Một số bệnh ung bướu thường gặp: Chẩn đoán và điều trị - Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:425

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu" tiếp tục trình bày nội dung chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư; chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư ở trẻ em; chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu bằng y học hạt nhân. Hi vọng đây sẽ là tài liệu hữu ích phục vụ công việc và cuộc sống của mọi người.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Một số bệnh ung bướu thường gặp: Chẩn đoán và điều trị - Phần 2

Bài 39 UNG THƯ THẬN 1. ĐẠI CƯƠNG Bệnh ung thư tế bào thận hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2% các bệnh ung thư, bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 55 và nam nhiều hơn nữ, theo GLOBOCAN 2018 ung thư thận ở Việt Nam đứng thứ hai trong ung thư hệ tiết niệu và đứng thứ 17 trong các bệnh ung thư chung, số ca mắc mới hàng năm là 2.394. Bệnh gặp ở các nước Bắc Âu nhiều hơn ở châu Phi và châu Á. Bệnh có xu hướng tăng dần trong những năm gần đây. Có khoảng 90% các khối u thận là u ác tính trong đó ung thư biểu mô tế bào sáng chiếm 80%. Các yếu tố nguy cơ như hội chứng Von Hippel Lindau, đột biến mất đoạn ở nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 3. Một số yếu tố khác được xác định có liên quan như hút thuốc, tăng huyết áp, béo phì. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng  Đái máu toàn bãi, đái buốt.  Đau lưng, có khối u ở bụng, sụt cân, thiếu máu, sốt, có thể âm thầm không triệu chứng.  Giai đoạn muộn khi đã có di căn, trên lâm sàng có các triệu chứng của di căn tùy vị trí, giai đoạn bệnh. 2.1.2. Cận lâm sàng Ngày nay với sự phát triển của y học cùng công tác khám sức khỏe định kỳ, ung thư thận thường được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Chỉ có 10% bệnh nhân đến khám vì tam chứng cổ điển bao gồm nổi khối vùng mạng sườn, đau thắt lưng và đái máu. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:  Siêu âm thận: khối u đặc, thâm nhiễm phá vỡ bao thận, xâm lấm mỡ quanh thận, có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận.  Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, khối u đặc ít ngấm thuốc hơn nhu mô thận lành, đánh giá tình trạng tổ chức u thâm nhiễm xung quanh, hạch, di căn tiểu khung ổ bụng, có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới.  Chụp UIV: thấy bóng thận to, giúp đánh giá chức năng bài tiết của thận.  Các kỹ thuật chẩn đoán y học hạt nhân: 99m  Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-DTPA: có thể thấy thay đổi pha mạch, pha tiết, pha bài xuất của từng thận tùy theo vị trí, kích 313
thước, số lượng khối u thận. Xạ hình thận đánh giá chức năng từng thận riêng rẽ giúp lên kế hoạch phẫu thuật. 99m  Xạ hình thận hình thể bằng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-DMSA: thấy hình ảnh ổ khuyết ở thận nhưng cần phân biệt với nang thận và các khối u thận khác. 99m  Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Ung thư thận hay di căn ở cột sống, xương sườn, xương chậu, xương sọ... 18  Chụp PET/CT với F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Chụp PET/CT: ít giá trị chẩn đoán với u thận nguyên phát. Có giá trị phát hiện các tổn thương di căn: thường gặp ở phổi, gan, hạch ổ bụng, xương...  Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT để chẩn đoán mô bệnh học. Ung thư biểu mô tế bào thận có các dưới nhóm thường gặp: thể tế bào sáng, thể nhú, chromophobe.  Xét nghiệm máu toàn bộ: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận giúp đánh giá bilan.  Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu.  Xét nghiệm định lượng LDH, calci huyết.  Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, BTA (bladder tumor antigen) tăng cao trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.  Xét nghiệm đột biến gen: mlH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PTEN, TP53, VLH ...  Giải trình tự nhiều gen.  Chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng trong đó chẩn đoán mô bệnh học mang tính chất quyết định. 2.2. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC 2017) Bảng 1. Phân loại TNM U nguyên phát Tx Không đánh giá được u nguyên phát T0 Không có u nguyên phát T1 U có đường kính lớn nhất nhỏ hơn 7cm, khu trú trong thận T1a U có đường kính lớn nhất nhỏ hơn 4cm, khu trú trong thận T1b U có đường kính lớn nhất trong khoảng 4cm đến 7cm, khu trú trong thận T2 U có đường kính lớn nhất hơn 7cm, khu trú trong thận 314
U nguyên phát T2a U có đường kính lớn nhất trong khoảng 7cm đến 10cm, khu trú trong thận T2b U lớn hơn 10cm, khu trú trong thận U xâm nhập vào tĩnh mạch lớn hay mô quanh thận nhưng không ra khỏi cân Gerota và T3 không xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên U xâm nhập vào tĩnh mạch thận hay các nhánh của tĩnh mạch thận hay mô quanh thận T3a hay mô mỡ xoang thận nhưng còn chưa xâm nhập cân Gerota T3b U xâm nhập tĩnh mạch chủ dưới, đoạn dưới cơ hoành hoặc tĩnh mạch thận. U xâm nhập vào trong tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên cơ hoành hay xâm nhập vào thành T3c của tĩnh mạch chủ dưới T4 U xâm nhập ra ngoài cân Gerota hoặc xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên. Hạch vùng Nx: Không đánh giá được hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1: Có di căn hạch vùng Di căn xa Mx Không đánh giá được di căn xa M0 Không có di căn xa M1 Có di căn xa Bảng 2. Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận theo TNM Giai đoạn T N M Giai đoạn 1 T1 N0 M0 Giai đoạn 2 T2 N0 M0 T1-2 N1 M0 Giai đoạn 3 T3 N0-1 M0 T4 Nbất kỳ M0 Giai đoạn 4 Tbất kỳ Nbất kỳ M1 3. ĐIỀU TRỊ Điều trị ung thư thận phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng chức năng của từng thận và tùy từng trường hợp bệnh nhân. Cụ thể như sau: 3.1. Điều trị ung thư thận chưa di căn (T1,2N0M0) Phẫu thuật triệt căn gồm cắt thận toàn bộ và cắt thận bán phần. Cắt thận toàn bộ bao gồm cắt cả bao Gerota thận và tuyến thượng thận cùng bên. Phẫu thuật bán phần hay bảo tồn trong một số trường hợp như: u nhỏ ở một cực của thận, bệnh nhân có một thận, u thận 2 bên, 2 thận có chức năng đều giảm. 315
3.2. Điều trị ung thư thận tiến triển tại chỗ (T3,4N1,2M0) Cắt thận triệt căn, vét hạch và lấy huyết khối, có thể phối hợp với xạ trị. Nhìn chung ung thư thận ít đáp ứng với xạ trị. Xạ trị có thể là: 3.2.1. Xạ trị chiếu ngoài * Chỉ định  Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật: khối u xâm lấn vỏ bao thận, ra ngoài hố thận.  Xạ trị ung thư thận giai đoạn tại chỗ được chỉ định khi bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc mắc các bệnh kèm theo không thể phẫu thuật được. Liều xạ 45Gy có thể tăng liều tập trung lên 55,8Gy phân liều 1,8Gy/ngày. * Mô phỏng Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI. * Kỹ thuật Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion). 3.2.2. Xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy: SBRT) Trường hợp u thận không còn khả năng cắt bỏ hoặc u thận mà bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. 3.2.3. Cấy hạt phóng xạ: là phương pháp cấy các hạt phóng xạ I-125 vào diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn. 3.2.4. Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)  IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.  IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ. 3.3. Điều trị ung thư thận giai đoạn di căn xa (Tbất kỳNbất kỳM1)  Ung thư thận chủ yếu gặp loại mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào sáng. Điều trị đích và điều trị miễn dịch là các phương pháp chính trong ung thư thận giai đoạn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.  Di căn một ổ đơn độc: phẫu thuật cắt thận và cắt tổn thương di căn.  Di căn nhiều ổ: chủ yếu là điều trị toàn thân và thường mang tính chất điều trị triệu chứng. Cụ thể như sau: 316
Điều trị bước 1  Pazopanib: Điều trị bước 1 trên bệnh nhân ung thư thận tiến xa/di căn có nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao. Liều pazopanib khuyến cáo là 800mg uống một lần mỗi ngày. Điều chỉnh liều dựa trên mức độ dung nạp của từng bệnh nhân.  Bệnh nhân không có triệu chứng, không có yếu tố tiên lượng xấu, cần theo dõi sát tốc độ tiến triển bệnh.  Bệnh nhân có triệu chứng, có yếu tố nguy cơ trung bình xấu, có thể sử dụng phác đồ: Nivolumab‫ ٭‬+ ipilimumab‫٭‬, pembrolizumab + axitinib‫٭‬, đơn trị cabozatinib‫٭‬.  Bevacizumab phối hợp với interferon alfa-2a được chỉ định trong điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư thận tiến triển và/hoặc di căn. Liều khuyên dùng là 10mg/kg cân nặng, một lần mỗi 2 tuần. Điều trị bước 2  Bệnh nhân tiến triển sau điều trị miễn dịch: Axitinib‫٭‬, cabozatinib‫٭‬, sunitinib.  Bệnh nhân tiến triển sau liệu pháp kháng sinh mạch: Nivolumab‫٭‬.  Bệnh nhân sau thất bại với liệu pháp kháng sinh mạch và miễn dịch kết hợp: Nivolumab‫٭‬, ipilimumab‫٭‬.  Sunitinib 50mg uống hàng ngày trong 4 tuần chu kỳ 6 tuần tới khi bệnh tiến triển.  Sorafenib 400mg uống ngày 2 lần tới khi bệnh tiến triển.  Temsirolimus‫ ٭‬truyền tĩnh mạch 25mg/tuần  Everolimus 10mg/ngày uống hàng ngày cho đến khi bệnh tiến triển.  Pazopanib cho ung thư thận di căn xa, uống 800mg/ngày  Ipilimumab‫ ٭‬+ Nivolumab‫٭‬  Cabozatinib‫٭‬  Axitinib‫٭‬  Lenvatinib‫٭‬: 18mg uống hàng ngày, phối hợp với everolimus 5mg/ngày.  Hóa chất gemcitabine - cisplatin: Gemcitabine 800 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 và 15 Cisplatin 70 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 28 ngày Hoặc Gemcitabine 1250 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 Cisplatin 70 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày  Hóa chất gemcitabine - carboplatin: Gemcitabine 1250 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 Carboplatin AUC 5 truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày 317
4. PHÒNG BỆNH Một số yếu tố được coi là nguyên nhân hoặc tác nhân liên quan gây ung thư thận đã được xác định đó là thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp và yếu tố gia đình. Để phòng bệnh ung thư thận: không hút thuốc lá, thuốc lào; tránh béo phì; loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp, điều trị tốt và kiểm soát bệnh tăng huyết áp; theo dõi, tầm soát định kỳ với các đối tượng trực hệ trong gia đình đã có người mắc ung thư thận. 5. TIÊN LƯỢNG BỆNH Bệnh có tiên lượng còn hạn chế do đa số phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Phát hiện sớm mang lại tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao. 6. THEO DÕI DỊNH KỲ  Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.  Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.  Các xét nghiệm cần làm: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp CT scan bụng, xạ hình thận… chụp PET/CT khi cần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446. 2. Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. 3. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học. 4. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. 5. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. 6. Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 7. Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học. 8. Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học. 318
9. Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học. 10. Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam (2013). Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận. 11. Ramaswamy Govindan (2008). Washington Manual of Oncology. 12. National Comprehensive Cancer Network (2019). Kidney Cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. 13. Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014). Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States. 319
Bài 40 UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG NIỆU TRÊN 1. ĐẠI CƯƠNG Ung thư biểu mô đường niệu trên là một khối u ác tính phát sinh từ các tế bào biểu mô chuyển tiếp của đường niệu từ bể thận đến lỗ niệu quản. Bệnh ít gặp chiếm khoảng 5-10% ung thư biểu mô đường tiết niệu với tỷ lệ mắc hàng năm ở các nước phương Tây khoảng 2/100.000 dân. Khoảng 60% trường hợp bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn xâm lấn. Nguyên nhân chính xác của ung thư biểu mô đường niệu hiện nay chưa xác định được rõ; tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ đã được xác định. Công nhân trong các ngành công nghiệp hóa chất, hóa dầu, nhuộm anilin và nhựa, cũng như những người tiếp xúc với than, than cốc và nhựa đường, có nguy cơ cao mắc bệnh xương chậu và khối u niệu quản. Hút thuốc lá dường như là yếu tố nguy cơ mắc phải đáng kể nhất đối với đường tiết niệu trên (70% khối u đường tiết niệu trên ở nam giới và 40% ở phụ nữ có nguyên nhân do hút thuốc). Thảo dược Trung Quốc có khả năng gây bệnh thận do acid aristolochic được tìm thấy trong một số phương thuốc thảo dược được sử dụng trong y học cổ truyền Trung Quốc. Lạm dụng thuốc giảm đau là một yếu tố nguy cơ; như sử dụng phenacetin dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ đối với các khối u ở niệu quản thận. Các thuốc hóa trị như Cyclophosphamide và ifosfamide có liên quan đến sự phát triển của ung thư đường tiết niệu trên và dưới, đặc biệt là sau viêm bàng quang xuất huyết do thuốc. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Triệu chứng cơ năng Ung thư biểu mô đường tiết niệu trên có thể được phát hiện tình cờ qua thăm khám hoặc có các dấu hiệu gợi ý bệnh bao gồm: Tiểu máu là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất, xảy ra ở 75-95% bệnh nhân. Tiểu máu vi thể xảy ra ở 3-11% bệnh nhân. Khoảng 14-37% bệnh nhân biểu hiện đau. Đau thường âm ỉ và được gây ra bởi sự tắc nghẽn dần dần của hệ thống đường niệu. Đau bụng cũng có thể xảy ra với sự di chuyển của cục máu đông. Bệnh nhân có thể sốt do nhiễm trùng đường tiết niệu đi kèm. Dấu hiệu toàn thân như: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân... Các triệu chứng di căn xa:  Di căn xương: Đau xương, gãy xương 320
 Di căn phổi: Ho kéo dài, đau tức ngực  Di căn gan: Gan to, đau hạ sườn phải. 2.1.2. Triệu chứng thực thể Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn đầu. Khám bụng sờ thấy khối u ở khoảng 20% trường hợp. Bộ ba lâm sàng cổ điển bao gồm tiểu máu, đau và sờ thấy khối u hiếm gặp (chiếm 15%) và thường là một dấu hiệu của bệnh ở giai đoạn tiến triển, di căn xa. Ung thư đường niệu thấp vị trí tuyến tiền liệt xâm lấn có thể khám qua thăm trực tràng đánh giá kích thước tính chất tổn thương. Các triệu chứng toàn thân như gầy sút ăn kém suy kiệt nổi hạch di căn xa khi bệnh tiến triển. 2.1.3. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm máu, nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu: Sự hiện diện của đái máu vi thể cho thấy có hồng cầu trong nước tiểu. Đánh giá tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu kèm theo. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu là một phương pháp chẩn đoán thuận tiện và không xâm lấn, nhưng có độ nhạy thấp để chẩn đoán khối u đường tiết niệu trên, đặc biệt là tổn thương có độ mô học thấp. Xét nghiệm công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu. Xét nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức năng gan thận. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, CA 19-9, BTA (bladder tumor antigen) tăng cao trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa. Giải trình tự nhiều gen. Xét nghiệm mức độ biểu hiện PD-L1. b. Chẩn đoán hình ảnh Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV) đánh giá tổn thương bất thường ở đường tiết niệu trên, có thể được phát hiện ở 50-75% bệnh nhân. Chống chỉ định với bệnh nhân có suy thận. Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng giúp đánh giá khối u, mức độ xâm lấn của khối u, hạch ổ bụng, các tổn thương di căn xa. CT scan có thể phân biệt giữa sỏi thận và khối u đường tiết niệu trên. Nội soi bàng quang giúp xác định vị trí chảy máu tại bàng quang hay từ lỗ niệu quản trái hoặc phải, phát hiện tổn thương bàng quang kết hợp. 321
Nội soi niệu quản ngược dòng: Đánh giá được vị trí khối u, tình trạng chảy máu. Kỹ thuật nội soi ngược dòng đặc biệt hữu ích khi chức năng thận không cho phép đánh giá được bằng UIV như: suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Kết hợp sinh thiết trong nội soi niệu quản cho phép chẩn đoán xác định bệnh. Chẩn đoán chính xác có thể đạt được trong 80-90% trường hợp. Chụp Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực đánh giá tình trạng di căn phổi Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu để đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào các tổn thương lân cận. Chụp cộng hưởng từ sọ não phát hiện tổn thương di căn não. c. Y học hạt nhân 99m  Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. 99m  Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với Tc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị. 18  Chụp PET/CT với F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. d. Chẩn đoán mô bệnh học Ung thư biểu mô đường niệu chiếm hơn 90% các khối u đường tiết niệu, các thể mô bệnh học khác ít gặp bao gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) và ung thư biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô đường niệu của đường tiết niệu trên giống hệt về mặt mô học với ung thư bàng quang. Hầu hết ung thư biểu mô đường niệu thường gặp thể nhú, có thể là một hoặc nhiều vị trí. Ung thư biểu mô phẳng tại chỗ cũng có thể phát triển trong đường tiết niệu, có thể ở niệu quản xa của 20-35% bệnh nhân phẫu thuật cắt bàng quang do ung thư bàng quang. 2.2. Chẩn đoán giai đoạn Phân loại TNM lần thứ 8 của ung thư biểu mô đường tiết niệu trên. T: U nguyên phát Tx Khối u nguyên phát không thể đánh giá được T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Ta Ung thư biểu mô không xâm lấn Tis Ung thư biểu mô tại chỗ T1 Khối u xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô T2 Khối u xâm lấn vào lớp cơ 322
T3 Khối u xâm lấn ra ngoài lớp cơ vào mỡ quanh màng bụng hoặc mỡ quanh thận hoặc vào nhu mô thận. T4 Khối u xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc qua thận vào lớp mỡ quanh thận. N: Hạch vùng Nx Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn một hạch bạch huyết, kích thước hạch ≤2cm. N2 Di căn một hạch bạch huyết, kích thước hạch >2cm hoặc di căn nhiều hạch M: Di căn xa M0 Chưa di căn xa M1 Có di căn xa Độ mô học: Đối với ung thư biểu mô đường niệu LG Độ thấp HG Độ cao Đối với ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến: Gx Không xác định được độ mô học G1 Biệt hóa cao G2 Biệt hóa trung bình G3 Biệt hóa thấp Phân loại giai đoạn Giai đoạn 0a TaN0M0 Giai đoạn 0is TisN0M0 Giai đoạn I T1N0M0 Giai đoạn II T2N0M0 Giai đoạn III T1-2,N1, M0 T3N0-1M0 Giai đoạn IV T4N0-1M0 Tbất kỳN2M0 Tbất kỳNbất kỳM1 323
3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc điều trị Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn, áp dụng khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng. Kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ trong trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) hoặc hóa trị bổ trợ nhằm giảm tỷ lệ tái phát sau khi phẫu thuật. Điều trị nội khoa bao gồm hóa trị và liệu pháp miễn dịch thường được sử dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật trong trường hợp khối u có độ mô học cao, xâm nhập hoặc những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật (thể trạng bệnh nhân kém hoặc bệnh tiến triển). Vai trò của xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu trên không được xác định rõ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng xạ trị có thể có một số tác dụng như liệu pháp bổ trợ để cải thiện kiểm soát tại chỗ sau khi điều trị phẫu thuật đối với bệnh tiến triển. Ngoài ra, xạ trị có thể áp dụng điều trị phối hợp các trường hợp tổn thương di căn xa như: di căn xương, não… 3.2. Điều trị theo giai đoạn  Giai đoạn bệnh chưa di căn, độ mô học thấp: phẫu thuật nội soi ± hóa chất bơm đường niệu.  Giai đoạn bệnh chưa di căn, độ mô học cao, khối u lớn, xâm lấn rộng: phẫu thuật triệt căn ± hóa trị bổ trợ.  Giai đoạn di căn xa: điều trị toàn thân (hóa trị, miễn dịch)  Giai đoạn pT0, pT1: sau phẫu thuật không điều trị hóa chất bổ trợ  Giai đoạn pT2, pT3, pT4, pN(+): cân nhắc hóa trị bổ trợ. 3.3. Phẫu thuật Bệnh giai đoạn sớm, độ mô học thấp đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật triệt căn hoặc bảo tồn. Bệnh giai đoạn muộn, độ mô học cao, phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch kết hợp hóa trị bổ trợ. 3.3.1. Phẫu thuật nội soi Các khối u của đường tiết niệu trên có thể được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi ngược dòng. Chỉ định phẫu thuật nội soi bao gồm: số lượng 1 u, có cấu trúc nhú, kích thước
3.3.3. Phẫu thuật cắt đoạn niệu quản Các khối u niệu quản đoạn giữa có độ mô học thấp, đơn độc có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn niệu quản. Các khối u niệu quản đoạn xa có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn niệu quản xa và tái ghép niệu quản nếu không có tổn thương đa ổ. 3.4. Bơm hóa chất bể thận, bàng quang Điều trị hóa chất tại chỗ được sử dụng như liệu pháp điều trị bổ trợ để giảm tỷ lệ tái phát sau khi phẫu thuật cắt u bể thận qua nội soi hoặc sau phẫu thuật cắt thận - niệu quản có độ mô học thấp. Bacille Calmette-Guérin (BCG) Trái ngược với hiệu quả của BCG trong ung thư bàng quang, khả năng BCG điều trị ung thư biểu mô đường niệu tiến triển rất hạn chế. Liều 80mg, bơm hàng tuần. Mitomycin-C Tỷ lệ tiến triển và tái phát của đường tiết niệu trên sau khi điều trị bằng mitomycin-C tương đương với BCG. Tuy nhiên, biến chứng ít gặp hơn khi bơm hóa chất đường niệu bằng mitomycin-C, nên mitomycin-C là liệu pháp đầu tiên trong điều trị dự phòng thứ phát của đường tiết niệu trên. Liều: 40mg, bơm hàng tuần Gemcitabine: Liều 2000mg, bơm hàng tuần Doxorubicin: Liều 50mg, bơm hàng tuần Epirubicine: Liều 80mg, bơm hàng tuần Thiopeta‫٭‬: Liều 30mg, bơm hàng tuần 3.5. Hóa trị Các hóa chất thường sử dụng trong điều trị ung thư biểu mô đường niệu trên bao gồm nhóm platinum, doxorubicin, gemcitabine, taxane, bleomycin… Một số phác đồ hóa chất thường được sử dụng như: MVAC Methotrexate: 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15, 22 Vinblastine: 3mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2, 15, 22 Doxorubicin: 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2 Cisplatin: 70mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2 Chu kỳ 28 ngày. CMV Methotrexate: 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 Vinblastine: 4mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 325
Cisplatin: 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2 (sau truyền Methotrexate 12 giờ) Chu kỳ 21 ngày. MCV Methotrexate: 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15, 22 Carboplatin: AUC 4-5, truyền tĩnh mạch ngày 1 Vinblastine: 3mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2, 15, 22 Chu kỳ 28 ngày. ITP Ifosfamide: 1.500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 Paclitaxel: 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Cisplatin: 70mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Gemcitabine - cisplatin Gemcitabine: 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Cisplatin: 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 28 ngày. Gemcitabine - carboplatin Gemcitabine: 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 Carboplatin: AUC 4, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Gemcitabine - paclitaxel Gemcitabine: 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Paclitaxel: 200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Gemcitabine - docetaxel Gemcitabine: 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15 Docetaxel: 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. Docetaxel - cisplatin Docetaxel: 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Cisplatin: 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. 326
Paclitaxel - carboplatin Paclitaxel: 225mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin: AUC 6, truyền tĩnh mạch ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. CAP Cyclophosphamide: 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Doxorubicin: 40mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 Cisplatin: 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2 Chu kỳ 21 ngày. 3.6. Điều trị miễn dịch: Thuốc ức chế PD-1 / PD-L1 Pembrolizumab Liều sử dụng: 200mg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 3 tuần Điều trị đến lúc bệnh tiến triển hoặc tối đa 2 năm. Atezolizumab Chỉ định giai đoạn ung thư biểu mô di căn hoặc những bệnh nhân giai đoạn di căn mà không đủ điều kiện hóa trị liệu có chứa cisplatin và có khối u biểu hiện PD-L1 (PD-L1 nhuộm tế bào miễn dịch (IC) chiếm 5% diện tích khối u), ở những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng liệu pháp chứa platin bất kể tình trạng PD-L1, hoặc ở những bệnh nhân tiến triển bệnh trong hoặc sau khi sử dụng bất kỳ hóa trị liệu có chứa platin hoặc trong vòng 12 tháng sử dụng hóa trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ. Liều sử dụng: 1.200mg chu kỳ 3 tuần. Tiếp tục duy trì cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được. Nivolumab‫٭‬ Liều sử dụng: 240mg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 2 tuần hoặc 480mg chu kỳ 4 tuần. Tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được. Durvalumab‫٭‬ Liều sử dụng: 10mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 2 tuần. Tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính hoặc tối đa 12 tháng. Avelumab‫٭‬ Liều sử dụng: 10mg/kg, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 2 tuần. Tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được. 327
3.7. Thuốc điều trị đích phân tử nhỏ Erdafitinib‫٭‬ Liều khởi đầu: 8mg, uống hàng ngày, tăng lên đến liều 9mg, uống hàng ngày nếu thuốc dung nạp tốt, độc tính chấp nhận được. 3.8. Xạ trị Nhìn chung, ung thư biểu mô đường niệu ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị chỉ được chỉ định trong một số ít các trường hợp. 3.8.1. Xạ trị chiếu ngoài * Chỉ định Xạ trị hậu phẫu: cho bệnh giai đoạn III/IV, có độ mô học cao hoặc các trường hợp phẫu thuật cắt u tiếp cận hoặc cắt bỏ không hoàn toàn được tổ chức ung thư sau phẫu thuật. Liều xạ từ 50-60Gy, phân liều 2Gy/ngày. Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép. Liều xạ 30Gy phân liều 3Gy/ngày hoặc 40Gy phân liều 2Gy/ngày. * Mô phỏng Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI. * Kỹ thuật Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion). 3.8.2. Xạ phẫu Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay, CyberKnife…  Nguyên lý: liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.  Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp ung thư biểu mô đường niệu di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não. Tuỳ theo vị trí, số lượng, kích thước ổ di căn liều xạ phẫu có thể từ 18-26Gy. 3.8.3. Xạ phẫu định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy: SBRT, SABR)  Chỉ định u giai đoạn khu trú, chưa di căn hạch, có bệnh lý kèm theo nhiều tai biến khi phẫu thuật hoặc bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật.  Liều xạ: 25-30Gy 1 fraction duy nhất hoặc 45-60Gy chia 3-4 fractions 3.8.4. Cấy hạt phóng xạ vào khối u trong các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật, bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật hoặc các tổn thương di căn đơn độc. Hạt phóng xạ có thể dùng là 125I hoặc 90Y. 328
3.8.5. Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)  IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.  IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ. Chỉ định: các trường hợp cắt u tiếp cận, hoặc các trường hợp di căn xa như cột sống, xương chậu. 4. THEO DÕI Do nguy cơ tái phát tại chỗ và tại bàng quang cao, việc theo dõi lâu dài cho những bệnh nhân ung thư biểu mô đường niệu là bắt buộc. Theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng trong vòng 2 năm đầu: đánh giá chức năng gan, thận. Xét nghiệm tế bào nước tiểu, nội soi bàng quang, niệu quản ngược dòng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT scan, cộng hưởng từ, chụp PET/CT Theo dõi định kỳ hàng năm từ năm thứ ba. 5. TIÊN LƯỢNG Giai đoạn khối u là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với ung thư biểu mô đường tiết niệu trên. Sống thêm tương quan chặt chẽ với giai đoạn khối u. Tỷ lệ sống sau 5 năm ở những bệnh nhân sau phẫu thuật bảo tồn khoảng 70-90%. Độ mô học của khối u là một yếu tố tiên lượng bệnh. khối u có độ mô học cao tiến triển nhanh hơn khối u có độ mô học thấp. Giai đoạn và độ mô học tương quan tới 83% các trường hợp. Tỷ lệ sống sau 5 năm sau phẫu thuật triệt để phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, như sau: Các giai đoạn Tis, Ta hoặc T1: 91% Giai đoạn T2: 43% Các giai đoạn T3, T4, N1 hoặc N2: 23% Các giai đoạn N3 hoặc M: 0% Tái phát trong ung thư biểu mô đường niệu sau khi điều trị bảo tồn thường gặp. Tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 25-50%. Hầu hết các đợt tái phát mức độ thấp có thể được điều trị bằng cắt bỏ bảo tồn lặp lại. Tỷ lệ sống sau 5 năm ở những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn thấp có thể đạt tới 100%. 329
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 2. Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. 3. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học. 4. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. 5. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học. 6. Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 7. Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 8. Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học. 9. Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học. 10. Mai Trọng khoa, Nguyễn Xuân Cử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 11. Mai Trọng Khoa và cộng sự. (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học. 12. National Comprehensive Cancer Network. (2019). Upper GU tract tumor. 13. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016 Jan-Feb. 66 (1):7-30. 14. Necchi A, Sonpavde G, Lo Vullo S, Giardiello D, Bamias A, et al. (2017). Nomogram-based Prediction of Overall Survival in Patients with Metastatic Urothelial Carcinoma Receiving First-line Platinum-based Chemotherapy: Retrospective International Study of Invasive/Advanced Cancer of the Urothelium (RISC). Eur Urol. 2017 Feb. 71 (2):281-289. 15. Sonpavde G, Pond GR, Rosenberg JE, Bajorin DF, Choueiri TK, Necchi A, et al. (2016). Improved 5-Factor Prognostic Classification of Patients Receiving Salvage Systemic Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. J Urol. 2016 Feb. 195 (2):277-82. 330
16. Demery ME, Thezenas S, Pouessel D, Culine S (2012). Systemic chemotherapy in patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelium and impaired renal function. Anticancer Drugs. 23(2):143-8. 17. Tully CM, Apolo AB, Zabor EC, Regazzi AM, Ostrovnaya I, Furberg HF, et al (2016). The high incidence of vascular thromboembolic events in patients with metastatic or unresectable urothelial cancer treated with platinum chemotherapy agents. Cancer. 122 (5):712-21. 18. Giannatempo P, Pond GR, Sonpavde G, Raggi D, Naik G, Galsky MD, et al (2016). The Impact of Adding Taxanes to Gemcitabine and Platinum Chemotherapy for the First-Line Therapy of Advanced or Metastatic Urothelial Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 69 (4): 624-33. 19. Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, Powles T, Petrylak DP, et al (2016). Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet. 389(10064):67-76. 20. Zibelman M, Ramamurthy C, Plimack ER. (2016). Emerging role of immunotherapy in urothelial carcinoma-Advanced disease. Urol Oncol. 34 (12):538-547. 21. Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T, et al (2016). Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet. 387 (10031):1909-20. 22. Sharma P, Retz M, Siefker-Radtke A, et al.(2017). Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 18(3):312-322. 23. Adam S.Feldman, Jason A. Efstathiou, Richard J. Lee, et al (2015). Cancer of the Bladder, Ureter, and Renal Pelvis. Cancer Principles Practice of Oncology DeVita. Hellman, and Rosenberg’s 10 ed. P. 896-916. 24. Edouard J. Trabulsi and Leonard G. Gomella. (2015). Cancer of the Urethra and Penis. Cancer Principles Practice of Oncology DeVita. Hellman, and Rosenberg’s 10 ed. P981-988. 331
Bài 41 UNG THƯ TUYẾN THƯỢNG THẬN I. UNG THƯ VỎ THƯỢNG THẬN 1. ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến thượng thận là loại ung thư phát sinh từ tuyến thượng thận, được chia làm hai loại là ung thư vỏ thượng thận và ung thư tủy thượng thận (u tế bào ưa crom). Ung thư vỏ thượng thận là một loại ung thư (UT) hiếm gặp, chiếm 0,05-0,2% tất cả các loại UT. Tỷ lệ mắc trên toàn cầu khoảng 2/1.000.000 người mỗi năm, hay gặp trong khoảng tuổi 40-50. Nữ giới có tỷ lệ mắc cao gấp 2,5 lần nam giới. Nữ giới có xu hướng bị UT biểu mô có chức năng (chế tiết nội tiết tố) trong khi ở nam giới hay gặp loại không chức năng. Với sự gia tăng sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ, PET/CT...) nhiều trường hợp được phát hiện u thượng thận khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Ung thư vỏ thượng thận là loại UT không mang tính chất gia đình và cho tới nay người ta vẫn chưa rõ các yếu tố bệnh nguyên của nó. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lâm sàng 2.1.1. Triệu chứng cơ năng (loại u nội tiết hoạt động chiếm 30-40% loại u ở người trưởng thành) Các triệu chứng hội chứng về nội tiết: bao gồm hội chứng Cushing, hội chứng nam hóa ở nữ và chứng nữ hóa ở nam. Có khoảng 40-60% UT vỏ thượng thận có biểu hiện triệu chứng về nội tiết, mức độ và tính chất của các triệu chứng này tùy thuộc vào tuổi và giới của bệnh nhân. Các biểu hiện lâm sàng như béo thân, mặt tròn đỏ, u mỡ sau gáy, rậm lông mi, tóc mai, râu, ria mép ở nữ, tóc sau gáy; tăng huyết áp, trứng cá ở mặt, lưng; rạn da màu tím đỏ, sờ vào thấy mịn như lụa và lõm dưới mặt da. Vị trí thường gặp ở vùng bụng dưới hai bên, mặt trong của đùi 2 bên, khoeo chân, nếp lằn nách, lưng; tăng cân, mệt mỏi, mất kinh ở nữ, âm vật to; rối loạn tâm lý, yếu cơ gốc chi, loãng xương, sỏi thận, đái tháo đường. Sự tăng quá mức androgen do mọi nguyên nhân làm phát triển lông giới tính (cằm, môi dưới, bụng và ngực) và tăng hoạt động các tuyến bã gây trứng cá. Hay gặp rối loạn kinh nguyệt, không rụng noãn, vô kinh ở nữ và có hiện tượng nam hóa ở nữ giới như (hói đầu phía trước, phì đại âm vật, bắp thịt nở nang, giọng nói trầm hơn). Nếu có sự bài tiết quá mức androgen thì sẽ mất nữ tính ở nam giới như (giảm kích thước tuyến vú, mất mô mỡ). 332