Một số kinh nghiệm điều trị ung thư sớm dạ dày bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm qua 6 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM DẠ DÀY<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM<br /> QUA 6 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (PPCNMQNSOM)<br /> trong điều trị ung thư sớm dạ dày.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 6<br /> trường hợp ung thư sớm dạ dày được cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm trong thời gian từ tháng<br /> 08/2007 đến 01/2011 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.<br /> Kết quả: Có 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày, trong đó có 3 nam và 3 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân<br /> là 62 tuổi. Trong đó có 1 trường hợp viêm dạ dày kèm nghịch sản nặng, 1 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa<br /> rõ và 4 trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa vừa. Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình là 6 tuần. Kết quả chung<br /> nhiều hứa hẹn và theo dõi trong 41 tháng chưa thấy tái phát ung thư.<br /> Kết luận: Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều trị<br /> ung thư sớm dạ dày.<br /> Từ khóa: Ung thư sớm dạ dày, cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SOME INITIAL EXPERIENCES FOLLOWING 6 CASES OF EARLY GASTRIC CANCERS TREATED BY<br /> ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION<br /> Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 2 – 2011: 71 - 75<br /> Objectives: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in the treatment of early<br /> gastric cancers.<br /> Method: This is a case s eries study of 6 patients with early gastric cancers. These patients are treated by<br /> EMR from 08/2007 to 01/2011 in the Department of GI endoscopy of The University Medical Center at HCM<br /> city.<br /> Results: There are 3 males and 3 females with the mean age of 62. All of them have early gastric cancers.<br /> There are 1 case of high grade dysplasia, 1 case of well differentiated adenocarcinoma and 4 cases of moderately<br /> differentiated adenocarcinoma. The mean time for healing ulcer after EMR is 6 weeks. The overall results are<br /> promising and no recurrence of cancer after 41 month follow-up.<br /> Conclusion: Our study shows that EMR can be used effectively and safely in the treatment of early gastric<br /> cancers.<br /> Keywords: Early gastric cancer, endoscopic mucosal resection (EMR).<br /> niên 1970, lúc đầu phương pháp này được xem<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990,<br /> Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống<br /> các bác sĩ nội soi người Nhật là người đầu tiên<br /> mềm (PPCNMQNSOM) được tiến hành từ thập<br /> <br /> <br /> Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quang Nhân.<br /> <br /> <br /> <br /> Bộ môn Ngoại Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> ĐT: 0908.853.389. Email: quangnhan1974@yahoo.com.<br /> <br /> 71<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> áp dụng thành công phương pháp này trong<br /> điều trị ung thư thực quản sớm. Kể từ đó<br /> PPCNMQNSOM được ứng dụng rộng rãi trên<br /> thế giới trong điều trị các thương tổn tiền ung<br /> thư và các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa, có rất<br /> nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa<br /> sớm có tỷ lệ di căn hạch rất thấp, tác giả Yamao<br /> ghi nhận tỷ lệ di căn hạch 0,36% nếu ung thư<br /> niêm mạc dạ dày có kích thước < 30 mm(22). Do<br /> đó PPCNMQNSOM có thể điều trị triệt để ung<br /> thư với kết quả ban đầu tương đương với phẫu<br /> thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh<br /> nhân hồi phục sớm, không cần nằm viện, ít đau,<br /> thẩm mỹ...<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt<br /> niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị<br /> ung thư sớm dạ dày.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> - Đánh giá biến chứng sớm sau cắt niêm mạc<br /> qua nội soi ống mềm (đau, chảy máu, thủng gây<br /> viêm phúc mạc...).<br /> - Đánh giá tái phát tại chổ và di căn hạch<br /> trong 41 tháng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn<br /> đoán ung thư sớm dạ dày có chỉ định cắt niêm<br /> mạc qua nội soi ống mềm.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu:<br /> - Bệnh nhân trên 15 tuổi.<br /> - Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa<br /> tốt có kích thước nhỏ hơn 2 cm và ung thư niêm<br /> mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ hơn 1 cm.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi, không hợp tác.<br /> - Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường<br /> không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, di<br /> <br /> 72<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn<br /> đông máu suy tim, viêm gan cấp…<br /> - Ung thư niêm mạc kích thước hơn 2 cm,<br /> ung thư đã qua lớp dưới niêm mạc hoặc có di<br /> căn hạch, gan.<br /> Cách tiến hành<br /> - Bệnh nhân có chỉ định cắt niêm mạc với các<br /> kết quả CEA trong máu, siêu âm bụng, CT bụng<br /> có cản quang trong giới hạn bình thường.<br /> - Trong khi nội soi, thương tổn được định vị<br /> giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh méthilen<br /> lên bề mặt niêm mạc vùng có thương tổn. Dùng<br /> đầu snare đánh dấu giới hạn thương tổn. Chích<br /> vào dưới niêm khoảng 10 – 200 ml dung dịch<br /> nước muối sinh lý và 2,5 mg xanh méthilen giúp<br /> tránh thủng thành dạ dày khi tiến hành cắt niêm<br /> mạc, đây là biến chứng cần can thiệp phẫu thuật<br /> cấp cứu(15,17). Quan sát nếu thấy phần niêm mạc<br /> có thương tổn phồng to lên và thương tổn di<br /> động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung<br /> quanh nghĩa là thương tổn chỉ khu trú ở niêm<br /> mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an<br /> toàn. Nếu phần niêm mạc này không di động<br /> cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh,<br /> thương tổn đã xâm lấn sâu hơn lớp niêm mạc và<br /> không chọn bệnh nhân để nghiên cứu.<br /> Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh<br /> niêm mạc có thương tổn hoặc dùng dây thun<br /> thắt tạo giả políp và cắt bằng snare. Sau cắt và<br /> lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra<br /> diện cắt: nếu vẫn còn màu xanh, diện cắt an<br /> toàn, chưa thủng thành dạ dày. Nếu diện cắt<br /> có màu xanh và màu trắng xen kẽ, nguy cơ cắt<br /> qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát tình trạng<br /> thủng dạ dày. Sau đó thương tổn được cố<br /> định trong dung dịch phormol 10% và gởi<br /> phòng giải phẫu bệnh của đại học Y Dược<br /> khảo sát từng lát cắt cách nhau 2 mm. Ngày<br /> thứ nhất và ngày thứ hai sau cắt niêm mạc,<br /> bệnh nhân ăn cháo và súp, uống thuốc chống<br /> tiết dịch vị. Sau đó ăn thức ăn đặc kèm uống<br /> thuốc chống tiết dịch vị có tính axít liên tục<br /> cho đến khi ổ loét tại chổ niêm mạc bị cắt lành<br /> sẹo.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> - Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái<br /> phát tại chỗ và di căn hạch trong 41 tháng: một<br /> tuần, hai tuần, một tháng và 3 tháng, 6 tháng và<br /> mỗi 12 tháng. Bệnh nhân tái khám sẽ được điều<br /> trị diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori và được<br /> khảo sát: nội soi thực quản dạ dày tá tràng, siêu<br /> âm bụng tổng quát, đo lượng CEA, CA-19.9<br /> trong máu, MRI bụng chậu có cản từ hoặc CT<br /> bụng có cản quang.<br /> - Nếu có ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn<br /> hạch, chuẩn bị mổ mở hoặc mổ nội soi có chích<br /> chất màu đánh dấu vị trí bướu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh thương tổn ung thư dạ dày sớm<br /> dạng 0 – I ở vách trước hang vị.<br /> * Vị trí thương tổn: Phình vị: 0 trường hợp.<br /> Thân vị: 0 trường hợp.<br /> Hang vị: 6 trường hợp.<br /> <br /> Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 01/2011<br /> tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> HCM chúng tôi đã thực hiện 65 trường hợp cắt<br /> niêm mạc qua nội soi ống mềm cho các thương<br /> tổn ở thực quản và dạ dày, trong đó có 6 trường<br /> hợp ung thư sớm dạ dày gồm có 3 nam và 3 nữ.<br /> <br /> Trong đó thương tổn: Phía bờ cong lớn: 1<br /> trường hợp.<br /> <br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân: 62,8 ± 11,3<br /> tuổi.<br /> <br /> * Kết quả giải phẫu bệnh trước khi thực hiện<br /> PPCNMQNSOM:<br /> <br /> Thương tổn:<br /> <br /> Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản<br /> nhẹ: 2 trường hợp.<br /> <br /> Đặc điểm về đại thể của thương tổn<br /> Kích thước trung bình: 12,3 ± 2,6 mm.<br /> * Hình dạng thương tổn ung thư sớm dạ<br /> dày theo phân loại Nhật:<br /> Dạng 0-I: 1 trường hợp (hình 1).<br /> Dạng 0-IIc: 1 trường hợp.<br /> Dạng 0-IIa + IIc: 4 trường hợp.<br /> <br /> Phía bờ cong nhỏ: 1 trường hợp.<br /> Vách trước thành dạ dày: 2 trường hợp.<br /> Vách sau thành dạ dày: 2 trường hợp.<br /> <br /> Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản<br /> vừa: 2 trường hợp.<br /> Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản<br /> nặng: 2 trường hợp.<br /> * Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện<br /> PPCNMQNSOM:<br /> Viêm dạ dày mạn tính có kèm nghịch sản<br /> nặng: 1 trường hợp.<br /> Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: 1 trường hợp<br /> (hình 2).<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy các tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc. Đây là hình ảnh của carcinôm<br /> tuyến biệt hóa rõ, không có tế bào ác tính ở bờ phẫu thuật 2 bên và bên dưới.<br /> <br /> 73<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 4 trường hợp.<br /> Di căn hạch và gan: không ghi nhận di căn<br /> qua siêu âm bụng, MRI bụng và chậu có cản từ,<br /> CT có cản quang.<br /> Thời gian thực hiện trung bình: 34,3 ± 16,2<br /> phút.<br /> Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 6,1 ± 1,7<br /> tuần. Các bệnh nhân đều uống thuốc diệt trừ vi<br /> trùng Helicobacter pylori, ức chế bơm proton và<br /> sucralfate với liều như nhau.<br /> Không có trường hợp nào bị biến chứng<br /> (chảy máu, thủng) và ung thư tái phát<br /> BÀN LUẬN<br /> Theo Yeh và Triadafilopoulos, chúng ta có<br /> thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh<br /> lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa<br /> fibrinogen(24). Nhiều tác giả khác cũng đề cập<br /> đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc<br /> phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì<br /> dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tạc<br /> dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới<br /> không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt<br /> bằng dòng điện đơn cực(1,3-8,10,12-21,23,25). Trong lô<br /> nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều<br /> được chích dưới niêm với nước muối sinh lý,<br /> nhược điểm khi dùng dung dịch này là đặc tính<br /> dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ<br /> thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm.<br /> <br /> Hình 3: Sau cắt niêm mạc hang vị chứa ung thư<br /> sớm, diện cắt có màu xanh méthilen đều nhau.<br /> Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường<br /> được dùng do tính không được hấp thu bởi<br /> niêm mạc ống tiêu hóa. Xanh méthilen ít được<br /> dùng vì đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống<br /> tiêu hóa. Cả hai dung dịch này được đánh giá<br /> an toàn khi sử dụng (hình 3).<br /> <br /> 74<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> Kakushima nhận thấy niêm mạc được cắt và<br /> bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình<br /> 34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong<br /> suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm<br /> proton và sucralfate(11). Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, thương tổn có kích thước trung bình<br /> 12,3 mm cần trung bình 6 tuần để lành sẹo (hình<br /> 4).<br /> <br /> Hình 4: Sẹo sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm.<br /> Sở dĩ có sự khác biệt là do sự khác biệt về<br /> kích thước thương tổn, kích thước ổ loét và kỹ<br /> thuật. Nếu thương tổn nhỏ và ổ loét nhỏ nông<br /> sau thực hiện PPCNMQNSOM, ổ loét sẽ lành<br /> sẹo nhanh. Thông thường khoanh niêm niêm<br /> được cắt theo PPCNMQNSOM có kích thước tối<br /> đa là 18 mm. Ngược lại nếu thương tổn to và ổ<br /> loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và<br /> bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn.<br /> Kakushima thống kê rằng bệnh nhân uống<br /> thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp<br /> cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chưng<br /> trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp<br /> cắt và bóc tách dưới niêm(11). Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống<br /> như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi<br /> nhận thấy diễn tiến ổ loét lành nhanh, không có<br /> biến chứng chảy máu hoặc thủng.<br /> Gotoda ghi nhận có các biến chứng sau cắt<br /> niêm mạc qua nội soi như đau, chảy máu,<br /> thủng(9). Trong đó đau thường ở mức độ nhẹ và<br /> sẽ hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế<br /> bơm proton và sucralfate. Chảy máu là biến<br /> chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng<br /> ta có thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng<br /> kềm sinh thiết. Thủng ống tiêu hóa là biến<br /> chứng ít gặp trong cắt niêm mạc qua nội soi,<br /> nếu có biến chứng này xảy ra thì lổ thủng nhỏ,<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011<br /> chúng ta có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp<br /> nhiều clip(9). Chúng tôi chưa gặp biến chứng<br /> thủng khi cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm<br /> điều trị ung thư sớm dạ dày.<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng<br /> kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả políp dễ<br /> dàng và thực hiện nhanh hơn so với kỹ thuật<br /> dùng dụng cụ cap hút và cắt niêm mạc, nhưng<br /> kỹ thuật dùng dây thun chỉ dùng để cắt các ung<br /> thư sớm nhỏ hơn 1 cm, còn kỹ thuật dùng cap<br /> có thể cắt thương tổn nhỏ hơn 2 cm. Hiện tại các<br /> tác giả nước ngoài đang áp dụng phương pháp<br /> cắt và bóc tách dưới niêm (endoscopic<br /> submucosal dissection) bằng dụng cụ đặc biệt<br /> có đầu cách điện đắc tiền để cắt các ung thư<br /> niêm mạc dạ dày và đại trực tràng có kích thước<br /> lớn hơn 2 cm, đây là một kỹ thuật khó với nhiều<br /> nguy cơ chảy máu và thủng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy<br /> PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều<br /> ung thư sớm dạ dày.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. (2005). Laproscopic lymph<br /> node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel<br /> and minimally invasive approach to treating early-stage gastric<br /> cancer. Am J Surg 190: 496 – 503.<br /> Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006). Yield of tissue<br /> sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a<br /> comparison between forceps biopsies and endoscopic<br /> submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29 –34.<br /> Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al. (2005). The learning curve for<br /> EMR with circumferential mucosal incision in treating<br /> intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc 62: 860 – 65.<br /> Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al. (2005). Endoscopic<br /> treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s<br /> oesophagus. Lancet Oncol 6: 311 – 21.<br /> Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al. (2006). Endoscopic<br /> Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 101: 653 – 63.<br /> Ell C, May A, Pech O, et al. (2007). Curative endoscopic resection<br /> of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer).<br /> Gastrointest Endosc 65: 3 – 9.<br /> Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. (2005). Gastrointest<br /> Endosc 2005; 62: 933 – 42.<br /> Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al. (2006). Successful<br /> outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors:<br /> endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-<br /> <br /> 18.<br /> <br /> 19.<br /> <br /> 20.<br /> <br /> 21.<br /> <br /> 22.<br /> <br /> 23.<br /> <br /> 24.<br /> 25.<br /> <br /> molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar.<br /> Gastrointest Endosc 63: 243 – 49.<br /> Gotoda T (2006). Endoscopic resection of early gastric cancer: the<br /> Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69.<br /> Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al. (2005). Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model.<br /> Gastrointest Endosc 62: 122 – 29.<br /> Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al. (2004). The healing<br /> process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal<br /> dissection. Digestive Endosc 16: 327 – 31.<br /> Monkewich G.J, Haber G.J (2005). Novel endoscopic therapies<br /> for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection<br /> and endoscopic ablation. Med Clin N Am 89: 159 - 86.<br /> Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al. (2006). Endoscopic<br /> mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal<br /> polyps. Colorectal Dis 8, 497 – 500.<br /> Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al. (2004). Widespread EMR:<br /> a new technique for removal of large areas of mucosa.<br /> Gastrointest Endosc 60: 623 – 27.<br /> Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006). Endoscopic management<br /> of early gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45.<br /> Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. (2005). A new sinker-assissted<br /> endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer.<br /> Gastrointest Endosc 62: 297 – 301.<br /> Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al. (2007). Endoscopic fullthickness closure of large gastric perforations by use of tissue<br /> anchors. Gastrointest Endosc 65: 134 – 139.<br /> Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. (2004). Usefulness of<br /> EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared<br /> with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer.<br /> Gastrointest Endosc 59: 558 – 563.<br /> Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. (2006). Risk assessment<br /> for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy:<br /> polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal<br /> endoscopy 64: 73 – 78.<br /> Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al. (2006). Clinical outcomes<br /> of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between<br /> endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal<br /> resection. Gastrointest Endosc 63: 776 – 782.<br /> Yamamoto H (2005). Endoscopic therapy of early gastric cancer.<br /> Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 –<br /> 26.<br /> Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. (1996). Risk factors for lymph<br /> node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77:<br /> 602-6.<br /> Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al. (2006). Omeprazole may be<br /> superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer<br /> after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized<br /> controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43.<br /> Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005). Submucosal injection:<br /> safety cushion at what cost ?. Gastrointest Endosc 62: 943 – 45.<br /> Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al. (2006). Endoscopic<br /> submucosal dissection allows curative resection of locally<br /> recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal<br /> resection. Gastrointest Endosc 64: 212 – 18.<br /> <br /> 75<br /> <br />