Mẫu Phiếu trưng cầu ý kiến

Chia sẻ: Nguyễn Thế Anh | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

403
lượt xem 27
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu Phiếu trưng cầu ý kiến là phiếu khảo sát người dân tại địa bàn điển cứu nhằm thu thập những thông tin để phục vụ cho đề tài "Thực trạng thực hiện chính sách dân số kế hoạch hóa gia đình của người dân thị trấn Thuận An". Mời các bạn tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mẫu Phiếu trưng cầu ý kiến

ĐAI HOC HUẾ ̣ ̣ Mã số: …. TRƯƠNG ĐAI HOC KHOA HOC HUÊ ̀ ̣ ̣ ̣ ́ Đê tai: “Th ̀ ̀ ực trạng thực hiện chính sách dân số kế hoạch hóa gia đình của người dân thị trấn Thuận An” PHIÊU TR ́ ƯNG CÂU Y KIÊN ̀ ́ ́ Nhăm phuc vu cho viêc hoc tâp va nghiên c ̀ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̀ ưu khoa hoc, sinh viên khoa Xa ́ ̣ ̃ Hôi Hoctr ̣ ̣ ương Đai Hoc Khoa Hoc Huê chung tôi đang th ̀ ̣ ̣ ̣ ́ ́ ực hiên đê tai “Th ̣ ̀ ̀ ực trạng thực hiện chính sách dân số kế hoạch hóa gia đình của người dân thị trấn Thuận An”. Tôi rât mong nhân đ ́ ̣ ược sự hô tr ̃ ợ vê măt thông tin t ̀ ̣ ừ phia cac anh, ́ ́ chi. Tôi cam đoan răng, tât ca thông tin thu thâp t ̣ ̀ ́ ̉ ̣ ừ phia khao sat chi phuc vu muc ́ ̉ ́ ̉ ̣ ̣ ̣ tiêu nghiên cưu, không s ́ ử dung cho bât ki muc tiêu nao khac. ̣ ́ ̀ ̣ ̀ ́ Xin chân thanh cam ̀ ̉ ơn! Cách trả lời: Lựa chọn và đánh dấu X vào phương án trả lời đúng nhất với ý kiến của anh/chị, hoặc viết ra câu trả lời ở những chỗ có yêu cầu. Phần A: Thực trạng thực hiện chính sách dân số kế hoạch hóa gia đình của người dân thị trấn Thuận An ̣ ̣ Câu 1. Gia đinh anh/chi hiên co bao nhiêu ng ̀ ́ ười con? 1 con 1 2 con 2 3 con trở lên 3 ̣ Câu 2. Anh/chi có sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn? Có 111 Không 2 2 Câu 3 Anh/chi ṣ ử dụng các biện pháp tránh thai an toàn nào sau đây? (Chọn 2 phương án) (chỉ chọn tối đa 2 phương án trả lời) Sử dụng bao cao su 1
Đặt vòng 2 Uống thuốc 3 Triệt sản 4 Không sử dụng 5 Biện pháp khác (xin ghi rõ)……. 6 Câu 4. Gia đình anh/chị có bao nhiêu người con trai và con gái? Số con trai Số con gái Câu 5. Anh/chị muốn sinh con trai hay con gái? ( chọn 1 phương án ) Con trai ( chuyển qua câu 6 ) 1 Con gái 2 Giới nào cũng được 3 Cả con trai và con gái 4 Câu 6. Vì sao gia đình anh/chị, lại thích sinh con trai? (chọn nhiều phương án) (em muốn hỏi gia đình của người trả lời hay người trả lời) Nối dõi tông đường 1 Do nhu cầu phát triển kinh tế gia đình đòi hỏi sức lao động 2 Khi về già có người chăm sóc 3 Khác (xin ghi rõ)……………. 4 Câu 7. Anh/chị bắt đầu sinh đứa con đầu lòng vào lúc mình bao nhiêu tuổi? Dưới 19 tuổi 1 19 tuổi 2 20 tuổi 3
21 tuổi 4 22 tuổi 5 23 tuổi 6 24 tuổi trở lên 7 (nên nhóm độ tuổi thích hợp và thêm phương án trên 35 tuổi, tìm hiểu lưu ý những độ tuổi liên quan đến sức khỏe sinh sản) Câu 8. Theo anh/chị khoảng cách sinh giữa 2 người là bao nhiêu năm thì phù hợp? Dưới 3 năm 1 Từ 35 năm 2 Sinh lúc nào cũng được 3 Không có ý kiến 4 Câu 9. Anh/chị đã từng đi khám sức khỏe sinh sản tiền hôn nhân chưa? Đã từng (chuyển qua câu 10) 1 Chưa từng 2 Câu 10. Mục đích của việc khám sức khỏe sinh sản tiền hôn nhân của anh/chị là gì? (chọn nhiều phương án) (ko mã hóa a, b, c.. nữa) a. Chuẩn bị kiến thức, tâm lí đúng cho cuộc sống tình dục vợ chồng thoải mái và an toàn nhất. 1 b. Phát hiện và điều trị sớm một số bệnh tật có thể ảnh hưởng đến vấn đề tình dục, mang thai, sinh đẻ về sau (nếu có) 2 c. Thực hiện sinh đẻ một cách có hiệu quả nhất 3 d. Phòng ngừa các bệnh lí, dị tật bẩm sinh cho đứa con tương lai, chuẩn bị cho người phụ nữ có những điều kiện sức khỏe để mang thai và sinh đẻ an toàn về sau 4
Câu 11. Anh/chị đánh giá như thế nào về mức độ quan trọng của việc khám sàng lọc trước khi sinh và sàng lọc sau khi sinh (ko được sử dụng câu hỏi ghép, một là trước, hai là sau, hoặc gọi chung ) a. Rất quan trọng 1 b. Quan trọng 2 c. Bình thường 3 d. Không quan trọng 4 e. Không có ý kiến 5 Câu 12. Ý kiến của anh/chị về các nhận định trên liên quan đến lợi ích của việc sàng lọc trước khi sinh và sàng lọc sau khi sinh stt Nhận định Rất đồng Đồng ý Không Rất không ý đồng ý đồng ý 1 Cơ hội sinh con khỏe mạnh nhiều hơn 2 Giảm lo lắng về khả năng sinh con bị dị tật 3 Lựa chọn ngừng thai kì khi phát hiện thai nhi dị tật bẩm sinh 4 Có kế hoạch sinh và chăm sóc trẻ bị di tật một cách tốt nhất trong trường hợp thai phụ quyết định giữ thai 5 Giảm chi phí cho gia đình và xã hội 6 Góp phần cải thiện chất lượng dân số
Câu 13. Theo anh/chị, việc thực hiện tốt chính sách dân số kế hoạch hóa gia đình sẽ đem lại hiệu quả cho người phụ nữ những lợi ích gì? (chỉ chọn tối đa 2 phương án) a. Tránh được tai biến sản khoa do mang thai, sinh con quá dày đặc khi lớn tuổi 1 b. Có thời gian phục hồi sứa khỏe, tham gia công tác xã hôi làm kinh tế để tăng thu nhập cho gia đình 2 c. Có điều kiện chăm sóc bản thân, con cái, gia đình 3 d. Khác (xin ghi rõ)………………….. Câu 14. Ở địa phương anh/chị có tố chức các chương trình tuyên truyền về dân số kế hoạch hóa gia đình không? a. Có (Chuyển qua câu 15) 1 b. Không 2 Câu 15. Anh/chị có tham gia các chương trình tuyên truyền về dân số kế hoạch hóa gia đình đó không? a. Có (Chuyển qua câu 15.1) 1 b. Không (Chuyển qua câu 15.2) 2 Câu 15.1. Anh/chị đánh gia như thế nào về mức độ hiệu quả của các chương trình đó? a. Rất hiệu quả 1 b. Hiệu quả 2 c. Không hiệu quả 3 d. Rất không hiệu quả 4 Câu15.2. Nếu không, vì sao? ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................... .... Phần B: Đề xuất, giải pháp Câu 16. Anh/chị có đề xuất gì đối với gia đình? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… Câu 17. Đề xuất với cơ sở y tế và chính quyền địa phương? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… Phân C: ̀ Thông tin ca nhân ́ Câu 18: Giới tính Nam 1 Nữ 2 ̣ ̉ ư 18 tuôi tr Câu 19: Đô tuôi (T ̀ ̉ ở lên).................................... ̀ ̣ ̣ ́ ̣ ̀ ̣ Câu 20: Trinh đô hoc vân ( chon trinh đô cao nhât) ́ ̀ ư Mu ch ̃ 1 ̉ ̣ Tiêu hoc 2 ̣ ơ sở Trung hoc c 3 ̣ ̉ Trung hoc phô thông 4
Trung câp ́ 5 ̉ Cao đăng 6 ̣ ̣ Đai hoc 7 ̣ ̣ 8 Sau đai hoc ̣ ̉ ̣ Câu 21: Nghê nghiêp chinh cua anh, chi? ̀ ́ Ngư dân 1 Công nhân 2 ́ ̣ Can bô công chưc nha n ́ ̀ ươc ́ 3 Kinh doanh buôn ban ́ 4 ̣ ợ Nôi tr 5 Khac (xin ghi ro) ............... ́ ̃ 6