Microsporidia: Tác nhân gây viêm giác mạc nhu mô lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> MICROSPORIDIA: TÁC NHÂN GÂY VIÊM GIÁC MẠC NHU MÔ<br /> LẦN ĐẦU TIÊN ĐƢỢC PHÁT HIỆN Ở VIỆT NAM<br /> Phạm Ngọc Đông*; Đặng Thị Minh Tuệ*; Trần nh Thư* và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị viêm giác mạc (GM) nhu mô do<br /> microsporidia, tác nhân gây bệnh tại mắt lần đầu tiên đƣợc phát hiện tại Việt Nam. Đối tượng<br /> và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 12 mắt (11 bệnh nhân [BN]) viêm GM nhu mô do<br /> microsporidia. Các chỉ số ghi nhận bao gồm: thông tin BN (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh<br /> sống, thời gian mắc bệnh, các thuốc đã dùng), đặc điểm tổn thƣơng GM, phác đồ điều trị, kết<br /> quả điều trị. Kết quả: độ tuổi trung bình 59,5. Tỷ lệ nữ/nam: 10/1. BN đều là lao động chân tay<br /> và cƣ trú ở nông thôn. Tiền sử chấn thƣơng gặp ở 2/12 mắt, không BN nào dùng kính xúc.<br /> Tất cả BN đều có HIV (-). Thời gian mắc bệnh trung bình 5,25 ± 6,56 tháng, đã dùng nhiều loại<br /> kháng sinh, corticosteroid. Tổn thƣơng nhu mô kèm theo loét GM gặp ở 10/12 mắt; 2 mắt chỉ có<br /> áp xe sâu trong nhu mô, không có loét GM; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; 3/12 mắt tăng nhãn áp.<br /> Điều trị nội khoa gồm kháng sinh fluoquinolon, chống nấm, albendazol. Chỉ 1 mắt điều trị<br /> khỏi bằng thuốc, 2 mắt (của 1 BN) bỏ điều trị. Số còn lại đều phải ghép GM điều trị. Kết luận:<br /> viêm GM nhu mô do microsporidia lần đầu tiên đƣợc phát hiện tại Việt Nam, với các tổn thƣơng<br /> nhu mô không đặc hiệu, chủ yếu gặp ở nữ, ngƣời lao động chân tay, có HIV (-). Việc điều trị nội<br /> khoa khó khăn, hầu hết phải ghép GM điều trị.<br /> * Từ khóa: Microsporidia; Viêm giác mạc nhu mô.<br /> <br /> Microsporidia: The Pathogen of Stromal Keratitis Firstly Discoved<br /> in Vietnam<br /> Summary<br /> Objective: To evaluate clinical characteristics, treatment’s outcome of microsporidial stromal<br /> keratitis, the infectious pathogen firstly discovered in Vietnam. Patients and method: Retrospective<br /> study on 12 eyes (11 patients) with microsporidial stromal keratitis. The collected indicators were:<br /> patient’s information (age, gender, job, living place, disease’s duration, previous treatment),<br /> corneal lesions, treatment protocol and its outcome. Results: The average age was 59.5 years.<br /> Ratio woman/man was 10/1. All of patient were worker and lived in countryside. Trauma history<br /> was seen in 2/12 eye, no history of contact lens. All subjects had HIV negative. The average<br /> disease’s duration was 5.25 ± 6.56 months with previous treatment of antibiotics, corticosteroid.<br /> Stromal keratitis with ulcer was seen in 10/12 eyes. Two eyes had stromal keratitis only.<br /> Hypopion was seen in 7/12 eyes. Hight intraocular pressure ocurred in 3/12 eyes. Medical<br /> treatment included fluoquinolone, antifungus, albendazole. Only 1 eye was medically cured.<br /> One patient (2 eyes) refused to be treated due to her personal difficuty. All other 9 eyes were<br /> treated successfully with therapeutic keratoplasty. Conclusion: Microsporidial stromal keratitis<br /> was firstly discovered in Vietnam with unspecific lesion in stroma. The disease was seen maily<br /> in woman workers with HIV negative. Medical treatment was not effective and most of the cases<br /> needed therapeutic keratoplasty.<br /> * Key words: Microsporidia; Stromal keratitis.<br /> * Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Đông (dong69nam@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 28/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 23/09/2015<br /> <br /> 174<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Microsporidia có dạng đơn bào hình<br /> oval, kích thƣớc 3 - 5 m, ký sinh nội bào<br /> bắt buộc, đƣợc Nagli tìm thấy đầu tiên<br /> vào năm 1857 trên loài sâu tằm. Microsporidia<br /> có thể gây bệnh ở đƣờng tiêu hóa, tiết<br /> niệu, hô hấp, cơ, mắt, trên cả cá thể suy<br /> giảm miễn dịch và ngƣời có miễn dịch<br /> bình thƣờng. Lần đầu tiên, Ashton báo<br /> cáo trƣờng hợp nhiễm microsporidia tại<br /> GM vào năm 1973 [1]. Từ đó đến nay, đã<br /> có một số báo cáo về viêm GM do<br /> microsporidia, biểu hiện ở hai hình thái<br /> chủ yếu là viêm kết GM nông hoặc viêm<br /> GM nhu mô [2]. Nhiễm microsporidia ở<br /> GM ngày càng đƣợc phát hiện nhiều hơn.<br /> Với viêm kết GM, bệnh có thể tự khỏi và<br /> đáp ứng tốt với điều trị [3]. Trong viêm<br /> GM nhu mô do microsporidia, việc điều trị<br /> nội khoa khó khăn hơn nhiều và thƣờng<br /> phải ghép GM xuyên [4, 5].<br /> Ở nƣớc ta, viêm loét GM là bệnh lý rất<br /> phổ biến. Tuy nhiên, đến 10 - 2013, trƣờng<br /> hợp viêm GM nhu mô do microsporidia<br /> đầu tiên mới đƣợc chẩn đoán tại Bệnh<br /> viện Mắt TW. Đến 7 - 2014, đã có 12 mắt<br /> bị nhiễm microsporidia đƣợc chẩn đoán<br /> và điều trị tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh<br /> viện Mắt TW. Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm GM<br /> nhu mô do microsporidia tại Việt Nam.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Hồ sơ bệnh án của BN bị viêm GM<br /> nhu mô do microsporidia đƣợc chẩn đoán<br /> <br /> và điều trị tại Khoa Kết giác mạc đến<br /> 7 - 2014.<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị viêm GM<br /> nhu mô, có xét nghiệm nhuộm soi dƣơng<br /> tính với microsporidia.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh<br /> án. Số liệu thu thập bao gồm: thông tin về<br /> BN: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống;<br /> đặc điểm về bệnh học: thời gian mắc<br /> bệnh cho đến khi đƣợc chẩn đoán viêm<br /> GM nhu mô do microsporidia, chẩn đoán<br /> trƣớc khi đƣợc xác định bị viêm nhu mô<br /> do microsporidia, đặc điểm tổn thƣơng<br /> GM, các biện pháp điều trị và kết quả<br /> điều trị.<br /> * Đạo đức nghiên cứu:<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu, dựa vào<br /> các thông tin trên hồ sơ bệnh án. Thông<br /> tin thu thập đƣợc chỉ dùng cho mục đích<br /> nghiên cứu khoa học, ứng dụng trong<br /> chẩn đoán và điều trị BN, không sử dụng<br /> cho mục đích khác.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Từ 10 - 2013 đến 7 - 2014 có 11 BN<br /> viêm GM nhu mô do microsporidia đƣợc<br /> chẩn đoán và điều trị, 1 BN bị 2 mắt. Tuổi<br /> trung bình 59,5 (từ 38 - 77 tuổi). Tỷ lệ<br /> nữ/nam: 10/1. Tất cả BN đều là lao động<br /> chân tay (nông dân và các nghề khác) và<br /> cƣ trú ở nông thôn. Khác với viêm kết GM<br /> do microsporidia có thể gặp ở cả trẻ em,<br /> nam nhiều hơn nữ, hình thái viêm GM<br /> nhu mô, đến nay, hầu hết các báo cáo chỉ<br /> 175<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> mô tả trên số lƣợng một vài ca, gặp chủ<br /> yếu ở ngƣời lớn, lao động chân tay và cả<br /> ở ngƣời có hệ miễn dịch bình thƣờng [4].<br /> Chấn thƣơng: 2/12 mắt; không BN nào<br /> dùng kính tiếp xúc. Tất cả BN đều có HIV<br /> (-). BN đƣợc phát hiện bệnh sớm nhất<br /> sau 10 ngày khởi phát, muộn nhất 1 năm<br /> (trung bình 5,25 ± 6,56 tháng). Các yếu tố<br /> nguy cơ đƣợc cho là nhiễm đất bẩn (BN<br /> là nông dân), chấn thƣơng và kính xúc.<br /> BN đã đƣợc điều trị một thời gian dài<br /> bằng nhiều loại thuốc khác nhau: kháng<br /> sinh chống vi khuẩn, kháng sinh chống<br /> virut, corticosteroid, nhƣng không có kết<br /> quả. Thời gian mắc bệnh có thể từ 1 ngày<br /> tới 6 năm [5, 6]. Đặc điểm này cho thấy<br /> tính phức tạp của bệnh, cũng nhƣ mức<br /> độ khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.<br /> Khi viêm GM nhu mô kéo dài, không đáp<br /> ứng với điều trị, cần nghĩ đến khả năng<br /> bị nhiễm microsporidia. Biện pháp chẩn<br /> đoán chủ yếu là nhuộm Gram và Giemsa.<br /> Ngoài ra, có thể chẩn đoán bằng phản<br /> ứng chuỗi PCR hoặc kính hiển vi đồng<br /> tiêu cự [3, 7].<br /> 2. Đặc điểm viêm loét GM.<br /> Ở thời điểm đƣợc chẩn đoán, BN có<br /> thị lực thấp với mức sáng tối dƣơng tính:<br /> 3 mắt; bóng bàn tay: 6 mắt; mức thị lực<br /> giảm nghiêm trọng, chỉ còn ở mức đếm<br /> ngón tay (ĐNT) < 0,5 m: 3 mắt. Tổn<br /> thƣơng nhu mô kèm theo loét GM gặp<br /> 10/12 mắt; 2 mắt chỉ có áp xe sâu trong<br /> nhu mô, không có loét GM; phản ứng tiền<br /> phòng kèm xuất tiết ở mặt sau GM 4/12<br /> mắt; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; nhãn áp<br /> cao gặp 3/12 mắt. Bệnh phẩm đƣợc lấy<br /> 176<br /> <br /> từ chất nạo ổ loét, hoặc bằng sinh thiết<br /> GM. Tất cả BN đến khám đều có tổn<br /> thƣơng sâu ở nhu mô, thậm chí có mủ<br /> tiền phòng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là<br /> các đám thẩm lậu sâu trong nhu mô GM,<br /> kèm theo loét bề mặt. Các đám thẩm lậu<br /> này giống nhƣ viêm GM nhu mô do<br /> herpes, có thể có một hoặc nhiều đám<br /> riêng biệt, cách xa nhau bởi một vùng GM<br /> tƣơng đối bình thƣờng. Mủ tiền phòng<br /> thƣờng không nhiều, chỉ ở mức ngấn mủ<br /> hoặc chiếm 1/3 tiền phòng. Nghiên cứu<br /> của Garg P cho thấy: biểu hiện lâm sàng<br /> của viêm GM nhu mô do microsporidia<br /> tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, khi BN đến<br /> viện sớm hay muộn. Tổn thƣơng có thể<br /> gặp là thâm nhiễm nhu mô nhiều ổ (33,3%);<br /> thẩm lậu sâu kèm theo vùng phù nhu mô<br /> ở xung quanh, tủa mặt sau GM, có hoặc<br /> không có tân mạch (33,4%), loét GM<br /> (29,1%). Loét có thể rất nặng, gây phồng<br /> màng Descemet, thậm chí thủng GM.<br /> Không có dấu hiệu đặc trƣng để chẩn<br /> đoán viêm GM nhu mô do microsporidia<br /> nhƣ các trƣờng hợp viêm GM khác<br /> (do nấm, acanthamoeba hoặc Nocardia).<br /> Cần chú ý chẩn đoán đến microsporidia<br /> nếu BN có tiền sử bệnh tái phát kéo dài<br /> (nhiều tháng hoặc nhiều năm) với các đợt<br /> đỏ mắt hoặc đã đƣợc chẩn đoán viêm<br /> GM do herpes mà không đáp ứng với<br /> corticosteroids [5]. Microsporidia có thể<br /> xuyên qua màng Descemet vào tiền<br /> phòng giống nhƣ nấm. Vì vậy, việc điều<br /> trị nội khoa càng khó khăn hơn [8]. Kết<br /> quả soi trực tiếp hoặc soi có nhuộm Gram<br /> cho thấy có hình ảnh của microsporidia.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> Chất nạo ổ loét GM: nhuộm Gram<br /> <br /> Mô bệnh học: nhuộm Giemsa<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh microsporidia trên tiêu bản nhuộm soi và mô bệnh học.<br /> 3. Biện pháp điều trị và kết quả.<br /> BN đƣợc điều trị bằng kháng sinh quinolon (zymar, vigamox, cravit) và kháng sinh<br /> chống nấm (amphotret 0,15%; natamycin 5%) tại mắt, uống sporal 100 mg x 2 viên x<br /> 1 lần/ngày; albendazol 200 mg x 2 viên/ngày x 2 - 3 tuần. Duy trì thuốc đến khi tình<br /> trạng viêm GM đƣợc cải thiện. Khi phải ghép GM, ngừng thuốc uống, vẫn tiếp tục dùng<br /> thuốc tra mắt. Tất cả mắt đều đƣợc tiêm fluconazol dƣới kết mạc 2 mg x 1 lần/ngày.<br /> Chỉ định gọt GM khi bề mặt GM sần sùi, hoặc để bóc lớp biểu mô, giúp thuốc dễ ngấm<br /> vào nhu mô hơn. BN đƣợc ghép GM nếu sau điều trị, tổn thƣơng GM vẫn tiến triển,<br /> thẩm lậu nặng hơn hoặc GM thủng.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN, biện pháp điều trị và kết quả.<br /> BN<br /> <br /> XÉT<br /> NGHIỆM*<br /> <br /> THUỐC NHỎ<br /> MẮT<br /> <br /> THUỐC<br /> UỐNG<br /> <br /> TIÊM DƢỚI<br /> GIÁC MẠC<br /> <br /> GỌT<br /> GM<br /> <br /> 1<br /> <br /> ±<br /> <br /> Zymar<br /> Natacyn<br /> Amphotret<br /> <br /> Sporal<br /> Albendazol<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> 1 lần<br /> <br /> 2<br /> <br /> ++<br /> <br /> Amphotret<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> 3<br /> <br /> ±<br /> <br /> Vigamox<br /> fluconazol<br /> <br /> Sporal<br /> Albendazol<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> 4<br /> <br /> ++<br /> <br /> Vigamox<br /> Amphotret<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> THỊ LỰC RA<br /> VIỆN<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 0,2 m<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 1,5 m<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 0,3 m<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> BBT<br /> <br /> 5<br /> <br /> +<br /> <br /> Vigamox<br /> Amphotret<br /> Fluconazol<br /> <br /> Sporal<br /> Albendazol<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 0,1 m<br /> <br /> 6<br /> <br /> ++<br /> <br /> Zymar<br /> Natacyn<br /> Fluconazol<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> BBT<br /> 0,3 m<br /> <br /> 1 lần<br /> <br /> RỬA MỦ<br /> TIỀN PHÕNG<br /> <br /> 177<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015<br /> <br /> 7<br /> <br /> +++<br /> <br /> Cravit<br /> Amphotret<br /> Fluconazol<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> 8<br /> <br /> +<br /> <br /> Amphotret<br /> Natacyn<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> 9<br /> <br /> ++<br /> <br /> Vigamox<br /> Natacyn<br /> Amphotret<br /> Fluconazol<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> 10<br /> <br /> +++<br /> <br /> Vigamox<br /> Amphotret<br /> Fluconazol<br /> <br /> 11<br /> <br /> MP:+<br /> MT:+++<br /> <br /> Oflovid<br /> Amphotret<br /> Fluconazol<br /> <br /> 2 lần<br /> <br /> Khỏi<br /> <br /> 20/400<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 1m<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ĐNT<br /> 4m<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> Ghép GM<br /> <br /> ST +<br /> <br /> Sporal<br /> <br /> Fluconazol<br /> <br /> Bỏ<br /> điều trị<br /> <br /> MP: BBT<br /> MT: ST +<br /> <br /> 1 lần<br /> <br /> MP: 1<br /> <br /> (* Xét nghiệm bệnh phẩm có dương tính với microsporidia)<br /> (ST: sáng - tối; ĐNT: đếm ngón tay; BBT: bóng bàn tay; MP: mắt phải; MT: mắt trái)<br /> Trong số 12 mắt đƣợc điều trị, chỉ có 1<br /> mắt điều trị khỏi bằng thuốc. Có 9 mắt,<br /> tình trạng nhiễm trùng nặng hơn, lan rộng<br /> trong nhu mô hoặc làm thủng, hoặc dọa<br /> thủng GM nên đã đƣợc ghép GM (9/12<br /> mắt). 1 BN bị bệnh cả 2 mắt, do hoàn<br /> cảnh gia đình khó khăn nên đã bỏ điều trị,<br /> sau đó không liên lạc đƣợc nên không có<br /> thông tin về kết quả điều trị. Viêm kết GM<br /> do microsporidia là thể bệnh có thể tự<br /> khỏi, hoặc điều trị khỏi rất tốt bằng các<br /> thuốc kháng sinh quinolon tra mắt đơn<br /> thuần. Trong số 134 mắt viêm kết GM do<br /> microsporidia, có tới 99% đƣợc điều trị<br /> khỏi bằng nhỏ mắt fluoroquinolon đơn<br /> thuần; 4 mắt viêm tái phát, đƣợc điều trị<br /> khỏi bằng nhỏ fluoroquinolon và phối hợp<br /> với albendazol [4]. Tuy nhiên, điều trị<br /> viêm GM nhu mô do microsporidia khó<br /> khăn và kết quả kém hơn nhiều. Dựa vào<br /> y văn, chúng tôi điều trị BN bằng kháng<br /> sinh quinolon tra mắt, thuốc chống nấm<br /> (fluconazol, sporal) và chống ký sinh<br /> trùng (albendazol). Mặc dù đƣợc điều trị<br /> 178<br /> <br /> tích cực, nhƣng kết quả điều trị nội khoa<br /> rất kém. Kết quả thị lực sau ghép ở mức<br /> thấp, chủ yếu từ bóng bàn tay đến 20/400.<br /> Thị lực thấp là do tổn thƣơng nặng ở mắt<br /> (đục thể thủy tinh, màng xuất tiết diện<br /> đồng tử...) và cả do chất lƣợng mảnh GM<br /> ghép không tốt, nhƣng vẫn phải dùng để<br /> ghép, nhằm bảo tồn nhãn cầu cho BN.<br /> Theo Garg P, trong 19 ca điều trị bằng<br /> nhỏ mắt polyhexamethylen biguanid và<br /> chlorhexidin, kèm theo uống albendazol<br /> hoặc itraconazol, hầu hết BN đều không<br /> đáp ứng với thuốc, phải ghép GM mới<br /> loại trừ đƣợc tác nhân gây bệnh [5]. Điểm<br /> lại y văn báo cáo về các trƣờng hợp viêm<br /> GM nhu mô do microsporidia, hầu hết các<br /> trƣờng hợp đều thất bại khi điều trị nội<br /> khoa, phải bỏ nhãn cầu hoặc ghép GM<br /> điều trị. Tuy nhiên, một vài trƣờng hợp<br /> điều trị nội khoa thành công đƣợc báo<br /> cáo [9]. Đây là một thách thức đối với bác<br /> sỹ nhãn khoa trong điều trị nhiễm trùng<br /> GM do microsporidia. Không mắt nào phải<br /> bỏ nhãn cầu.<br /> <br />