Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng của khớp gối với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 2D,<br /> SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG CỦA KHỚP GỐI<br /> VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> TRONG BỆNH GÚT<br /> Trần Huyền Trang, Nguyễn Vĩnh Ngọc<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Các thăm dò hình ảnh, trong đó siêu âm, là công cụ hỗ trợ hiệu quả trong chẩn đoán và theo dõi bệnh<br /> gút. Siêu âm Doppler năng lượng có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và chính xác cao,<br /> ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng. Mục tiêu nghiên cứu nhằm<br /> đánh giá mối liên quan giữa tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng với các đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút. Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 63<br /> bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp<br /> bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014. Kết quả cho thấy viêm màng hoạt dịch khớp gối phát<br /> hiện trên siêu âm mode Doppler năng lượng tốt hơn trên mode 2D (p < 0,05) và trên lâm sàng (p < 0,001). Mức độ<br /> tăng sinh mạch và tăng tưới máu màng hoạt dịch trên mode Doppler năng lượng tỷ lệ thuận với mức độ đau<br /> tại khớp gối theo thang điểm VAS (Visual analog scale - Thang điểm đánh giá đau bằng nhìn) và nồng độ<br /> CRP (C - reactive protein) trong máu (p < 0,001). Siêu âm Doppler năng lượng là một công cụ tốt phát hiện<br /> tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp trong bệnh gút.<br /> Từ khóa: Gút, khớp gối, Siêu âm Doppler năng lượng, PDUS<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gút là một trong những bệnh khớp viêm<br /> <br /> số [6], chiếm 8% tổng số các bệnh nhân điều<br /> <br /> thường gặp nhất, có thể để lại các di chứng<br /> <br /> trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện<br /> Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh<br /> <br /> nặng ảnh hưởng đến người bệnh và cộng<br /> đồng [1]. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng<br /> acid uric máu dẫn đến sự bão hòa ở dịch<br /> ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) ở các mô [2]. Thống kê<br /> cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp<br /> ba lần trong vài thập kỷ gần đây [3], với tỷ lệ<br /> mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở<br /> Anh; 3,9% ở Hoa Kỳ; 3,8% ở Đài Loan [4] và<br /> 1,4% Đức [5]. Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ<br /> mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Vĩnh Ngọc, Bộ môn Nội, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> Email: ngochanhbm309@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 8/8/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 10/9/2015<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> khớp nội trú thường gặp nhất. Chẩn đoán và<br /> điều trị sớm bệnh gút có thể giúp ngăn ngừa<br /> các hậu quả và di chứng của bệnh.<br /> Siêu âm có thể phát hiện được những hình<br /> ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong<br /> những bệnh lý khác như hình ảnh đường đôi,<br /> hạt tophi, tổn thương bào mòn xương sớm [7],<br /> đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng có thể<br /> phát hiện các tổn thương tại khớp với độ<br /> nhạy và chính xác cao [8], ngay từ giai đoạn<br /> sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện lâm<br /> sàng chưa rõ ràng [9]. Tại Việt Nam, vai trò<br /> của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã<br /> được một số tác giả tiến hành trên khớp bàn<br /> ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thấy những giá trị nhất định. Tuy nhiên, cho<br /> <br /> - Khuyết xương: Sự mất liên tục đường<br /> <br /> đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai<br /> trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối<br /> <br /> tăng âm của vỏ xương được nhìn thấy ít nhất<br /> <br /> trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút cũng<br /> như mối liên quan giữa các tổn thương trên<br /> siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của<br /> bệnh. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành<br /> nhằm mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa<br /> tổn thương khớp gối trên siêu âm 2D, siêu âm<br /> Doppler năng lượng với các đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng trong bệnh gút.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Gồm 63 bệnh nhân được chẩn đoán gút<br /> theo tiêu chuẩn Bennett – Wood 1968, điều trị<br /> nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện<br /> Bạch Mai, từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014.<br /> 2. Phương pháp<br /> 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả<br /> cắt ngang.<br /> 2.2. Nội dung nghiên cứu<br /> - Khai thác các triệu chứng lâm sàng.<br /> - Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu<br /> được làm tại khoa huyết học và hóa sinh bệnh<br /> viện Bạch Mai.<br /> - Siêu âm bằng máy siêu âm Medison<br /> Accuvix v10.0, đầu dò Linear 5 - 13 MHz.<br /> <br /> trên hai mặt cắt.<br /> - Dày màng hoạt dịch: vùng giảm âm<br /> không thay đổi khi ấn đầu dò, dày màng hoạt<br /> dịch khi bề dày màng hoạt dịch lớn hơn hoặc<br /> bằng 3 mm, hoặc chênh lệch bề dày màng<br /> hoạt dịch giữa khớp bên phải và khớp bên trái<br /> trên 1 mm.<br /> - Dịch khớp: vùng trống âm tại vị trí khe<br /> khớp, thay đổi kích thước khi ấn đầu dò.<br /> Trên mode Doppler năng lượng:<br /> - Mức độ viêm và tăng sinh mạch: đánh giá<br /> theo thang điểm bán định lượng.<br /> + Độ 0: không có tín hiệu mạch.<br /> + Độ 1: 1 hoặc 2 chấm mạch đơn độc trên<br /> diện tích màng hoạt dịch được đánh giá trên<br /> mặt cắt - xung huyết nhẹ.<br /> + Độ 2: hợp lưu các chấm mạch nhỏ hơn<br /> 1/2 diện tích màng hoạt dịch được đánh giá<br /> trên mặt cắt - xung huyết vừa hay trung bình.<br /> + Độ 3: hợp lưu các chấm mạch trên ½<br /> diên tích màng hoạt dịch được đánh giá trên<br /> mặt cắt - xung huyết nặng.<br /> - Định lượng mức độ xung huyết: theo<br /> phương pháp Klauser sửa đổi.<br /> <br /> Một số hình ảnh siêu âm trên mode 2D<br /> trong bệnh gút.<br /> <br /> + Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy.<br /> <br /> - Dấu hiệu đường đôi: hai đường tăng âm<br /> song song, đường tăng âm phía ngoài do tinh<br /> <br /> + Mức độ 2: 5 - 8 tín hiệu.<br /> <br /> thể urat lắng đọng trên bề mặt sụn khớp và<br /> đường viền của vỏ xương.<br /> - Hạt tophi: Khối tổn thương ở cạnh khớp<br /> hoặc ngoài khớp, tăng âm hoặc giảm âm hay<br /> hỗn hợp âm, có hoặc không có đường viền<br /> tăng âm bao quanh.<br /> <br /> 2<br /> <br /> + Mức độ 1: 1 - 4 tín hiệu.<br /> <br /> + Mức độ 3: ≥ 9 tín hiệu.<br /> - Đánh giá mối liên quan giữa các hình ảnh<br /> tổn thương khớp gối trong bệnh gút với các<br /> yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> 3. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân<br /> thủ tất cả các tiêu chuẩn về đạo đức trong<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân<br /> <br /> nghiên cứu y sinh, được bệnh nhân chấp<br /> <br /> nghiên cứu<br /> <br /> nhận tham gia nghiên cứu. Các thông tin về<br /> bệnh nhân được giữ bí mật. Dữ liệu thu thập<br /> <br /> Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân chẩn đoán<br /> <br /> chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chẩn đoán,<br /> <br /> gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968,<br /> nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 95,2%.<br /> <br /> giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> TT<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> <br /> 56,6 ± 12,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> Tuổi khởi phát (năm)<br /> <br /> 47,9 ± 11,2<br /> <br /> 3<br /> <br /> VAS khớp gối trung bình (điểm)<br /> <br /> 4<br /> <br /> Tỷ lệ khởi phát gút tại khớp gối (%)<br /> <br /> 5<br /> <br /> Số khớp gối viêm trên lâm sàng<br /> <br /> 51<br /> <br /> 6<br /> <br /> Nồng độ CRP trung bình (mg/dl)<br /> <br /> 11,9 ± 8,6<br /> <br /> 7<br /> <br /> Acid uric trung bình (µmol/l)<br /> <br /> 4,9 ± 4,1<br /> 15,9%<br /> <br /> 515,7 ± 165,4<br /> <br /> 2. Mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lượng khớp gối với<br /> một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với tình trạng viêm khớp gối<br /> Bảng 2. Liên quan giữa hình đường đôi với tình trạng viêm khớp gối<br /> Hình đường đôi<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Đã từng viêm<br /> <br /> 54<br /> <br /> 48<br /> <br /> 102<br /> <br /> Chưa bao giờ viêm<br /> <br /> 7<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 61<br /> <br /> 65<br /> <br /> 126<br /> <br /> Khớp gối<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Nghiên cứu cho thấy hình ảnh đường đôi phát hiện trên siêu âm ở nhóm khớp gối đã từng có<br /> biểu hiện viêm trên lâm sàng cao hơn hẳn ở nhóm khớp gối chưa từng viêm, sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê, (p < 0,05).<br /> - Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối<br /> Bề dày màng hoạt dịch khớp gối tăng dần lên theo mức độ nặng của VAS khớp gối, có ý<br /> nghĩa thống kê, (p < 0,05) (bảng 3).<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 3. Liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối<br /> VAS khớp gối (điểm)<br /> <br /> Bề dày màng hoạt dịch (mm) (<br /> <br /> Không đau: < 1 (n = 1)<br /> <br /> 1,13<br /> <br /> Đau nhẹ: 1 - 3 (n = 34)<br /> <br /> 1,3 ± 1,2<br /> <br /> Đau vừa: 4 - 6 (n = 69)<br /> <br /> 2,19 ± 2,2<br /> <br /> Đau nặng: 7 - 10 (n = 22)<br /> <br /> 2,31 ± 2,2<br /> <br /> X ± SD)<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Bảng 4. So sánh khả năng phát hiện khuyết xương trên siêu âm và X-quang (n = 70)<br /> Khuyết xương trên X quang<br /> <br /> Khuyết xương trên<br /> siêu âm<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> 7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10 (14,3%)<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0<br /> <br /> 60<br /> <br /> 60 (85,7%)<br /> <br /> 7 (10%)<br /> <br /> 63 (90%)<br /> <br /> 70 (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> Bảng 5. So sánh khả năng phát hiện hạt tophi trên siêu âm và X quang (n = 70)<br /> <br /> Tophi/ Microtophi trên siêu âm<br /> <br /> Tophi/ Microtophi trên Xquang<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> 7<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14 (20%)<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0<br /> <br /> 56<br /> <br /> 56<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 7 (10%)<br /> <br /> 63<br /> <br /> 70<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Nghiên cứu cho thấy siêu âm có khả năng phát hiện được hạt tophi và hình khuyết xương tốt<br /> hơn so với X quang thường quy ở bệnh nhân gút mạn. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br /> cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Claudia Schueller và cộng sự: siêu âm phát hiện hạt<br /> tophi ở 3/19 bệnh nhân mà X-quang không phát hiện được [10].<br /> - Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch trên mode Doppler năng lượng với điểm VAS<br /> Phương trình tương quan tuyến tính:<br /> Số tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng = VAS × 1,31 – 1,95<br /> (r = 0,91, p < 0,001).<br /> <br /> 4<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br /> với VAS khớp gối<br /> Khi đối chiếu mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler năng<br /> lượng với điểm đau VAS tại khớp gối chúng tôi nhận thấy có một mối tương quan thuận rất chặt<br /> chẽ với p < 0,05, r = 0,91.<br /> - Mối liên quan giữa CRP với số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br /> Phương trình tương quan:<br /> Số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng = 0,084 × CRP + 0,305, r = 0,693, p < 0,001.<br /> <br /> Biểu đồ 2. Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên mode Doppler năng lượng<br /> với nồng độ CRP<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ xung huyết màng hoạt dịch khớp gối trên mode Doppler<br /> năng lượng có mối tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ CRP trong máu bệnh nhân,<br /> r = 0,693 , p < 0,001.<br /> <br /> TCNCYH 97 (5) - 2015<br /> <br /> 5<br /> <br />