur et d’une possible • Pauvreté aggravation d’une atteinte hépatique. Pendant une vague de chaleur, il pourrait • Consommation d’alcool ou de drogues être nécessaire de revoir la médication de De la même manière, il importe d’évaluer • Activité physique intense certains patients. En soit, la chaleur n’est l a restriction hydro sodée prescrite aux • Médication pas une contre-indication absolue, mais, patients, en fonction de l’état de chacun. MISE EN GARDE SUR LA MÉDICATION MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES D’AGGRAVER LE SYNDROME D’ÉPUISEMENT-DÉSHYDRATATION ET LE COUP DE CHALEUR Médicaments provoquant des troubles de Diurétiques, en particulier les diurétiques de l’anse (furosémide) l’hydratation et des troubles électrolytiques AINS (comprenant les salicylés > 500 mg/j, les AINS classiques et Médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale les inhibiteurs sélectifs de la COX-2) IECA Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Sulfamides Indinavir Sels de lithium Médicaments ayant un profil cinétique Anti-arythmiques pouvant être affecté par la déshydratation Digoxine Anti-épileptiques Biguanides et sulfamides hypoglycémiants Statines et fibrates Médicaments pouvant empêcher la perte calorique Neuroleptiques • Au niveau central Agonistes sérotoninergiques Médicaments anticholinergiques • Au niveau périphérique - antidépresseurs tricycliques (par limitation de la sudation) - antihistaminiques de première génération - certains antiparkinsoniens - certains antispasmodiques, en particulier ceux de la sphère urinaire - neuroleptiques - disopyramide - pizotifène Vasoconstricteurs - agonistes et amines sympathomimétiques - certains antimigraineux (dérivés de l’ergot de seigle, triptans) Médicaments diminuant - bêta-bloquants le débit cardiaque - diurétiques Hormones thyroïdiennes • Par modification du métabolisme basal MÉDICAMENTS HYPERTHERMISANTS (dans des conditions normales de température ou en cas de vague de chaleur) Neuroleptiques Agonistes sérotoninergiques MÉDICAMENTS POUVANT AGGRAVER LES EFFETS DE LA CHALEUR Tous les antihypertenseurs Médicaments pouvant abaisser Les anti-angineux la pression artérielle Médicaments altérant la vigilance Source : Ministère de la Santé et des Solidarités, Plan National Canicule : Recommandations en cas de fortes chaleurs, fiche 4.4 Médicaments et chaleur, p.130, 2006, www.sante.gouv.fr (cliquez sur canicule et chaleurs extrêmes). 3 Prévention en pratique médicale, Juin 2006
Étape 3 • Conseiller vos patients • Fermer les rideaux et les volets des Vous pouvez remettre à vos patients le car- ton d'information destiné aux aînés « Cet fenêtres exposées au soleil. Des mesures simples peuvent aider le corps été, soyez cool ! ». Si vous désirez d’autres • Bien s’hydrater : boire plus qu’à à bien tolérer la chaleur. Il est important exemplaires, veuillez communiquer avec l’ordinaire et éviter l’alcool. Il est impor- que vos patients sachent quoi faire lorsqu’il Johanne Boileau au 514-528-2400 poste tant de boire avant d’avoir soif, car fait chaud. 3 259. Un dépliant spécialement conçu lorsqu’on ressent la soif, la perte liqui- pour les travailleurs « Attention au coup de • Éviter la chaleur en optant pour un envi- dienne est déjà d’environ 1 litre pour chaleur » est aussi disponible à la CSST ronnement climatisé. Pour ceux qui ne (www.csst.qc.ca) une personne de 70 kg. Il faut également peuvent climatiser leur logement, des consommer des aliments pour remplacer visites fréquentes à la piscine ou aux les sels. La consommation de liquides Conclusion endroits climatisés comme les centres est facilitée s’ils sont frais et légèrement commerciaux, les cinémas et les édifices sucrés; mais il faut se méfier des bois- communautaires sont souhaitables. Un Le médecin, en synergie avec les interven- sons commerciales, souvent trop sucrées. repos de quelques heures par jour dans tions de santé publique, peut prévenir des problèmes de santé et des décès dus à la • Porter des vêtements légers, amples et un endroit climatisé est une mesure effi- chaleur. Par des interventions et des con- pâles. cace pour réduire la mortalité et la mor- seils judicieux sur les mesures à prendre bidité liées à la chaleur. • Prendre des douches et des bains frais en cas de vague de chaleur, il renforce et • Les fenêtres devraient être fermées tant aussi souvent que nécessaire. personnalise les messages diffusés à toute que la température intérieure est inféri- l a population. Dans le cas d’une vague • Réduire au minimum les activités phy- eure à la température extérieure. Ainsi, d e chaleur grave, un plan de mesures siques et reporter les activités en plein elles devraient être ouvertes, surtout la d’urgence sera déployé par l'Agence de la air aux périodes les plus fraîches de la santé et des services sociaux de Montréal nuit, si la résidence n’est pas climatisée. journée. (ASSSM), la Direction de santé publique Sachez que le patient pourrait ne pas le (DSP), les centres de santé et de services • Veiller à ne pas laisser des enfants faire par crainte des intrus. sociaux (CSSS), les autorités municipales et seuls dans un endroit fermé, comme un • Se méfier de l’usage des ventilateurs : ils la sécurité civile, plan auquel les médecins véhicule. apportent un certain confort que si une seront invités à prendre part. • Identifier des proches ou des ressources f enêtre ouverte permet de rafraîchir communautaires qui pourront les contac- l’air. De plus, ils n’ont pas été démontrés ré vention efficaces pour réduire la morbidité ou la ter pendant une période de canicule pour en pratique médicale mortalité due à la chaleur. s’assurer que leur état de santé se maintient. Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation du secteur Environnement urbain et santé. Responsable d’unité : Dr Louis Drouin Rédacteur en chef : Dr Louis Patry Édition : Deborah Bonney Infographie : Julie Milette Auteures : Dr Nathalie Auger, Dr Stéfanie Houde Collaborateur : Dr Louis Jacques 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Téléphone : (514) 528-2400 http : //www.santepub-mtl.qc.ca Courriel : jcloutie@santepub-mtl.qc.ca ISSN (version en ligne) : 1712-2937 Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec , 2006 Dépôt légal – Bibliothèque et Archives Canada, 2006 Numéro de convention : 40005583 Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4 Prévention en pratique médicale, Juin 2006
révention en pratique médicale FIREARM DEATHS Guns in the home: a high risk • One person is killed with a gun every day in Québec. An awareness campaign for the prevention of firearm deaths • The risk of death by suicide is five times higher and the risk of homicide has been underway three times higher in homes in which a firearm is kept; there is also the in Québec since April 2001. risk of accidental firearm death. A number of firearm deaths • In 1995, firearms were used in 47% of homicides and 8% of suicides in can be avoided Montréal. if preventive action is taken • It is important to reduce access to firearms for people who are at risk of at the right time misusing them. for a person at risk. • Attending physicians are sometimes in a better position to screen a person, You are involved. evaluate the risk, and make the appropriate recommendations. The political framework Prevention is incumbent upon us Our governments are also concerned about When a patient shows signs of depression, firearm deaths. suicidal tendencies, or a predisposition to In 1995, Canada adopted the Firearms Act violence, a physician should try to find out requiring all gun owners to have a firearms in particular whether the patient has possession license starting on 1 January access to a firearm. But whether or not 2001. Moreover, gun owners have until 1 there is a gun in the patient’s environment, a physician should always take appropriate January 2003 to register all existing action to guarantee a patient’s safety firearms. Since 1 December 1998, all new and that of the people around him or guns are registered at the time of purchase. her. In 1998, the ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec developed a suicide action strategy which identified a number of orientations and interventions, including reducing access to firearms. 1 June 2001
WHEN should you worry about access to a firearm? Firearms are not the only method used in deaths by suicide or homicide. Most firearm deaths occur at home and involve However, when one of your patients is suicidal or presents a danger to legally acquired hunting rifles. others, you should always question him or her about access to a gun, among other things. 30% of firearms used in suicides do not belong to the victim. You suspect a risk You suspect that someone You suspect that someone is being threatened of suicide else’s safety is at risk Questions to ask Questions to ask Questions to ask • Has your partner or anyone else • Are you thinking of killing • Do you have a grudge against ever hurt you, pushed you, or yourself? anyone? mistreated you? • When are you thinking of doing it? • Do you think this grudge could • Do you ever feel unsafe with bother you to the point of • Have you thought about what your partner or afraid of him or becoming violent or attacking you would use (gun, pills, etc.) her or of someone else? someone? to do it? • Does your partner or anyone else • How would you do this? • How are you going to do it? ever call you all kinds of names or try to control your every Don’t forget that the more specific move? the plan, the more urgent it is to act. Also remember to ask Also remember to ask Also remember to ask • Do you have access to a firearm, • Does the person you are afraid of • Do you have access to a firearm, either your own or someone have access to a firearm, either either your own or someone else’s? his or her own or someone else’s? else’s? The risk of homicide or suicide by firearm increases with one or several of the following factors • depression • recent separation or in the process of separating • current or previous abusive drug or alcohol consumption • financial problems • history of violent behaviour • problems at work • criminal record 2
The need to act Each of the situations at risk of death by suicide or homicide is unique When dealing with someone and requires appropriate intervention. who is being threatened When someone has access to a firearm, it is important to act quickly so that the firearm is removed from the environment of the person at risk. Talk about his or her protection. If the situation were to deteriorate and the threat become more severe, ask the person if he or she has thought When dealing with someone who is mentally COMPETENT but presents about the following: a risk to himself or others • If you had to leave the house quickly, have you worked out an Negotiate with the patient, his family or others close to him so that: emergency plan? • during the crisis period, the firearm be stored in a safe place1, out of the • Do you have someone you can patient’s reach; count on, somewhere to go? OR • the firearm be given to the police so that it may be destroyed, if it is not • Do you have someone to talk to used anymore; about it? OR • Did you know that there are you get consent to ask the police to remove the gun temporarily, if no one • resources3 to help you? else can do it legally2. 1 If a family member or someone else is to become legally responsible for a gun or ammunition, this person must hold a firearm licence. If the firearm is a handgun (revolver or pistol), a person must request authorisation to transport the weapon from the Chief Firearms Officer (telephone number on page 4), since no one is permitted to transport this type of firearm without authorisation. 3 For a list of these resources, see Information sheet #5 on Violence 2 In accordance with Section 111 of the Criminal Code, the case will be submitted to a provincial court judge who will determine the against women in the Prévention en pratique médicale binder. period of time for which the firearm will be surrendered and where it will be stored. If a patient is mentally INCOMPETENT or when it is impossible to obtain the cooperation of the patient, family, or others close to him, the police must be notified of the risk to the person’s safety or to that of others. The police will then take the necessary measures. About the patient About the firearm In accordance with sections 117-04 (1) and (2) of the In accordance with the Act respecting the 2. at the request of the person having parental Criminal Code, “Where, pursuant to an application protection of persons whose mental state presents authority, the tutor to a minor or any of the made by a peace officer with respect to any person, a a danger to themselves or to others (L.Q. 1997, persons mentioned in article 15 of the Civil justice is satisfied that there are reasonable grounds c. 75, s. 8), “A peace officer may, without the Code of Québec 4, where no member of a crisis to believe that it is not desirable in the interests of the authorization of the court, take a person against intervention unit is available in due time to safety of the person, or of any other person, for the his will to an institution described in section 6: assess the situation ...” person to possess any weapon … the justice may issue a warrant authorizing a peace officer to search 1. at the request of a member of a crisis inter- for and seize any such thing.” Moreover, “the peace vention unit who considers that the mental officer may, where the grounds for obtaining a warrant 4 Article 15 “Where it is ascertained that a person of full age is incapable under subsection (1) exist but, by reason of a possi- state of the person presents a grave and of giving his consent to care required by his state of health, consent is ble danger to the safety of that person or any other given by his mandatary, tutor or curator. If the person of full age is not immediate danger to himself or to others; so represented, consent is given by his spouse or, if he has no spouse person, it would not be practicable to obtain a war- or his spouse is prevented from giving consent, it is given by a close rel- rant, search for and seize any such [weapon].” ative or a person who shows a special interest in the person of full age.” 3
Professional Resources and Information secrecy • Montreal Urban Community • Sûreté du Québec Section 3.04 of the Physicians’ Code of Police Service 24 hours/7 days a week, Ethics states that If you are in the face of an imminent everywhere in Québec, “ The physician may, however, reveal and serious danger: 911 toll free: facts which have come to his personal 310-4141, cellular: *4141 attention, where the patient or the • Canadian Firearms Centre and the law so authorizes him, or if there Chief Firearms Officer • Canadian Firearms Centre should be a just and imperative Toll-free number: 1-800-731-4000 www.cfc.gc.ca motive related to the health of the A resource for the spouses of firearm Coalition for Gun Control patient or the welfare of others.” owners or for any other individuals www.guncontrol.ca who are concerned about their safety. Thus, patients’ right to confidentiality • To order samples of the flyer regarding information collected by a physician Les armes et vous : Êtes-vous à may be set aside by the latter in consideration l’abri… du drame?” of certain public safety imperatives. (418) 545-9110 Judiciary guideline A recent decision of the Supreme Court of The risk of suicide is Canada related to a British Columbia case 4.7 times higher and the risk (Smith v. Jones, 1999) identified three factors of homicide 2.7 times higher which must be present to allow the profes- ré vention in homes in which a firearm sional to legally set aside physician-patient en pratique médicale privilege: is kept than in those where there are no firearms. 1. There is a clear risk to an identifiable A publication of the Direction de la santé publique de Montréal-Centre in collaboration with the person or group of persons; Association des médecins omnipraticiens de Montréal, as part of the Prévention en pratique médicale programme coordinated by Doctors Jean Cloutier and Serge Nault. 2. There is a risk of serious bodily harm or This issue is produced by the death to these persons; At any time Human and Social Ecology Unit. Unit coordinator: Francine Trickey 3. There is an imminent danger, meaning Editor-in-chief: Dr. Serge Nault Editor: Yves Laplante the risk is perceived as so serious as to When a patient alludes to using or Graphic design: Manon Girard create a sense of urgency. possessing a firearm (for example, he Texts: Dr. Serge Nault, Francine Trickey, Amélie Baillargeon Contributors: Violaine Ayotte, Marthe Laurin, says that he goes hunting or that he Carole Poulin, Yvonne Robitaille, However, the first factor should be interpreted Dr. Yann Cosma, Dr. Jean-Pierre Villeneuve collects guns), don’t miss the oppor- Translation: Sylvie Gauthier with some flexibility when the latter two are tunity to bring up basic safety rules 1301 Sherbrooke St. East, Montréal, Québec H2L 1M3 clearly present during the interview; for Telephone: (514) 528-2400 regarding firearm storage and handling. http://www.santepub-mtl.qc.ca example, the patient makes a serious threat E-mail: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca to kill the next person who crosses his path Offer him (or suggest that he Legal deposit – 2nd trimester 2001 Bibliothèque nationale du Québec or who contradicts him publicly. obtain one) the flyer “Les armes et National Library of Canada ISSN: 1481-3734 vous : êtes-vous à l’abri… du Agreement number: 1455958 drame?” Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4
révention en pratique médicale MALADIES INFECTIEUSES Vaccination des enfants Quand l’inquiétude des parents freine l’immunisation Certains parents dont l’inquiétude est alimentée par L’immunisation demeure pourtant la mesure par Éclairer le choix des messages alarmistes largement médiatisés s’abs- excellence en médecine préventive, pour les personnes des parents tiennent ou tardent à faire vacciner leurs enfants. et pour les groupes. Cela prive leurs enfants d’une protection individuelle Écouter et évaluer et peut aussi faire diminuer l’immunité collective contre des maladies évitables par la vaccination, Prendre le temps d’écouter et de comprendre les Il faut intégrer à la routine d’examen ouvrant la porte à des éclosions, voire des épidémies. inquiétudes particulières des parents. Évaluer des enfants la vérification les connaissances, les croyances erronées, les Le médecin reste encore la personne en laquelle la de leur couverture vaccinale. besoins et l’intérêt à recevoir de l’information. plupart des gens gardent le plus confiance pour les Pour les parents qui refusent la vaccination, il Aux parents qui s’abstiennent ou renseigner en matière de santé. Mais si, il y a peut être suffisant de corriger les croyances et tardent à faire vacciner leurs enfants, quelques années, le médecin était la seule source de les encourager à poursuivre leur réflexion en d’information en la matière (exception faite de il faut prendre le temps de fournir les référant à des sources fiables d’information. grand-mère qui avait des remèdes d’ancestrale effi- une information susceptible cacité) la santé fait aujourd’hui le palmarès des de mieux les éclairer Comparer les risques émissions de télévision et des publications des- Discuter des risques de contracter les maladies tinées au grand public. On retrouve également sur évitables par la vaccination, de leurs con- Internet de tout sur tout en matière de santé. séquences possibles et des risques associés à la Dans ce contexte où les controverses nouvelles font Bien préparé, le médecin peut faire valoir cela aux vaccination (voir tableau ci-joint : « Comparai- les manchettes plus facilement que les acquis de la parents inquiets en leur fournissant une information son des effets des maladies et des vaccins »). Ne juste et en tout respect de leurs décisions. connaissance scientifique, des parents sont amenés à pas minimiser leurs inquiétudes. Mettre les douter de la pertinence et de la sécurité des vaccins pour choses en contexte avec des exemples imagés leurs enfants. de risques comparables. Si vous ne connaissez pas un effet secondaire prétendu d’un vaccin, vérifier l’information avant d’admettre que « c’est possible », parce que tout ce que le parent retiendrait c’est cette possibilité. Dates d’introduction de certains vaccins et taux des cas de maladies signalés par 100 000 habitants, Canada, 1924-1997 Faire une recommandation claire Il ne faut pas sous-estimer l’impact d’une recommandation claire auprès d’un parent avec qui vous avez développé un lien de confiance. 1926 Accepter la décision des parents 1964 L’immunisation n’est pas obligatoire au Québec 1963 et il est donc nécessaire de convaincre le parent des bienfaits de la vaccination par des arguments Diphtérie ( 1924-1996 ) Rougeole ( 1924-1997 ) valides en respectant son droit de décision. Dates d’introduction des vaccins 1 Mai 2001
élite Questions sur la vaccination des enfants Tétanos Poliomy Rougeole Répondre aux questions des parents Les vaccins sont-ils nécessaires? L’immunité naturelle produite par la maladie n’est- Les vaccins sont-ils sécuritaires? elle pas plus efficace que celle produite par le vaccin? Est-il toujours nécessaire que mon enfant soit vac- Les vaccins peuvent-ils surcharger le système immu- La maladie peut certes procurer une immunité, mais ciné, considérant que les maladies évitables par la nitaire, surtout si on en administre plusieurs à la elle peut aussi tuer avant ou laisser des séquelles vaccination ont été quasiment éliminées au Québec? fois? graves. Il est vrai que la vaccination nous a permis de faire Les enfants sont exposés quotidiennement à de nom- Les vaccins stimulent le système immunitaire de façon chuter à des niveaux très faibles la plupart des cas de breux antigènes étrangers, bien plus que le petit nombre sécuritaire en lui faisant produire des anticorps sem- maladies pouvant être prévenues par la vaccination. contenus dans les vaccins. Les données scientifiques blables à ceux produits en réaction aux microbes Toutefois, les microbes responsables de certaines de disponibles ne révèlent aucun effet négatif de l’injec- ces infections sont toujours présents dans notre envi- naturels. Les risques associés à la maladie naturelle tion simultanée de diverses combinaisons de vaccins ronnement (ex. diphtérie, tétanos) et pourraient donner dépassent dans tous les cas ceux associés au vaccin. sur le système immunitaire normal de l’enfant. Les lieu à de nombreux cas sans la protection que nous Par exemple, 1 enfant sur 10 atteints de diphtérie en vaccins recommandés sont aussi efficaces en combi- offrent les vaccins. De plus, certaines de ces maladies meurt alors qu’on ne connaît pas d’effets secondaires naison qu’individuellement et leur utilisation com- sont toujours très répandues dans d’autres régions du sérieux au vaccin. binée n’accroît aucunement le risque d’effets négatifs. monde et les voyageurs peuvent fort bien les réintro- Ils permettent toutefois de diminuer le nombre d’in- duire ici. Par exemple, la rougeole fait encore 800 000 Si les autres enfants sont protégés, mon enfant a-t-il jections, le nombre de visites médicales pour la vac- décès par année dans le monde. vraiment besoin d’être vacciné? cination et le temps durant lequel l’enfant n’est pas Puisque la majorité des Québécois sont vaccinés, l’in- Les programmes de vaccination visent à nous protéger protégé contre certaines maladies. fection ne parvient pas à se répandre, alors que si nous-mêmes, de même que ceux qui nous entourent. nous cessions la vaccination, ces maladies pourraient Existe-t-il un risque de contracter la maladie par le En effet, il y a un petit nombre de gens qui ne peu- causer des épidémies. En Angleterre, en 1975, suite à vaccin et de la transmettre à son entourage? vent pas être vaccinés (ex. parce qu’ils sont fortement des rumeurs laissant entendre que le vaccin contre la Les vaccins inactivés (diphtérie, coqueluche, tétanos, allergiques à certains composants des vaccins) et il y coqueluche pouvait être dangereux, le taux de vacci- hépatite, influenza et d’autres) ne contiennent pas de a un petit pourcentage de personnes pour qui un vaccin nation est passé de 75% à 25% ce qui a entraîné, germes vivants et ils stimulent le système immunitaire donné n’est pas efficace. Ces personnes ne sont pas 2 ans plus tard, une épidémie qui a touché 100 000 sans provoquer l’infection. protégées contre la maladie et leur seul espoir est que personnes et causé 100 décès. les personnes qui les entourent soient immunisées Les vaccins vivants atténués du calendrier régulier de afin de ne pas la leur transmettre. Un programme de Les maladies n’avaient-elles pas déjà commencé à vaccination pour les enfants (rougeole, rubéole et disparaître avant l’arrivée des vaccins, grâce à de vaccination efficace exige la coopération de chacun oreillons) infectent les cellules et se multiplient dans meilleures conditions de vie? pour le bien de tous. l’organisme, mais il s’agit de virus très affaiblis qui ne provoquent pas la forme complète de la maladie L’amélioration des conditions de vie, en favorisant un Les vaccins sont-ils efficaces? et qui ne peuvent pas être transmis de la personne meilleur état nutritionnel des enfants et en leur per- mettant un meilleur accès à de meilleurs soins, a vaccinée à une autre personne. Pourquoi certains enfants contractent-ils la diminué le risque de décès par maladie évitable par la maladie même si ils ont été vaccinés contre cette vaccination. La diminution de la promiscuité, par maladie? diminution du taux de fertilité et du surpeuplement Aucun vaccin n’est efficace à 100%. Il y a des logements, a aussi contribué à freiner la trans- Le principe de la vaccination a été toujours un petit nombre d’enfants qui ne mission des maladies. Cependant, l’incidence des ma- découvert en 1796, par le médecin sont pas protégés par le vaccin reçu et ils ladies a diminué encore plus rapidement après l’intro- anglais Edward Jenner qui eut peuvent contracter la maladie s’ils sont duction des différents vaccins faisant partie du calen- l'idée d'inoculer à l'homme la vac- en contact avec le microbe. C’est drier de vaccination (voir figures page 1). cine, une maladie bénigne pour d’ailleurs pour cela que nous recomman- l’humain, après avoir su inter- Ainsi, jusqu’en 1992, même si le Québec jouissait dons maintenant une deuxième dose du préter l'observation que la variole, d’excellentes conditions de vie, on comptait annuelle- vaccin contre la rougeole, afin de dimi- une maladie mortelle pour les ment plusieurs cas de méningite causés par humains, ne touchait pas les personnes nuer le nombre d’enfants qui resteraient l’Hæmophilus influenzæ de type b (Hib). Depuis qui avaient contracté la vaccine, sans protection avec une seule dose du vaccin. l’introduction du vaccin en 1992, cette infection est auprès de vaches atteintes de cette pratiquement disparue. © Salvat maladie. Toute la prophylaxie des vaccins L’immunité diminue-t-elle avec le temps? découle de cette découverte. La plupart des vaccins induisent une mémoire Le succès de la « vaccination » – effectuée de bras Les bénéfices de la vaccination immunitaire qui peut durer très longtemps, voire à bras – fut tel que le mot a été conservé pour toute la vie. Mais la protection de certains vaccins l’emportent de beaucoup sur les désigner plus largement la pratique qui consiste à (diphtérie, tétanos) diminue avec le temps. C’est prévenir une maladie en injectant une petite dose risques qui sont, en fait, très faibles pourquoi il est nécessaire de recevoir des doses de de la bactérie ou du virus qui lui est associé. ou parfois qu’hypothétiques. rappel périodiquement et avant d’aller dans des pays (http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/so/lnk_so_109/immu02.html) où certaines maladies sont endémiques. 2 Prévention en pratique médicale, Mai 2001
Hépatite B Diphtérie Deux règles d’efficacité che nzae de type b Rubéole Coquelu Haemophilus influe Vacciner au bon moment La vaccination contre l’hépatite B cause-t-elle Y a-t-il un lien entre le vaccin RRO et l’autisme? Plusieurs études démontrent que le retard à débuter la vaccination de même que le non- des maladies démyélinisantes comme la sclérose À la lumière de plusieurs expertises, les instances de respect du calendrier de vaccination compro- en plaques (SEP)? santé publique québécoises, canadiennes, américaines mettent l’atteinte d’une couverture vaccinale et britanniques estiment qu’il n’y pas de relation complète. De plus, les retards dans le calendrier Jusqu’à présent, il n’existe aucune preuve scien- de vaccination prolongent la période durant causale entre ce vaccin et l’autisme. tifique permettant d’établir un lien de causalité . Au laquelle l’enfant n’est pas protégé contre les (www.santepub-mtl.qc.ca/ contraire, une étude cas-témoin au sein d’une maladies évitables par la vaccination. Communiques/manchette/09042001.html) cohorte rétrospective de femmes (NEJM février Le respect du calendrier de vaccination est un 2001) n’a pas démontré une augmentation du risque atout important dans la réussite du programme On dit aussi que les vaccins seraient reliés à des de vaccination (voir la fiche sur l’immunisation de développer la SEP chez celles vaccinées contre le cas de syndrome de fatigue chronique, d’arthrite dans votre cartable « Prévention en pratique VHB (indépendamment du délai entre la vaccination rhumatoïde, de syndrome de mort subite du nour- médicale »). et l’apparition de la maladie). Le programme de vac- risson, etc., est-ce exact? cination en milieu scolaire en France a été inter- Ne pas rater l’occasion Il n’y a aucune preuve scientifique actuelle de liens rompu il y a 4 ans, à cause des craintes médicolé- Les occasions manquées de vaccination sont un entre ces maladies et la vaccination. gales et non à cause d’une preuve scientifique. La autre phénomène qui influence l’atteinte d’une couverture vaccinale optimale, que ce soit à vaccination des nourrissons a été maintenue. Pour savoir quoi penser des vaccins, à qui vous cause de facteurs organisationnels ou par fiez-vous, Docteur? crainte de contre-indications qui n’en sont pas Le vaccin contre le VHB administré à un patient vraiment. Pour cette raison, le Comité consul- Ayant d’abord la santé des personnes comme pre- atteint de SEP peut-il causer une rechute? tatif national de l’immunisation (voir « Guide mier objectif, c’est à la rigueur scientifique qu’on canadien d’immunisation ») a établi une série de Une étude européenne très récente (NEJM février peut faire confiance. lignes directrices à l’intention des professionnels 2001) démontre que la vaccination (contre le VHB vaccinateurs dont les trois suivantes qui ont un La vaccination est utilisée depuis plus de 200 ans mais aussi contre le tétanos et l’influenza) n’aug- impact important sur la couverture vaccinale : pour nous protéger contre des maladies infec- mente pas le risque de rechute à court terme (en 1. Les vaccinateurs devraient profiter de toutes tieuses. Des dizaines de milliards de doses de vac- dedans de 2 mois). les consultations cliniques pour s’enquérir cins ont été données, plusieurs milliers d’études ont de l’état vaccinal des enfants et, au besoin, les Quel est le risque qu’un vaccin contenant des été faites sur leurs effets par des chercheurs et des vacciner ou les référer pour une vaccination. protéines bovines contienne l’agent de l’encépha- experts partout dans le monde et l’utilisation de 2. Les vaccinateurs ne devraient reporter ou lopathie spongieuse bovine (ESB)? tous les vaccins fait toujours l’objet d’une étroite refuser la vaccination qu’en présence de La FDA (Food and Drug Administration) américaine surveillance. contre-indications réelles. (Voir tableau a estimé à 1/40 milliards le risque théorique de sur- ci-joint : « Vaccination - Contre-indications Quand les médias rapportent des résultats de venue d’un cas de variante de la maladie de et fausses contre-indications »). recherches qui soulèvent l’hypothèse que des dangers Creutzfeld-Jacob (MCJv) après une vaccination. Au pour la santé pourraient être associés à un vaccin, il 3. Les vaccinateurs devraient administrer Canada, le risque est probablement similaire. Ce toutes les doses vaccinales auxquelles faut s’assurer que ces résultats ont été obtenus en l’enfant est admissible à chaque consultation. risque demeure toujours très inférieur au risque de respectant toutes les règles scientifiques de faire une maladie évitable par la vaccination et recherche. Toutes les recherches n’ont pas la même même au risque plus faible d’en mourir. valeur. Les autorités de santé publique recommandent que Les avis des instances de santé publique sont toutes les personnes continuent à être vaccinées basés sur des recherches qui font l’objet Pasteur (Louis), chimiste et biologiste selon les calendriers en vigueur. Il n’y aucune de rigoureuses vérifications par des français (1822-1895) a eu l'intuition preuve à ce jour que les vaccins aient été associés chercheurs bien outillés dont les études que des souches non virulentes de à des cas de MCJv en Europe ou ailleurs. microbes pourraient avoir le même sont soumises à toute la communauté effet protecteur contre les maladies Les plus grands risques de retrouver l’agent de l’ESB scientifique mondiale dans des revues qu'ils provoquent que le virus de la sont associés avec le cerveau et la moelle épinière spécialisées. vaccine à l'encontre de la variole. des animaux atteints de la maladie clinique. Or ces De 1870 à 1886 se déroula la partie Existe-t-il un vaccin contre la varicelle ? tissus ne sont pas utilisés pour la production des la plus importante de son œuvre con- sacrée aux maladies infectieuses. Il Un vaccin sécuritaire et efficace contre la vaccins. Le processus de fabrication de certains vaccins montra la nature microbienne du char- varicelle est disponible depuis 1999. Il peut requiert des produits retrouvés dans le lait de vache, bon, découvrit le vibrion septique, le être administré dès l’âge de 1 an, en même temps les os, les muscles squelettiques et le sérum des staphylocoque, le streptocoque, réalisa le vaccin que la première dose de RRO. Actuellement, le coût bovins. contre le charbon et, après d'innombrables diffi- cultés, le vaccin contre la rage, qui lui valut la du vaccin (environ 75$) revient au bénéficiaire. gloire (1885). [Acad. fr.] (c) Larousse. 3 Prévention en pratique médicale, Mai 2001
Participez à la surveillance Références Au Québec, il existe un double système de surveil- immunisation et de la poursuite ou non de cette La plupart des questions-réponses des pages lance des effets secondaires à la vaccination. vaccination. Ce système a montré son efficacité précédentes sont tirées des publications citées ici. notamment lors de la campagne annuelle de vacci- ESPRI, est un système québécois de surveillance nation contre l’influenza à l’automne 2000 en per- des « Effets Secondaires Possiblement Reliés à • Pour les parents : mettant de déceler rapidement le nombre anormale- l’Immunisation » alimenté par des déclarations volon- ment élevé de symptômes oculaires et respiratoires Publications : taires (1 000 déclarations/année depuis 1990 au survenant après la vaccination, de faire tout aussi «Questions et réponses sur Québec). Ces déclarations sont faites par des rapidement un état de situation, de pouvoir rassurer l’immunisation et les vaccins » publié par médecins, des infirmières ou d’autres professionnels sur la gravité de ces effets, nous permettant ainsi la Division de l’Immunisation, Laboratoire de de la santé auprès des directions régionales de la de poursuivre le programme annuel. lutte contre la maladie, de Santé Canada,1996 santé publique à l’aide du « Rapport des manifesta- www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/di/mscn_6f.html Un grand merci à tous les professionnels qui nous tions cliniques survenues après une vaccination » « Faire vacciner mon enfant, c’est important » signalent les manifestations cliniques anormales. que vous trouverez ci-joint. Des experts associés au publié par la Société canadienne de pédiatrie, programme évaluent et discutent avec les vaccina- IMPACT, lui, est un réseau canadien de surveil- 1997 (une nouvelle édition est prévue sous peu) teurs des causes possibles d’une réaction suite à une www.cps.ca/francais/index.htm lance active des infections infantiles que les vaccins peuvent prévenir, des échecs des vaccins et des effets Sites Internet : secondaires associés aux vaccins. Ce réseau Programme canadien de promotion de la regroupe 11 centres hospitaliers canadiens (dont Nouveaux outils de vaccination : www.immunize.cpha.ca l’Hôpital Ste-Justine, l’Hôpital de Montréal pour promotion de la vaccination Organisation mondiale de la santé : enfants et le CHUL à Québec). Pour tout enfant www.who.int hospitalisé, si des vaccins ont été reçus 30 jours ou Le ministère de la Santé et des Services sociaux moins avant son hospitalisation, il y a documen- Immunization Action Coalition (USA) : du Québec lance cette année de nouveaux www.immunize.org tation de la relation possible entre la maladie outils de promotion de la vaccination. actuelle et le vaccin donné. Une affiche et une tablette de feuillets d’infor- • Pour les vaccinateurs : mation seront envoyées à tous les omni- Protocole d’Immunisation du Québec, praticiens et aux pédiatres de la région de (PIQ, 3e édition, 1999). Montréal-Centre. Téléchargeable : www.santepub-mtl.qc.ca ré vention Les médecins vaccinateurs déjà enregistrés voir « vaccination » dans rubrique Maladies infectieuses en pratique médicale auprès de la Direction de la santé publique recevront de plus une boîte-présentoir con- Guide canadien d’immunisation Un bulletin de la Direction de la santé publique tenant des fiches d’information sur certains (5e édition,1998). de Montréal-Centre publié avec la collaboration de vaccins du calendrier régulier. Téléchargable : www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/ l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal publicat/immguide/index_f.html dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : Dr John Carsley Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier Cahiers d’autoformation et de perfectionnement en immunisation (CAP) Édition : Blaise Lefebvre Infographie : Manon Girard Rédacteurs : Dr Patricia Hudson, Dr Michèle Tremblay Collaborateur : Dr Martin Champagne La 3e édition des CAP vient de paraître. 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Disponible auprès de Mme Hélène Collette, Téléphone : (514) 528-2400 Direction de la santé publique de Montréal-Centre, http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: blefebvr@santepub-mtl.qc.ca (514) 528-2400, poste 3831. Dépôt légal – 2e trimestre 2001 Ensemble de 11 cahiers : 30.00 $ (frais inclus). Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada Le « Protocole d’immunisation du Québec » (PIQ, 3e édition, 1999) ISSN : 1481-3734 est indispensable à l’utilisation des CAP. Il peut être commandé Numéro de convention : 1455958 en même temps que les CAP. Association des Médecins Omnipraticiens de Montréal 4
Vaccination Contre-indications et fausses contre-indications NE SONT PAS des contre-indications à la vaccination Contre-indications générales aux vaccins vivants 1. Les réactions locales importantes 9. Une histoire d’allergie aux antibiotiques 1. Les maladies fébriles aigües. * contenus dans le produit biologique, (>5 cm) à une dose antérieure 2. Les réactions allergiques de type sauf s’il s’agit d’une allergie de type du vaccin. anaphylactique à une dose antérieure anaphylactique. du vaccin ou à l’une ou l’autre de ses 2. Une infection bénigne sans fièvre, 10. Une histoire d’allergie au poulet ou aux composantes. comme le rhume, ou une diarrhée plumes de poulet. bénigne chez une personne par 3. Carence ou interférence immunitaire ailleurs en bonne santé. 11. Une histoire familiale de convulsions (voir la section 1.7.4 du PIQ) : liées à la vacination. 3. Un traitement aux antibiotiques ou • une déficience immunitaire une maladie en phase de convalescence. 12. Une histoire familiale de syndrome de comme l’agammaglobulinémie, mort subite du nourrisson. l’hypogammaglobulinémie ou la 4. La prématurité. dysgammaglobulinémie; 13. Une histoire familiale de réactions 5. La grossesse chez la mère d’un sujet défavorables à la vaccination sans • la leucémie, le lymphome ou ou chez toute autre femme qui a un relation avec une immunosuppression. une autre affection néoplasique contact avec ce dernier. généralisée pouvant altérer les 14. L’administration concomitante 6. Le sujet récemment en contact avec un mécanismes immunitaires; d’injections de désensibilisation. cas de maladie infectieuse. • les traitements avec des agents 15. L’administration d’un vaccin 7. L’allaitement. Le seul virus vaccinal qui immunosuppresseurs (corti- inactivé aux personnes atteintes a été isolé du lait maternel est celui costéroïdes, antimétabolites d’immunosuppression. de la rubéole. Cependant, il n’y a pas ou autres agents déprimant la d’évidence que sa présence dans le lait 16. Rien n’indique ni ne justifie actuelle- réponse immunitaire); constitue un risque pour la santé du ment qu’il faille retarder la vaccination • certains vaccins vivants sont contre- nourrisson. des personnes atteintes de sclérose en indiqués pour les personnes infectées plaques ou d’une maladie auto-immune, 8. Une histoire d’allergie non spécifique par le virus d’immunodéficience lorsqu’elle est indiquée. chez le sujet ou une histoire d’allergie humaine (VIH). dans la famille. 4. La grossesse. Contre-indications générales aux vaccins inactivés 1. Les maladies fébriles aigües. * 2. Les réactions allergiques de type anaphylactique à une dose antérieure du vaccin ou à l’une ou l’autre de ses composantes. * Pour simplifier l’application de la délégation d’actes, l’expression « maladies fébriles aigües » est retenue: ces maladies peuvent représenter un motif pour reporter la vaccination. Cependant, une infection bénigne (sans atteinte de l’état général), même accompagnée de fièvre, n’est pas en soi une contre-indication à la vaccination. Il n’est donc pas nécessaire de prendre la température d’un sujet avant de lui administrer un vaccin. Une infection modérée ou grave, accompagnée ou non de fièvre, constitue une raison valable de reporter l’immunisation. Ainsi, on évitera que les réactions secondaires de la vaccination n’aggravent la maladie sous-jacente ou bien que les manifestations de la maladie sous-jacente ne soient considérées à tort comme des complications de la vaccination. Tiré du « Protocole d’immunisation du Québec », Ministère de la Santé et des Services sociaux, avril 1999 Encarté dans «Prévention en pratique médicale» - Mai 2001
Comparaison des effets des maladies et des vaccins (Statistiques canadiennes) (version corrigée*) 0DODGLH ,QFLGHQFH DYDQW OD YDFFLQDWLRQ ,QFLGHQFH DSUqV OD YDFFLQDWLRQ (IIHWV GH OD PDODGLH (IIHWV VHFRQGDLUHV GX YDFFLQ 3ROLRP\pOLWH 7UDQVPLV SDU OHV IqFHV HW OD VDOLYH ,QWHUYDOOH eUDGLFDWLRQ GH OD IRUPH LQGLJqQH GHV GHV LQIHFWLRQV V·DFFRPSDJQHQW GH $X &DQDGD RQ XWLOLVH OH 937, DXVVL OHV FDV GH SROLRP\pOLWH DVVRFLpV j ,QFXEDWLRQ j VHPDLQHV 3HQGDQW OHV DQQpHV G·pSLGpPLH RQ $PpULTXHV (QFRUH HQGpPLTXH GDQV V\PSW{PHV FOLQLTXHV PDLV HQYLURQ SDWLHQW VXU OD YDFFLQDWLRQ ELHQ TXH WUqV UDUHV QH VRQW SOXV XQ ULVTXH /·LQIHFWLRQ SHXW FDXVHU ILqYUH PDX[ GH WrWH QDXVpHV D GpQRPEUp MXVTX·j FDV G·DXWUHV SDUWLHV GX PRQGH TXL HVW KRVSLWDOLVp PHXUW HW GHV ,QIODPPDWLRQ RX LQFRQIRUW ORFDOLVp FKH] GHV YDFFLQpV HW YRPLVVHPHQWV IDLEOHVVH PXVFXODLUH HW SDUDO\VLH GH SDUDO\VLH VXUYLYDQWV GHPHXUHQW SDUDO\VpV ² YRLU OHV HIIHWV VHFRQGDLUHV GX '&D7 SRXU O·DVVRFLDWLRQ GHV YDFFLQV 'LSKWKpULH 7UDQVPLVH SDU GHV JRXWWHOHWWHV QDVDOHV 6RPPHW HQ DYHF FDV 0DLQWHQDQW j FDV GpFODUpV SDU 7DX[ GH OpWDOLWp j '&D7 ² HQYLURQ SUpVHQWHQW XQH LQIODPPDWLRQ RX XQ LQFRQIRUW ,QFXEDWLRQ j MRXUV FHWWH DQQpHOj DQQpH DXFXQ FDV VLJQDOp HQ /D WR[LQH SHXW HQWUDvQHU GHV FRPSOLFDWLRQV ORFDOLVp HW RQW GH OD ILqYUH 8Q QRGXOH SDVVDJHU SHXW DSSDUDvWUH /·LQIHFWLRQ HQWUDvQH XQH SKDU\QJLWH VpYqUH DYHF P\RFDUGLDTXHV HW QHXURORJLTXHV DX VLWH G·LQMHFWLRQ HW GXUHU SHQGDQW TXHOTXHV VHPDLQHV /RUV GH OD DGpQRSDWKLH FHUYLFDOH /H SDWLHQW HVW LQIHFWLHX[ GRVH GH UDSSHO j O·kJH GH j DQV MXVTX·j GpYHORSSHQW XQH SHQGDQW MXVTX·j VHPDLQHV URXJHXU HW XQH WXPpIDFWLRQ 7pWDQRV %DFWpULH SUpVHQWH GDQV OD WHUUH HW OHV IqFHV G·DQLPDX[ (Q PR\HQQH j GpFqV SDU j FDV SDU DQQpH GpFODUpV 7DX[ GH OpWDOLWp HQYLURQ 5LVTXH PD[LPXP 9RLU FLGHVVXV ² HIIHWV VHFRQGDLUHV GX YDFFLQ '&D7 ,QFXEDWLRQ j MRXUV DQQpH VHXOHPHQW GpFqV DX FRXUV GHV FKH] OHV HQIDQWV HQ EDV kJH HW OHV SHUVRQQHV 8Q pU\WKqPH ORFDO HW XQH WXPpIDFWLRQ QH VRQW SDV UDUHV ORUV GHV &DXVH GHV FRQWUDFWLRQV PXVFXODLUHV GRXORXUHXVHV HW GHUQLqUHV DQQpHV HW DXFXQ GHSXLV kJpHV GRVHV GH UDSSHO FKH] OHV DGXOWHV HW DXJPHQWHQW DYHF O·kJH GHV FRQYXOVLRQV 'HV QHXURSDWKLHV SpULSKpULTXHV VRQW UDUHPHQW VLJQDOpHV &RTXHOXFKH (Q PR\HQQH (Q PR\HQQH 7DX[ GH OpWDOLWp G·HQYLURQ FKH] OHV SDWLHQWV 9RLU FLGHVVXV ² HIIHWV VHFRQGDLUHV GX YDFFLQ '&D7 7UDQVPLVH SDU OD WRX[ HW OHV JRXWHOHWWHV QDVDOHV kJpV GH PRLQV GH PRLV j FDXVH G·XQH /H WDX[ G·HIIHWV VHFRQGDLUHV DYHF OH YDFFLQ DFHOOXODLUH HVW LQIpULHXU j ,QFXEDWLRQ j MRXUV SQHXPRQLH RX G·XQH HQFpSKDORSDWKLH IDWDOH FHOXL DYHF OH YDFFLQ j EDFLOOHV HQWLHUV /HV V\PSW{PHV HQJOREHQW XQH UKLQRUUKpH HW XQH WRX[ KDELWXHOOHPHQW SRVWDQR[LTXH
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