Nang niệu quản: Nhân 1 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NANG NIỆU QUẢN: NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA<br /> Nguyễn Đặng Đình Thi*, Tôn Thất Minh Thuyết*, Trần Đức Sơn*, Nguyễn Ngọc Hiền*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, tình cờ đi khám tổng quát phát hiện nang niệu quản trái qua siêu âm bụng. Phim<br /> UIV có hình ảnh điển hình sa lồi niệu quản trái vào bàng quang. Phim MSCT 128 lát cắt cho thấy hình ảnh dãn<br /> nhẹ bể thận và niệu quản trái. Nội soi bàng quang cho thấy nang niệu quản trái thay đổi kích thước theo nhu<br /> động của niệu quản và phun nước tiểu qua một lỗ nhỏ gần chóp nang. Bệnh nhân được chẩn đoán nang niệu<br /> quản trái và được phẫu thuật nội soi xẻ nang niệu quản trái kết hợp đặt thông double J niệu quản trái. Quá trình<br /> điều trị hậu phẫu ổn định. Bệnh nhân tái khám sau một tháng được siêu âm, nội soi bàng quang thấy lỗ niệu quản<br /> trái đã liền sẹo, phun nước tiểu trong. Bệnh nhân được rút thông double J và hẹn tái khám sau 3 tháng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE URETEROCELE: A CASE REPORT AT KHANH HOA’S GENERAL HOSPITAL<br /> Nguyen Dang Dinh Thi, Ton That Minh Thuyet, Tran Duc Son, Nguyen Ngoc Hien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 161 - 165<br /> A 34 years-old female patient was discovered left ureterocele by abdomen ultrasound throught general<br /> examination by chance. Diagnosed base on UIV with a head of cobra (ureterocele) was demonstrated on the left<br /> and cystoscopic showed a left ureterocele with an orifice near the top. The endoscopic incision of ureterocele was<br /> performed with an double J inside the left ureter. Postoperation was normal. Non left meatal stenosis throught<br /> cystoscopic one month later and double J has been removed after that. We follow the patient with renal<br /> ultrasonography continuously one and three month later.<br /> quang thường là phẫu thuật xẻ nang niệu quản<br /> MỞ ĐẦU<br /> qua nội soi bàng quang - đây là một phương<br /> Thuật ngữ dãn bẩm sinh đoạn cuối niệu<br /> pháp điều trị nhẹ nhàng nhưng nhược điểm là<br /> quản thành nang (Ureterocele) được tác giả<br /> gây ra luồng trào ngược bàng quang - niệu quản<br /> Lilienfeld dùng lần đầu tiên vào năm 1856,<br /> trong 12,5 % trường hợp. Chúng tôi báo cáo một<br /> nhưng đến năm 1911 thì Young mới chính thức<br /> trường hợp nang niệu quản trong bàng quang<br /> là người đã áp dụng phẫu thuật điều trị xẻ nang<br /> trên niệu quản đơn ở bệnh nhân nữ được điều<br /> và nong rộng lỗ niệu quản - phương pháp điều<br /> trị bằng phẫu thuật nội soi bàng quang xẻ nang<br /> trị này vẫn còn được phổ biến cho đến nay. Bệnh<br /> niệu quản.<br /> gặp nhiều nhất ở trẻ em, 80% gặp ở trẻ nữ. Nang<br /> BỆNHÁN<br /> niệu quản có thể xảy ra ở niệu quản đơn, tuy<br /> nhiên thường gặp hơn ở niệu quản đôi (khoảng<br /> Bệnh nhân nữ 43 tuổi, nhập viện tại khoa<br /> 80% trường hợp). Nang niệu quản trên niệu<br /> Ngoại tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh<br /> quản đơn thường gặp hơn ở nam giới trưởng<br /> Hòa ngày 23/03/2015. Số vào viện: 201515748.<br /> thành. Nang niệu quản được phân loại thành<br /> Địa chỉ: Phú Can 2, Vạn Phú, Vạn Ninh,<br /> nang niệu quản trong bàng quang và nang niệu<br /> Khánh Hòa.<br /> quản ngoài bàng quang (nang niệu quản lạc<br /> Nghề nghiệp: nông dân<br /> chỗ). Điều trị đối với nang niệu quản trong bàng<br /> Lý do vào viện: tình cờ phát hiện bệnh khi đi<br /> * Khoa Ngoại Tổng quát, BVĐK tỉnh Khánh Hòa<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đặng Đình Thi ĐT: 0982008599<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Email: thinguyenmd@gmail.com<br /> <br /> 161<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> khám siêu âm tổng quát<br /> Tiền sử và bệnh sử: không có gì đặc biệt<br /> Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân đau nhẹ<br /> hông lưng trái, không có rối loạn tiểu tiện, nước<br /> tiểu vàng trong. Bụng mềm, hai thận không lớn,<br /> không có điểm đau khu trú.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> - Phim MSCT 128 lát cắt dựng hình không<br /> gian 3 chiều: hình ảnh một niệu quản trái và dãn<br /> nhẹ bể thận - niệu quản trái.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> - Siêu âm bụng: thận trái không sỏi, ứ dịch<br /> nhẹ, niệu quản trái có hình ảnh sa lồi niêm mạc<br /> vào bàng quang. Bàng quang thành không dày,<br /> không sỏi. Thận phải không lớn, không ứ nước,<br /> không sỏi.<br /> - Phim X quang KUB: không thấy hình ảnh<br /> sỏi cản quang.<br /> - Phim X quang UIV: sa lồi niệu quản trái vào<br /> trong bàng quang.<br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh dãn bể thận - niệu quản trái trên<br /> phim UIV<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh nang niệu quản trên siêu âm bụng<br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh “Đầu rắn hổ mang” (Cobra head)<br /> của nang niệu quản trên phim UIV<br /> <br /> 162<br /> <br /> Hình 4. Hình ảnh không gian 3 chiều được dựng từ<br /> phim MSCT 128 lát cắt cho thấy dãn bể thận - niệu<br /> quản trái<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Xét nghiệm sinh hóa máu<br /> - Glucose máu: 4,9 mmol/l; Urea máu 4,4<br /> mmol/l; Creatinine 70 umol/l<br /> - 10 thông số nước tiểu: Bạch cầu âm tính;<br /> Nitrit âm tính; Protein âm tính<br /> Chẩn đoán: Nang niệu quản trái<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tường trình phẫu thuật<br /> Đặt máy soi vào bàng quang dung tích<br /> khoảng 300ml. Nang niệu quản trái kích thước<br /> khoảng (10x10)mm, dãn to lên khoảng<br /> (20x20)mm theo nhu động niệu quản, lổ niệu<br /> quản ở góc phải của nang niệu quản, phun nước<br /> tiểu trong. Tiến hành xẻ nang qua nội soi bàng<br /> quang. Và đặt thông double J vào niệu quản trái.<br /> <br /> Nội soi bàng quang xẻ nang niệu quản trái<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 5. A:Hình ảnh nang niệu quản trái nhỏ trước khi có nhu động niệu quản. B: Hình ảnh nang niệu quản<br /> tăng kích thước khi có nhu động niệu quản, có lỗ niệu quản ở đỉnh bên phải của nang.<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 6. A,B: Hình ảnh phẫu thuật xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> <br /> Tái khám sau một tháng<br /> <br /> Ngày thứ nhất: sinh hiệu ổn, nước tiểu màu<br /> hồng nhạt, dung tích 2100ml/24 giờ<br /> <br /> Siêu âm bụng: niệu quản trái có thông<br /> double J, bể thận trái không dãn.<br /> <br /> Ngày thứ hai: sinh hiệu ổn, nước tiểu trong,<br /> dung tích 2300ml/24 giờ<br /> <br /> Nội soi bàng quang: miệng niệu quản trái đã<br /> liền sẹo, phun nước tiểu trong, không có nang.<br /> Bệnh nhân được rút thông double J niệu quản<br /> trái.<br /> <br /> Ngày thứ ba: bệnh nhân được rút thông niệu<br /> đạo và xuất viện.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 163<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 7. A, B: Hình ảnh đặt thông double J vào niệu quản trái sau khi xẻ nang niệu quản<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> Về giải phẫu bệnh<br /> <br /> Bệnh nang niệu quản thường gặp nhiều nhất<br /> ở trẻ em với tỷ lệ ước tính 1/4000. Khoảng 80 %<br /> gặp ở trẻ nữ, hầu hết ở người da trắng. Tỷ lệ<br /> nang niệu quản được tìm thấy ngang nhau ở cả<br /> hai bên phải và trái, trong đó hơn 10% nang niệu<br /> quản lạc chỗ ở cả 2 bên. Nang niệu quản thường<br /> gặp hơn ở niệu quản đôi (khoảng 80% trường<br /> hợp) và thường liên quan với hệ thống trên của<br /> hệ thống đôi. Nang niệu quản trên niệu quản<br /> đơn thường gặp hơn ở nam giới trưởng thành.<br /> Phân loại thành hai nhóm: nang niệu quản trong<br /> bàng quang (nằm hoàn toàn trong bàng quang)<br /> và nang niệu quản ngoài bàng quang hay nang<br /> niệu quản lạc chỗ (nang niệu quản có một phần<br /> nằm trong bàng quang, một phần lan về phía cổ<br /> bàng quang và niệu đạo). Nang niệu quản trong<br /> bàng quang bao gồm nang niệu quản không tắc<br /> nghẽn (non-obstructed) có lỗ nang niệu quản lớn<br /> và không tắc nghẽn; và nang niệu quản hẹp<br /> (stenotic) với lỗ nang niệu quản hẹp như đầu<br /> đinh ghim và tắc nghẽn.<br /> <br /> Nang niệu quản trên niệu quản đơn gặp ở<br /> nam nhiều hơn nữ, luôn là loại nang niệu quản<br /> trong bàng quang, có thể gặp ở cả 2 niệu quản<br /> phải và trái, kích thước thay đổi từ nhỏ 1- 2cm<br /> đến lớn chiếm toàn bộ lòng bàng quang, ít khi<br /> gây ra rối loạn tiểu tiện và thường được phát<br /> hiện do những biến chứng như nhiễm trùng và<br /> sỏi. Còn nang niệu quản trong bàng quang trên<br /> niệu quản đôi lại thường gặp ở nữ giới, có kích<br /> thước nhỏ, chưa bao giờ gặp thể bệnh này ở cả 2<br /> niệu quản phải và trái, và niệu quản ít khi bị tắc.<br /> <br /> Theo quan điểm của phôi thai học: sự hẹp lỗ<br /> niệu quản vì quá trình tiêu biến không hoàn toàn<br /> của màng ngăn Chwalla (màng này tồn tại ở<br /> tuần lễ thứ 6 giữa niệu quản và xoang niệu sinh<br /> dục) - đây là cách giải thích phù hợp đối với các<br /> nang niệu quản trong bàng quang. Dãn mầm<br /> niệu quản phình to trước khi mầm này sát nhập<br /> vào vùng tam giác bàng quang - đây là cách giải<br /> thích phù hợp đối với các nang niệu quản ngoài<br /> bàng quang.<br /> <br /> 164<br /> <br /> Về chẩn đoán<br /> Siêu âm thấy niệu quản trái có hình ảnh sa<br /> lồi niêm mạc vào bàng quang. Trên phim chụp<br /> UIV: nếu thận hoặc phần thận tương ứng với<br /> nang niệu quản còn chức năng thì đường bài<br /> tiết hệ niệu sẽ hiện hình với nang niệu quản có<br /> hình ảnh kinh điển “đầu rắn hổ mang (Cobra<br /> head) - đây là hình ảnh thường gặp nhất của<br /> những nang niệu quản có kích thước nhỏ và<br /> thuộc loại nang niệu quản trong bàng quang.<br /> Hình ảnh đặc trưng của nang niệu quản ở thì<br /> bàng quang - khi thuốc cản quang đã ra khỏi<br /> nang niệu quản và vào trong bàng quang- sẽ<br /> là hình khuyết tròn hoặc bầu dục, không ngấm<br /> thuốc cản quang và không thay đổi vị trí rõ rệt<br /> khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Kết hợp với CT<br /> scan bụng sẽ giúp khảo sát rõ hình dáng đài<br /> bể thận-niệu quản để phát hiện có hay không<br /> có thận-niệu quản đôi với bên niệu quản có<br /> nang và mức độ dãn của niệu quản-bể thận<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> của niệu quản có nang. Ngoài ra, cũng nên<br /> chụp bàng quang ngược dòng cũng cho hình<br /> ảnh nang niệu quản điển hình như trên UIV<br /> đồng thời phát hiện các luồng trào ngược bàng<br /> quang-niệu quản cùng bên hoặc khác bên có<br /> nang niệu quản (50% trường hợp). Như vậy<br /> trường hợp của chúng tôi là bệnh nhân nữ với<br /> đầy đủ hình ảnh điển hình trên siêu âm, X<br /> quang KUB, UIV và MSCT cho thấy một nang<br /> niệu quản bên trái, trong bàng quang, thuộc<br /> loại nang niệu quản không tắc nghẽn trên niệu<br /> quản đơn.<br /> <br /> Về điều trị phẫu thuật:<br /> Đối với nang niệu quản trong bàng quang<br /> (trên niệu quản đơn hoặc niệu quản đôi) đa số<br /> thận hoặc phần thận có nang niệu quản còn chức<br /> năng nên các phẫu thuật bảo tồn thận được áp<br /> dụng. Phương pháp xẻ nang niệu quản qua nội<br /> soi bàng quang là một giải pháp nhẹ nhàng<br /> nhưng nhược điểm là gây ra luồng trào ngược<br /> bàng quang-niệu quản trong 12,5 % trường hợp.<br /> Mổ đường trên cắt bỏ nang niệu quản kết hợp<br /> với cắm lại niệu quản vào bàng quang là phương<br /> pháp điều trị “chuẩn”, song phẫu thuật này ít<br /> khi được chỉ định ngay từ đầu. Việc cắm lại niệu<br /> quản vào bàng quang được thực hiện theo<br /> những phương pháp cổ điển, thông thường là<br /> theo kỹ thuật Cohen. Đối với nang niệu quản<br /> trong bàng quang trên niệu quản đôi, không nên<br /> tách riêng hai niệu quản mà tốt hơn là cắm cả hai<br /> niệu quản cùng bao xơ chung vào bàng quang.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> phòng nhiễm trùng, bảo tồn chức năng và xa<br /> hơn là chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ về sau<br /> (nếu cần).<br /> - Phẫu thuật nội soi bàng quang xẻ nang niệu<br /> quản ngày càng chiếm ưu thế so với phẫu thuật<br /> cắt bỏ ngay từ đầu.<br /> - Trường hợp chúng tôi sau phẫu thuật bảo<br /> tồn xẻ nang niệu quản qua nội soi bàng quang<br /> bước đầu cho kết quả tốt. Chúng tôi đang hẹn<br /> bệnh nhân tái khám để có những đánh giá đầy<br /> đủ hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> - Nang niệu quản không tắt nghẽn trên niệu<br /> quản đơn thường xảy ở nam giới trưởng thành<br /> hơn là nữ.<br /> - Triệu chứng thường mơ hồ với nhiễm<br /> trùng đường tiết niệu hay chỉ được phát hiện<br /> tình cờ khi đi siêu âm tổng quát.<br /> - Chẩn đoán thường dễ bằng các xét nghiệm<br /> hình ảnh. Phẫu thuật bảo tồn với mục đích dự<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Ali S., Amir A.A., Mehran A., Mohammad K.H. (2010).<br /> Bilateral simple orthotopic ureteroceles with bilateral stones in<br /> an adult: A case report and review of literature, Urol J.,7,<br /> pp.209 -211.<br /> Douglas C. (2008). Endoscopic Ureterocele Decompression,<br /> Hinmans Atlas Of Pediatric Urologic Surgery 2E, pp. 297-299.<br /> Isen K. (2012). Technique using a percutaneous nephroscope<br /> and nephroscopic scissors transurethrally for treatment of<br /> complicated orthotopic ureterocele in adult women, Urology,<br /> 79(3), pp.713-716.<br /> Mohammad G.M., Seyed R.H., Alborz S. (2013). Ureterocele<br /> Associated with Renal Agenesia Presented as a Pelvic Mass in<br /> an Adult, Iran J Radiol, 10(1).<br /> Mukesh K.V., Preeti V., Arindam D. (2011). The Safety and<br /> Efficacy of endoscopic Incision of Orthotopic Ureterocele in<br /> Adult, Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation,<br /> 22(6), pp.1169-1174.<br /> Nguyễn Đăng Đội. Nhân một trường hợp giãn bẩm sinh đoạn<br /> cuối<br /> niệu<br /> quản<br /> thành<br /> nang<br /> –<br /> ureterocele,<br /> http://tietnieuthanhochue.com.<br /> Reynard J., Mark S., Turner K. (2008). Surgery for Upper Tract<br /> Obstruction and Other Ureteric Surgery, Urological Surgery<br /> 1st Edition, pp. 478-507.<br /> Roylance J., Roberts J.B.M. (1965). Ureterocele,Proceedings of<br /> the Royal Society of Medicine (58), pp. 855-856.<br /> Selami S., David E., William S., Linda A.B. (2005). Familial<br /> ureteroceles: an evidence for genetic background?, The<br /> Turkish Journal of Pediatrics, 47, pp. 255-260.<br /> Sujit K. Chowdhary, Deepak K. Kandpal, Anupam Sibal,<br /> Rajendra N. Srivastava (2014). Management of complicated<br /> ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term<br /> outcome, J Indian Assoc Pediatr Surg, 19(3), pp. 156–161.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/05/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 01/06/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/08/2015<br /> <br /> 165<br /> <br />