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MALADIES INFECTIEUSES - PART 8

Chia sẻ: Lê Kim Chi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

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Nội dung Text: MALADIES INFECTIEUSES - PART 8

  1. Mini-test de dépistage Avez-vous un problème de jeu? Oui Non ❏ ❏ 1. Êtes-vous préoccupé de manière constante par des expériences de jeu, passées ou à venir, ou par des moyens d’amasser de l’argent pour jouer? ❏ ❏ 2. Avez-vous besoin de jouer avec des sommes d’argent de plus en plus élevées pour atteindre l’état d’excitation désiré? ❏ ❏ 3. Avez-vous fait des efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter de jouer? ❏ ❏ 4. Êtes-vous agité ou irritable lors de tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu? ❏ ❏ 5. Jouez-vous pour échapper aux difficultés de la vie ou à des humeurs indésirables? ❏ ❏ 6. Après avoir perdu, retournez-vous jouer pour essayer de vous refaire (recouvrer vos pertes)? ❏ ❏ 7. Avez-vous menti à votre famille et à vos relations pour dissimuler l’ampleur réelle de vos habitudes de jeu? ❏ ❏ 8. Avez-vous commis des actes illégaux (fraudes, falsifications, vols, détournements de fonds) pour financer la pratique du jeu? ❏ ❏ 9. Avez-vous mis en danger ou perdu une relation affective importante, un emploi, des possibilités d’études ou de carrière à cause du jeu? ❏ ❏ 10. Vous arrive-t-il de compter sur les autres pour obtenir de l’argent et vous sortir de situations désespérées à cause du jeu? Adapté de American Psychiatric Association. (1996) Mini DSM-IV. Critères diagnostiques (Washington, DC, 1994). Traduction française par J.-D. Guelfi et al. Paris, Masson. Si vous avez répondu « O UI » à 5 ou plus de ces questions, vous avez probablement un problème de jeu. Vous pouvez obtenir de l’aide en appelant Jeu : aide et référence au (514) 527-0140 ou au 1 (800) 461-0140. Suppl é ment Pr é vention en pratique m é dicale, F é vrier 2002
  2. ré vention en pratique médicale LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES Facteurs de risque Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés même si les taux de mortalité ajustés pour l’âge diminuent de façon relativement constante depuis les années 1960 dans la plupart de ces pays, chutant de 40 % à 50 % au Canada et aux États-Unis. La baisse des taux de mortalité est attribuée à l’amélioration des habitudes de vie et à l’amélioration des traitements dans des proportions à peu près équivalentes. De 30 % à 60 % des hommes ou des femmes qui présen- tent une maladie cardiovasculaire souffrent également d’une incapacité se manifestant sous forme de douleurs chroniques, d’une limitation des activités quotidiennes, d’une augmentation des jours d’absence au travail ou de la perte d’emploi. La prévention ou la réduction des facteurs de risque modi- fiables diminue la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire. fumeurs. Il consiste en une évaluation relativement On croit qu’environ 15 % des fumeurs seraient à tout Tabagisme simple où l’on demande au patient s’il est prêt à moment prêts à arrêter de fumer dans les prochains arrêter de fumer au cours des six prochains mois. mois, donc en phase préparatoire. Ces patients craignent Selon la réponse à cette question simple, on peut les difficultés qu’ils risquent de rencontrer lorsqu’ils On estime que 28 % de la population québécoise classifier le patient dans une phase de pré-réflexion, arrêteront de fumer : contrôle du stress, augmentation du (hommes et femmes de plus de 15 ans) fume, ce qui réflexion, ou de préparation à l’arrêt. poids, relations avec les amis fumeurs, contrôle de l’en- représente 1,7 millions d’individus. Parmi ces per- vie de fumer et symptômes de sevrage. Le médecin peut sonnes, une sur deux mourra d’une maladie reliée à À tout moment, 50 % à 60 % des fumeurs se trouvent jouer également un rôle très important à cette étape. Il cette habitude. De celles-ci, 50 % mourront avant en phase de pré-réflexion et donc ne sont pas très peut discuter avec son patient de ses inquiétudes reliées l’âge de 70 ans et perdront en moyenne 22 années r é ceptifs au counselling anti-tabagique. Ils ne à l’abandon et des stratégies possibles pour y faire face. d’espérance de vie; l’autre moitié de la population perçoivent pas le tabagisme comme un problème et Il peut offrir une pharmacothérapie pour soutenir la ces- qui décèdera à cause de son tabagisme mourra après sont réticents à discuter de cessation. Le fumeur en sation tabagique et remettre du matériel éducatif. Il peut l’âge de 70 ans et perdra en moyenne huit années phase de réflexion croit arrêter dans les six prochains aussi référer son patient à des ressources locales. Enfin, d’espérance de vie. Quelqu’un qui arrête de fumer mois et commence à s’intéresser personnellement au le médecin détermine avec son patient une date d’arrêt avant l ’â ge de 35 ans pourra compter sur une probl è me de tabagisme mais pr é sente beaucoup et lui offre un rendez-vous une à deux semaines après la espérance de vie similaire aux non-fumeurs alors que d’ambivalence quant à la décision d’arrêter de fumer. date prévue. ceux qui arrêtent entre 35 et 70 ans, n’arriveront pas Le médecin a un rôle extrêmement important pour à compenser entièrement la perte d’espérance de vie aider son patient à arrêter de fumer. Dans le cas où Deux grandes avenues s’offrent au médecin pour la due au tabac. les patients sont dans des phases de pré-réflexion ou pharmacothérapie de support à l’arrêt tabagique. La de réflexion, le médecin doit inscrire le statut tabagi- thérapie de remplacement de la nicotine existe depuis La plupart des études suggèrent que le counselling que au dossier du patient, discuter avec lui des plusieurs années. La gomme et les timbres de nico- antitabagique est extrêmement efficace. Plus le nom- plaisirs qu’il retire du tabagisme, des inconvénients tine sont maintenant disponibles sans prescription à la bre de minutes et plus le nombre de contacts avec le qui en résultent et des bienfaits et inquiétudes quant à pharmacie. Par contre, pour obtenir un rembourse- praticien augmentent, plus le taux de cessation est l’arrêt de sa consommation de tabac. De plus, le ment d’assurance de ces produits les patients doivent élevé. Le counselling antitabagique est un élément médecin doit offrir un message clair et non équivoque obtenir une ordonnance de leur médecin. Les timbres essentiel de toute thérapie visant à soutenir l’arrêt de à son patient au sujet de l’usage du tabac, lui remettre ou la gomme de nicotine sont contre-indiqués chez les la consommation de tabac chez le patient. Le modèle du matériel éducatif, et lui offrir un rendez-vous pour patients qui ont eu un infarctus du myocarde récent ou de Prochaska est utile pour juger les étapes de prépa- l’aider à cheminer dans sa réflexion. qui souffrent d’angine instable ou d’arythmies sévères ration de l’arrêt de consommation chez les patients 1 Mars 2004
  3. ou encore qui récupèrent d’un accident vasculaire FIGURE 1 c é r é bral. Ils sont aussi contre-indiqu é s chez les Modèle de calcul du risque de coronaropathie sur 10 ans chez les sujets sans diabète ou sans femmes enceintes et les jeunes de moins de 18 ans. maladie cardiovasculaire symptomatique à l’aide des données de Framingham Plusieurs études en cours chez des jeunes de moins FEMMES HOMMES de 18 ans permettront bientôt de juger de l’effet béné- fique et de l’innocuité de l’utilisation de la thérapie de remplacement à la nicotine chez les adolescents. Le timbre transdermique de nicotine est généralement préféré à la gomme. Pendant quatre semaines, le patient applique un timbre de 21mg par jour, et diminue par la suite graduellement à 14mg et 7mg par jour durant les deux à trois mois suivants. Le bupropion (Zyban) est aussi une nouvelle aide thérapeutique très utile dans la lutte contre la dépen- dance à la nicotine. Il existe des contre-indications très importantes au bupropion : des antécédents de convulsion ou des maladies qui augmentent le risque de convulsion. Ce médicament n’est pas recommandé chez les femmes enceintes ou chez les jeunes de moins de 18 ans ni chez les patients qui ont subi récemment un infarctus du myocarde. La posologie usuelle du bupropion est de 150mg par jour durant trois jours et par la suite de 150mg deux fois par jour pour une période de sept à douze semaines avec la recommandation d’arrêter de fumer durant la deuxième semaine de la prise du médicament. Chez les patients qui sont réfractaires ou qui sont de gros fumeurs, on peut utiliser la combinaison de la thérapie de rem- placement de la nicotine et du bupropion. Dans ce cas, il faut particulièrement faire attention à la tension artérielle et utiliser le timbre de nicotine de façon d é croissante selon le calendrier suivant : 14mg par jour de la quatrième à la huitième semaine, puis 7mg pour la derni è re semaine d ’ utilisation. Malheureusement, beaucoup de patients malgré leur bonne volonté et la pharmacothérapie feront une rechute. Le rôle du médecin est alors de déculpabi- liser le fumeur et de lui rappeler que le facteur déter- minant du succès de l’arrêt du tabac est le nombre de tentatives de cessation. Hypercholestérolémie Source : National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health De 45-50% des adultes pr é sentent un taux de faire des mesures plus fréquentes. Le niveau de risque ou moins et un ratio cholestérol total sur HDL inférieur cholestérol total de plus de 5,2 mmol/L. On sait main- du patient peut ê tre calcul é p ar le mod è le de à 6. L’approche de base est évidemment celle de la mo- tenant que le risque accru de maladies cardiovasculaires Framingham (Figure 1). Cette figure illustre le calcul dification des habitudes de vie et en particulier de l’ali- est associé à des taux croissants de LDL cholestérol et du risque coronarien chez un patient. mentation, telle que présentée au tableau 1. est inversement associé au taux de HDL cholestérol. Les recommandations du Groupe de travail canadien TABLEAU 1 Le rôle du médecin est évidemment d’identifier les suggèrent que les patients qui ont un risque de plus de Recommandations alimentaires quotidiennes patients à r isque par le bilan lipidique selon les 20% de développer une maladie cardiovasculaire durant 5 à 10 portions de produits céréaliers s dernières recommandations du Groupe de travail les prochains dix ans, qui présentent déjà de l’angine ou (grains entiers) canadien sur l ’ hypercholest é rol é mie qui datent un infarctus ancien, ou qui sont diabétiques sont à risque 5 à 10 portions de fruits et légumes s d’octobre 2003. Ces recommandations suggèrent de élevé. On doit cibler pour ces patients un taux de LDL 2 à 4 portions de produits laitiers faibles en gras s mesurer le cholesté rol tous les cinq ans chez les de moins de 2,5 mmol/L et un ratio cholestérol total sur 2 à 3 portions de viandes faibles en gras ou substitut s hommes de plus de 40 ans et chez les femmes de plus HDL inférieur à 4. Un patient à risque moyen, présente
  4. Une bonne proportion de patients hypertendus néces- Pour les patients qui sont à risque élevé, on suggère siteront plus d’un agent pharmacologique. Il ne faut de débuter un traitement médicamenteux immédiate- Obésité surtout pas oublier les habitudes de vie, comme une ment, et de recommander simultanément les change- alimentation faible en sel, la pratique d ’ activit é ments d’habitudes de vie qui s’imposent. Pour les La plupart des pays industrialisés sont actuellement aux physique, la réduction de la consommation d’alcool et patients qui sont à risque modéré ou à risque faible, prises avec une épidémie d’obésité et de diabète de type la cessation du tabagisme. on recommande la modification des habitudes de vie 2, tant chez la population adulte que chez la population pendant au moins trois à six mois avant de considérer Pour améliorer l’observance au traitement antihyper- pédiatrique. L’obésité augmente le risque de nom- l’utilisation de médicaments. tenseur on recommande d’abord de : breuses maladies dont l’hypertension, la maladie car- diaque ischémique, les accidents vasculaires cérébraux Les recommandations de l ’ American Heart • simplifier la posologie pharmacologique et en par- et le diabète de type 2. L’OMS et Santé Canada ont Association constituent la base des recommandations ticulier de favoriser une prise unique quotidienne, adopté une classification du poids corporel qui définit alimentaires pour les patients avec hypercho- • d’adapter les médicaments aux habitudes les individus avec un indice de masse corporelle (IMC) lestérolémie. Elles sont basées sur la diminution des quotidiennes du patient, au-delà de 30 comme présentant de l’obésité, et un IMC calories qui proviennent : • de favoriser l’autonomie du patient par l’éducation, de plus de 25 comme un surpoids. (tableau 3 - On • des gras et en particulier des gras saturés et des • d’améliorer l’éducation sur les causes et les calcule l’IMC en divisant le poids en kilogramme par la gras trans, conséquences de l’hypertension et taille en mètre au carré : poids (kg)/taille (m2)). • de la consommation de cholestérol alimentaire • de faire participer la famille et le milieu de La circonférence abdominale nous donne des informa- travail pour soutenir le patient. et d’une augmentation de la consommation : tions additionnelles importantes sur le risque cardio- La base du traitement de l’hypertension repose sur la • de fibres et de produits céréaliers, vasculaire des patients dont l’indice de masse corporelle modification des habitudes de vie. L’étude DASH a est de moins de 35. Chez les hommes, le tour de taille • de légumes et de fruits, souligné la possibilité de diminuer la tension systolo- doit être de moins de 102cm et chez les femmes de • de produits à faible teneur en gras, et en diastolique de 8 à 10 mmHg à l’aide d’une diète qui moins de 88cm. Malheureusement, il y a peu d’évidence particulier en gras saturés. met l’accent sur les fruits et les légumes, les produits de succès de l’approche individuelle ou communautaire céréaliers à grains entiers, les produits laitiers à faible L’approche pharmacologique quant à elle dépend du dans le traitement de l’obésité ou dans la prévention teneur en gras, la volaille, le poisson, les légumineuses, profil particulier du patient mais repose sur un équi- de celle-ci. Le traitement est souvent associé à de nom- et les noix. Elle limite la consommation de viande, de valent de 40mg par jour de simvastatine pour les breuses rechutes d’où la nécessité d’une approche multi- matières grasses, de sucreries et de sel. De nom- patients qui sont à risque élevé. disciplinaire qui implique les médecins, les diététi- breuses é tudes d é montrent aussi que la pratique ciennes, et d’autres professionnels de la santé. La base du régulière d’activité physique modérée soit de 45-60 Hypertension artérielle traitement est la diète hypocalorique et l’augmentation minutes de marche rapide quotidienne (en une seule de l’activité physique. Il faut avoir des objectifs réalistes période ou par blocs de 10 à 15 minutes) est associée Les risques de la maladie cardiaque ischémique et et ne pas s’attendre à une perte de poids de plus de 5 à à une diminution de la tension artérielle. La réduction d ’ accidents vasculaires c é r é braux augmentent de 10 % dans les six premiers mois de traitement. Une de la consommation d’alcool est également associée à façon continue avec la hausse des niveaux de la ten- perte de poids de 5 % sera significative et entraînera une diminution de la tension artérielle. sion artérielle systolique et diastolique. La Société des modifications bénéfiques de la tension artérielle et Le traitement pharmacologique de l’hypertension doit canadienne d’hypertension a récemment révisé ses des lipoprotéines sanguines. On vise en général un être individualisé. Les recommandations de 2004 recommandations de traitement des patients avec déficit énergétique modeste à long terme de 500 Kcal donnent priorité aux diurétiques en pemière instance hypertension art é rielle (janvier 2004). Pour les par jour au-delà des dépenses énergiques de base. Il sauf en présence de diabète, d’angine,d’insuffisance patients qui présentent des conditions concomitantes n’y a pas d’évidence que les nouvelles diètes à la cardiaque ou d’insuffisance rénale. L’ajout d’une comme le diabète, on abaisse en général le seuil de mode (Atkins, Zone, Ornish, Montignac, etc.) sont demi-aspirine est également recommandé en présence traitement. Le tableau 2 présente les cibles thérapeu- plus efficaces que les diètes traditionnelles à faible d’hypertension contrôlée chez les plus de 50 ans. tiques de traitement de l’hypertension artérielle. teneur en gras et imposant une restriction calorique. TABLEAU 2 : Valeurs cibles de pression artérielle TABLEAU 3 : L’indice de masse corporelle (IMC) L’IMC [poids (kg)/taille (m)2] n’est pas une mesure directe de la masse Cible adipeuse. Il demeure cependant le plus étudié et le plus utile des indicateurs État pathologique (PAS/PAD* en mmHg) du risque pour la santé associé à un poids insuffisant et à un excès de poids. Catégorie de Risque de développer Classification L’IMC (kg/m2) des problèmes de santé Source : 2004 Canadian Hypertension Education Program. Recommendations Source : Adapté de OMS (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a for the Management of Hypertension in Canada. WHO Consultation on Obesity. 3 Prévention en pratique médicale, Mars 2004
  5. les diabétiques, les risques de complications sont Inactivité physique Nouveaux facteurs associés au contrôle de la glycémie. Le risque de de risque maladie coronarienne augmente de façon continue avec Il existe de nombreuses études qui démontrent de l’augmentation de la glycémie à jeun ou de la glycémie façon claire les bénéfices de la prévention des mala- De nombreux facteurs ont été identifiés ces dernières deux heures après une ingestion de glucose de 75mg. dies cardiovasculaires associée à une pratique ann é es comme pouvant contribuer au risque de Si les complications microvasculaires du diabète sont régulière d’activité physique. De plus, l’activité maladies cardiovasculaires des patients. Ainsi, diminuées avec une amélioration du contrôle de la gly- physique diminue le poids corporel et aide à contrôler l’apolipoprotéine B est probablement un meilleur cémie, il n’en va pas de même en ce qui concerne la la tension artérielle et les lipides sanguins. On recom- marqueur du risque cardiovasculaire que le prévention des complications macrovasculaires. Ainsi, mande minimalement une activité d’intensité modérée cholest é rol des LDL. Par contre, les recomman- la seule maîtrise de la glycémie ne réduit pas de façon telle que la marche rapide, la natation, le jardinage, dations tant canadiennes qu’américaines ne recom- significative les manifestations cardiovasculaires du pendant des périodes de 45-60 minutes chaque jour de mandent pas encore l’utilisation de façon routinière diabète, probablement à cause de la dysplipidémie la semaine. Ces périodes peuvent être entrecoupées et des apolipoprotéines B. L’alipoprotéine (Lpa) est typique qui accompagne le diabète de type 2 et qui réparties pendant toute la journée. On obtient plus de aussi un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Il combine l’hypertriglycéridémie et une diminution des bénéfices si on ajoute des activités de type aérobique n’existe malheureusement pas de façon de modifier ce HDL. La dyslipidémie du diabète de type 2 se carac- à ces activités modérées. On vise en général des facteur chez les patients. L’homocystéine est un facteur térise par une augmentation des apolipoprotéines de dépenses énergétiques de 1000 Kcal par semaine au- de risque important de maladies cardiovasculaires type B et une augmentation des petites particules delà d’un mode de vie sédentaire. mais comme on retrouve maintenant une supplémen- denses de LDL. Ce phénomène souligne l’importance tation vitaminique dans les c é r é ales et d ’ autres du traitement hypolipidémiant chez ces patients. Le Diabète produits alimentaires, ce facteur devrait devenir rela- traitement hypotenseur avec inhibiteur de l’enzyme tivement moins important dans les années à venir. de conversion de l’angiotensine pourrait également L’épidémie d’obésité en cours en Amérique de Nord contribuer à diminuer les conséquences morbides du et en Europe de l ’ Ouest ainsi que dans plusieurs Conclusion diabète de type 2. autres pays en voie de développement conduira à une augmentation phénoménale des cas de diabète de La Société canadienne du diabète recommande la Malgré des progrès importants, les maladies cardiovas- type 2 au sein de la population adulte et pédiatrique mesure de la glycémie à jeun chez les patients de 40 culaires demeurent la première source de morbidité, de dans les 20 prochaines années. Le diabète de type 2 ans et plus ainsi que la mesure de la glycémie à jeun mortalité et de coûts pour le système de santé. Une est associ é à u ne diminution de 5 à 1 0 ans de à tous les ans pour les patients qui présentent une approche combinée de prévention primaire et secon- l’espérance de vie et à une augmentation de la morta- histoire de maladie cardiaque ischémique, un diabète daire et de collaboration entre les milieux de la santé lité toutes causes confondues, y compris par maladies gestationnel, une hypertension ou d’autres types de publique et les cliniciens nous offre la meilleure pos- cardiovasculaires et accidents vasculaires cérébraux. complications. Le schéma 1 présente le modèle de sibilité de diminuer le fardeau de ces maladies au sein L’obésité et la sédentarité sont des facteurs de risque gestion suggéré par la Société canadienne du diabète de la population. Références sur le site Web : extrêmement importants du diabète de type 2. Chez à son dernier consensus de décembre 2003. www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/pdfppm/ppmmars04reference.pdf SCHÉMA 1 : Dépistage du diabète de type 2 révention en pratique médicale Si plus de 40 ans : aux 3 ans en l'absence de facteurs de risque Un bulletin de la Direction de santé publique Plus fréquemment si présence de facteurs de risque de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale Glycémie à jeun coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique. ≥ 7,0 mmol/l < 5,7 mmol/l 5,7 - 6,9 mmol/l 6,1 - 6,9 mmol/l Responsable d’unité : Dr Jacques Durocher Et facteurs de risque Sans facteurs de risque Rédacteur en chef : Dr Claude Thivierge Édition : Élisabeth Pérès Glycémie 2 heures après Infographie : Julie Milette Hyperglycémie provoquée Auteurs : Dr Gilles Paradis et Dr Claude Thivierge Collaborateur : Dr Jean-Pierre Villeneuve Glycémie à jeun Glycémie 2h Classifier si : 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 et Normal < 6,1 < 7,8 Téléphone : (514) 528-2400 et Hyperglycémie isolée 6,1 - 6,9 < 7,8 http://www.santepub-mtl.qc.ca et Intolérance isolée < 6,1 7,8 - 11,0 courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca et Les deux ci-dessus 6,1 - 6,9 7,8 - 11,0 Dépôt légal – 2e trimestre 2004 ≥ 7,0 ≥ 11,1 ou Diabète Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN : 1481-3734 Intolérance au glucose Diabète Normal Intolérance isolée Numéro de convention : 40005583 au glucose Association des Médecins Omnipraticiens Traitement Remesurer Stratégies pour prévenir le diabète de Montréal au besoin Modification des facteurs de risque Remesurer au besoin Source : Traduit de 2003 Clinical Practice Gudelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada (www.diabetes.ca). 4 Prévention en pratique médicale, Mars 2004
  6. Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale. Mars 2004 Bibliographie du Bulletin Prévention en pratique médicale Les maladies cardiovasculaires. Facteurs de risque 1. Tendances séculaires Fondation des maladies du cœur du Canada : Le fardeau croissant des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux au Canada 2003. Ottawa, 2003 (1-896242-32-4) 2. Tabagisme 1) The Guide to Community Preventive Services: Tobacco Use Prevention and Control American Journal of Preventive Medicine. Volume 20, Number 2 (Supplement), February 2001 2) La prévention et l'abandon du tabagisme. Lignes directrices. Collège des médecins du Québec et Direction de la santé publique de Montréal-Centre. 1er trimestre 1999, 20 pages 3) Des professionnels actifs pour contrer le tabagisme. Chantal Lacroix, Michèle Tremblay, André Gervais. 1er trimestre 2003, 15 pages (2-89494-383-0) 3. Hypercholestérolémie Working Group on Hypercholesterolemia and Other Dyslipidemias. Recommendations for the management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular : 2003 update. CMAJ: 28 oct 2003: 169(9) 4. Tension artérielle 1) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2004 Jan;43(1):1-3. 2) McAlister FA, Zarnke KB, Campbell NR, Feldman RD, Levine M, Mahon J, Grover SA, Lewanczuk R, Leenen F, Tobe S, Lebel M, Stone J, Schiffrin EL, Rabkin SW, Ogilvie RI, Larochelle P, Jones C, Honos G, Fodor G, Burgess E, Hamet P, Herman R, Irvine J, Culleton B, Wright JM; Canadian Hypertension Recommendations Working Group. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two--Therapy. Can J Cardiol. 2002 Jun;18(6):625-41. 5. Obésité 1) Santé Canada. Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes. Ottawa, 2003. ISBN 0-662-88314-4, No. Cat : H49-179/2003F. 2) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for obesity in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):930-2. 3) Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. Detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 1999 Feb 23;160(4):513-25. 1
  7. Direction de santé publique de Montréal – Prévention en pratique médicale. Mars 2004 6. Activité physique 1) Task Force on Community Preventive Services. Recommendations to increase physical activity in communities. Am J Prev Med. 2002 May;22(4 Suppl):67-72. 2) Quantité d’activité physique requise pour en retirer des bénéfices pour la santé. Avis du comité scientifique de Kino-Québec. Gouvernement du Québec, Ministère de l’éducation, Québec, 1999. ISBN : 2-550-34510-X 7. Diabète 1) Santé Canada. Le diabète au Canada. Statistiques nationales et possibilités d’accroître la surveillance, la prévention et la lutte. Ottawa, 1999. No. Cat : H49-121/1999 2) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2) 8. Autres facteurs de risque Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease: a critical review of the evidence. JAMA. 2003 Aug 20;290(7):932-40. 9. Informations pour le patient 1) Fondation des maladies du Coeur du Canada http://www.fmcoeur.ca 2) Diabète Québec http://www.diabete.qc.ca/ 3) Réseau canadien santé http://www.reseau-canadien-sante.ca/ 4) Kino-Québec http://www.kino-quebec.qc.ca/ 5) Société canadienne d’hypertension artérielle http://www.chs.md 2
  8. révention en pratique médicale La lymphogranulomatose vénérienne - « LGV » une « nouvelle » infection transmissible sexuellement La lymphogranulose vénérienne (LGV) est cas sont survenus chez des hommes ayant d'un sur cinq avaient eu des relations sexuelles une infection transmissible sexuellement (ITS) des relations sexuelles avec des hommes avec un partenaire résidant habituellement à causée par les sérotypes L1, L2 et L3 de (HRSH), âgés entre 21 et 55 ans (âge moyen : l'extérieur du Québec lors d'un voyage du Chlamydia trachomatis. Contrairement aux 38 ans). patient à l'extérieur ou avec un partenaire en sérotypes A-K, les sérotypes de la LGV sont visite au Québec; partenaire résidant de invasifs. Les principales manifestations cliniques ont Belgique (1), de France (1), d'Amérique Latine été les suivantes : une papule ou une ulcération (1) et des Etats-Unis (2). Le « fisting » (pratique génitale ou anale (4 personnes); une sympto- sexuelle consistant à insérer un ou des doigts ou le Situation épidémiologique matologie anale : douleur, ténesme, écoule- poing dans l'anus) et le partage d'objets sexuels ment (19 personnes dont 2 avec selles san- ont été très rarement rapportés. La LGV a été décrite formellement pour la guinolentes), une adénopathie inguinale (4 première fois en 1900. La LGV est endémique personnes); on a également observé une dans certaines parties de l'Afrique, de l'Asie, Transmission inflammation articulaire chez une personne. de l'Amérique du Sud et des Caraïbes. En jan- La LGV se transmet lors de relations sexuelles Selon la définition nosologique actuellement vier 2003, une flambée de LGV touchant des (sexe oral, anal ou vaginal) impliquant un con- en vigueur au Québec et au Canada, 9 cas hommes ayant des relations sexuelles avec des tact avec : étaient des cas confirmés tandis que 15 étaient hommes (HRSH) a été signalée d'abord en une muqueuse (anus, rectum, gland, vagin, des cas probables. Europe (Amsterdam, Paris, Londres) puis aux bouche, gorge) infectée par la LGV, avec États-Unis. ou sans lésion visible Une forte majorité des HRSH chez qui une un écoulement ou des sécrétions infectés LGV a été signalée en 2005 avaient eu des Au Canada, en date du 3 novembre 2005, 36 provenant du pénis, de l'anus ou du vagin. relations sexuelles dans des saunas gais au cas de lymphogranulomatose vénérienne Les femmes enceintes infectées par la LGV cours de la période d'incubation ; jusqu'à 70% (LGV) avaient fait l'objet d'un signalement à peuvent la transmettre au nouveau-né pendant étaient connus infectés par le virus de l'im- l'Agence de santé publique du Canada depuis l'accouchement, au moment du passage du munodéficience humaine; environ un tiers janvier 2004. Au Québec, un cas de LGV a été bébé dans le canal vaginal. avaient consommé à au moins une reprise au déclaré en 2004 et un total de 24 cas l'ont été Une personne infectée et non traitée peut cours de l'année précédente l'une ou l'autre des en 2005 (23 à Montréal et 1 en Estrie). transmettre la LGV durant plusieurs semaines drogues suivantes : marijuana, « popper », Jusqu'à 83% de ces cas ont été observés ou parfois plusieurs mois après l'avoir attrapée. « ecstasy », cocaïne fumée; et un peu plus dans la deuxième moitié de 2005. Tous les Caractéristiques épidémiologiques des cas de lymphogranulomatose vénérienne déclarés à Montréal en 2005 (n = 23) % Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes 100 Être un homme ayant des relations sexuelles avec des hommes et des femmes 0 Appartenir à la communauté ethnoculturelle canadienne-française ou canadienne-anglaise 88 Être connu infecté par le virus de l'immunodéficience humaine 701 Dans la période d'incubation Avoir eu des relations sexuelles dans des saunas gais à Montréal 83 Avoir eu des relations sexuelles avec un partenaire résidant habituellement à l'extérieur du Québec (lors d'un voyage à l'extérieur ou avec un partenaire en visite au Québec) 221 Au cours de la dernière année Recevoir ou fournir de l'argent en échange de relations sexuelles au Québec 0 Consommer des drogues « illicites » (incluant de l'ecstasy) 311 Consommer de la drogue par injection 0 1. Une proportion difficile à apprécier car l'information était souvent manquante à ce sujet. Les cas pour lesquels la donnée était manquante ont été inclus au dénominateur pour le calcul de cette proportion. 1 Mars 2006
  9. La lymphogranulomatose vénérienne Tableau clinique Diagnostic La LGV se divise généralement en trois stades : Les signes et les symptômes de la LGV ressemblent beaucoup à ceux d'autres ITSS, d'autres infections, de réactions médicamenteuses, de LGV primaire tumeurs malignes ou encore de maladies inflammatoires intestinales. La période d'incubation est de 3 à 30 jours. Une ou des petites papules non douloureuses apparaissent au point Les épreuves de laboratoire doivent être utilisées dans un contexte de d'inoculation (vagin, pénis, rectum, parfois au niveau du col utérin, diagnostic. De façon générale, elles ne sont pas indiquées à des fins de mais également dans la bouche et au pharynx suite à une exposition dépistage. par fellation ou cunnilingus); elles peuvent s'ulcérer. Définition nosologique Guérissant spontanément, la ou les lésions primaires peuvent facile- ment passer inaperçues. Cas confirmé LGV secondaire Présence des trois conditions suivantes : La LGV secondaire débute dans les deux à six semaines (parfois 4 à 6 mois) qui suivent la lésion primaire. 1. une des trois manifestations cliniques suivantes : Elle s'accompagne souvent de symptômes systémiques tels qu'une rectite; ou fièvre peu élevée, des frissons, un malaise, des myalgies, des arthral- lymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou gies; elle se manifeste parfois par de l'arthrite, une pneumopathie contact sexuel avec un cas confirmé de lymphogranulomatose inflammatoire ou une hépatite/périhépatite; on observe rarement des vénérienne (LGV); lésions cardiaques, une méningite aseptique ou des lésions oculaires ET inflammatoires. 2. résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants: Des abcès et des écoulements d'une fistule sont possibles (moins d'un isolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique patient sur trois). approprié; ou Elle touche les ganglions lymphatiques ou l'anus et le rectum: détection par une technique d'amplification génique appropriée d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou La LGV secondaire lymphatique se caractérise par une détection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou de fixa- lymphadénopathie douloureuse inguinale et (ou) fémorale tion du complément d'une augmentation significative du taux d'anti- (généralement unilatérale); les ganglions lymphatiques corps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le sérum douloureux sont appelés « bubons ». Le « signe du sillon » prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de convalescence; ou (présence de ganglions inguinaux ou fémoraux de part et détection sérologique par une épreuve de micro-immunofluores- d'autre du ligament inguinal) a déjà été considéré comme cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia tra- pathognomonique de la LGV. Une lymphadénopathie cer- chomatis > 1 : 256; ou vicale a été décrite dans des cas de patients ayant eu des détection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul rapports sexuels oraux. La LGV affecte particulièrement titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64; les tissus lymphoïdes. ET 3. à partir d'un résultat positif obtenu à la culture ou à la détection La LGV secondaire ano-rectale est caractérisée par une d'acides nucléiques, confirmation par séquençage de l'ADN ou par proctite aiguë avec pertes sanguines, purulentes ou RFLP d'un des sérotypes responsables de LGV (L1, L2 ou L3). muqueuses de l'anus, accompagnée ou non de constipation, de tenesme. Cas probable LGV tertiaire (chronique, non traitée) Présence des deux conditions suivantes : La majorité des patients guérissent spontanément sans séquelles après la phase secondaire mais une proportion évolue vers les complications 1. une des trois manifestations cliniques suivantes : suivantes une, deux ou plusieurs années après le début de la maladie: rectite; ou lymphadénopathie inguinale ou fémorale; ou des lésions chroniques inflammatoires entraînant des cicatrices et fibroses: contact sexuel avec un cas confirmé de LGV; une obstruction lymphatique causant un éléphantiasis génital; ET des sténoses et fistules anales; 2. résultat positif à au moins un des cinq tests non spécifiques suivants: une destruction importante des parties génitales (esthiomène). isolement de Chlamydia trachomatis dans un échantillon clinique Chez certaines personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience approprié; ou détection par une technique d'amplification génique appropriée humaine (VIH), la durée de la LGV risque d'être plus longue. d'acides nucléiques de Chlamydia trachomatis; ou La LGV peut augmenter le risque de contracter ou de transmettre détection par une épreuve de micro-immunofluorescence ou de le VIH et d'autres ITS et d'autres pathogènes à diffusion fixation du complément d'une augmentation significative du taux hématogène tels que le virus de l'hépatite B ou C. d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis entre le sérum prélevé en phase aiguë et celui prélevé en phase de conva- lescence; ou détection sérologique par une épreuve de micro-immunofluores- cence d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia tra- chomatis > 1 : 256; ou détection sérologique par une épreuve de fixation du complément d'un seul titre d'anticorps spécifiques contre Chlamydia trachomatis > 1 : 64. 2 Prévention en pratique médicale, Mars 2006
  10. La lymphogranulomatose vénérienne Traitement Tests L'aspiration des bubons peut soulager les symptômes, mais l'incision/le (La disponibilité des tests de la LGV varie selon le laboratoire) drainage ou l'excision des ganglions n'est pas utile et peut retarder la guérison. Culture et test par amplification des acides nucléiques (TAAN) On procède à une aspiration de bubons, à l'écouvillonnage d'une lésion Les traitements suivants sont recommandés : ou à un écouvillonnage rectal, vaginal ou urétral (ou encore à un 1er choix : Doxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., 21 jours. prélèvement d'urine si l'on souhaite effectuer un TAAN, le prélève- Alternatif : Érythromycine1, 500 mg, par voie orale, 4 f.p.j., 21 jours. ment d'urine n'est pas approprié pour une culture). Possible : Azithromycine2, 1 g, par voie orale, 1 f/semaine, 3 sem. La culture de C. trachomatis est peu disponible au Québec. Les techniques d'amplification des acides nucléiques (TAAN) com- 1 La posologie de l'érythromycine s'applique à l'érythromycine base. On peut la prennent la réaction de polymérase en chaîne (PCR), la réaction de remplacer par des doses similaires d'autres préparations (À L'EXCEPTION de ligase en chaîne, l'amplification médiée par la transcription et l'am- la formulation d'estolate d'érythromycine qui est contre-indiquée en cas de plification par déplacement de brin. Les TAAN n'ont été validées au grossesse). Pendant la grossesse, utiliser de l'érythromycine, mais PAS la for- Canada que pour des prélèvements urinaires et pour des écouvillon- mulation à base d'estolate. nages endocervicaux et urétraux. Elles n'ont pas été validées pour des L'erythromycine est susceptible d'interagir avec deux classes de médicaments anti-VIH, soit les inhibiteurs de la protéase et les inhibiteurs de la transcriptase écouvillonnages rectaux, vaginaux et oropharyngés ni pour des biop- inverse. sies de ganglions lymphatiques ou des aspirations de bubons. Dans 2 Même si certains experts considèrent l'azithromycine comme efficace dans le ces circonstances, un résultat négatif n'exclut pas la présence d'une traitement du LGV, nous ne disposons pas de suffisamment de données clini- LGV et tout test positif doit être confirmé par un test spécifique. ques pour le confirmer. Ni la culture ni les épreuves commerciales TAAN ne permettent de différencier les sérotypes LGV des sérotypes non-LGV. Les échan- Les patients ayant reçu un diagnostic de LGV devraient être suivis tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN pourront être jusqu'à leur rétablissement clinique. Il se peut qu'une intervention envoyés pour subir des tests spécifiques identifiant avec certitude les chirurgicale soit requise pour soigner les lésions génitales/rectales dues sérotypes LGV : le séquençage de l'ADN ou le polymorphisme de au LGV tertiaire. restriction (RFLP). Les laboratoires de 1ère ligne envoient les échan- tillons positifs à la culture ou à une épreuve TAAN au Laboratoire de Prise en charge des partenaires sexuels santé publique du Québec (LSPQ) ; celui-ci les achemine au labora- Il faut communiquer avec les partenaires sexuels des 60 jours précé- toire de référence nationale situé à Winnipeg, où seront effectués dant le début des symptômes afin qu'ils soient informés de leur exposi- les tests spécifiques. On compte environ 7 à 10 jours entre le départ tion, évalués et traités. Les partenaires doivent prendre un traitement du spécimen vers Winnipeg et l'obtention du résultat au LSPQ. même s'ils n'ont pas de symptômes. Les partenaires asymptomatiques sont traités de la manière suivante : Sérologie Azithromycine, 1 g, par voie orale, dose unique OU Les tests sérologiques ne permettent pas de faire la distinction entre les Doxycycline, 100 mg, par voie orale, 2 f.p.j., pendant 7 jours. divers sérotypes de Chlamydia trachomatis. Cependant, à cause de la nature invasive du LGV, les titres sérologiques sont en général signi- Il n'est pas toujours facile d'informer ses partenaires. Dans la plupart ficativement plus élevés en présence d'une infection à C. trachomatis des régions du Québec, un professionnel de santé publique spécialisé dûe à un sérotype LGV qu'en présence d'une infection dûe à un dans les ITS peut aider à trouver des façons de parler aux partenaires. sérotype non-LGV. Ainsi, une analyse de micro-immunofluorescence Il peut aussi les joindre et les conseiller de façon confidentielle, sans dont le titre est de > 1 : 256 ou encore une analyse de fixation du com- révéler l'identité de la personne infectée. plément dont le titre est de > 1 : 64 (ou une séroconversion avec une Au Québec, le traitement de la LGV est gratuit tant pour les personnes augmentation de 4 fois le titre) évoquent un sérotype LGV. chez qui une infection est diagnostiquée que chez leurs partenaires sexuels. Pistes d'intervention Assurer un counseling au patient Porter attention aux signes et symptômes compatibles avec une Les précautions suivantes permettent de réduire le risque de lymphogranulomatose vénérienne, particulièrement chez les contracter la LGV : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. utiliser un condom lors de chaque pénétration du pénis ou d'un Rechercher C. trachomatis sur un prélèvement (analyse par TAAN, objet sexuel dans l'anus, le vagin ou la bouche ; changer de ou culture le cas échéant) et par une analyse sérologique (fixation condom entre chaque partenaire ; du complément ou immunofluorescence). Préciser sur la requête de laboratoire qu'une LGV est suspectée. utiliser un gant de latex lors d'insertion de doigts ou du poing dans l'anus ; changer de gant entre chaque partenaire ; Éliminer les autres causes d'ulcérations génitales (syphilis, her- pès…) et vérifier la présence d' ITSS concomitante en procédant diminuer le nombre de ses partenaires sexuels réduit la possi- bilité d'avoir une relation sexuelle avec une personne infectée. aux tests appropriés. Traiter d'emblée un cas suspect sans attendre les résultats Les condoms plus épais et bien lubrifiés sont recommandés pour définitifs. les relations anales tandis que ceux qui sont plus minces, non Déclarer le cas à la Direction de santé publique. La LGV est une lubrifiés ou à saveur conviennent aux relations orales (sucer). maladie à déclaration obligatoire au Québec et fait actuellement Une digue dentaire peut aussi être utilisée lors des relations l'objet d'une surveillance intensifiée ; une enquête épidémio- sexuelles orales. logique sera entreprise. Il est important de reconnaître la présence des symptômes de la LGV et de consulter un médecin qui posera un diagnostic. 3 Prévention en pratique médicale, Mars 2006
  11. Campagne provinciale d'information « Nous, on annonce la LGV » La campagne provinciale « Nous, on annonce Ouais, mais quand on la J’ai lu que la LGV » est destinée aux hommes gais et reconnaît tôt, la LGV se traite la LGV est arrivée Moi, c’est pas bisexuels. Elle vise principalement à les bien...Sinon, elle peut causer au Québec dans le journal que informer qu'une « nouvelle » infection trans- des dommages graves. je l’ai appris. missible sexuellement (ITS), la lymphogranu- lomatose vénérienne (LGV), est arrivée au Québec. Elle a aussi pour objectif de rensei- gner les hommes gais et bisexuels sur les signes et symptômes de la LGV afin qu'ils les reconnaissent et puissent consulter rapidement un médecin. Enfin, cette campagne vise à pro- mouvoir l'adoption de comportements sécuri- taires. La campagne comprend les éléments suivants: une affiche, un dépliant d'information, un tract, et aussi : un site Internet : www.infoITS.qc.ca Cette adresse dirige l'internaute vers la page des ITSS du site de la DSP de Montréal. Il suffit alors de choisir «LGV». On a ainsi accès : le partage d'information sur la syphilis et la Les outils de la campagne seront distribués - aux outils de la campagne LGV et à mobiliser les intervenants et les pro- largement dans les diverses associations et (affiche, dépliant, tract, etc.), fessionnels de la santé à la prévention de ces lieux de socialisation de la communauté gaie, - à des articles sur la LGV ITS chez les hommes gais et bisexuels. Les les organismes communautaires, les cliniques (statistiques, évolution de l'épidémie, etc.), intervenants et professionnels pourront s'in- médicales, les médias écrits et électroniques - à un quiz permettant de tester ses connais- scrire en envoyant un courriel avec leurs coor- s'adressant à cette communauté. sances sur la LGV, données (nom, titre, organisme et adresse - à des ressources; courriel) à : une « infolettre » destinée aux intervenants et infolettre-syphilis@santepub-mtl.qc.ca. aux professionnels. L’infolettre vise à favoriser Références révention en pratique médicale La présentation clinique, l'approche diagnostic et le traitement sont adaptés des documents suivants : Un bulletin de la Direction de santé publique « Énoncé provisoire sur le diagnostic, le traitement et la déclaration du lymphogranulome de Montréal publié avec la collaboration de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal vénérien (LGV) au Canada »; Agence de santé publique du Canada, mars 2005 et dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale, « Énoncé provisoire sur le diagnostic, le traitement et la déclaration du lymphogranulome Volet Information coordonné par le docteur Jean Cloutier. vénérien (LGV) au Québec »; Direction générale de santé publique du Québec, juin 2005. Ce numéro est une réalisation du secteur Vigie et protection. Responsable du secteur : Dr John Carsley Ministère de la Santé et des services sociaux Rédacteur en chef : Dr John Carsley Définitions nosologiques, Maladies d'origine infectieuses - Maladie à déclaration obliga- Édition : Blaise Lefebvre toire au Québec. 5e édition juin 2005 Infographie : Blaise Lefebvre Auteur : Dr Gilles Lambert http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/preventioncontrole/05-268-01W.pdf Collaboratrice : Élizabeth Lacombe Santé Canada 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 Lignes directrices canadiennes pour les MTS (1998) Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452 www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/std-mts98/index_f.html http://www.santepub-mtl.qc.ca courriel: jcloutie@santepub-mtl.qc.ca (Les lignes directrices 2006 seront disponibles à l’hiver 2006) ISSN (version imprimée) : 1481-3734 Mise à jour épidémiologique de LGV ISSN (version en ligne) : 1712-2937 www.phac-aspc.gc.ca/publicat/epiu-aepi/std-mts/lgv_f.html. Lymphogranuloma venereum (LGV) au Canada : Recommandations pour son diagnostic et Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2006 son traitement. Protocole de surveillance accrue à l'échelle nationale Bibliothèque nationale du Canada, 2006 www.phac-aspc.gc.ca/publicat/lgv/lgv-rdt_f.html. Numéro de convention : 40005583 Centers for Disease Control (États-Unis) Association des Médecins Sexually Transmitted Diseases - Treatment Guidelines 2002 Omnipraticiens de Montréal www.cdc.gov/STD/treatment/ 4 Prévention en pratique médicale, Mars 2006
  12. révention en pratique médicale MALADIES INFECTIEUSES La tuberculose (TB) : savoir cibler ses interventions La tuberculose infection latente (TBIL) reste asymptomatique jusqu’au jour où l’infection évolue en maladie et souvent dans des circonstances où elle sera plus difficile à soigner et où, déjà, quelques proches auront peut-être été infectés. C’est pourquoi il est si important de dépister la tuberculose infection latente le plus tôt possible. Le dépistage de la tuberculose Les priorités du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec quant au contrôle de la infection latente tuberculose demeurent la prise en charge et le suivi des cas de tuberculose maladie (TBM) ainsi que doit être fait auprès la prise en charge et le suivi des personnes en contact étroit avec eux. Ces personnes sont le plus souvent suivies par la Direction de la santé publique en collaboration avec les CLSC et des des membres de certains groupes, services spécialisés. soit parce qu’ils ont plus de risques Au-delà de ces cas, les cas de TBIL sont nombreux. Parmi ces derniers, il importe de dépister ceux d’avoir été infectés antérieurement, pour qui un traitement pourrait être judicieux. soit parce qu’ils sont Prendre la TB de court est essentiel pour éviter une épidémie plus susceptibles de développer Chaque semaine, on découvre à Montréal près de 4 une autre maladie respiratoire et plus d’un médecin la maladie une fois infectés. s’y laisse prendre d’autant plus que le diagnostic nouveaux cas de tuberculose maladie. de TBM est souvent d’emblée écarté car il lui semble, Annuellement, cela représente environ 180 à 200 à tort, tout à fait improbable, ici, à Montréal. nouveaux cas pour un taux de 11/100 000 personnes dans la région de Montréal. Devant une radiographie pulmonaire anormale et un tableau clinique qui soul è vent le moindre Le meilleur moyen d’éviter la propagation de la TB Taux de TBM au Canada par soupçon d’une tuberculose, il ne faut pas hésiter à est de poser rapidement le diagnostic et d’entre- région d’origine et estimations référer au spécialiste pour établir le diagnostic précis. prendre sans tarder le traitement des cas de TBM. de la prévalence de TBIL Plus tôt le traitement sera-t-il entrepris, plus tôt le Les manifestations cliniques de la TBM peuvent risque de transmission sera-t-il diminué. facilement être assimilables à une pneumonie ou Région Incidence Prévalence d’origine de TBM d e T B I L ( % ) 1 (par 100 000) Nés au Canada Non autochtones 1.5
  13. Chez qui dépister Le dépistage de la TB infection latente (TBIL) La tuberculose infection latente est la présence Immigrants et réfugiés Groupes à risque chez qui asymptomatique de bacilles tuberculeux dans l’or- Tout immigrant au Canada qui a présenté, lors de le dépistage de la TBIL ganisme. Cette présence se traduit habituellement son évaluation médicale dans son pays d’origine, est indiqué par une hypersensibilité à la tuberculine qui peut des signes radiologiques de TB ancienne est mis, être mise en évidence par le test cutané à la tuber- par le gouvernement fédéral, sous surveillance culine (TCT), encore appelé épreuve de Mantoux ou médicale. Dans la région de Montréal, c’est la DSP Groupes à prévalence élevée de TBIL PPD. de Montréal-Centre qui s’assure que ces individus La TBIL n’est pas contagieuse et n’est pas à • les contacts étroits de patients atteints soient référés à une clinique spécialisée dans les déclaration obligatoire. de tuberculose maladie pulmonaire; 30 jours suivant leur arrivée au Canada. Le dépistage de la TBIL permet d’identifier les Les revendicateurs de statut de réfugié sont éva- • les personnes nées en régions d’endémie et personnes infectées pour lesquelles une prophylaxie lués par un médecin d’Immigration Canada dans les immigrées au Canada depuis moins de à l’isoniazide (INH) diminuera le risque de passer à 5 jours ouvrables suivant leur requête d’asile au 5 ans: la phase active de la maladie (TBM). Canada. Si une anomalie radiologique compatible avec un processus actif ou ancien est trouvée, ils Asie, Afrique, Indes, Moyen-Orient, Le dépistage chez sont référés à une clinique spécialisée pour une Amériques Centrale et du Sud, Caraïbes; le personnel de la santé prise en charge. • les membres de communautés Ni les immigrants ni les réfugiés ne sont soumis à Depuis quelques années déjà, il est recommandé autochtones. un test de dépistage systématique de la TBIL à l’in- aux établissements de santé de demander un TCT térieur du programme fédéral. en deux étapes pour chaque travailleur au moment Risques cliniques de développement de l’embauche. Les étudiants en sciences de la Prophylaxie d’une TBM une fois infecté santé dans les polyvalentes et les CEGEP, et les stagiaires en milieux de soins sont aussi soumis à La prophylaxie à l ’ INH doit ê tre propos é e aux • les personnes infectées par le VIH; cette exigence. personnes dont les résultats du TCT mesurés en millimètres correspondent aux seuils de positivité • les personnes présentant une condition Ce dépistage auprès des personnes qui sont placées propres à chaque facteur de risque (voir tableau médicale augmentant le risque de en situation d’exposition potentielle régulière à la « TBIL: qui traiter »). Si la prophylaxie est refusée tuberculose vise à déterminer le niveau de base de développer une tuberculose une fois ou ne peut être administrée à cause d’une contre- la réponse personnelle de l’individu à la protéine infectées : indication, le patient doit être informé des symp- tuberculinique, indice d’un contact antérieur ou immunosuppression, gastrectomie, insuffi- tômes de la tuberculose et avisé de consulter un non avec le bacille tuberculeux. médecin s’ils apparaissent. sance rénale chronique, silicose, diabète sucré, malnutrition chronique, usage de drogues intraveineuses, leucémie ou maladie de Hodgkin; • les personnes qui présentent des signes Facteur de risque clinique qu’une TBIL radiographiques de tuberculose inactive se développe en TB maladie et qui n’ont jamais été adéquatement traitées. Condition Risque Risque annuel Risque relatif de développement cumulatif de TBM (%) à vie (%)1 Sida 90-170 8-17 100 Infection au VIH 40-113 4-11,3 100 Transplantation 20-74 2-7,4 100 Silicose pulmonaire 30 3 100 Insuffisance rénale chronique/hémodialyse 10-25 1-2,5 50-100 Les indications de faire un TBIL depuis moins de 2 ans 15 1,5 75 Carcinome de la tête et du cou 16 1,6 80 d é pistage sont claires. É viter Image fibronodulaire à la radiographie 6-19 0,6-1,9 30-95 d’en faire un si ces indications Diabète 2-3,6 0,2-0,36 10-18 ne sont pas présentes. Granulomes visibles à la radiographie 2 0,2 10 Sans facteur de risque connu 1 0,1 5 (1) Estimations pour jeunes adultes 2 Prévention en pratique médicale, Novembre 2001
  14. Comment dépister Technique et lecture du TCT deuxième test rapproché sert à vérifier la présence Seul le TCT permet d’identifier de ce phénomène de rappel: sa valeur servira de mesure de base pour le suivi et pour poser la TB infection latente (TBIL) éventuellement un diagnostic de conversion. Injection intradermique de 0,1 ml (Tubersol) à la face antérieure moyenne de l’avant-bras (biseau de l’aiguille Il est important de connaître ce phénomène de rappel vers le haut). • La radiographie pulmonaire n’est pas car il peut être faussement interprété comme un utile pour dépister la TBIL. virage tuberculinique (conversion récente). • Une personne présentant une réaction Contre-indications au TCT significative après un TCT devrait subir Il y a contre-indication au TCT pour: un examen médical et une radiographie • la personne qui a déjà eu une réaction sévère à pulmonaire afin de vérifier qu’il ne s’agit Formation d’une papule (allure de peau d’orange). la tuberculine dans le passé (formation d’une pas d’une TBM. vésicule – abcès au point d’injection); • Une personne qui a déjà présenté une • celle déjà traitée pour une TBIL ou TBM dans le réaction significative documentée n’aura passé; pas à subir d’autres épreuves dans le • les personnes atteintes d’une infection virale futur peu importe les circonstances. grave ou qui ont reçu un vaccin à virus vivant Délimitation de la zone à mesurer (48 - 72 heures au cours des 6 semaines précédentes (comme le après l’injection): RRO) causant des faux négatifs au TCT. - avec la pointe (moyenne) d’un stylo à bille, glisser avec une légère pression vers le centre de l’induration, Autres causes des réactions faussement négatives: Diagnostic de la TBIL perpendiculairement à l’axe d’injection; • technique d’injection inadéquate; - l’arrêt du stylo détermine la limite externe de Le test cutané à la tuberculine (TCT) est le meilleur • déficit immunitaire (âge avancé, l’induration, faire une marque; moyen de diagnostiquer l’infection tuberculeuse. Il corticostéroïdes, traitement anticancéreux, consiste en une injection intradermique d ’ une - répéter de l’autre côté. VIH avec CD4 10 mm persistante. l’acquisition de l’infection. Il est cependant indiqué • qui disent avoir déjà eu un résultat positif Ainsi, chez les Québécois non-autochtones et chez de faire un TCT immédiat aux contacts étroits pour à un TCT, si ce résultat n’est pas documenté. les immigrants originaires de pays industrialisés documenter leur état immunologique actuel. Dans qui ont reçu le BCG après l’âge de 2 ans et qui ne ces cas, un résultat inférieur à 5 mm commande un TCT raté : quand et présentent aucun autre facteur de risque, une deuxième TCT après 8 semaines. réaction positive serait vraisemblablement plutôt comment le refaire attribuable à la vaccination par le BCG qu’à une Le TCT en deux étapes Si la papule n’est pas nettement définie, il faut refaire véritable infection. C’est pourquoi l’on ne recom- un TCT sur l’autre avant-bras au cours de la même visite. La procédure du TCT en deux étapes est conseillée mande pas le dépistage chez ces groupes. uniquement pour les personnes qui auront à passer Cependant, ne pas tenir compte d’une vaccination des tests de d é pistage p é riodiquement comme antérieure et ce, peu importe l’âge, par le BCG certains travailleurs de la santé. Si le premier TCT chez : est inférieur à 10 mm, il est nécessaire de faire un • les immigrants originaires de pays où la TB est La technique du TCT exige une habileté deuxième test le plus rapidement possible après un endémique; délai minimum de 7 jours suivant le premier. qui ne se développe qu’à sa pratique. Si • les autochtones du Canada; Un test tuberculinique peut entraîner une faible vous n ’ê tes pas appel é à e n faire • les contacts étroits d’un cas de tuberculose réaction mais stimuler une réponse immunitaire régulièrement, il pourrait être préférable maladie; secondaire de telle sorte qu’un TCT subséquent de référer à des ressources spécialisées. pratiqué entre 1 semaine et 1 année plus tard • les individus avec des facteurs de risques de entraînera une réaction beaucoup plus marquée. Le développer la maladie si infectés. 3 Prévention en pratique médicale, Novembre 2001
  15. La situation épidémiologique La tuberculose est toujours un problème de santé Une maladie qui voyage Co-infection au VIH majeur à l’échelle mondiale. L’Organisation mondiale Le bacille de Koch, nom donné au Mycobacterium La présence du VIH est responsable d’environ de la santé (OMS) estime que plus du tiers de la tuberculosis, depuis sa découverte en 1882 par le 10% des nouveaux cas de tuberculose à Montréal population mondiale est infect é e par le m é decin allemand Robert Koch est un grand et se retrouve surtout chez les patients Mycobacterium tuberculosis et qu’il y a plus de 8 voyageur. provenant de pays où la tuberculose et le VIH millions de nouveaux cas de tuberculose maladie Grâce à l’introduction des antibiotiques (strepto- sont endémiques. par année et près de 2 millions de décès. mycine 1944, isoniazide 1952, rifampicine 1966), La propagation du virus de l’immunodéficience la propagation de l’infection et la mortalité due à humaine (VIH) et la multiplication des souches la tuberculose ont été mis sous contrôle dans la résistantes aux médicaments fait de la tuberculose Les enfants majorit é d es pays d ’ Occident au cours de la une urgence mondiale pour l’OMS depuis 1993. dernière demie du siècle dernier. Environ 5% des cas de tuberculose à Le Canada et le Québec présentent un des taux les Cependant, avec l’augmentation des voyages inter- Montréal se retrouvent chez les moins de plus faibles de tuberculose dans le monde (environ nationaux et de la migration intercontinentale, la 15 ans. Selon nos estimés, près du tiers de 6 cas / 100 000 habitants). Cependant, à Montréal, tuberculose connaît de nouvelles flambées là où on ces cas auraient pu ê tre pr é venus car depuis 1985, avec environ 180 à 200 nouveaux cas la croyait disparue, notamment en s’associant au l ’ infection a fort probablement é t é de tuberculose maladie par an, le taux de TBM est sida. acquise au Québec. Une vigilance accrue de plus de 11 cas / 100 000 habitants et de la part des cliniciens pour identifier représente maintenant près de 60% du total des Une maladie qui s’aguerrit rapidement un cas de tuberculose cas au Québec. maladie diminue ainsi le risque de con- Voyageuse, la tuberculose est tout aussi préoccu- Le visage de la tuberculose a beaucoup changé au tagion aux proches du malade, incluant pante par sa capacité d’adaptation. Au cours des Québec au cours des vingt dernières années. Les les enfants, et offre ainsi une protection dernières années, de nouvelles souches résistantes cas en milieu urbain sont plus jeunes accrue aux formes pédiatriques de TB aux antibiotiques sont apparues. qu’antérieurement et 80% d’entre eux se retrouvent (meningée et miliaire) qui peuvent se Bien qu’encore peu présentes au Québec, ces nou- chez les immigrants récents provenant de pays où d é velopper rapidement (en quelques velles souches rappellent l’impérieuse nécessité de mois) suite à une infection récente. la tuberculose est end é mique. La r é partition ne se permettre aucun relâchement de la surveil- géographique des cas suit l’implantation préféren- lance de l’apparition de cas et de la fidélité au tielle de ces populations dans certains quartiers de traitement. Montréal. ré vention La multiethnicité de la population de Montréal Multirésistance nous confronte souvent à des problématiques de en pratique médicale À Montréal, plus de 84% des souches de Mycobacterium barrières culturelles (stigmate associé à la TB), lin- tuberculosis sont sensibles à tous les médicaments. La guistiques et socio-économiques qui représentent Un bulletin de la Direction de la santé publique multirésistance (minimalement à l’INH et au Rifampin) de Montréal-Centre publié avec la collaboration de des obstacles majeurs à un programme efficace de l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal est stable et se situe à moins de 2%. lutte contre la tuberculose. dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier. Ce numéro est une réalisation de l’unité Maladies infectieuses. Responsable de l’unité : Dr John Carsley Rédactrice en chef : Dr Monique Letellier Édition : Blaise Lefebvre TBIL et TBM en centre d’accueil Infographie : Manon Girard Rédacteur : Dr Paul Brassard Collaborateur : Dr Jean-Pierre Villeneuve Dr Martin Champagne À l’échelle du Québec, le nombre de cas de TBM vité significative du TCT dans cette population 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3 qui surviennent en centre d’accueil n’est pas plus â g é e de plus de 65 ans peut atteindre 40%. Téléphone : (514) 528-2400 http://www.santepub-mtl.qc.ca élevé que celui que l’on retrouve dans la commu- D’autre part, un test négatif ne peut exclure une courriel: blefebvre@santepub-mtl.qc.ca nauté pour le même groupe d’âge. C’est pourquoi il possibilité de tuberculose maladie. Dépôt légal – 4e trimestre 2001 n’est pas indiqué d’initier un dépistage de TBIL Bibliothèque nationale du Québec Il n’est donc pas indiqué de faire un TCT de routine Bibliothèque nationale du Canada dans cette population. Par contre, tout cas de aux personnes âgées vivant en centre d’accueil. ISSN : 1481-3734 tuberculose maladie qui se déclare en centre d’ac- Numéro de convention : 40005583 De plus, la lourdeur des médications auxquelles cueil doit être pris en charge rapidement et les ces gens sont déjà astreints et leur état cardiaque, contacts étroits référés pour une radiographie pul- Association des Médecins respiratoire et hépatique nécessitent une atten- monaire qui excluera le diagnostic d’un processus Omnipraticiens de Montréal tion particulière, cas par cas, avant d’envisager une actif. Le TCT ne doit s’effectuer que s’il peut aider à la décision clinique. En effet, le taux de positi- prophylaxie pour TBIL. 4
  16. Aide à la pratique TB infection latente : qui et comment traiter Qui traiter contre la tuberculose infection latente ? Facteurs de risque Seuil de positivité du TCT pour envisager un traitement < 5mm > 5 mm < 10 mm >10 mm Enfants de 5 ans et moins avec contacts étroits récents* traiter traiter traiter Infection au VIH avec contacts étroits récents* traiter traiter traiter Immunosuppression avec contacts étroits récents* traiter traiter traiter Infection par le VIH ne pas traiter traiter traiter Immunosuppression ne pas traiter traiter traiter Contacts étroits récents avec un cas de TB maladie contagieuse ne pas traiter traiter traiter Signes radiologiques de TB ancienne sans traitement antérieur ne pas traiter traiter traiter Immigration récente d’un pays à forte endémicité ne pas traiter ne pas traiter traiter (1) Résidents et employés d’institution de santé § ne pas traiter ne pas traiter traiter Autres facteurs cliniques à risque élevé gastrectomie, insuffisance rénale chronique, silicose, diabète sucré, malnutrition chronique, usage de drogues intraveineuses, ne pas traiter ne pas traiter traiter leucémie ou maladie de Hodgkin Sans facteurs de risque ( TCT non indiqué) * Ces personnes doivent passer un TCT immédiat. Même si leur TCT est de 0 mm, elles doivent être traitées et un second TCT doit être fait après un délai de 8 semaines suivant le dernier contact avec la personne contagieuse. Chez un enfant en bonne santé le traitement peut être arrêté si le second TCT demeure à 0 mm. § Conversion du TCT: une augmentation de 6 mm ou plus par rapport à la taille du dernier TCT (en deçà de 2 ans) et qui dépasse le seuil de 10 mm doit être considérée comme une conversion du TCT et indique une infection récente. (1) Tenir compte de l’âge et des autres facteurs de risque. Comment traiter contre la tuberculose infection latente ? Médicament Intervalle Dose Posologie étendue Commentaires et durée (maximum) tolérée* Isoniazide die adulte : 5 mg/kg (300 mg) 270 doses Régime recommandé d’emblée pour tous (INH) 9 mois enfant : 10-15 mg/kg (300 mg) en 12 mois comprimés de 100 et 300 mg Isoniazide die adulte : 5 mg/kg (300 mg) 180 doses Régime non optimal (INH) 6 mois enfant : 10-15 mg/kg (300 mg) en 9 mois Non indiqué si VIH+ ou lésion fibrotique comprimés de 100 et 300 mg Non recommandé chez les enfants Rifampin (RMP) die adulte : 10-20 mg/kg (600 mg) 120 doses Indiqué si contact d’un cas actif résistant comprimé de 300 mg 4 mois enfant : 10-20 mg/kg (600 mg) en 6 mois à l’INH et sensible au Rifampin ou si démontre intolérance à l’INH Attention aux interactions médicamenteuses. Rifampin (RMP) adulte : 10-20 mg/kg (600 mg) comprimé de 300 mg die enfant : 10-20 mg/kg (600 mg) 60 doses À considérer chez patients atteints du VIH et 2 mois en 3 mois - non recommandé chez les enfants Pyrazinamide (PZA) adulte : 15-30 mg/kg (2,0 g) - effets secondaires fréquents (1) comprimé de 500 mg enfant : 20-40 mg/kg (2,0 g) Attention aux interactions médicamenteuses . * Le patient devra prendre le nombre de doses équivalent à la durée prévue du traitement même si celui-ci doit se prolonger dû à un manque de fidélité au traitement. Une évaluation médicale est indiquée avant de reprendre toute médication suite à une interruption de plus de 2 mois consécutifs. (1) Suivi clinique serré, consulter un spécialiste avant d’initier ce traitement. Peu importe le régime choisi, ajouter pyridoxine (vitamine B-6) 25-50 mg die si patient alcoolique, dénutri ou présente une neuropathie périphérique. Suppl é ment Pr é vention en pratique m é dicale, Novembre 2001
  17. Aide à la pratique Suivi du traitement de la TB infection latente (TBIL) Monitoring du traitement de TBIL Les ressources Pour tous les patients : • évaluation clinique initiale incluant une radiographie pulmonaire afin d’exclure le diagnostic d’une La Direction de la santé publique tuberculose maladie; de Montréal-Centre • rappeler au patient d’aviser immédiatement son médecin ou l’infirmière dès les premiers symptômes Madame Sylvianne Manseau, coordonnatrice TB Docteur Paul Brassard, responsable médical TB d’intolérance digestive ou les premiers signes d’ictère; Tél.: 514-528-2400 • visite médicale au début, à 1 mois et aux deux à trois mois par la suite. Les hôpitaux qui offrent des cliniques externes spécialisées en tuberculose Pour les personnes de 35-49 ans: • Pour les adultes : • monitoring des transaminases au début et à 1 mois. Institut thoracique de Montréal Pour les personnes de 50 ans et plus: Tél.: 514-849-5201, poste 2588 • monitoring des transaminases au début, à 1 mois et aux 2 mois par la suite. Hôpital Maisonneuve-Rosemont Clinique de tuberculose Monitoring hépatique à chaque visite médicale pour les patients avec : Tél.: 514-252-3400, poste 4807 • hépatite chronique; Hôpital général juif Clinique de tuberculose • infection au VIH; Tél.: 514-340-8222, poste 1359 • risque de maladie hépatique accrue telle la présence d’autres médications hépatotoxiques Hôpital du Sacré-Cœur (i.e. anticonvulsivants). Clinique de tuberculose Tél.: 514-338-2222, poste 2704 La médication devra être cessée et le patient réévalué si : • Pour les enfants : • niveau des transaminases > 3x la normale et le patient est symptomatique; Hôpital Sainte-Justine • niveau des transaminases > 5x la normale et le patient n’est pas symptomatique. Tél.: 514-4654, poste 3900 Hôpital de Montréal pour Enfants Quand consulter un spécialiste ? Tél.: 514-934-4444 • Lors de complication ou interaction médicamenteuse. Autres références • Pour le traitement de la TBIL lors de la grossesse. Management of Tuberculosis in the United States. Small P, Fujiwara P. N Engl J Med 2001; 345(3): • Pour le traitement de la TBIL pour les patients VIH+ sous thérapie antirétrovirale. 189-200. • Pour le traitement de la TBIL chez un contact d’un cas actif porteur d’une souche résistante. Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 5e édition, R. Long editor, Canadian Lung Association • Pour le diagnostic et suivi d’un cas de TBM incluant l’interprétation des résultats de laboratoire. 2000 ISBN 0-9690661-6-3, 253pp.(Disponible via l’ Association Pulmonaire du Québec) et en format Quoi faire si un patient avec TBIL refuse ou ne peut pas prendre un traitement ? PDF sur son site internet : http://www.lung.ca/tb/TBStandards_Fr.pdf • Aucun suivi clinique ni radiologique nécessaire. Epidemiology of Tuberculosis in Montreal. Rivest P, Bédard L, Tannenbaum TN. CMAJ 1998; 158:605-9 • Aviser le patient de consulter si des symptômes de TBM apparaissent. Internet Union Internationale contre la Tuberculose et les maladies respiratoires : www.iuatld.org Organisation Mondiale de la Santé : www.stoptb.org Gratuité des médicaments National Tuberculosis center at Harlem Hospital : www.harlemtbcenter.org Depuis le 7 février 1997, toute médication antitu- L’ordonnance devra mentionner l’indicateur 2L New Jersey Medical School National Tuberculosis berculeuse (incluant la pyridoxine) fait partie d’un 2k pour la (TBM); atteinte de tuberculose personne Center : www.umdnj.edu/ntbc programme de gratuité des médicaments de la maladie Lignes directrices canadiennes [...] Relevé des RAMQ et est enti è rement gratuite pour toute 2k 2L pour le (TBIL). de la tuberculose infection traitement maladies transmissibles au Canada, Vol. 27, No 19, personne présentant sa carte d’assurance maladie. latente 1er octobre 2001. www. hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc Suppl é ment Pr é vention en pratique m é dicale, Novembre 2001
  18. ré vention en pratique médicale MALADIES INFECTIEUSES Maladies infectieuses à déclaration obligatoire - MADO Votre pratique est-elle à risque pour l’entourage de vos patients ? La nouvelle loi précise vos obligations Déclarer dès le constat des Collaborer Il faut plus que déclarer les Mado, 1 2 3 signes cliniques caractéristiques à l’enquête épidémiologique il faut aussi signaler les menaces Pour éviter les risques de contagion, le médecin La collaboration diligente du médecin traitant est Les agents responsables des maladies infectieuses doit déclarer toute possibilité d’une maladie à essentielle à l’enquête épidémiologique que peut et des intoxications chimiques à déclaration obli- déclaration obligatoire dès qu’il peut la soupçon- faire la DSP à la suite d’une déclaration. gatoire ne sont pas les seuls susceptibles de me- ner au constat de ses signes nacer la santé publique. Auparavant, le médecin pouvait être cliniques caractéristiques. perplexe quant aux renseignements à Le m é decin est la vigie avanc é e capable de Article 82. Plus tôt la Direction de santé « Sont tenus de faire fournir. La nouvelle loi est tr è s percevoir les tout premiers signes d’une éclosion publique recevra-t-elle la décla- cette déclaration [...] explicite: « u n directeur de sant é de maladie infectieuse ou d’intoxications diverses ration, plus t ô t les mesures publique peut [...] ordonner [...] de quelles qu’elles soient. 1° tout médecin qui diagnos- épidémiologiques pourront-elles lui communiquer [...] tout document Aussi, lorsqu’il prend connaissance de quelques cas tique une intoxication, une être entreprises. ou tout renseignement [...], même d’un syndrome inhabituel ou d’un nombre inha- infection ou une maladie s’il s’agit d’un renseignement person- La nouvelle L oi sur la sant é inscrite à la liste [des MADO] bituel de cas d’un syndrome connu et qu’on peut nel, d ’ un document ou d ’ un ren- publique est plus précise que la ou qui constate la présence soupçonner que le phénomène pourrait être dû à un seignement confidentiel ; » (Art. 100, Loi sur la protection de la santé de signes cliniques carac- agent pathogène commun, le médecin doit signaler 8°) Par ailleurs, la DSP est tenue aux publique qu ’ elle remplace en téristiques de l’une de ces le phénomène à la Direction de santé publique. règles de respect des personnes et cette matière et qui exigeait du intoxications, infections ou Cette vigilance est essentielle pour contrer l’émer- de la confidentialité. médecin la déclaration des « cas gence é pid é mique de nouvelles maladies con- maladies, chez une personne [...] dont il a la connaissance ». vivante ou décédée ; [...]» Et la responsabilité civile... tagieuses, la pr é sence de produits chimiques Cette formulation pouvait sug- La déclaration des Mado (art. 82) toxiques ou les méfaits d’agents physiques. g é rer au m é decin d ’ attendre fait partie de l’acte médical et est d ’ê tre certain de la nature du cas par le une obligation légale, pas une simple tracasserie « Art. 93. Un médecin qui soupçonne une menace développement clinique de la maladie avant de le administrative. à la santé de la population doit en aviser le déclarer ou de présumer que le laboratoire ferait la L’absence de déclaration est une infraction qui directeur de santé publique du territoire. » déclaration avant qu’il ne reçoive les résultats lui pourrait aussi donner matière à une poursuite au « Art. 2. [...] Dans la présente loi, on entend par permettant de confirmer son diagnostic. civil si une personne exposée au cas index ou à une menace à la santé de la population la présence L’article 82 de la Loi sur la santé publique enjoint une source commune s ’ av é rait affect é e d ’ une au sein de celle-ci d’un agent biologique, chimique maintenant clairement de déclarer dès le constat maladie qui aurait pu être prévenue si la déclara- ou physique susceptible de causer une épidémie si des signes cliniques caractéristiques. tion avait été faite à temps. la présence de cet agent n’est pas contrôlée. » La déclaration rapide et complète permet à la Direction de santé publique asymptomatiques ou malades, nécessiteront des traitements, voire des hos- de déployer les mesures épidémiologiques nécessaires pour identifier la pitalisations et que quelques-unes pourraient bien en décéder. Pour celui source et briser la chaîne de transmission de la maladie. qui a pu, ou pourrait être en contact avec un patient contagieux ou une source d’intoxication, l’absence ou un délais de déclaration comporte un A contrario, l’absence de déclaration, les délais mis à la faire ou le défaut risque... et éventuellement, un risque aussi pour ceux qui le côtoient... de donner tous les renseignements demandés peuvent parfois signifier que des dizaines de personnes seront infect é es, deviendront contagieuses, D é claration de maladies à d é claration obligatoire et signalements du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h30 : par télécopieur confidentiel : 528-2461 • par téléphone : 528-2400 (formulaire à photocopier: encart B) En dehors des heures ouvrables, pour une prise en charge épidémiologique immédiate: 528-2400 et suivre les instructions. 1 Novembre 2002
  19. Bilan synthèse 2001 tiré de 8281 déclarations validées retenues pour fin de st Déclarer, Les maladies à déclaration obligatoire marquantes dans la c’est obligatoire Les maladies et c’est facile Populations affectées Tendances H é patites Les médecins traitants, les chefs de départements Hépatite A, Hépatite B-aiguë • Majoritairement de jeunes adultes. de biologie médicale et les directeurs de labora- • Baisse d’incidence depuis quelques années. • Trois fois plus de cas chez les hommes. toires partagent l ’ obligation de d é clarer au • Début d’impact des • Facteurs de risque recensés: Directeur de la santé publique certaines maladies programmes élargis - Hép. A : voyages, HARSAH (hommes ayant des infectieuses et intoxications biologiques ou chimi- de vaccination. relations sexuelles avec d’autres hommes), aliments ques dites à déclaration obligatoire en vertu de la contaminés par des manipulateurs infectés, UDI. Loi sur la protection de la santé publique et de son - Hép. B : personnes sexuellement actives, contacts règlement d’application (R.R.Q., 1981, c.P-35, r. 1 ) familiaux de cas porteurs, UDI. qui demeurent en vigueur jusqu’à remplacement ou Hépatite C • Majoritairement des personnes de plus de 30 ans. abrogation par la nouvelle Loi sur la santé publique • Baisse depuis 2000 probablement due au fait que les • Deux fois plus de cas chez les hommes. et son propre règlement d’application. programmes de dépistage des personnes transfusées • Facteurs de risque : UDI; transmission sexuelle (5% ont commencé à rejoindre leurs cibles. après 20-30 ans de rel. sexuelles avec partenaire Par téléphone, poste, • Nouvelles infections parmi les groupes à risque infecté); contacts percutanés avec aiguilles souillées télécopie et courriel (ex.: UDI) sont peu dépistées parce que généralement (1.8% des contacts); risque d’infection par transfusion Les déclarations peuvent être faites par téléphone, asymptomatiques (>90%). (< 1/500,000); enfants de mères atteintes (n = 8 en 2001). poste, télécopie et courrier électronique chiffré; Maladies ent é riques l’essentiel est d’acheminer les déclarations com- • Incidence annuelle variable. • Habituellement incidence plus élevée plètes le plus rapidement possible. On peut utiliser chez les enfants mais gros biais de • Ampleur varie d’une infection les formulaires du ministère de la Santé et des consultations médicales. entérique à l’autre. Services sociaux, des photocopies des extraits • Toutes maladies entériques confondues : • Éclosions fréquentes recensées : ratio hommes/femmes près de 1. informatiques du laboratoire et de la clinique ou E. coli O157:H7 relié au boeuf haché insuffisamment cuit; • Maladies parasitaires: 50% plus fréquentes le formulaire proposé ci-joint en encart. salmonella enteritidis reliée aux chez les hommes. Complètement oeufs; giardiase dans les • Facteurs de risque: voyages en pays où garderies; shigellose reliées à des endémicité (dont immigrés visitant famille); Il est important que tous les renseignements aliments ou à des communautés vacances dans des sites agricoles; aliments exigés par le Règlement soient fournis afin que la (juifs hassidiques; HARSAH). infectés. Récemment: HARSAH. santé publique puisse intervenir rapidement et M aladies é vitables par la vaccination compiler des statistiques valables. Sinon, nous • Coqueluche: jeunes enfants bien que • Sous contrôle sauf pour la coqueluche. devrons compléter la déclaration en appelant le l’âge médian frise maintenant 8 ans. • Attention : seuls les cas confirmés médecin. Prendre le temps de déclarer complète- • Autres MEV: adolescents ou jeunes par laboratoire sont recensés. ment sauve du temps à tous. adultes. • La plupart des cas de rougeole Rapidement • Facteurs de risque: non vaccinés ou des dernières années ont été incomplètement vaccinés; pour ce qui acquis à l’extérieur du Québec. Le délai d’intervention efficace auprès des contacts est de la coqueluche, perte d’immunité. • Méningocoque: éclosions d’une personne malade ou dans la communauté est cycliques des infections court. Il est en effet inférieur à la période d’incu- du groupe C. bation de la maladie. Au-delà de ce délai, l’inter- Infections transmissibles sexuellement vention perd généralement de son efficacité, la • Chlamydia: les 10 à 40 ans; ratio h/f: 1/3 • À la hausse pour toutes déclaration restant cependant importante. Il est les ITS. • Gonorrhée: les 15 à 40 ans; ratio h/f : 4/1 donc primordial de déclarer rapidement. • La syphilis a même dou- • Syphilis: les 20 à 60 ans; ratio h/f : 2/1 blé depuis 2001. Confidentiellement • Facteurs de risque: relations sexuelles non protégées. Seule la préposée à la saisie des données et le • Syphilis et gonorrhée: plusieurs cas chez médecin ou l’infirmière qui assure le suivi du cas les HARSAH; relations sexuelles anonymes connaissent les noms des personnes faisant l’objet avec des personnes venant de régions à d’une déclaration. Ces personnes, comme tout le ITS endémiques (New York, Antilles, ...). personnel de l’Unité Maladies infectieuses, ont Tuberculose signé un engagement à la confidentialité. Par • Personnes de 15 ans et plus; exceptionnel- • Incidence relativement stable; ailleurs, toutes les procédures de saisie, d’analyse lement en 2001, 5 cas chez des enfants. 3/5 des cas au Québec résident à Montréal. informatique et d’archivage sont strictement con- • Ratio homme/femme: 1. formes aux règles de la Commission de l’accès à • Facteurs de risque: majoritairement provenance de pays à TB endémique l’information (CAI). (pas toujours immigrants récents); contacts familiaux, sociaux et de travail de cas. 2 Prévention en pratique médicale, Novembre 2002
  20. atistiques dont 2175 faites par les médecins Déclarer par région de Montréal-Centre en 2001 informatique Le r ô le de vigilance du m é decin Il est maintenant possible de faire parvenir les Le diagnostic Évaluation et prévention déclarations de MADO à la Direction de santé publique par courrier électronique. Déjà, un cen- • Évaluation pour distinguer hépatite A d’hépatite B: • Diagnostic rapide d’un cas aigu : recherche des tre hospitalier et une quinzaine de médecins le Facteurs de risque ? Orientation sexuelle ? Exposition bons marqueurs font. Les données sont codées et l'envoi est nosocomiale ? Occupation du cas ? - Hép A : anti HAV IgM; sécuritaire en respect d’une procédure stricte de • Prévention : Contacts sociaux ou familiaux qui pourraient - Hép B : HbsAg, HbeAg, anti-HbcIgM. confidentialité. L’utilisation du logiciel «Lotus bénéficier de prophylaxie ou de vaccination ? Voyage en Notes» est impérative. vue ? Offrir la vaccination à votre clientèle à risque : vaccination gratuite pour plusieurs groupes dont les Cette voie de déclaration est encouragée et la nouveau-nés des mères porteuses du virus de l’hépatite B. DSP assure de son entière collaboration ceux qui voudraient s’y engager. • Évaluation : Facteurs de risque ? Exposition nosocomiale ? • Pas de tests disponibles pour distinguer Don ou réception de sang ou d’organe ? une infection aiguë d’une infection ancienne; anti VHC et ARN - VHC. • Prévention : Offrir la vaccination gratuite contre Faites-le...ou l’hépatite A et l’hépatite B aux personnes atteintes d’hépatite C; dépistage des enfants de mères infectées. faites-le faire • Notification par le médecin auprès de Héma-Québec ou n laratio Transplant-Québec si don ou réception de sang ou d’organe. Vous n’avez pas le temps de remplir le formu- La déc rtie de laire... Alors, faites-le faire. fait pa • Évaluation des expositions : Voyages ? Sources Certains de vos confrères l’ont essayé avec suc- édical ’a c t e m alimentaires possibles ? Contacts avec une personne cès. Ils demandent à leur secrétaire ou techni- l souffrant de symptômes gastro-intestinaux ? cien en laboratoire de compléter le formulaire du Orientation sexuelle ? MSSS ou de télécopie de la santé publique et de • Évaluation de la transmission possible : Occupation téléphoner en cas d’urgence. du cas ? Reste d’aliments ? • Prévention primaire : Conseil d’usages aux voyageurs. • Diagnostic rapide chez les personnes souffrant de • Attention spéciale aux immigrants retournant dans diarrhée ou vomissements: recherche bactérienne. Vos déclarations sont leur famille : précaution d’usage et vaccination • Si symptômes légers et principalement gastriques: contre la fièvre typhoïde. internationales penser également à une recherche virale. En déclarant une maladie infectieuse, vous par- ticipez à un réseau de surveillance des maladies • Évaluation des expositions récentes : Avec une • Demande des tests de laboratoire appropriés. personne souffrant d’une MEV ? Voyages ? infectieuses qui informe non seulement vos col- • Coqueluche : recherche de Bordetella pertussis sauf si • Évaluation de la transmission possible : cas en contact avec un cas déjà prouvé par laboratoire. lègues de l’Île de Montréal, mais également vos Occupation du cas ? • Rougeole, rubéole : recherche IgM rougeole et coll è gues qu é b é cois, canadiens et interna- • Prévention primaire : Vaccination primaire de votre rubéole et parvovirus compte tenu de la difficulté tionaux. L ’ information sur l ’ incidence des clientèle pédiatrique. Questionner sur le statut de distinguer certaines éruptions cutanées et l’ob- maladies infectieuses et aussi sur les caractéris- vaccinal de votre clientèle adulte. jectif canadien d’élimination de la rougeole. Dans le tiques des cas (âge, sexe, région socio-sanitaire Contacts non vaccinés qui pourraient bénéficier cas de la rougeole : recherche virale sera demandée. et parfois source de contamination ou facteur de d’immunoglobuline ou d’une vaccination. • Oreillons : IgM pour tous les cas de parotidite. risque particulier) peut susciter chez tous ces collègues une attention particulière aux patients • Évaluation des expositions : Orientation sexuelle ? • Demande des tests appropriés. pr é sentant des caract é ristiques similaires et Contact sexuels à l’extérieur du Québec ? • Prélèvement et demande de PCR pour recherche permet à un réseau international de lancer des • Évaluation de la transmission possible : Recherche Chlamydia trachomatis (urine); culture ou PCR appels à la vigilance et de retrouver des sources de contacts sexuels. pour N. gonorrhoeae. de contamination. • Prévention primaire : Offrir vaccination contre les • Syphilis : être alerte aux signes et symptômes hépatites A et B; notification aux partenaires. de la syphilis (ulcères, éruptions cutanées); Vos déclarations, dépersonnalisées, sont ache- Voir «Fiche PPM #9». demander VDRL et TP-PA. min é es quotidiennement dans un r é pertoire provincial qui permet une surveillance provin- ciale constante. Certaines données sont égale- ment communiqu é es aux instances f é d é rales • Personne souffrant de toux persistante et originaire • Évaluation des expositions : Pays d’origine ? Voyages ? qui les transmettent à leur tour aux instances d’un pays à tuberculose endémique: PPD, RX Contacts avec une personne souffrant possiblement internationales. pulmonaire et recherche pour la tuberculose (2 cas de tuberculose ? récents de tuberculose à Montréal ont eu jusqu’à 6 • Évaluation de la transmission possible : Occupation du Les donn é es statistiques, mises à j our aux consultations médicales sur 6 mois avant que le cas ? Contacts familiaux et sociaux ? La tuberculose est quatre semaines, sont disponibles sur le diagnostic de tuberculose ne soit évoqué: plusieurs une maladie à traitement obligatoire: si refus ou site internet de la Direction de santé publique: cas secondaires se sont produits). infidélité au traitement, déclaration obligatoire de www.santepub-mtl.qc.ca votre part à la santé publique. 3 Prévention en pratique médicale, Novembre 2002
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