Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 t tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, Papp-A và siêu âm Doppler động mạch tử cung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và siêu âm doppler chỉ số xung động mạch tử cung.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 t tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, Papp-A và siêu âm Doppler động mạch tử cung

Có ba yếu tố liên quan đến kết quả điều trị là phCG trophoblastic neoplasia. The Corchrane database of trước hóa trị MTX/FA, điểm tiên lượng nguy cơ systematic reviews. TSNBN và hóa dự phòng trước đó. Khả năng hóa trị 2.GOLDSTEIN , D.P; BERKOWITZ, R.S;. (2007). MTX/FA thất bại ờ nhóm bệnh nhân có nồng độ Ị3hCG Gestaỉĩona! trophoblastic disease. In Berek and Novak trước hóa trị > ioO.OOQmUI/mL tăng lên 5,22 lần so với 'S Gynecology (pp. 1581 -1603). . nhóm bệnh nhân có phCG trước hóa trị < 3.GOLDSTEIN, D.P; BERKOWITZ, R.S;. (1996). I.OOOmUl/mL (P=0,007). Khả năng hóa trị MTX/FA Gestational trophoblastic diease. In Berek and Novak's thất bại ở nhóm bệnh nhân có điểm tiên lượng nguy Gynecology (pp. 1276-1278). cơ TSNBN Ề: 4 tăng !ên 6,48 lần so với nhóm bệnh 4.JAFARI, S.M; VEJDANI, R; SAYYAH, M.H;. nhận có điềm nguy cơ tiên lượng TSNBN á (2014). Comparison of Methotrexate-Folinic acid verus 1 (P—0,001). Khả năng hóa trị MTX/FA thất bại ở nhóm plused Actinomycin D in treatment of stage I, low risk bệnh nhân có hóa dự phòng trước khi điễn tiến thành gestational trophoblastic neoplasia: a randomized TSNBN sẽ tăng lên 2,34 lần so với nhóm bệnh nhân clinical trial. Iranian J o f Obstetrics, Gynecology an không hóa dự phòng (P=0,003). Infertility, 1-11. Cac tác dụng ngoại ý khỉ dùng MTX/FA không 5.LERTKHACHONSUK, A., ISRANGURA, N-, & đáng kể và hầu hét không cần điều trĩ chuyên biêí nào WILAILAK, S. (2009). Actinomycin D verus KIẾN NGHI: Methotrexate-Folinic acid as the treatment of stage I, - Trong điểu kiện thiếu Actinomycin D và các dụng low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a ngoại ý đáng kể của phác đồ đa hóa trị, MTX/FA vẫn là randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer, 958- íựa chọn thích hợp trong điều trị TSNBN nguy cơ thấp 988. hậu TT. 6.LÊ, S. PHƯƠNG; LÊ, M. TOÀN; PHẠM, Đ. - Những bệnh nhân TT nguy cơ cao đã có hóa dự KHOA;. (2009). Đánh giá hiệu quả cua phác đồ phòng MTX, khi diễn tiến thành TSNBN thì không nên MTX/FA trong điều írị u nguyên bào nuôi nguy cơ íhấp sử dụng lại MTX trong phác đồ điều trị. theoFIGO 2000 và các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. - Những bệnh nhân TSNBN có nồng độ (3hCG Tập san Y học TPHCM, tập 13 (2), 53-62. trước điều trị >100.000mUI/ml hoặc điềm số nguy cơ 7.MCNEÍSH, I.A; STRICKLAND, S; HOLDEN, L;. tiên lượng TSNBN > 4 không nên điều trị với phác đồ (2002). Low-risk persistent gestational trophoblastic đơn hóa trị MTX/FA. disease: outcome after intitial treatment with low-dose - Hướng nghiên cứu tiếp theo là thử nghiệm lâm Methotrexate and Folinic acid from 1992 to 2000. J sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, so sánh hiệu quả Clin Oncol, 1838-1844. của phác đồ MTX/FA và Actinomycin D trong điều trị 8.PHẠM, H. (2004). Vai trò của beta hCG huyết đầu tay bệnh lý TSNBN. thanh trong theo dõi sau nạo chửa trứng, điều trị u TÀI LIỆU THAM KHẢO nguyên bào nuôi và một số yếu tố liên quan đến tái 1.ALAZZAM, M; TIDY, J; HANCOCK, B.W;. (2012). phát. Luận ân Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 20-55. FIrst-irne chemotherapy in low-risk gestational Mộ HỈNH SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT TẠI THỜI ĐIẺM 11 TUẦN ĐÉN 13TUẰN 6 NGÀY THAI KỲ DỰA VÀO YÉU TÔ NGUY c ơ MẸ, HỤYÉT ÁP ĐỘNG MẠCH, PAPP-A VẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Tác giả: Trần Mạnh Lỉnh (Thạc sĩ, Bộ m ôn Phụ sàn, trư ờ ng Đ ại học Y D ư ợ c Huế) _ Nhóm giao viên hư ơ ng dẫn: GS.TS. Cao Ngọc Thành, PGS.TS. Nguyễn v o Quốc Huy, TS.BS. Võ Văn Đức, TS.BS. Trương Quang Vinh (Bộ m ôn Phụ sản, trư ờ ng Đ ạ i học Y D ược Huế) PGS.TS. Nguyên V iết Nhân (Bộ m ôn D iiru yề n , trư ờ n g Đ ạ ih ọ c Y Dược Huế) TÓM TẨT Mục tiêu: Khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trúng bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và sĩêu âm doppler chỉ sổ xung động mạch tử cung. Đ ối tư ơ ng và p hư ơ ng pháp nghiên cứu:Nghiên cứu tiến cứu trên 2.998 thai phụ tại thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuẩn 6 ngày đến khám sàng lọc và quản lý thai kỳ tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện trường Đại học Y duực Huế từ 11/2011 đến 03/2015. ' ........................... Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ các rối loạn tăng huyết ốp trong thai kỳ chiểm 3,74% trong toàn bộ thai nghén, trong đó tiền sản giật có tỷ lệ 2,84%. Dự báo tiền sản giật dựa vào duy nhất cấc yểu tố nguy cơ mẹ cho kết qua hạn chế. Mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trúng bình và chỉ số xung động mạch tử cúng thấp nhất cho diện tích dưới đường cong ROC dự báo tiền sản giật muộn là 0,811, tỷ lệ phát hiện 45,6% và - 12 7 -
57,9% tương ứng với tỷ lệ Ơương tính giả 5% và 10%. Mô hình phối hợp hợp yếu tố nguy cơ mẹ với huyết áp động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và chỉ số xung đọng mạch tử cung thấp nhất cho kết quả dự bảo tiền sàn giật sớm có diện tích dưới đường cong ROCIà 0,935, tỷ ìệphâihiện 81,8% và 90,9%, tương ứng tỷ lệ dương tính già 5% và 10%. K ết luạn:Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý tiền sản giật sớm tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ bằng phối hợp yếu tố nguỹ cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A và siêu âm doppler chỉ số xung động mạch từ cutig qua đó có chiến luực quản lý thai kỳ hợp lý. Từ khóa: Tiền sản giật - sản giật, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, sàng lọc quý Ị, PAPP-A, siêu âm doppler động mạch tử cung. SUMMARY THE MODEL SCREENING PREECLAMPSIAAT 11+u TO 13+6 WEEKS OF GESTATION Objective: Screening pre-eclampsia at gestational by combine maternal characteristics, mean arterial pressure (MAP), martenal serumPAPP-A and lowest pulsatility index (L-PI)ofthe uterine arteries. Materials and m ethods: Prospective screening study for pre-eclampsia in pregnant attending their first hospital visit at 11-13 weeks 6 o f gestation. The performance o f screening for pre-eclampsia by combinations of maternal characteristics, lowest pulsatility index o f the uterine arteries, mean arterial pressure and serum PAPP-A was determined. Results: O f 2,998 patients with complete outcome data, there were 3.74% o f hypertension disorder, and 2.84% cases o f pre-eclampsia. The study show a poor results screening for pre-eclampsia by maternal factors only. In screening for pre-eclampsia by combine maternal factors, MAP and L-PI, the estimated detection rates were 45.6% and 57.9% for late pre-eclampsia at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively.For early pre-eclampsia, in screening by combine maternal characteristics, L-PỈ, MAP and serum PAPP-A, the estimated detection rates were 81.8% and 90.9% at at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively. Conclusion: Effective prediction o f early pre-eclampsia can be achieved at 11-13+6 weeks’ gestation by combine maternal characteristics, L-PI, MAP and serum PAPP-A. Keywords: pre-eclampsia; gestational hypertension; screening; PAPP-A, PI, MAP. ĐẶT VÁN ĐÈ đổi trong bệnh sinh TSG là nền tảng để nghiên cứu giá .i. trị dự báo đối với sự xuất hiện bệnh [15], Các thay đổi tưới máu tại đơn vị gai rau cho íhấynhững sản phụ có một trong những biến chứng thai sản thường gặp, tỷ lệ nguy cơ TSG có chi số xung động mạch tử cung (Pl) khoảng 2-8% trong toàn bộ thai kỳ [15]. Đặc biệt trong tăng là những cơ sở để nghiên cưu phương pháp tiểp đó íỷ íệ TSG nặng có xu hướng tang đáng kề trong cận dự báo TSG [10], [12] Mặc dù vậy, việc tìm ra mọt vòng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 25% song xét nghiệm lý tương có khả năng dự bao TSG hiện hành cùng với sự gia tăng tỷ iệ béo phì, bệnh lý tiều nay con nhiều hạn chế [15]. Tuy nhiên, xác định chính đường và các can thiệp ho trợ sinh sản [7]. TSG định xác những trường hơp có nguv cơ cao phát triển TSG nghĩa là sự phốt triển tăng HA sau tuần 20 thai kỳ ở dựa váo mô hình phổi hợp nhiếu yếu tố đang hướng đi những phụ nữ có HA trước đó binh thường, kèm xuát mang lại nhiều triển vọng [6], [10], [16] và có ỉhề dự hiện protein niệu hoặc các triệu chửng lâm sàng, cận đoán nguy cơ cho từng nhóm TSG sớm hay muộn. lâm sàng liên quan [3]. Hiện nay, TSG vẫn là một trong Phân nhóm đối tượng nguy cơ và can thiệp dự những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và chu phòngsớm là chìa khóa để hạn chế những ảnh hường sinh liên quan đến thai nghénT Các biến chứng írên của bệnh lý TSG đến mẹ cũng như thai nhi. thai nhi gồm thai chậm phát triển trong tử cung, sinh Để góp phần vào công tác chăm sóc sức khỏe sinh non, thai suy và tử vong chu sinh. Biến chứng mẹ gồm sản nói chung và đối với quản lý bệnh lý TSGchúng tôi rau bong non, rối loạn đông máu trong lòng mạch, sản thực hiện đề tài: “Mô hình sàng lọc benh lý Tiền sản giật, suy íhận cấp, xuất huyết gan hoạc suy gan, xuất giặt tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai huyết não, phù phổi và có thểđẫn đến tử vong. Ngoài kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động ra, dư hậu của TSGcòn kéo dài dai dẳng sau sinh, ờ mạch, PAPP-A và siêu âm Doppier đọng mạch tư các lần sinh tiếp theo và là yếu tố nguy cơ liên quan cũng với mục tiêukhảo sát vai trò sàng lọc bệnh lỷ đến các bệnh lý tim mạch về sau. tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày Trong thập kỷ qua, cách tiếp cận bệnh lý TSG dần thai kỳ bang phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp dần được thay đổi, nổi bật trong đỏ là công tác dự báo động mạch trung bỉnh, xéí nghiệm PAPP-A và siêu âm và điều trị dự phòng được chú trọng.Dựa trên các hiểu doppiẹr chỉ sổ xung Pl động mạch tử cung. biết vế bệnh nguyễn, Cơ chế bệnh sinh,các thay đổi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN c ứ u bệnh lý TSG ơ giai đoạn sớm đã tạo điều kiện xây 1. Đối tữợng nghiên cứu. dựng cácphương pháp dự báo [71.Òụ thể, nguy cớ Đối tượng rìghien cứu là tấí cả thai phụ đơn íhai, xuất hiện TSG liên quan với các yếu tố nguy cơ như tuổi thai tư 11 íuan đến 13 tuần 6 ngày đền khám sàng tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp lọc và quản lý íhai ngén tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện thụ thai. Một số bệnh lý đã chứng minh làm tăng nguy Trường Đại học Y Dược Huế. Loại trừ các trường hợp cơ phát triển TSG gồm tăng HA mân, giầm chức năng đa thai, thai dị tật được phát hiện qua sàng lọc q u ý ! có thận, béo phì, đề khảng insulin và tiểu đường [14].Sự chỉ định chắm dửt thai kỳ, sẩy thai, thai chểt trong tử thay đồi các chất chỉ điểm sinh hóa phản ánh các thay cung có nguyên nhân không liên quan đển bệnh lý
TSG-SG và loại bỏ các trường hợp mất dấu ỉrong quá TSG [101: TSG sớm trước 34 íuần và TSG muộntừ trình nghiên cứu. sau 34tuan. # • ' 2. Phương pháp nghiên cứu. 4. Xữ ỉý số liệu. Nghiên cứu tiến cứu trên 2.998 trường hợp, thời Sự xuaỉ hiện TSG ià biến số phụ thuộc của nghiên gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 03 cứu và là tiêu chuẩn đánh giá giá trị các biến số sử năm 2015. dụng trong vai trò dự báo TSG. 3. Các bước tiến hành. B ư ớ c 1: Xác đính nguy cơ tiền định mẹ dựa vào Bước 1: Khám và thu thập thông tin sàng lọc quỷ I các đặc điểm mẹ, bệnh sử, tiền sử: thai kỳ. Nguy cơ tiền định dựa vào yếu tố nguy cơ me Thu thập các thông tin về số lần mang thai, được tính theo công thức Odds/(1+ odds); Odds = ey. tiền sử mang thai bị TSG, tiền sử sản khoa, tỉen sư Giá trị Yđược íính theo công thức [14]: bệnh lý (tăng HA mãn, tiểu đường, hội chứng kháng - TSG sớm: Y = -5,674 + (2,193 có tiền sử tăng phospholipid^ rối íoạn đông máu, tiền sử bệnh lý tim HA 0 nếu không) + (-1,184 con rạ không có tiền sử bị mạch, bệnh thận mãn tính.Tiền sử gia đìnhcó người TSG, 1,362 con rạ có tiền sử mang thai TSG, 0 nếu mang thai TSG, có người tăng HA. con so) + (1,537 có sử dụng thuoc kích thích rụng Khám lâm sàng: Xác định tuổi mẹ, dân ỉộc, ỉrứng, 0 nếu có thai tự nhiên); R2= 0,129, p < 0,0001. tuổi íhai, khám các dáu hiệu ỉhai nghén bất thường, - TSG muộn: Y = -7,860 + 0,034 X íuổi mẹ theo chỉ số khối cơ thể (BMI), phương pháp thụ thai. năm + 0,096 X BMI + (1,070 mẹ thai phụ bị TSG, 0 Đo HA: thai phụ sau khí nghỉ tại chổ 5 phút, tư nếu không có tiền sử già đinh TSG) + (-1 con rạ không thế ngồi hai chân đế lỏng, vị trí canh ỉay mang bang có tiền sư TSG, 0,780 nếu con rạ có tiền sử TSG, 0 quần đo HA ngang mức tam nhĩ phồỉ. Sừ dụng máy đo nếu con so); R2= 0,126, p < 0,0001. HA ỉự động OMIRON (HEM-7117-AP), Nhật Bản với Nguy cơ tiền định mẹ được sử dụng phối hợp với kích cờ băng quấn dành cho người lớn. Đo HA hai ỉay, các yeu tố dự báo khác để xac định nguy cơ cho ỉừng đo hai lần cach nhau 5 phút, xa hết khí trong dải băng trường hợp cụ thể. quấn trước mỗi iần đò. Ghi kết quả hiển thị HATT, Bước 2: Biểu diễn các yếu tố dự báo theo bội số HATr và HATB mỗỉ lần đo. HATB được chọn dựa dựa của trung vị MoM. trên kết quả HA trung bình cao nhất các lần đo [i 3]. Xác định giá trị kỳ vọng các yếu tố dự báo TSG Bước 2: Khảo sáí siêu âm và xét nghiệm sinh hóa. gồm HATB, PAPP-A, Pl thap nhất sau khi hiệu chỉnh Siêu ầm sàng lọc quý I, đo chiều dài đầu - các yếu tổ liên quan. Dựa vào giá trị kỳ vọng cho từng mông (CRL), siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo trường hợp tường ứng biểu diễn các giá trị HATB, chỉ số xung (Pl) hai bên. Xác định giá trị Pl iớn nhất, PAPP-A, P1 thấp nhấỉ thông qua bội sổ trung vị MoM nhỏ nhất và giá trị Pl ỉrung binh [12]. [11], [12], [13]. Xéi nghiệm PAPP-A huyết thanh mẹtheo Bước 3: Phối hợp các yếu tố xác định nguy cơ cụ phương pháp miễn dịch điện hóaphát quangtrên hệ thể cho từng trường hợp. thống COBAS 6000 (Roche).' Nguy cơ cụ the TSG được ỉính theo công thức Bước 3:Theo dôi. Odds/(1+ odds); Odds = eY. Giá trị Yđược tính dựa Dữ liệu kết quả thai kỳ được theo dõi từ thời điểm vào phối hợp nguy cơ tiền định mẹ với HATB, PAPP- sàng lọc quý ỉ đen chuyển dạ và hết 6 tuần sau sinh. A, Pl theo công thức sau [12]. Dựa vào thông tin thai phụ ỡã lưu trữ từ lần - TSG sớm: Y = 0,154 + 2,546 X log (Nguy cơ khám sàng lọc quý I, dự tính thời điềm khám tiếp theo, TSG sớm dựa vào phối hợp nguy cơ tiền định mẹ, gọi điện thoại sầp xếp trước các lần khám quan trọng HATB và Pi thấp nhất) - 2,603 X log PAPP-A MoM; R2 gom sàng iọc quý !i lúc 20-22 tuần, quý lli lúc 32-34 = 0 ,4 1 5 P < 0 ,0 0 0 1 . tuần và thời điểm kết thúc thai kỳ. - TSG muộn: Y = -0,468 + 2,272 X log (Nguy cơ - Các thai phụ được theo dõi tại Bệnh viện ỉiền định mẹ cho TSG muộn) + 21,147 X log HATB Trường Đại học Y Dược Huế, kết quả thai kỳ được thu MoM + 3,537 X log PI thấp nhấỉ MoM; R2 = 0,212, p < thập thông qua hồ sơ bệnh án. 0 ,0 001 . Bước 4: Đánh C)iá kềt quả thai kỳ. Kết quả dự báo được đánh giá dựa vào diện tích Phân ioại các roi loại tang HA tráng thai kỳ gồm 4 dưới đường cong ROC (AUC), tính và so sánh tỷ lệ nhóm: tăng HA thai nghén, TSG, tăng HA mãn tính, phát hiện ỉiíơng ứng với ty iệ dương tính giả. TSG chồng chất trên nen tăng HA mãn tính [8]. Xử iý số liệu theo phần niềm Medcaíc 13.3.3.O. TSG được định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoán KẾT QUẢ của Hiêp hội nghiên cứu quốc tế về tăng HA trong thai Trong thời gian nghiên cứu, 3.317 trựờng hợp.đặ kỳ - ISSHP [8]: được sàng lọc bệnh lý TSG tại thời điểm 11 tuần đến - Tăng HA > 20 tuần và protein niệu. 13 tuần 6 ngày cùng với thời điểm sàng lọc quý I thai - HATT > 140 mmHg hoặc HATr > 90 mmHg tại kỳ. Có 2.998 trường hợp (90,38%) theo dồi đến kếỉ 2 thời điểm đo cách 4 giờ và; thúc thai kỳ. Loại bo khoi đối tượng nghiên cứu 319 - Protein niệu 2 300mg/24giờ hoặc có 2 iần kết trường hợp (9,62%) mất dấu trong qua trình nghiên quả dương tính (++) trên que thư nhanh với nước tiểu cứu gonrmất liên lạc (259; 7,81 %), thai dị dạng phát giữa dòng hoặc lấy qua ống thông tiểu. hiện muộn phải chấm dứt thai kỳ (13; 0,39%), thai chết Phân loại TSG-SG theo thời gian xuất hiện chúng lưu trước 22 tuần (34; 1,03%) va thai chết lưu muộn tôi chia thành 2 nhóm dựa vào thời điểm phái triển sau 22 tuần không do TSG (13; 0,39%). - 129 -
1. Đặc điểm chung của nghiên cứu. Báng 1. Một số đặc điềm chung của mẫu nghiên cừu. Các đặc điêm Thai kỳ binh thườnq Nhóm cỏ rôi loạn tănq HA p Tuôi mẹ trung bình (năm, trung vị) 28,0(25,0-31,0) 32,2 (27,0-37,0)
Diện tích dưới đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA thai nghén dựa vào duy nhất yếu íố nguy cơ mẹ thứ tự là 0,716~0,610 và 0,627. 4. Dự báo tăng huyết áp thai nghén. AUC (KTC 95%) 1 AUC Điếm cẳt Yếu íố nquy cơ me và: HATB 0,673 (0,655-0,690) >0,0040 Pi íhấp nhất 0,678 (0,661-0,696) >0,0066 HATB, Pl thấp nhất 0,743 (0,726-0,759) >0,0071 r u u i U Ự JJ y u u i y e u IU n y u y w m ọ, n tt ID va I báo tăng HA thai nghén là 0,743 (0,726-0,759). 5. Dự báo tiền sàn giật muộn. AUC (KTC 95%) Ị Tv iê Dhát hiên (%). tv iê dươna tính aiả AUC Điếm cắt 5% 10% Yếu tổ nquv cơ me 0,610(0,592-0,628} >0,0085 - - Yếu tô nguy cơ me và: HATB 0,712(0,695-0,729) >0,0119 24,6 (14,2-37,8) 35,1 (22,9-48,9) PAPP-A 0,686 (0,668-0,703) >0,0070 14,0(06,3-25,8) 24,6(14,1-37,8) P! thằp nhát 0,735 (0,718-0.752) >0,0085 35,7(19,9-45,2) 38,6 (26,0-52,0) HATB, PAPP-A 0,746 (0,729-0,762) >0,0094 28.1 {17,0-41,5} 36,8 (24,5-50,7) HATB, P! thấp nhất 0,811 (0,796-0,825) >0,0162 45,6 (32,4-59,3) 57,9(44,1-70,9) TSG dương tính giả tương ứng 5% và 10%. 6. Dự báo Tiền sản giật sớm. Bảng 6. Mô hinh dự báo TSG sớm AUC ÍKTC 95%) Tỷ lệ phát hiện (%), tỷ lệ dương tính giả AUC Điếm cắt 5% 10% Yếu tố nguy cơ mẹ 0,716(0,698-0.732) >0,001 - . Yếu tò nguy cơ me và: HATB 0,811 (0,796-0,825) >0,0085 45,5 (16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8) PAPP-A 0,836 (0,822-0,850) >0,0043 36,3(11,2-69,1) 54,6(23,5-83,1) Pl thấp nhất 0,875 (0,862-0,887) >0,0039 45,5 {16,9-76,5} 63,6 (30,9-88,8) HATB, PAPP-A 0,876 (0,863-0,888) >0,0064 45,5(16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8) PAPP-A, PÍ ỉhẩp nhất 0,909 (0.898-0,920) >0,0026 45,5(16,9-76,5) 72,7(39,1-93,7) HATB, Pi tháp nhất 0,915(0,904-0,925) >0,0072 72,7(39,1-93,7) 81,8(48,2-97,2) HATB, PAPP-A, PI tháp nhát 0,935 (0,925-0,944) >0,0164 81,8(48,2-97,2) 90,9(58,7-98,5) * a* i ỳ i t Ả . t A . Ả dưới đường cong ROC dự báo ÍS G sớm là 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát hiện 81,8% và 90,9% tương ứng với tỷ iệ dương tính giả 5% và 10%. BÀN LUÂN [17], 2,2% theo tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự I . T ỷ l ệ tiền sàn giật. (2011), mẫu 33.602 trường hợp [1], 2,4% theo tác gia Trong nghiên cứu, có 112 trường hợp xuất hiện ìeoná Poon và cộng sự (2012), mẫu 22.900 trường các rối loạn tăng HA trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74%. hợp [13]. Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ 2. Dự báo tiền sản g iậ ỉ bằng yếu tố nguy cơ mẹ. lệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén là 0,5%, tăng HA Các yếu tố nguv cơ mẹ đã được chứng minh gồm mãn tính 0,17% và TSG chồng chất trên nền tăng HA nhiều đạc điểm vế tiền sử sản khoa, tien sử bệnh mãn tính là 0,23%. Nhìn chung tỳ lệ TSG trong nghiên lý.Kết quả nghiên cứu cho thấy diện tích dưới đường cứu tương đương với tỷ !ệ chung của bệnh lý TSG cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn và tăng HA trong khoảng 2-8%. Một số nghiên cứu trong nước đã thai nghén nếu chỉ dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ là công bố tỷ lệ TSG như: tác giả Bạch Ngõ (1994); 0,716, 0,610 và 0,627. Mặc dù các Hiệp hội chuyên 8,35%, Ngô ỷăn Tài (2001); 4%, Lê Thị Mai (2004); ngành trên Thế giới đã đưa ra các hướng dẫn chăm 3,96%, Nguyễn Thành Vinh (2013); 5,5%. Nhìn chung sóc tiền sản trong đó có hướng dẫn về quản lý TSG tỷ lệ TSG trong các nghiên cứu nay hầu hết dựa trên khuyến cốo cho lan khám thai đều tiên, những trường các nghiên cứu về lâm sàng và cạn lâm sàng, được hợp nguy cơ cao TSG dựa trên các yếu tố tiền sử mẹ, thực hiên tại bệnh viện. Đối với các nghiên cưu nước nên được xếp vào nhóm nguy cơ cao và cần can thiệp ngoài, chúng toi ỉựa chọn các nghiên cứu trên mẫu rấỉ dự phòng sớm bằng Aspirin (2], [9], [15]. Tuy nhiên, lớn, đeu có ty lệ TSG tương tự như: khoảng 2,0% theo đánh giá hiệu quả sang iọc bằng các yếu tố nguy cơ tác giả Yu va cọng sự (2005), mẫu 32.157 trường hợp mẹ vẫn còn nhieu hạn chế do tỷ lệ dương tính giả cao - 131 -
[14]. Khả quan nhẩt cho sàng lọc TSG dựa vào các còn nhiều hạn chế. Mặc dù các ảnh hưởng của TSG yếu tố nguy cơ mẹ ià phối hợp các yếu tố với nhau muộn là không trầm trọng đối với thai phụT giai đoạn theo thuật toán phân tích đa biến, kết quả được xem chu sinh và tỷ lệ tử vong so với TSG sớm tuy nhiên, tỷ như íà nguy cơ tiền định (a priori risk) [14].Nguy cơ lệ TSG phát triền trong thời điểm này lại chiếm đa so, TSG cụ thế trên từng đối tượng sẽ được tính bằng điều đó đòi hỏi cần co ỉhêm các chiến iược tiếp cận cách kểt hợp nguy cơ tiền định mẹ với các yếu tố dự khác cho nhóm bệnh lý này. báo khác như HATB, Pl, P Ả P P Ậ P1GF. Các yếu to 4. Mô hình dự báo tiền sản giật sớm. dự báo có ý nghĩa của nguy cơ tiền định mẹ cho TSG Chúng tôi nhận thấy, các mô hình sàng lọc cho sớm gồm chủng tộc, tăng HA mãn tính, tiền sử mang TSG sớm cho kết quả tot hơn so với TSG muộn và thai TSG, sử dụng thuốc kích trứng. Đối với các yểu tổ tăng HA thai nghén. Trong đó mô hỉnh phối hợp hợp dự báo TSG muộn và tăng HA trong thai kỳ gồm tăng yểu tố nguy cơ mẹ với HATB, PAPP-A va Pl thẩp nhat tuổi mẹ, BMI và tiền sử gia đình hoặc ban thân đa cho kết quả dự báo TSG sớm tốt nhất, diện tích dưới mang thai bị TSG [14]. đường cong ROC 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát hiện 3. Mô hình dự báo tiền sản giật muộn. TSG sớm len đến 81,8% và 90,9% tương ứng tỷ ỉệ Trong nghiên cứu, TSG muộn được’ xác định khi dương tính giả 5% và 10%. phát triển từ sau tuần 34 thai kỳ, gồm TSG trung gian Nghiên cứu chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên và TSG muộn íheo phân íoại truyền thống [3] nhằm cứu khác về kết quả dự báo TSG sớm. Nếu chỉ sàng phù hợp với thuật toán tính nguy cơ.Kết quả nghiên lọc dựa vào duy nhốt yếu tố nguy cơ mẹ cho, kết qua cứu chó thầy mô hình phối hợp riguy cơ mẹ và HATB, dự báo nhìn chung không cao. Tuy nhiên, khi phối hợp hoặc với Pi thấp nhát cho kết qua dự báo TSG muộn nguy cơ mẹ và PAPP-A hoặc Pl hoặc HÁTB, hoặc vơi khá tốt, diện tích dưới đường cong ROC là 0,712 PAPP-A và P) hoặc với Pl và HATB hoặc với cả Pl, (0,695-0,729) và 0,735 (0,718-0,752), khi phối hợp PAPP-A, HATB đều cho diên tích dưới đường cong thêm PAPP-A không cải thiện đáng kế diện tích dưới ROC khả quan, tỷ lệ phát hiện TSG sớm dao động íừ đường cong ROC 0,746 (0,729-0,762). Mô hình phối 45,9-83,8% và 59,5-94,6% tương ứng tỷ iệ dương hợp yeu tố nguy cơ mẹ, HATB, PI thằp nhất có diện tính giả 5% và 10% [12], [16]. Một nghiên cứu công bố tích dưới đường cong ROC dự báo TSG muộn tốt năm 2013 phối hợp nguy cơ mẹ và HATB, PI và nhất, 0,811 ( 0,796-0,825), tỷ lệ phát hiện TSG muộn là PAPP-A cho tỷ lệ phát hiện TSG sớm lên đến 81,8% 45,6% (32,4-59,3) và 57,9% (44,1-70,9) với tỷ lệ và S2,5% tương ưng tỷ iệ dương tính giả 5% và 10%, dương tỉnh giả 5% và 10%. Và vai trò cua xét nghiệm nếu phối hợp thêm PIGF cho tỷ lệ phat hiện tốt nhất, PAPP-A huyết thanh mẹ là không đáng kể trong dự 93,4% và 96,3%, tỷ iệ dương tính giả là 5% và 10% báo TSG muộn. [16]. Tương tự, đổi với các nghiên cứu với cở mẫu Chúng tôi tim thấy một số nghiên cứu tiển cứu trên khác nhau cũng cho kết quả tương tự [1], [4], [10] Cơ cử mẫu lớn, có cùng thơi điềm sàng lọc, các mô hình chế cơ bản của TSG được cho là sự xam nhạp không dự báo TSGđều cho kết quả phù hợp, như nghiên cứu hoàn toàn của các tế bào nuôi vào các động mạch của Felicity J. Park và cộng sự (n =3.099), mô hình dự xoắn tử cung !àm cho khẩu kính các mạch máu vẫn báo TSG muộn dựa phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP-Ả còn lớp cơ trơ nên hẹp. Sự khác nhau giữa TSG sớm hoặc Pl thấp nhất, hoặc HATB cho tỷ iệ phát hiện từ và muộn có thể phẩn ánh qua biểu hiện các khiếm 8,5-21,1% và 22,5-31,5%, tỷ iệ dương tính giả 5% và khuyết tại đơn vị rau ìhai dẫn đến hậu quả là các biểu 1Ò%, khi phối hợp thêm nguy cơ mẹ và HATB, Pl hoặc hiện iâm sàng của bệnh [8]. Trong đổ TSG sớm có khả nguy cơ mẹ và HATB, PAPP-A cũng không cải thiện tỳ năng íiên quan rõ ràng hơn TSG muộn đến bất thường lệ phát hiện bệnh [6]. Một nghiên cứu khac trên mẫu đơn vị rau thai và hỉnh thái mạch máu, phản ánh qua rầt lớn (n = 32.850) tác giả Ranjit Akolekar và cộng sự các yểu tố dự báo. dự báo TSG dựa trên phối hợp nguy cơ mẹ và PAPP Tóm lại, các nghiên cứu đồng quan điểm rằng mô AS hoặc Pl hoậc HATB cũng chỉ cho tỷ lẹ phát hiện hình phối hợp dự báo TSG sớm triễn vọng khi phối TSG muộn chĩ 31,4-41,1 % va 43,2-53,7%, iỷ lệ dương hợp các yếu tố nguy cơ mẹ, các chất chỉ điểm sinh tính giả 5% và 10%. Trong nghiên cứu, tác giả có đánh hóa, HATB và siêu âm doppler động mạch tử cungchĩ giá các chất chì điểm sinh hóa khác như PiGF, PP13, số Pí. Sự khác nhau về tỷ lệ phát hiện ờ các nghiên PTX3, P-Selectin, Activin-A, Inhibin-A, sEndogìn, kết cứu có thể giải thích bởi sự khác nhau của cở mẫu quả cho thấy nểu đánh giá riêng ỉẽ từng yểu tố cho kếí nghiên cứu, cũng có thể khác nhau về các đặc điểm quả dự báo TSG khác biệt không đáng kể so với trong cộng đồng nghiên cứu như yếu tố nguy cơ mẹ, PAPP-Ầ hoặc P! và thậm chí thấp hơn so với HATB. chủng tộc ảnh hương vào kết quả nghiên cứu. Với ty Phối hợp tất cả các yếu tố trên chò tỷ lệ phát hiện TSG lệ phát hiện cao trong những mô hình dự báo này là muộn iên đến 79,4% và 88,3% tỷ lệ dương tính giả CƠ sờ đễ có thể thực hiện sang lọc TSG sớm ngay ở tương ứng 5% và 10% [1]. Tuy nhiên, áp dụng một mô quý I thai kỳ. Và một trong những đóng góp của mô hình phối hợp quá nhiều yếu tố như vạy và trong đó hình dự báo TSG sớm là bước đầu xác định nhóm không phải xet nghiệm nào cũng sẵn có là điều rất khó nguy cơ cao qua đó áp dụng can thiệp dự phòng sớm khả thi khi áp dụng. ngay ờ quý I thai kỳ cũng như có chiến lược quản íý Như vậy, đối với sàng lọc TSG muộn, phát triển từ thai nghén hợp lý. sau 34 tuấn, vẫn còn nhỉeu thách íhức. Các yếu tố dự KỄT LUẬN báo TSG muộn tại thời điểm 11-13 tuần 6 ngày hoặc Sử dụnẹ duy nhất các yếu tố nguy cơ mẹ như các riêng !ẽ hoặc được két hợp đều cho kết qua dự báo đặc điểm ve tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh lý, tiền sử
gia đình cho kết quả dự báo bệnh iý TSG còn hạn chế. Journal of Obstetrics and Gynaecology. DOI: Mô hỉnh phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, siêu 10.1111/ajo.12126. âm doppịer chỉ số xung - PI động mạch tử cung thấp 7. Gary Cunningham F., Kenneth J. Leveno, nhất cho tỷ lệ phát hiện TSG muộn là 45,6% và 57,9%, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi s. Dashe, tương ứng với tv !ệ dương tính giả là 5% và 10%. Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne s. Mô hình phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HATB, siêu Sheffield (2014), “Hypertensive Disorders" Williams âm doppler chỉ số xung - Pl độna mạch tử cung thấp Obstetrics 24th. p. 1507-1612. nhất và xét nghiệm PAPP-A huyết thanh mẹ cho tỷ Ịẹ 8. International Society for the study of phát hiện TSG sớm lên 81,8% và 90,9%, tương ứng Hypertension in Pregnancy (2014), “The classification, với tỷ !ệ dương tính giả là 5% và 10%. diagnosis and management o f the hypertensive KIẾN NGHỊ disorders o f pregnancy: A revised statement from the Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý TSG thường quy ISSHP". An International Journal of Women’s cùng với thời điểm sàng iọc dị tật bẩm sinh ngay từ Cardiovascular Health 4: p. 97-104. tuổi thai 11 íuần đến 13 tuần 6 ngày bằng phoi hợp 9. National Institute for Health and Clinical các yếu íố nguy cơ mẹ, HATB, xet nghiệm PAPP-A Excellence (2010), "Hypertension in pregnancy: The huyết thanh và siêu âm doppler động mạch tử cung chỉ management o f hypertensive disorders during số xung - Pl thấp nhấỉ. Đặc biệì kết quả dự báo triền pregnancy", NICE clinical guideline 107. vọng nhóm đối tượng có nguy cơ cao phát triển TSG www.nice.ora.uk/auidance/CG1Q7. sớm trước 34 tuần để có chiến lược can thiệp dự 10. Nicoiaides Kypros H. (2011), “A model for a phòng kịp íhời. new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 Khả năng dự báo TSGphát triển sau 34 tuần tại weeks' assessment”, Prenat Diagn, 31: p. 3-6. thời điểm 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày thai kỳ còn hạn 11. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Valencia V., chế, vì vậy cần tiếp tục thực hiện sàng lọc và theo dõi Chelemen T., Nicoiaides Nicolaides K.H. (2011), như bước tiếp theo trong quản íý bệnh ỉý TSG. "Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by TÀI LIỆU THAM KHAO Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 1. Akolekar Ranjit, Argyro Syngelaki, Rita Sarquis, Weeks", Hypertension in Pregnancy, 30: p. 93-107. Mona Zvanca, Kypros H. Nỉcolaides (2011), “Prediction 12. Poon L.C.Y., Violeta stratieva, Silvia Piras, o f early, intermediate and late pre-eclampsia from Solmaz Piri and Kypros H. Nicolaides. (2012), maternal factors, biophysical and biochemical markers “Hypertensive disorders in pregnancy: combined at 11-13 weeks", Prenat Diagn 2011, 31: p. 66-74. screening by uterine artery Doppler, blood pressure 2. American College of Obstetricians and and serum PAPP-A at 11-13 weeks1’, Prenat Diagn, Gynecologists (2013), “Chapter 3: Prediction of 30: p. 216-223. Preeclampsia”, Hypertension in Pregnancy, p. 21-27. 13. Poon L.C.Y., Zymeri N.A., Zamprakou A., 70. Syngelaki A., Nicolaides K.H. (2012), “Protocol for 3. American College of Obstetricians and measurement o f mean arterial pressure at 11-13 Gynecologists (2013), “Chapter 1: Classification o f weeks' estation”, Fetal Diagnosis and Therapy, 31(1): Hypertensive Disorders", Hypertension in Pregnancy, pp. 42-48. p. 13-17. _ 14. Poon L.C.Y., Kametas N.A., Chelemen 4. Caradeux J., Ramón Serra, Jyh-Kae Nien, T., Leal A., Nicolaides K.H. (2010), “Maternal risk Alejandra Perez-Sepuiveda, Manuel Schepeier, factors for hypertensive disorders in pregnancy: a Francisco Guerra, Jorge Gutiérrez, Jaime Martinez, corvariate approach’’.J Hum Hypertens2010 Feb, 24 Cristián Cabrera, Horacio Figueroa-Diesei, Peter (2): p. 104-110. Soothill, Sebastian E. Manes. (2013), “First trimester 15. World Health Organization (2011), “WHO prediction o f eariy onset preeciampsia using recommendations for Prevention and treatment o f pre demographic, clinical, and sonographic data: a cohort eclampsia and eclampsia”, World Health Organization s tu d /, Prenatal Diagnosis, 33(8): p. 732-736. 2011 . 5. Di Lorenzo G., Ceccareíio M., Cecotti V., 16. Wright D.,Akolekar R., Syngelaki A., Poon Ronfani L., Monasta L., Vecchi Brumatti L-, Monticob L.C., Nicolaides K.H. (2012), “A competing risks model M., D’Ottavio G. (2012), “First trimester maternal in eariy screening for preeclampsia”.Fetal Diagn Ther serum PIGF, freeb-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine 2012 32(3): p . 171-178. artery Doppler and maternal history for the prediction 17. Yu C.K.H., Khouri o ., Onwudiwe N., o f preeciampsia”. Placenta 33 (2012): p. 495-501. Spiliopoulos Y., Nicolaides K.H. (2008), "Prediction o f 6. Felicity J. Park, Constance H.Y. Leung, Leona pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: C.Y. Poon, Paul F. Williams, Samantha J. Rothweil, relationship to gestational age at delivery and small for Jon A. Hyett (2013), “Clinical evaluation o f a first gestational age", Ultrasound Obstet Gynecol, 31: p. trimester algorithm predicting the risk o f hypertensive 310-313. disease o f pregnancy”, Australian and New Zealand