Mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH CẢNH<br /> VÀ NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP<br /> Đinh Hữu Hùng*, Vũ Anh Nhị**, Đỗ Văn Dũng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ quan trọng trong điều trị dự phòng tái phát sau đột quỵ thiếu máu não<br /> cục bộ cấp nhưng tỷ suất tái phát vẫn còn cao, nhất là trong năm đầu tiên.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột<br /> quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu. Mô hình hồi quy Cox đã được sử dụng<br /> để xác định mối liên quan giữa giữa hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não<br /> cục bộ cấp.<br /> Kết quả: Từ năm 2010 đến 2012, chúng tôi đã thu thập được 405 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ<br /> cấp. Thời gian theo dõi trung bình là 1 năm. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy tại các thời điểm 1 năm là<br /> 23,3%. Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu<br /> não cục bộ cấp với HR = 3,22 (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006).<br /> Kết luận: Hẹp nặng động mạch cảnh có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu<br /> máu não cục bộ cấp.<br /> Từ khóa: nguy cơ, tái phát, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, hẹp nặng động mạch cảnh<br /> ABSTRACT<br /> THE ASSOCIATION BETWEEN SEVERE CAROTID ARTERY STENOSIS AND THE RISK OF<br /> RECURRENCE AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE<br /> Dinh Huu Hung, Vu Anh Nhi, Do Van Dung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 40-45<br /> Background: Despite important advances in treatments for secondary prevention after acute ischemic<br /> stroke, the risk of stroke recurrence was high, especially during the first year.<br /> Objective: We aimed to determine the association between severe carotid artery stenosis and the risk of<br /> recurrence after acute ischemic stroke.<br /> Methods: This was a prospective observational cohort study. The Cox proportional hazards models were<br /> used to assess the association between severe carotid artery stenosis and the risk of recurrence after acute<br /> ischemic stroke.<br /> Results: 405 patients with acute ischemic stroke were included in the study from 2010 to 2012. The<br /> mean follow-up period was one year. As found in the study, the cumulative rate of stroke recurrence at 1 year<br /> was 23.3%. Severe carotid 1artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence<br /> after acute ischemic stroke (HR = 3.22; 95% CI: 1.40 - 7.45; p = 0.006).<br /> Conclusion: Severe carotid artery stenosis was independently associated with increased risk for recurrence<br /> after acute ischemic stroke.<br /> Keywords: risk, recurrence, acute ischemic stroke, severe carotid artery stenosis<br /> <br /> Khoa Y Dược, Trường Đại học Tây Nguyên **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS Đinh Hữu Hùng ĐT: 0905 291 295 Email: dhnmcc@gmail.com<br /> <br /> <br /> 40 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tại thời điểm nhập viện.<br /> Đột quỵ với hơn 80% là thiếu máu não cục Bệnh nhân không làm được đầy đủ các<br /> bộ cấp luôn là thách thức lớn trên toàn cầu. Bệnh thông số cần thiết.<br /> nhân đột quỵ luôn phải đối mặt với nguy cơ tái Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> phát rất cao, nhất là trong năm đầu tiên. Nguy Phương pháp nghiên cứu<br /> hiểm hơn khi tỷ lệ tử vong, tàn tật và chi phí<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> điều trị của đột quỵ tái phát đều cao hơn so với<br /> Nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu.<br /> đột quỵ lần đầu(5). Do đó, để góp phần làm giảm<br /> gánh nặng do đột quỵ gây ra, việc dự phòng tái Phương pháp chọn mẫu<br /> phát là vấn đề cốt lõi, trong đó việc xác định và Chọn liên tiếp tất cả những bệnh nhân được<br /> điều trị kịp thời các yếu tố nguy cơ có liên quan chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp<br /> là vô cùng quan trọng. Trên thế giới, đã có nhiều vào khoa Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk<br /> tác giả nghiên cứu về một số yếu tố liên quan với từ 9 năm 2010 đến 7 năm 2012 và thỏa mãn tiêu<br /> nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục chuẩn chọn mẫu (phải đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu<br /> bộ cấp. Tuy nhiên, tại Việt Nam, số lượng cho nghiên cứu).<br /> nghiên cứu đề cập đến vấn đề trên còn khá Cỡ mẫu<br /> khiêm tốn. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài Trong nghiên cứu này, có nhiều yếu tố phơi<br /> này với mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa nhiễm có thể có liên quan với nguy cơ tái phát<br /> hẹp nặng động mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tuy<br /> sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. nhiên, để thuận tiện và đảm bảo tính chính xác<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU cho việc tính toán, chúng tôi đã chọn ra một số<br /> Đối tượng nghiên cứu yếu tố phơi nhiễm quan trọng như tăng huyết<br /> Là những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não áp, đái tháo đường và rung nhĩ (dựa vào kết quả<br /> cục bộ cấp nhập vào khoa Nội, Bệnh viện đa của một số nghiên cứu trước) để tính cỡ mẫu<br /> khoa tỉnh Đắk Lắk từ 9 năm 2010 đến 7 năm theo công thức dành cho nghiên cứu đoàn hệ,<br /> 2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. tiến cứu có sử dụng phương pháp phân tích<br /> sống còn. Trong đó, với tỷ lệ phát sinh ở hai<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> nhóm không có và có yếu tố phơi nhiễm trong<br /> Tiêu chuẩn chọn vào thời gian theo dõi lần lượt là p1 và p2 thì tỷ số<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là đột nguy cơ h (hazard ratio hay HR) sẽ được tính<br /> quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo tiêu chuẩn theo công thức sau:<br /> lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh lo g e ( p1 )<br /> h <br /> chụp cắt lớp vi tính sọ não, đồng thời có địa chỉ lo g e ( p 2 )<br /> thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại Ứng với mỗi yếu tố được chọn, chúng tôi<br /> và\hoặc có địa chỉ thư điện tử. ước định các giá trị HR và p2 theo một số nghiên<br /> Tiêu chuẩn loại ra cứu trước. Từ đó, chúng tôi sẽ tính được giá trị<br /> Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhưng lần này của p1. Lúc này cỡ mẫu tối thiểu cần lấy cho mỗi<br /> nhập viện điều trị vì bệnh khác. nhóm sẽ được tính theo công thức sau:<br /> Bệnh nhân có một số bệnh lý làm ảnh hưởng C ( h  1 )2<br /> n<br /> đến kết quả của một số xét nghiệm như chấn ( 2  p1  p 2 )( h  1 ) 2<br /> thương hoặc phẫu thuật trong vòng 3 ngày trước Chọn α = 0,05, lực mẫu = 90% thì C = 10,51 và chúng tôi<br /> khi đột quỵ não khởi phát, bệnh tự miễn, bệnh lý đã tính được cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 330 bệnh nhân (đã<br /> khối u, bỏng, bệnh gan mức độ nặng, và bệnh dự phòng 10% cho những trường hợp mất mẫu).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 41<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu điều trị. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân có<br /> Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện nguy cơ bị mất theo dõi, chúng tôi đã tăng<br /> Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ cường liên lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin<br /> và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng để thu thập bổ sung ngay số điện thoại và địa chỉ của người<br /> những thông tin cần thiết về các biến số: (1) Lâm thân bệnh nhân nhằm hạn chế tối đa tình trạng<br /> sàng: tuổi, giới, dân tộc, tình trạng hôn nhân, mất mẫu.<br /> điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện,... (2) Cận lâm Phương pháp xử lý số liệu<br /> sàng: Xét nghiệm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA<br /> siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính sọ 10.0. Trong đó, hai phép toán thống kê quan<br /> não. Đối với những bệnh nhân không đủ chi phí trọng đã được dùng là ước tính Kaplan-Meier<br /> để làm các cận lâm sàng cần thiết thì chúng tôi (giúp xác định tỷ suất tái phát tích lũy) và mô<br /> sẵn sàng hỗ trợ đầy đủ, và (3) các thông tin khác,<br /> hình hồi quy Cox (xác định một số yếu tố liên<br /> bao gồm số điện thoại cố định, di động của bệnh<br /> quan với nguy cơ tái phát đột quỵ). Các biến số<br /> nhân và người nhà bệnh nhân đã được ghi chép<br /> thu thập khi bệnh nhân nhập viện được xem là<br /> cẩn thận. Đồng thời, chúng tôi cũng đã giải thích<br /> các yếu tố phơi nhiễm và biến cố đột quỵ não tái<br /> rõ về mục đích của nghiên cứu để bệnh nhân và<br /> phát được xem là biến số phụ thuộc. Các bệnh<br /> người nhà bệnh nhân hiểu rõ. Từ đó họ tự<br /> nhân đột quỵ não tái phát trong quá trình theo<br /> nguyện tham gia vào nghiên cứu.<br /> dõi được mã hóa là 1. Nhóm còn lại, bao gồm (1)<br /> Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi<br /> không bị đột quỵ não tái phát và vẫn còn sống<br /> Chúng tôi đã tiến hành theo dõi ngay khi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, (2) tử vong<br /> bệnh nhân vào viện. Khi ra viện, bệnh nhân<br /> không do đột quỵ não tái phát và (3) mất theo<br /> và/hoặc người nhà bệnh nhân được: (1) bác sĩ<br /> dõi đều được mã hóa là 0. Trước hết, giá trị HR<br /> điều trị của bệnh viện tư vấn về các biện pháp<br /> và p đối với từng yếu tố phơi nhiễm (bao gồm cả<br /> điều trị tiếp theo, bao gồm cả điều trị dự phòng<br /> yếu tố hẹp nặng động mạch cảnh) được xác định<br /> tái phát, (2) cung cấp những thông tin nhằm<br /> qua phân tích hồi quy Cox đơn biến. Tiếp theo,<br /> giúp nhận ra các triệu chứng của đột quỵ não tái<br /> các yếu tố có hoặc gần có ý nghĩa thống kê (p <<br /> phát, (3) cung cấp số điện thoại của chúng tôi để<br /> 0,1) qua phân tích đơn biến được đưa vào mô<br /> họ có thể liên lạc bất kỳ lúc nào, và (4) được giải<br /> hình phân tích hồi quy Cox đa biến nhằm xác<br /> thích là cần phải nhập viện càng sớm càng tốt<br /> định giá trị HR hiệu chỉnh.<br /> nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não tái phát<br /> đồng thời gọi điện cho chúng tôi ngay để được KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> hướng dẫn kịp thời. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Sau khi ra viện: Bệnh nhân được tiếp tục Các yếu tố về dân số học<br /> theo dõi đều đặn thông qua điện thoại hoặc Thực tế chúng tôi đã thu thập và theo dõi<br /> khám trực tiếp trung bình từ 1 đến 3 tháng một được 405 bệnh nhân. Trong đó, hơn 60% bệnh<br /> nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 65. Tuổi trung bình là<br /> lần cho đến khi có biến cố đột quỵ não tái phát<br /> 68,8 ± 13,1 (thấp nhất là 29 và cao nhất là 103). Tỷ<br /> hoặc bị tử vong hoặc mất theo dõi (thời điểm kết lệ nam giới và nữ giới gần bằng nhau. Người<br /> thúc nghiên cứu là 31/12/2012). Qua đó chúng tôi Kinh chiếm đại đa số (khoảng 80% trường hợp),<br /> có thể ghi nhận được những thông tin về biến cố tiếp theo là người Ê đê (9,6%) và còn lại là các<br /> đột quỵ não tái phát cũng như một số biện pháp dân tộc khác.<br /> <br /> <br /> <br /> 42 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi BÀN LUẬN<br /> Bảng 1. Một số đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi Trong nghiên cứu này, hẹp ĐM cảnh ≥ 70%<br /> Tần số là một trong những yếu tố liên quan độc lập và<br /> Một số đặc điểm<br /> (n= 405)<br /> mạnh với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau đột<br /> Số bệnh nhân được theo dõi 405<br /> Số bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát 92<br /> quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Kết quả tương tự<br /> Số bệnh nhân mất theo dõi 3 cũng có trong một số nghiên cứu khác. Trong<br /> Số bệnh nhân tử vong không do đột quỵ não 33 đó, hầu hết các tác giả đều nhấn mạnh đến vai<br /> tái phát trò quan trọng của yếu tố này đối với việc điều<br /> Thời gian theo dõi trung bình (năm) 1<br /> trị dự phòng tái phát sớm đột quỵ não. Trước<br /> Tỷ suất tái phát tích lũy tại thời điểm 1 năm sau đột quỵ<br /> thiếu máu não cục bộ cấp là 23,3% hết, theo Roquer và cộng sự (cs) thì hẹp đáng kể<br /> động mạch cảnh có liên quan với sự gia tăng<br /> Mối liên quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động<br /> nguy cơ tái phát các biến cố tim mạch, bao gồm<br /> mạch cảnh và nguy cơ tái phát sau đột quỵ<br /> cả tái phát đột quỵ qua theo dõi 599 bệnh nhân<br /> thiếu máu não cục bộ cấp<br /> đột quỵ thiếu máu não cục bộ không do lấp<br /> Bảng 2. Kết quả phân tích hồi quy Cox về mối liên<br /> mạch từ tim (≥ 60 tuổi) trong thời gian một năm<br /> quan giữa hẹp nặng (≥ 70%) động mạch cảnh và<br /> (HR = 3,02; KTC 95%: 1,78 - 5,13; p = 0,0001)(17).<br /> nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp<br /> Bên cạnh đó, Coutts và cs cũng đã chỉ ra rằng<br /> Phân tích Yếu tố<br /> HR* KTC*95% p hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng có ý<br /> hồi quy Cox liên quan<br /> Đơn biến Hẹp động mạch 3,10 1,43 - 6,72 0,004 nghĩa dự báo tái phát ở những bệnh nhân đột<br /> cảnh ≥ 70% quỵ nhẹ/cơn thiếu máu não thoáng qua(3). Mặt<br /> Đa biến** Hẹp động mạch 3,22 1,40 - 7,45 0,006 khác, theo Tsivgoulis và cs, ứng với mỗi mức<br /> cảnh ≥ 70%<br /> tăng bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh<br /> *HR (hazard ratio): tỷ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy;<br /> lên 0,1 mm thì nguy cơ tái phát đột quỵ tăng lên<br /> **Một số biến số khác cùng có trong mô hình phân tích hồi<br /> 18% (p = 0,027)(23). Ngoài ra, các bằng chứng<br /> quy Cox đa biến: Tuổi ≥ 65, trình độ học vấn thấp (từ tiểu<br /> học trở xuống), tiền sử đột quỵ não/cơn thiếu máu não<br /> tương tự còn được đưa ra bởi Talelli và cs ở Hy<br /> thoáng qua, tiền sử nhồi máu cơ tim, liệt vận động mức độ Lạp(21), Suanprasert và cs ở Thái Lan(19), và<br /> nặng, điểm Rankin sửa đổi lúc ra viện > 2, rung nhĩ, hẹp Lehtola và cs ở Phần Lan(11).<br /> van hai lá, nồng độ HDL-Cholesterol thấp (< 40mg/dL), Quan trọng hơn, hẹp động mạch cảnh còn<br /> nồng độ hs-CRP > 3 mg/L, có dùng thuốc chống kết tập làm gia tăng nguy cơ tái phát sớm, ngay từ<br /> tiểu cầu sau ra viện, và có dùng statin sau ra viện. những ngày đầu tiên sau khi đột quỵ thiếu máu<br /> Tæ suaát taù i phaùt tích luõy theo phaâ n taàng möùc ñoä heïp ñoäng maïch caûnh não cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua<br /> 0.70<br /> khởi phát. Điển hình, theo Ois và cs, hẹp động<br /> 0.60<br /> Tæ suaát taùi phaù t tích luõ y<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> mạch cảnh ≥ 70% làm gia tăng nguy cơ tái phát<br /> 0.50<br /> trong 2 tuần đầu tiên ở những bệnh nhân đột<br /> 0.40<br /> quỵ nhẹ (không có di chứng) hoặc cơn thiếu<br /> 0.30<br /> máu não thoáng qua (HR hiệu chỉnh = 2,44; KTC<br /> 0.20<br /> 95%: 1,16 - 5,13; p = 0,018)(15). Mặt khác, nghiên<br /> 0.10<br /> cứu của Johansson và cs năm 2013 (nghiên cứu<br /> 0.00<br /> ANSYSCAP)(Error! Reference source not<br /> 0 90 180 270 360 450 540 630 720<br /> Thôøi gian theo doõi (ngaø y) found.) cũng cho thấy những bệnh nhân bị các<br /> Khoâ ng biến cố mạch máu não (mù một mắt thoáng qua,<br /> Coù tắc động mạch võng mạc, đột quỵ thiếu máu não<br /> Biểu đồ 1. Tỷ suất tái phát đột quỵ não tích lũy theo cục bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não<br /> phân tầng mức độ hẹp động mạch cảnh thoáng qua) đồng thời có hẹp động mạch cảnh<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> 50 - 99% nhưng chưa thực hiện phẫu thuật cắt bỏ Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của hình<br /> nội mạc có nguy cơ tái phát sớm rất cao: 5,2% ảnh học, trong đó có cộng hưởng từ, đã góp<br /> sau 2 ngày, 7,9% sau 7 ngày, 11,2% sau 14 ngày phần làm sáng tỏ hơn đối với khía cạnh này.<br /> và 18,6% sau 90 ngày. Đặc biệt, khi so với nhóm Chẳng hạn, một nghiên cứu của Hosseini và cs<br /> mù một mắt thoáng qua thì nguy cơ tái phát ở năm 2013 cho thấy chảy máu trong mảng xơ vữa<br /> nhóm bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục ở động mạch cảnh (qua hình ảnh cộng hưởng<br /> bộ mức độ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng từ) ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh<br /> qua tăng lên đáng kể với HR hiệu chỉnh lần lượt có triệu chứng là yếu tố quan trọng làm tăng<br /> là 10,2 (p = 0,026) và 12,4 (p = 0,015)(8). nguy cơ tái phát đột quỵ não với HR = 35 (KTC<br /> Thêm vào đó, nguy cơ tái phát đột quỵ não 95%: 4,7 - 261,6; p = 0,001)(7). Mặt khác, nghiên<br /> trong một nghiên cứu tương tự của Fairhead và cứu của Kwee và cs cũng là một dẫn chứng quan<br /> cs còn ở mức cao hơn nữa (21% tại thời điểm 14 trọng khác. Cụ thể, sự hiện diện của lõi hoại tử<br /> ngày và 32% tại thời điểm 12 tuần)(4). Ngoài ra, giàu lipid hoặc một bao xơ mỏng/đã vỡ hoặc<br /> một phân tích tiếp theo sau nghiên cứu tình trạng chảy máu trong mảng xơ vữa (qua<br /> ANSYSCAP của chính Johansson (2014) và hình ảnh cộng hưởng từ) đều làm gia tăng nguy<br /> nghiên cứu của Al-Khaled (2013) cũng là những cơ tái phát đột quỵ với các giá trị HR lần lượt là<br /> bằng chứng quan trọng đối với khía cạnh 3,2 (KTC 95%: 1,07 - 9,50; p = 0,036); 5,75 (KTC<br /> này(1,9). Như vậy, hẹp ĐM cảnh là một yếu tố 95%: 1,91 - 17,32; p = 0,002) và 3,54 (KTC 95%:<br /> quan trọng, làm gia tăng nguy cơ tái phát đột 1,06 - 11,86; p = 0,04)(10). Tương tự, 2 nghiên cứu<br /> quỵ, nhất là ngay từ những ngày đầu tiên. Do của Liu và Takaya cũng góp phần chứng minh<br /> đó, hiện tại yếu tố này đã và đang được rất rõ hơn vấn đề này(12,20). Như vậy, nguy cơ tái<br /> nhiều tác giả trên toàn thế giới quan tâm sâu sắc phát đột quỵ não không những chịu ảnh hưởng<br /> với những hướng dẫn điều trị chi tiết và ngày bởi mức độ hẹp của động mạch cảnh mà còn có<br /> càng cập nhật trong các khuyến cáo về dự phòng liên quan chặt chẽ với tình trạng mất tính ổn<br /> đột quỵ não tái phát(5,6). định của mảng xơ vữa.<br /> Vấn đề trở nên quan trọng hơn khi mảng xơ KẾT LUẬN<br /> vữa bị viêm hoặc loét. Dẫn chứng điển hình cho Hẹp nặng động mạch cảnh (≥ 70%) có liên<br /> vấn đề này là hai nghiên cứu của Marnane và cs quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ tái phát sau<br /> được lần lượt công bố trong năm 2012 và đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với HR = 3,22<br /> 2014(13,14). Theo các tác giả này viêm trong mảng (KTC 95%: 1,40 - 7,45; p = 0,006).<br /> xơ vữa tại động mạch cảnh có liên quan độc lập<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> với nguy cơ tái phát sớm đột quỵ não (90 ngày)<br /> 1. Al-Khaled M, Awwad H, Matthis C, Eggers J (2013). "Stroke<br /> ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có recurrence in patients with recently symptomatic carotid<br /> triệu chứng với giá trị HR hiệu chỉnh lần lượt là stenosis and scheduled for carotid revascularization". Eur J<br /> Neurol, 20(5), 831-835.<br /> 6,1 (KTC 95%: 1,3 - 28,8; p = 0,02) và 9,0 (KTC<br /> 2. Alvarez Garcia B, Ruiz C, Chacon P, Sabin JA, Matas M (2003).<br /> 95%: 1,1 - 70,6; p = 0,04). Mặt khác, nghiên cứu "High-sensitivity C-reactive protein in high-grade carotid<br /> của Alvarez Garcia và cs cũng đã góp phần củng stenosis: risk marker for unstable carotid plaque". J Vasc Surg,<br /> 38(5), 1018-1024.<br /> cố thêm luận điểm này thông qua việc chứng 3. Coutts SB, Hill MD, Eliasziw M, Fischer K, Demchuk AM<br /> minh rằng nồng độ hs - CRP ở nhóm bệnh nhân (2011). "Final 2 year results of the vascular imaging of acute<br /> có mảng xơ vữa không ổn định cao hơn đáng kể stroke for identifying predictors of clinical outcome and<br /> recurrent ischemic eveNts (VISION) study". BMC Cardiovasc<br /> so với nhóm còn lại (p < 0,001)(2Error! Reference Disord, 11, 18.<br /> source not found.). Ngoài ra, những bằng chứng 4. Fairhead JF, Mehta Z, Rothwell PM (2005). "Population-based<br /> study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of<br /> quan trọng tương tự còn được đưa ra bởi các tác<br /> recurrent stroke". Neurology, 65(3), 371-375.<br /> giả khác như Papas(16), Singh(18)và Tanaskovic(22).<br /> <br /> <br /> <br /> 44 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC recurrence in symptomatic carotid stenosis". Stroke, 40(8), 2727-<br /> et al (2011). "Guidelines for the prevention of stroke in patients 2731.<br /> with stroke or transient ischemic attack: a guideline for 16. Papas TT, Maltezos CK, Papanas N, Kopadis G, Marakis J,<br /> healthcare professionals from the american heart Maltezos E et al (2008). "High-sensitivity CRP is correlated with<br /> association/american stroke association". Stroke, 42(1), 227-276. neurologic symptoms and plaque instability in patients with<br /> 6. Hankey GJ (2014). "Secondary stroke prevention". Lancet Neurol, severe stenosis of the carotid bifurcation". Vasc Endovascular<br /> 13(2), 178-194. Surg, 42(3), 249-255.<br /> 7. Hosseini AA, Kandiyil N, Macsweeney ST, Altaf N, Auer DP 17. Roquer J, Segura T, Serena J, Cuadrado-Godia E, Blanco M,<br /> (2013). "Carotid plaque hemorrhage on MRI strongly predicts Garcia-Garcia J et al (2011). "Value of carotid intima-media<br /> recurrent ischemia and stroke". Ann Neurol, 73(6):774-84. thickness and significant carotid stenosis as markers of stroke<br /> 8. Johansson EP, Arnerlov C, Wester P (2013). "Risk of recurrent recurrence". Stroke, 42(11), 3099-3104.<br /> stroke before carotid endarterectomy: the ANSYSCAP study". 18. Singh AS, Atam V, Jain N, Yathish BE, Patil MR, Das L (2013).<br /> Int J Stroke, 8(4), 220-227. "Association of carotid plaque echogenicity with recurrence of<br /> 9. Johansson E, Wester P (2014). "Recurrent stroke risk is high after ischemic stroke". N Am J Med Sci, 5(6), 371-376.<br /> a single cerebrovascular event in patients with symptomatic 50- 19. Suanprasert N, Tantirithisak T (2011). "Impact of risk factors for<br /> 99% carotid stenosis: a cohort study". BMC Neurol, 14(1), 23. recurrent ischemic stroke in Prasat Neurological Institute". J Med<br /> 10. Kwee RM, van Oostenbrugge RJ, Mess WH, Prins MH, van der Assoc Thai, 94(9), 1035-1043.<br /> Geest RJ, ter Berg JW et al (2013). "MRI of carotid atherosclerosis 20. Takaya N, Yuan C, Chu B, Saam T, Underhill H, Cai J, et al<br /> to identify TIA and stroke patients who are at risk of a (2006). "Association between carotid plaque characteristics and<br /> recurrence". J Magn Reson Imaging, 37(5), 1189-1194. subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective<br /> 11. Lehtola H., Airaksinen K. E. J., Hartikainen P., Hartikainen J. E. assessment with MRI--initial results". Stroke, 37(3), 818-823.<br /> K., Palomaki A., Nuotio I. et al (2017). "Stroke recurrence in 21. Talelli P, Terzis G, Katsoulas G, Chrisanthopoulou A, Ellul J<br /> patients with atrial fibrillation: concomitant carotid artery (2007). "Recurrent stroke: the role of common carotid artery<br /> stenosis doubles the risk". Eur J Neurol, 24(5), 719-725. intima-media thickness". J Clin Neurosci, 14(11), 1067-1072.<br /> 12. Liu XS, Zhao HL, Cao Y, Lu Q, Xu JR (2012). "Comparison of 22. Tanaskovic S, Isenovic ER, Radak D (2011). "Inflammation as a<br /> carotid atherosclerotic plaque characteristics by high-resolution marker for the prediction of internal carotid artery restenosis<br /> black-blood MR imaging between patients with first-time and following eversion endarterectomy--evidence from clinical<br /> recurrent acute ischemic stroke". AJNR Am J Neuroradiol, 33(7), studies". Angiology, 62(7), 535-542.<br /> 1257-1261. 23. Tsivgoulis G, Vemmos K, Papamichael C, Spengos K, Manios E,<br /> 13. Marnane M, Merwick A, Sheehan OC, Hannon N, Foran P, Stamatelopoulos K et al (2006). "Common carotid artery intima-<br /> Grant T et al (2012). "Carotid plaque inflammation on 18F- media thickness and the risk of stroke recurrence". Stroke, 37(7),<br /> fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts 1913-1916.<br /> early stroke recurrence". Ann Neurol, 71(5), 709-718.<br /> 14. Marnane M, Prendeville S, McDonnell C, Noone I, Barry M, Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> Crowe M et al (2014). "Plaque Inflammation and Unstable<br /> Morphology Are Associated With Early Stroke Recurrence in Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> Symptomatic Carotid Stenosis". Stroke, 45(3):801-6. Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> 15. Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodriguez-Campello A, Jimenez-<br /> Conde J, Roquer J (2009). "High risk of early neurological<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 45<br />