Nang giả tụy: Nguyên nhân, điều trị và kết quả

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> NANG GIAÛ TUÏY: NGUYEÂN NHAÂN, ÑIEÀU TRÒ VAØ KEÁT QUAÛ<br /> Nguyeãn Cöôøng Thònh*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Nang giaû tuî ñöôïc Morgagni moâ taû laàn ñaàu tieân vaøo naêm 1761. Tuy vaäy, löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò<br /> nang giaû tuî vaãn coøn ñang ñöôïc tranh luaän. Moät soá nang giaû tuî töï tieâu khoâng caàn ñieàu trò ngoaïi khoa, khi naøo<br /> thì ñieàu trò ngoaïi khoa? Nhöõng bieán chöùng, tyû leä taùi phaùt lieân quan vôùi ñieàu trò ngoaïi khoa nhö theá naøo?<br /> Trong thôøi gian töø thaùng 2 naêm 1990 12/2003 coù 132 beänh nhaân bò nang giaû tuî bao goàm 85 nam vaø 47<br /> nöõ, tuoåi trung bình 47,2 dao ñoäng 5 - 74 tu. 52 beänh nhaân (48,5%) coù tieàn söû vieâm tuî caáp, 11 (8,3%) vieâm tuî<br /> maïn, 22 (16,7%) chaán thông buïng, 6 (4,5%) soûi maät.<br /> Daãn nang ra ngoaøi 15 (11,4%), daãn löu trong ñöôïc thöïc hieân treân 102 beänh nhaân (76,2%): noái nang giaû<br /> tuî - hoãng traøng 58 BN<br /> (43,9%), noái nang giaû tuî - daï daøy 42 BN (31,8%), noái nang giaû tuî - taù traøng 2 BN(1,5%), caét nang tuî<br /> 13BN (9,9%), caét ang tuî, laùch, ñuoâi tuî 2 BN(1,5%).<br /> Bieán chöùng xuaát hieän ôû 4 BN (0,3%), taùi phaùt gaëp 10 (7,6%)<br /> <br /> SUMMARY<br /> PANCREATIC PSEUDOCYST: CAUSES, TREATMENT AND RESULTS<br /> Nguyen Cuong Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 163 – 166<br /> <br /> Pancreatic pseudocysts was first decribed by Morgagni in 1761. However, the best method of pancreatic<br /> pseudocyst draâinge remains a matter of controversy. Some pseudocysts will resolve,what length of time is<br /> required for resolution of pseudocysts? what complication are associated with surgical treatment? Do recurrent<br /> pseudocysts represent failures of surgical treatment?<br /> From January 1990 to December 2003, there were132 patients with pancreatic pseudocysts, (85 male, 47<br /> female). The average age was47,2 years with a range of 5 to 74 years.<br /> Fifty -two patients (48,5%) had a history of acute pancreatitis, 11 patients (8,3%) had a history of chronic<br /> pancreatitis, 22 patients (16,7%) had sustained abdominal trauma, 6 patients (4,5%) had biliary tract disease.<br /> External drainage was performed in 15 patients (11,4%). Internal drainage was performed on 102 patients<br /> (76,2%). Fifty eight patients had Roux-Y cystojejunostomy, 42 had cystogastrostomy,2 had cystoduodenostomy,<br /> Excision of pancreatic pseudocysts in the body and tail by distal pancreatectomy, with or without<br /> splenectomy:15 patients<br /> Complications occurred in 4 patients (0,3%), recurrent pseudocysts developed in 10 patients (7,6%).<br /> NGT? Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò naøo cho phuø<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> hôïp vôùi töøng beänh nhaân? Chuùng toâi trình baøy moät soá<br /> Nang giaû tuïy ñöôïc moâ taû ñaàu tieân bôûi Morgagni<br /> kinh nghieäm ñieàu trò qua nhöõng tröôøng hôïp ñaõ gaëp<br /> vaøo naêm 1761(1,9), tuy nhieân cho ñeán nay vieäc ñieàu trò<br /> ñeå caùc baïn ñoàng nghieäp tham khaûo<br /> vaãn coøn gaây nhieàu tranh luaän khaùc nhau: moät soá<br /> BEÄNH NHAÂN VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> nang giaû tuî (NGT) töï tieâu khoâng caàn ñieàu trò ngoaïi<br /> khoa(9), khi naøo thì tieán haønh caùc thuû thuaät ñieàu trò<br /> Trong thôøi gian töø thaùng 1/ 1990 ñeán thaùng<br /> * Beänh vieän Trung öông Quaân ñoäi 108.<br /> <br /> 163<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> 12/2003 coù 132 beänh nhaân bò nang giaû tuî trong ñoù<br /> coù 85 nam 47 nöõ, tuoåi trung bình 47,2, tuoåi dao ñoäng<br /> 5- 74.<br /> Caùc beänh nhaân ñöôïc tìm hieåu veà nguyeân nhaân<br /> gaây beänh, phöông phaùp xöû lí, keát quaû sau moå<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Baûng 1: Nguyeân nhaân gaây nang giaû tuî phaân boá theo<br /> tuoåi<br /> Tuoåi<br /> < 10 11- 65 > 65<br /> Nguyeân nhaân<br /> Vieâm tuî caáp<br /> 5<br /> 52<br /> 17<br /> Vieâm tuî maïn<br /> 0<br /> 10<br /> 1<br /> Chaán thöông buïng<br /> 3<br /> 15<br /> 4<br /> Soûi maät<br /> 5<br /> 1<br /> Khoâng roõ nguyeân nhaân<br /> 1<br /> 12<br /> 11<br /> Taùi phaùt<br /> 4<br /> 1<br /> <br /> Coäng<br /> <br /> Tyû leä<br /> <br /> 64<br /> 11<br /> 22<br /> 6<br /> 24<br /> 5<br /> <br /> 48,5<br /> 8,3<br /> 16,7<br /> 4,5<br /> 18,2<br /> 3,8<br /> <br /> Baûng1 cho thaáy nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát<br /> gaây ra NGT laø VTC 64 tröôøng hôïp (48,5%), tieáp theo laø<br /> chaán thöông buïng 22 trôøng hôïp (16,7%).<br /> Baûng 2: Caùc phöông phaùp phaãu thuaät<br /> Phöông phaùp moå<br /> Daãn löu nang ra ngoaøi<br /> Noái nang giaû tuî vôùi daï daøy<br /> Noái nang giaû tuî - taù traøng<br /> Noái nang giaû tuî - hoãng traøng<br /> Caét boû nang tuî<br /> Caét boû ñuoâi tuî, laùch, nang tuî<br /> Caét boû ñuoâi tuî, laùch,nang tuî,<br /> noái NGT-hoãng traøng<br /> <br /> Soá löôïng BN<br /> 15<br /> 42<br /> 2<br /> 56<br /> 13<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> Tyû leä %<br /> 11,4<br /> 31,8<br /> 1,5<br /> 42,4<br /> 9,9<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> <br /> Baûng 2 cho thaáy phöông phaùp noái nang giaû tuî<br /> hoãng traøng laø phaãu thuaät ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát<br /> Baûng 3: Keát quaû sau moå<br /> Phöông phaùp moå<br /> Daãn löu nang ra<br /> ngoaøi<br /> Noái nang giaû tuî daï daøy<br /> Noái nang giaû tuî hoãng traøng<br /> Caét boû nang giaû tuî<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Nguyeân nhaân sinh beänh<br /> Mehrdad Vosogi vaø CS (2002) nhaän xeùt NGT xuaát<br /> hieän 7- 15% nhöõng beänh nhaân vaøo vieän vì vieâm tuî<br /> caáp, vaø 20- 25% nhöõng beänh nhaân bò vieâm tuî maõn<br /> (6). Cheruvu CV vaø CS (2003), Vincent P vaø CS<br /> (1985) nhaän xeùt nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa<br /> NGT laø vieâm tuî (50- 90%) sau ñoù laø caùc nguyeân nhaân<br /> khaùc nhö soûi ñöôøng maät, chaán thöông buïng, taêng<br /> lipid maùu, töï mieãn...(5,9). Haàu heát caùc taùc giaû nöôùc<br /> ngoaøi nhaän xeùt NGT hay gaëp ôû nhöõng beänh nhaân<br /> vieâm tuî do röôïu(1,2,3,4,9). Keát quaû thoáng keâ cho thaáy<br /> töông töï nhö caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi nguyeân nhaân gaây<br /> ra NGT hay gaëp nhaát laø vieâm tuî(1,4,5,9), trong ñoù vieâm<br /> tuî caáp chieám: 48,5%<br /> Cô cheá taïo thaønh NGT phuï thuoäc vaøo nguyeân<br /> nhaân sinh beänh. Theo Hylary Sanfey vaø CS cho raèng<br /> nang giaû tuî coù theå xuaát hieän trong ñôït tieán trieån cuûa<br /> vieâm tuî do haäu quaû cuûa vieäc tích luyõ dòch ræ vieâm,<br /> khi coù hoaïi töû nhu moâ tuî xuaát hieän cuøng vôùi söï hoaïi<br /> töû caùc oáng tuyeán, men tuî tieát ra ñöôïc taäp hôïp vaø tích<br /> luyõ vaøo caùc NGT. Tröôøng hôïp vieâm tuî maïn cuõng coù<br /> söï phoái hôïp giöõa söï hoaïi töû nhu moâ tuî vaø caùc oáng<br /> tuyeán tuî gaây ra NGT(9) .<br /> Thoáng keâ cho thaáy tuoåi trung bình cuûa caùc beänh<br /> nhaân bò NGT laø 47,2, tyû leä nam gaëp nhieàu hôn nöõ<br /> (64,4% so vôùi 35,6%), keát quaû naøy phuø hôïp vôùi caùc taùc<br /> giaû nöôùc ngoaøi, coù theå uoáng röôïu vaø chaán thöông tuî<br /> laø nhöõng nguyeân nhaân chính gaây ra NGT cuõng hay<br /> thaáy ôû nam giôùi nhieàu hôn nöõ(6,7,9).<br /> <br /> Soá BN<br /> kieåm tra<br /> <br /> Bieán<br /> chöùng<br /> <br /> Taùi phaùt<br /> <br /> Ñieàu trò<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> (62,5%)<br /> <br /> 42<br /> <br /> 1(2,4%)<br /> <br /> 5(11,9%)<br /> <br /> 58<br /> <br /> 2(3,4%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Mehrdad Vosoghi vaø CS (2002) cho raèng: löïa<br /> choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp phuï thuoäc vaøo<br /> tình traïng beänh nhaân, vò trí cuõng nhö toån thöông<br /> thöïc söï cuûa NGT, trình ñoä vaø kinh nghieäm cuûa phaãu<br /> thuaät vieân(6).<br /> <br /> 12<br /> <br /> 1(8,3%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Baûng 3 cho thaáy tyû leä taùi phaùt sau daãn löu nang ra<br /> ngoaøi chieám 62,5%.<br /> <br /> Caùc taùc giaû Becbe DS vaø CS, Bralley vaø CS nhaän<br /> xeùt 20- 40% beänh nhaân bò NGT töï khoûi(3,4).Vincent P<br /> vaø CS (1985) ñeà nghò nhöõng NGT coù ñöôøng kính döôùi<br /> 4 cm neân ñeå theo roõi chôø NGT töï tieâu(9). Chuùng toâi<br /> <br /> 164<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> cuõng thoáng nhaát vôùi caùc taùc giaû treân neân ñieàu trò phaãu<br /> thuaät cho nhöõng beänh nhaân coù NGT (4 cm, nhöõng<br /> NGT xuaát hieän > 6 tuaàn ñeå thaønh nang ñuû daøy giuùp<br /> cho khaâu noái daãn löu trong hoaëc caét boû nang; thôøi<br /> gian naøy cuõng laø giai ñoaïn theo roõi ñaùnh giaù kích<br /> thöôùc nang thay ñoåi nhö theá naøo?<br /> Tuy vaäy, treân thöïc teá coù khi phaûi can thieäp caáp<br /> cöùu vì nhöõng bieán chöùng cuûa NGT aûnh höôûng ñeán<br /> cuoäc soáng cuûa beänh nhaân (vôõ nang, aùp xe nang hoaëc<br /> chaûy maùu trong nang...).<br /> Gussenbaeu (1883) ñöa ra phöông phaùp daãn löu<br /> NGT ra ngoaøi(9), tröôùc ñaây phöông phaùp naøy hay ñöôïc<br /> öùng duïng, nhöng phöông phaùp coù moät soá nhöôïc<br /> ñieåm: coù theå gaây ra nhöõng nhieãm khuaån thöù phaùt,<br /> chaûy maùu, roø dòch tuî keùo daøi...(6,9), chuùng toâi chæ thöïc<br /> hieän phöông phaùp naøy treân 15 (11,4%) tröôøng hôïp<br /> khi gaëp nhöõng nang quaù lôùn, xuaát hieän sôùm sau vieâm<br /> tuî, hoaëc nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân quaù yeáu, NGT<br /> nhieãm truøng...<br /> Ñieàu trò ngoaïi khoa nhaèm daãn löu trong ñöôïc<br /> thöïc hieän chuû yeáu qua thoáng keâ: Noái NGT - daï daøy 42<br /> (31,8%) tröôøng hôïp, noái NGT- hoãng traøng 56 (42,4%)<br /> tröôøng hôïp. Phöông phaùp daãn löu trong ñöôïc Parks<br /> RW vaø CS (2000) cuõng nhö nhieàu taùc giaû nöôùc ngoaøi<br /> khaùc ñaùnh giaù cao vì söï an toaøn, keát quaû toát, tyû leä bieán<br /> chöùng vaø töû vong thaáp(1,2,4,5,6,9). Chuùng toâi nhaän thaáy<br /> phöông phaùp daãn löu trong laø phöông phaùp phuø hôïp<br /> vôùi hoaøn caûnh cuûa Vieät nam hieän nay.<br /> Caét NGT ôû thaân vaø ñuoâi tuî coù hoaëc khoâng keøm<br /> theo caét laùch ít ñöôïc chæ ñònh trong ñieàu trò NGT, chæ<br /> ñònh naøy thöôøng duøng khi nang tuî coù chaûy maùu<br /> hoaëc nang tuî ung thö hoaù ñöôïc phaùt hieän qua sinh<br /> thieát thaønh nang vaøo luùc moå. Mehrdad Vosogi vaø CS<br /> (2002) khuyeân neân laøm thuû thuaät daãn löu hôn caét<br /> nang do caét nang kyõ thuaät khoù hôn vaø coù nhieàu nguy<br /> cô bieán chöùng vaø töû vong hôn. Gumaste vaø<br /> Pitchumoni (1992) thoáng keâ qua 1188 beänh nhaân caét<br /> nang gaëp tyû leä bieán chöùng 34%, tyû leä töû vong 8,5%, tyû<br /> leä taùi phaùt 8,5% so saùnh vôùi 1032 beänh nhaân moå daãn<br /> löu trong thaáy tyû leä töû vong vaø bieán chöùng giaûm<br /> xuoáng laø 5,5 vaø 24%(6)<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Haàu heát caùc NGT laø moät nang, tuy nhieân khoaûng<br /> 5- 10% laø ña nang, ñaây laø nguyeân nhaân chuû yeáu cuûa<br /> taùi phaùt sau moå neáu khoâng ñaùnh giaù ñöôïc heát toån<br /> thöông khi moå. Andesson BC vaø CS (1989) khuyeân<br /> neân môû thoâng caùc nang ôû gaàn vôùi nhau sau ñoù noái<br /> vaøo ñöôøng tieâu hoaù, tröôøng hôïp caùc nang ôû xa nhau<br /> neân laøm caùc mieäng noái khaùc nhau(1)<br /> Nhöõng tröôøng hôïp nang giaû tuî phoái hôïp soûi<br /> nhieàu vieân ôû thaân vaø ñuoâi tuî (hình 1), chuùng toâi phoái<br /> hôp caét thaân, ñuoâi tuî, laáy soûi, noái nang giaû tuî hoãng<br /> traøng.<br /> Ngaøy nay, vôùi söï phaùt trieån cuûa caùc phöông tieän<br /> chaån ñoaùn vaø ñieàu trò, trình ñoä cuûa caùc thaày thuoác,<br /> ngöôøi ta ñöa ra caùc phöông phaùp ñieàu trò môùi nhö daãn<br /> löu NGT baèng phaãu thuaät noäi soi (Laparoscopic<br /> drain), qua noäi soi (Endoscopic drain) (6,7,8), vôùi raát<br /> nhieàu öu ñieåm: thuû thuaät nheï nhaøng, an toaøn, keát<br /> quaû toát..., ñaây laø höôùng caàn nghieân cöùu vaø öùng duïng ôû<br /> Vieät nam trong töông lai.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> 1. Nang giaû tuî gaëp ôû nam nhieâuø hôn nöõ, tyû leä<br /> nam/ nöõ laø 1,8/1, tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân bò<br /> nang giaû tuî laø 47,2. Caùc nguyeân nhaân chính gaây ra<br /> nang giaû tuî gaëp: vieâm tuî caáp 48,5 %, vieâm tuî maïn<br /> 8,3 %, chaán thöônng buïng 16,7 %.<br /> 2. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät: daãn löu nang ra<br /> ngoaøi 11,4 %, noái nang giaû tuî – daï daøy 31,8 %, noái<br /> nang giaû tuî – hoãng traøng 42,4 %, noái nang giaû tuî –<br /> taù traøng 1,5% vaø caét boû nang 9,9 %.<br /> 3. Keát quaû sau moå: tyû leä bieán chöùng gaëp 3 %, taùi<br /> phaùt 0,75 %.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Andesson R, Cwikiel. Percutaneous cystogastrotomy in<br /> patiens with panceatic pseudocyts. Eur J Surg, 2002;<br /> 168 (6): 345-8<br /> Bahattacharya D et al. Minimally óvasive approaches<br /> to the management of pancreatic pceudocysts: review<br /> of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,<br /> 2003, Jun;13(3):141-8<br /> Becbe DS et al. Management of pancreatic cysts by<br /> endoscopic retrograde pancreatography and ultrasound scanning. Surg Gynecol Obster, 1964,159 (6);<br /> 502-6<br /> <br /> 165<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 166<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Bradley EL et al. Spontaneous resolution of<br /> pseudocyts.Implications for timing of operative<br /> intervention. Am J Surg, 1975, 123- 129<br /> Cheruvu CV et al. Conservative treatment as an<br /> option in the management of pancreatic pseudocysts.<br /> Ann R Coll Surg Engl,2003 Sep;85(5):313-6.<br /> Mehrdad Vosoghi et al. EUS-Guided pancreatic<br /> pceudocysts drainage: review and experience at<br /> Harbor - UCLA medical center. Posted,2002, 1-16<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Ian DN et al. Utility of endoscopic ultrasonography in<br /> enñoscopic drainage of pancreatic pseudocysts in<br /> selected patients. Mayo Clin Proc,2001,76 (8),794-98<br /> Ian DN et al. Utility of endoscopic ultrasonography in<br /> enñoscopic drainage of pancreatic pseudocysts in<br /> selected patients.<br /> Vetter S et al. Endoscopic dranage of symptomatic<br /> pancreatic pseudocysts. An efficient and safe therapy<br /> in the clinical routine. Dtsch Med Wochenschr,2003<br /> Nov 7;128(45):23557<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br />