Mối tương quan giữa tính đa hình đột biến gen với tiên lượng và hiệu quả trong điều trị bệnh leukemia

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH ĐA HÌNH/ĐỘT BIẾN GEN<br /> VỚI TIÊN LƯỢNG VÀ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LEUKEMIA<br /> Huỳnh Nghĩa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến với tiên lượng và hiệu quả điều trị<br /> Leukemia.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng<br /> tủy, Bạch cầu cấp dòng Lympho và dòng tủy dựa trên tủy đồ, dấu ấn miễn dịch tế bào, di truyền tế bào và<br /> được điều trị theo phác đồ chuẩn của bệnh viện. Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu<br /> không có đối chứng.<br /> Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 6/2010, tại BV Truyền máu-Huyết học, chúng tôi thực hiện khảo sát<br /> mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến gen với tiện lượng và hiệu quả điều trị Leukemia cho 185 bệnh nhân<br /> bao gồm 80 BN bạch cầu mạn dòng tủy, 53 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lymphô và 52 BN bạch cầu cấp dòng<br /> tủy. Với sử dụng các kỹ thuật để đánh giá hình dạng tế bào, dấu ấn miễn dịch, di truyền sinh học phân tử theo<br /> tiến trình điều trị cho từng nhóm bệnh, chúng tôi đã có sau đây.<br /> Kết luận: (1) Có sự liên quan chặc chẽ giữa yếu tố di truyền – sinh học phân tử với tỉ lệ lui bệnh và thời<br /> gian sống sau khi đạt lui bệnh. (2) Dựa vào dấu ấn miễn dịch, di truyền học phân tử để phân nhóm nguy cơ và<br /> lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp cho từng nhóm nguy cơ.<br /> Từ khóa: KG-KHLeukemia: Kiểu hình – kiểu gen trong bệnh bạch cầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CORRELATION BETWEEN POLYMORPHISM / GENE MUTATION WITH PROGNOSTIS AND<br /> EFFICIENCY IN LEUKEMIA TREATMENT.<br /> Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 97 - 105<br /> Objective: To evaluate the correlation between polymorphism/ gene mutation with pronostis and efficiency<br /> in leukemia treatment.<br /> Subjects and Methods: All patients diagnosed with chronic myeloid leukemia, acute lymphoblastic and<br /> myeloblastic leukemia by bone marrow aspiration, immune cell markers and genetic and all those were treated<br /> according to standard hospital protocols. Research methods: experimental clinical study without a control process<br /> and prospective.<br /> Results: From 8/2008 to 6/2010, at the Hospital Blood Transfusion-Hematology, we conducted a survey of<br /> the correlation between polymorphism/mutation with prognosis and effective Leukemia treatment for 185 patients<br /> included 80 patients with Chronic myeloid leukemia, 53 patients with Acute Lymphoblastic leukemia for the 52<br /> patients with Acute Myeloid Leukemia.With the use of techniques to assess cell shape, immune markers, genetic<br /> molecular biology in the process of treatment for each patient group, we had the following.<br /> Conclusion:(1) There was closely associated with the genetic - biological molecules factors with the rate of<br /> complet remission (CR) and survival after achieving complete remission. (2) Based on the immune markers,<br /> * Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh - Bộ môn Huyết Học, Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Nghĩa<br /> ĐT: 0918449119<br /> Email: nghiahoa@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 97<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> molecular genetics to identify risk groups and selecting appropriate treatment for each risk group.<br /> Key words: P-G Leukemia: Phenotype - genotype in leukemia.<br /> BN nữ không mang thai trước và trong quá<br /> trình điều trị.<br /> Bệnh bạch cầu là nhóm bệnh lý máu ác tính<br /> Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng<br /> đơn dòng, tích tụ TB máu chưa trưởng thành/TB<br /> sinh học phân tử.<br /> trưởng thành nhưng không có chức năng trong<br /> Nhóm CML<br /> tủy xương làm suy yếu sự tạo máu cũng như sự<br /> biệt hóa tạo ra các tế bào máu trưởng thành bình<br /> > 15 tuổi<br /> thường. Có ba nhóm bệnh BC điển hình: AML,<br /> Δ CML giai đoạn mạn, NST Ph1 (+) hoặc<br /> ALL và CML,… đã có nhiều nghiên cứu về bệnh<br /> BCR-ABL (+).<br /> này và đã đem lại những kết quả khá khả quan,<br /> Thời gian từ lúc CĐ đến lúc ĐT Imatinib <<br /> đặc biệt là ALL ở trẻ em, bệnh có thể kiểm soát<br /> 12 tháng.<br /> và hy vọng chữa khỏi được. Với sự tiến bộ của<br /> Thời gian ĐT Imatinib > 3 tháng.<br /> phân tích nhiễm sắc thể, di truyền học tế bào và<br /> sinh học phân tử, các thay đổi của nhiễm sắc thể<br /> Nhóm AML<br /> có liên quan chặt chẽ trong sinh bệnh học của<br /> > 15 tuổi.<br /> các bệnh lý máu ác tính và là tiêu chuẩn để chẩn<br /> Δ xác định AML (FAB, DAMD, FISH, PCR)<br /> đoán, phân loại, tiên lượng và là cơ sở trong việc<br /> Phác đồ điều trị: 3 + 7.<br /> chọn lựa điều trị trúng đích (target therapy) như<br /> AML<br /> - M3: Daunorubicine + ATRA.<br /> Imatimib mesylate trong CML và ATRA trong<br /> AML (M3).<br /> Nhóm ALL:<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Tại Việt Nam, các cơ sở điều trị về bệnh lý<br /> huyết học tại TP. Hố Chí Minh, Hà Nội,... đã có<br /> những nghiên cứu về các bất thường của nhiễm<br /> sắc thể của bệnh bạch cầu cấp và mạn, các<br /> nghiên cứu chỉ dừng lại việc xác định tỉ lệ các<br /> đột biến bất thường nhiễm sắc thể mà chưa có<br /> xác định mối tương quan giữa tính đa hình/đột<br /> biến gen với tiên lượng và hiệu quả trong điều<br /> trị bệnh bạch cầu.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn chung<br /> Đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu.<br /> <br /> 98<br /> <br /> ≤ 15 tuổi<br /> Δ xác định AML (FAB, DAMD, FISH, PCR).<br /> Phác đồ FRALLE-2000<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không<br /> có nhóm chứng, tiến cứu.<br /> Mỗi nhóm bệnh nhân được điều trị theo<br /> phác đồ chuyên biệt theo phác đồ của BV.<br /> Truyền máu- Huyết học:<br /> Nhóm CML với Imatimib 400mg/ngày.<br /> Nhóm ALL với phác đồ Fralle 2000.<br /> Nhóm AML3 điều trị phác đồ Daunorubicin<br /> + ATRA.<br /> AML với phác đồ chuẩn 7:3 và hóa trị liều<br /> cao sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BN đến khám: ngoại trú hoặc nhập viện<br /> <br /> Chẩn đoán xác định BCMDT, giai đoạn mạn, có NST Ph/ BCR-ABL (+)<br /> (Khám LS + dịch tễ, tủy đồ: hình dạng TB, FISH, RT-PCR, sinh hóa)<br /> <br /> Điều trị Imatimib mesylate 400mg/ ngày<br /> <br /> Đánh giá<br /> <br /> Theo dõi<br /> <br /> Khám lâm sàng<br /> <br /> Mỗi lần khám: T/d tác dụng phụ<br /> và chỉnh liều thuốc<br /> Đáp úng huyết học<br /> <br /> Huyết đồ<br /> <br /> Mỗi 1-2 tuần / 1 lần<br /> <br /> Tủy đồ<br /> FISH<br /> Mỗi 6 tháng / 1 lần<br /> <br /> Đáp ứng Di truyền tế<br /> bào<br /> <br /> BCR-ABL<br /> <br /> Sinh hóa<br /> <br /> Mỗi 2 tuần / 1 lần<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> Sơ đồ 1. Các bước thực hiện nghiên cứu trong nhóm bạch cầu mạn dòng tủy<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 99<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> BN đến khám và nhập viện<br /> <br /> Chẩn đoán xác định BCCDT<br /> (Khám LS + dịch tễ, tủy đồ: hình dạng TB (FAB), FISH, RT-PCR, sinh hóa)<br /> <br /> Phân nhóm nguy cơ<br /> (FAB, dấu ấn tế bào, di truyền TB, sinh học phân tử)<br /> <br /> Nhóm nguy cơ cao<br /> <br /> Nhóm nguy trung gian<br /> <br /> Nhóm nguy chuẩn<br /> <br /> Điều trị tấn công<br /> AML phác đồ “ 7+ 3 ”, AML3 phác đồ “ D+A”<br /> ALL phác đồ “ Fralle – 2000 ”<br /> <br /> Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị (N35)<br /> <br /> Khám lâm sàng<br /> <br /> Huyết đồ<br /> <br /> Tủy đồ<br /> <br /> FISH *<br /> <br /> Hình dạng<br /> <br /> PCR*<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Lui bệnh hoàn toàn<br /> <br /> Lui bệnh một phần<br /> <br /> Không lui bệnh<br /> <br /> Đánh giá thời gian sống sau điều trị: DFS và OS<br /> <br /> Sơ đồ 2. Các bước thực hiện nghiên cứu trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lymphô và dòng tủy<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> 100<br /> <br /> So sánh các tỉ lệ trong bảng 2x2 dùng Test<br /> χ2, nếu không phù hợp dùng kiểm định<br /> Fisher. So sánh hai biến định lượng dùng Test<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> T. Theo dõi hiệu quả điều trị bằng phương<br /> pháp Kaplan-Meier.<br /> <br /> giả nước ngoài, có thể là do ở VN, BN thường<br /> được chẩn đoán trễ hơn.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> <br /> - Đáp ứng điều trị<br /> <br /> Từ tháng 8/2008 đến tháng 6/2010 có 82 BN<br /> bạch cầu mạn dòng tủy (CML), 58 bạch cầu cấp<br /> dòng lymphô (ALL) và 62 bạch cầu cấp dòng<br /> tủy (AML) đã được chọn vào nhóm nghiên cứu<br /> để điều trị, theo dõi và thực hiện di truyền tế<br /> bào và sinh học phân tử. Với kết quả thu được,<br /> chúng tôi tiến hành đánh giá và theo dõi kết quả<br /> điều trị cho 80 BN bạch cầu mạn dòng tủy, 53<br /> BN bạch cầu cấp dòng lymphô và 52 BN bạch<br /> cầu cấp dòng tủy. Các kết quả được trình bày<br /> theo nhóm bệnh như sau<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> Kantarijian<br /> <br /> Azir<br /> <br /> Đáp ứng hoàn toàn<br /> về huyết học<br /> <br /> 96,3<br /> <br /> 95<br /> <br /> 91<br /> <br /> Đáp ứng DTTB<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> Nghiên cứu IRIS<br /> <br /> 69,4%<br /> <br /> 69%<br /> <br /> 83,3%<br /> <br /> 85%<br /> <br /> Đáp ứng di truyền<br /> hoàn toàn<br /> Đáp ứng di truyền<br /> phổ biến<br /> <br /> Kết quả đáp ứng di truyền tế bào theo thời<br /> gian<br /> <br /> Đáp ứng<br /> Đáp ứng hoàn<br /> chủ yếu<br /> toàn DTTB (giá<br /> DTTB (giá<br /> trị p)<br /> trị p)<br /> TG từ khi chẩn đoán tới lúc<br /> điều trị<br /> - < 6 tháng (n = 48)<br /> - 6 - < 12 tháng (n = 32)<br /> <br /> 0,035<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> (18)<br /> <br /> Nhóm nguy cơ Sokal<br /> Thấp (n = 25)<br /> Trung bình (n = 33)<br /> Cao (n = 22)<br /> <br /> 0,045<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> Nhóm bạch cầu mạn dòng tủy: 80 bệnh<br /> nhân<br /> - Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng<br /> <br /> (1) Tuổi trung bình: 39 tuổi, (2) Tuổi > 60:<br /> 8,8%, (3) Nam/Nữ: 1,15/ 1, (4) Lách to độ 3-4:<br /> 92%, Gan>2cm: 25% và (5) thời gian từ lúc<br /> chẩn đoán đến điều trị Imatimib < 6 tháng:<br /> 60%, 6 – 12 tháng 40%.<br /> <br /> - Đặc điểm sinh học<br /> (1) Số bạch cầu (x109/L): Trung vị 168 (32 –<br /> 785), (2) Số tiểu cầu (x109/L): Trung vị 637,5 (234<br /> – 1124), (3) Nồng độ Hb (g/dl): Trung vị 9,2 (6,211,8), (4) %TB non ở máu ngoại vi  5% và > 5%<br /> lần lượt: 75 và 25, (5) LDH huyết thanh (U/L):<br /> Trung vị 567 (290 – 1307).<br /> Những kết quả trên tương đồng với các tác<br /> giả trong nước(16,17), tuy nhiên tình trạng thiếu<br /> máu, tăng BC & TC lại trầm trọng hơn các tác<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Liên quan giữa yếu tố tiên lượng và đáp<br /> ứng DTTB<br /> Các yếu tố khác như: tuổi, giới, Hemoglobin,<br /> số lượng bạch cầu - tiểu cầu, lách to, tỉ lệ phần<br /> trăm tế bào non ở máu ngoại vi không có sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với sự đáp ứng về<br /> DTTB (p > 0,05).<br /> Thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS)<br /> là 94,5% và thời gian sống toàn bộ (OS) là 97,2%.<br /> Kết quả này phù hợp với nghiên cứu IRIS (trong<br /> 2 năm).<br /> <br /> Nhóm bạch cầu cấp dòng lymphô: 53 bệnh<br /> nhân<br /> Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: (1) Tuổi trung<br /> bình: 6 ± 4 tuổi, (2) phân bố tuổi:1-5 tuổi (56,6%);<br /> 5-10 tuổi (20,8%) và 10-15 tuổi (22,6%), (3) Tỉ lệ<br /> Nam/ Nữ: 1,11/ 1, (4) Sốt nhiễm khuẩn (77,1%),<br /> (5) Gan to (66,8%), (6) Lách to (64,3%) và xâm lấn<br /> thần kinh TW (2,9%).<br /> <br /> Đặc điểm sinh học<br /> Huyết đồ: Hb (g/dl): 8,7 ± 1,9; Bạch cầu<br /> (x 106/L): 37,1 ± 14,2 và Tiểu cầu (x 109/L): 42,5 ±<br /> <br /> 101<br /> <br />