NGẤT XỈU (SYNCOPE) - Phần 1

Chia sẻ: Nuyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

110
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ngất xỉu (syncope) là sự mất tri thức tạm thời và đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (postural tone). Bởi vì đó là một triệu chứng chứ không phải là một bệnh, nên có rất nhiều nguyên nhân lành tính và đe dọa mạng sống. Mặc dầu nhiều chuyên gia và các công trình nghiên cứu lâm sàng phân biệt giữa ngất xỉu (syncope) với hôn mê, chấn thương đầu, sốc và co giật, nhưng những bệnh lý này lúc đầu có thể giống với ngất xỉu. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGẤT XỈU (SYNCOPE) - Phần 1

NGẤT XỈU (SYNCOPE) Phần 1 1/ NGẤT XỈU LÀ GÌ? NGẤT XỈU KHÁC VỚI TIỀN NGẤT XỈU NHƯ THẾ NÀO? - Ngất xỉu (syncope) là sự mất tri thức tạm thời và đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (postural tone). Bởi vì đó là một triệu chứng chứ không phải là một bệnh, nên có rất nhiều nguyên nhân lành tính và đe dọa mạng sống. Mặc dầu nhiều chuyên gia và các công trình nghiên cứu lâm sàng phân biệt giữa ngất xỉu (syncope) với hôn mê, chấn thương đầu, sốc và co giật, nhưng những bệnh lý này lúc đầu có thể giống với ngất xỉu. - Tiền ngất xỉu (presyncope) bao gồm các triệu chứng có thể xảy ra trước một đợt ngất xỉu như thị giác đường hầm « (tunnel vision) cổ điển
(nghĩa là nhìn mờ dần đưa đến mù tạm thời), chóng mặt (dizziness), cảm giác nóng, toát mồ hôi, nôn, và xâm xoàng ( lightheadedness). Tuy nhiên trong tiền ngất xỉu riêng lẻ, các triệu chứng này không kèm theo mất tri giác hay mất trương lực tư thế (postural tone). 2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA NGẤT XỈU? Tỷ lệ bị ngất xỉu là 6,2 trên 1000 người mỗi năm. Trong một khoảng thời gian 10 năm, tỷ lệ khoảng 3-6%. Chỉ ở Hoa Kỳ không thôi, từ một đến 2 triệu bệnh nhân được đánh giá mỗi năm vì ngất xỉu. Ngất xỉu chiếm 3-5% của tất cả các thăm khám ở phòng cấp cứu và 1-6% những trường hợp nhập viện. 3/ TỶ LỆ NGUYÊN NHÂN ĐƯỢC TÌM THẦY TRONG MỘT CƠN NGẤT XỈU Mặc dầu thăm dò sâu rộng và tốn kém, không có nguyên nhân nào được tìm thấy trong 50% trường hợp. 4/ 3 CƠ CHẾ CHÍNH CỦA NGẤT XỈU 1. Giảm huyết áp tư thế (orthostatic hypotension) có thể là do sự đề kháng của mạch máu bị giảm, giảm thể tích máu lưu thông (hypovolemia)
(hoặc cả hai), thuốc, suy phản xạ áp (baroreflex failure) mãn tính, hoặc một cơ chế qua trung gian thần kinh (ngất xỉu phế vị- mạch, gây nên bởi đau đớn hay sợ hãi). Ngất xỉu do phản xạ hay ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope) là đồng nghĩa với ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope). 2. Sụt giảm lưu lượng tim (cardiac output) do loạn nhịp tim, tắc luồng máu, hay nhồi máu cơ tim. 3. Sức đề kháng mạch máu não gia tăng có thể là do tăng thông khí (hyperventilation) hay do tăng áp lực trong sọ. 5/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT XỈU. LÀM SAO TÔI NHỚ ĐƯỢC CÁC NGUYÊN NHÂN NÀY? Để dễ nhớ lúc tìm những nguyên nhân của ngất xỉu, hãy dùng các chữ HEAD, HEART, và VESSELS, biểu hiện loạn năng hệ thần kinh trung ương (HEAD), loạn năng bơm tim (HEART), và mất trương lực hay thể tích huyết quản (VESSELS). H Hypoxia (giảm oxy), hypoglycemia (giảm glucose- huyết) E Epilepsy (động kinh)
A Anxiety (lo âu) D Dysfuction of brainstem (loạn năng thân não) H : Heart attack ( nhồi máu cơ tim) E : Embolism of pulmonary artery ( nghẽn động mạch phổi) A : Aortic obstruction (tắc động mạch chủ) R : Rhythm disturbance ( rối loạn nhịp) T : Tachydysrhythmias (loạn nhịp nhanh) V : Vasovagal (phế vị-mạch) E : Ectopic pregnancy (có thai ngoài tử cung) (giảm dung lượng máu, mất máu ẩn, xuất huyết vị tràng, vỡ phình động mạch chủ bụng). S : Situational (tình huống) S : Subclavian steal (trộm dưới đòn) E : Ear, Nose, and Throat (ENT) causes (các nguyên nhân tai, mũi, họng): đau thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia)
L : Low systemic vascular resistance (sự đề kháng mạch máu toàn thân thấp) S : Sensitive carotid sinus (xoang cảnh nhạy cảm) 6/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THẦN KINH CỦA NGẤT XỈU - Mất các chất dinh dưỡng trọng yếu như oxy (giảm oxy huyết ; hypoxemia) hoặc glucose (giảm glucose huyết ; hypoglycemia). - Co giật (động kinh) - Những vấn đề tâm thần (lo âu ; anxiety) - Thiếu máu cục bộ động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar ischemia)(loạn năng thân não) 7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH CỦA NGẤT XỈU? Nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tắc nghẽn động mạch chủ do hẹp dưới van động mạch chủ phì đại và không rõ nguyên nhân (idiopathic hypertrophic subaortic stenosis), hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis) và u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma), các rối loạn nhịp như sick sinus syndrome và loạn nhịp nhanh (nhịp tim nhanh). Nhịp tim nhanh
thất (ventricular tachycardia) là nguyên nhân của khoảng 50 % trường hợp ngất xỉu do tim, tiếp đến là sick sinus syndrome, nhịp tim chậm (bradycardia) và phong bế dẫn truyền (conduction block). + Loạn nhịp nhanh (Tachyarrhythmias), như nhịp tim nhanh thất (VT) hay nhịp tim nhanh trên thất ( SVT) (rung nhĩ, flutter nhĩ, hay nhịp tim nhanh trên thất kịch phát) + Loạn nhịp chậm (Bradyarrhythmias), như phong bế nhĩ thất (AV block) độ hai hoặc độ ba, rung nhĩ với vận tốc đáp ứng của tâm thất chậm, hay nhịp tim xoang chậm (sinus bradycardia) do sick sinus syndrome. + Tắc luồng máu ra của tâm thất trái (LV outflow obstruction) do các thương tốn cố định ( hẹp van, dưới van hay trên van động mạch chủ) hay tắc động lực (dynamic obstruction) như bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy). Đặc điểm là những bệnh nhân này bị ngất xỉu trong khi hoặc ngay sau khi gắng sức. + Tắc luồng máu vào của tâm thất trái (LV inflow obstruction) do hẹp van hai lá (mitral stenosis) nghiêm trọng hay do một u niêm lớn của tâm nhĩ trái (left atrial myxoma).
+ Tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát (Primary pulmonary hypertension). 8/ NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO, NGẤT XỈU CÓ KHẢ NĂNG DO TIM? - khởi đầu đột ngột không có bất cứ thời kỳ chóng mặt nào - ngất xỉu trong lúc thể dục hay gắng sức. - mất tri giác và trương lực cơ hoàn toàn khiến tế ngã gây thương tổn - bệnh sử hồi hộp hay tim đập bất thường trước khi ngất xỉu - nhịp tim rất nhanh hoặc rất chậm sau khi ngất xỉu. - bệnh sử chết đột ngột trong gia đình. 9/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN MẠCH MÁU CỦA NGẤT XỈU? Các nguyên nhân mạch máu gồm có ngất xỉu thông thường (common faint) (phế vị-mạch, vasovagal) và giảm dung lượng máu (hypovolemia) do mất máu hoặc chất dịch (có thai ngoài tử cung).
Ngất xỉu do ho, đi cầu và đi tiểu là những nguyên nhân tình huống (situational) mặc dầu những ngất xỉu này có thể do loạn nhịp hoặc phản ứng phế vị- mạch (vasovagal). Hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) có thể gây nên ngất xỉu do tuần hoàn phía sau não bộ bị mất. Đau dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia) cũng có thể gây nên ngất xỉu. Sức cản mạch máu toàn thân thấp có thể do phản vệ (anaphylaxis), bệnh Addison, thuốc, hoặc cắt dây thần kinh tự trị (autonomic denervation) như trong bệnh đái đường. Xoang động mạch cổ nhạy cảm (sensitive carotid sinus) chỉ là nguyên nhân của 4% các cơn ngất xỉu. 10/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU DO TIM VÀ KHÔNG PHẢI DO TIM CỦA NGẤT XỈU? Các yếu tố Loại Các dấu hiệu Nguyên nhân bệnh sử giúp chẩn căn bản khám đoán cao Phế vị-mạch triệu đụng dập hay Do Các phản xạ (vaso-vagal). chứng tiền ngất xỉu thương tổn không sau khi đột ngột được giải thích (reflex-
cảm thấy khó chịu mediated) huống Hoạt động đụng dập hay Tình (situational) (ví dụ đặc hiệu trước khi thương tổn không ho, đại tiện) ngất xỉu được giải thích Thế đứng Đứng dậy từ Thay đổi mạch tư thế nằm, dùng và huyết áp theo tư (orthostatic) thuốc cao huyết áp thế đứng. hay lợi tiểu. Tắc van tim Bệnh sử suy Tiếng thổi tim Do hay tắc luồng máu tim sung huyết, khó tim or thở lúc gắng sức ra (valvular outflow tract obstruction) Loạn nhip Bệnh sử bệnh đụng dập hay động mạch vành, thương tổn không tim
những được giải thích. (arrhythmia) không có triệu chứng tiền Thiếu tiền chứng. chứng thường đưa đến những thương tổn quan trọng Nhồi máu cơ Bệnh sử bệnh Toát mồ hôi, tim, co thắt động động mạch vành, xanh xao mạch vành đau ngực, hay khó thở lúc gắng sức Co giật Cơn co giật Thương tổn Do thần kinh được chứng kiến, lú lưỡi hay mất chức lẫn sau cơn vật năng ruột / bàng (postictal confusion) quang biến Thiếu hụt vận Các thiếu hụt Tai thiếu máu não cục động và khả năng thần kinh (neurologic bộ tạm thời nói (motor and
(transient ischemic speech deficits) deficits) accident) Đau đầu, có Sợ ánh sáng Migraine thể có chóng mặt hoặc sợ âm thanh, các hay loạn vận ngôn thiếu hụt thần kinh với (dysarthria) basilar migraine Tâm thần Các đợt ngất Thiếu triệu Khác xỉu thường xảy ra chứng vật lý tương mà không có quan nguyên nhân rõ ràng 11/ NHỮNG GÌ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ÁP ? Huyết áp = sức cản mạch máu toàn thân x thể tích tim bóp, trong đó thể tích tim bóp (stroke volume) là hiệu số giữa làm đầy tâm thất (ventricular filling) (tình trạng thể tích) và sự tống xuất (emptying) (khả năng co bóp)
Một sự suy giảm một trong các thành phần kể trên và không được bù trừ đều có thể gây nên hạ huyết áp và ngất xỉu. Nhiều dược phẩm có thể gây nên ứ dịch ở tư thế đứng (orthostasis) bằng cách làm giảm sức cản mạch máu toàn thân hoặc khả năng co bóp và ngất xỉu. 12/ NGẤT XỈU CÓ THỂ LÀ MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ KHÔNG ? Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar insufficiency) có thể thể hiện bởi ngất xỉu với các dấu chứng loạn chức năng thân não như thất điều (ataxia), chứng song thị (diplopia) hoặc chóng mặt. Đột quỵ do bệnh động mạch cổ (carotid artery disease) hiếm khi gây nên ngất xỉu thật sự bởi vì ý thức bình thường không trở lại nhanh chóng và dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện. 13/ TÓM TẮT NHỮNG MỐI QUAN TÂM KHỞI ĐẦU KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU Hầu hết các bệnh nhân bị ngất xỉu nhanh chóng trở lại trạng thái tâm thần bình thường và có những dấu hiệu sinh tồn ổn định.Tuy nhiên trong trường hợp ngất xỉu, có những ưu tiên trong điều trị.
1/ Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và điều trị các đe dọa tức thời tính mạnh bệnh nhân (đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn) 2/ Oxygen, thiết đặt đường tĩnh mạch (intravenous access) và theo dõi huyết áp tim nên được khởi đầu trên những bệnh nhân có những dấu chứng sinh tồn bất thường, một mức độ tri giác bị biến đổi kéo dài, đau ngực, khó thở, đau bụng hay bệnh sử về bệnh tim đáng chú ý. 3/ Đánh giá mỗi chấn thương xảy ra sau khi té ngã. Các bệnh nhân già cả có nhiều khả năng bị chấn thương đầu sau khi té do ngất xỉu.Và điều này khởi đầu có thể là một đe dọa đến tính mạng hơn là nguyên nhân của ngất xỉu. 14/ SAU KHI ĐÃ LOẠI TRỪ CÁC MỐI ĐE DỌA ĐẾN TÍNH MẠNG. BÂY GIỜ PHẢI LÀM GÌ? Làm bệnh sử chi tiết, khám vật lý có trọng điểm, thực hiện điện tâm đồ và sau đó đánh giá mối nguy cơ. Tiếp theo là cho các xét nghiệm đặc hiệu và xác định xem có cần nhập viện hay không. 15/ CÁC PHẦN NÀO CỦA BỆNH SỬ LÀ QUAN TRỌNG NHẤT?
Đầu mối quan trọng nhất của bệnh sử là sự nhớ lại của bệnh nhân về các biến cố xảy ra ngay trước khi ngất xỉu. Bất tỉnh có khởi đầu đột ngột với tiền chứng (prodrome) ngắn ngủi (< 5 giây) là một chỉ dấu tốt về nguyên nhân do tim, đặc biệt là rối loạn nhịp tim. Tương tự, ngất xỉu xảy ra lúc cố gắng hoặc trong khi ngồi tựa hoặc nằm có liên quan đến các nguyên nhân gây tắc nghẽn tim (cardiac obstructive causes) hoặc loạn nhịp. Những bệnh nhân bị ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng báo trước như chóng mặt, ngáp, nôn và toát mồ hôi và biến cố này xảy ra trong một thời kỳ bị căng thẳng về mặt tâm lý xã hội. Thầy thuốc cần tìm các dấu hiệu đầu mối của giảm dung lượng máu (hypovolemia) như khát nước, xâm xoàng do tư thế, giảm ăn uống, ỉa máu đen (melena) và xuất huyết âm đạo nhiều một cách bất bình thường. Ngất xỉu sau khi tiểu tiện, ho, xoay đầu, đại tiện, nuốt hoặc sau khi ăn làm nghĩ đến ngất xỉu tình huống (situational syncope). Cần xác định những đợt ngất xỉu xảy ra trước đây, việc rán sức chi trên (hội chứng trộm dưới đòn: subclavian steal syndrome) và những yếu tố nguy cơ của bệnh tim. Một bệnh sử gia đình về các trường hợp chết đột ngột có thể làm nghĩ đến hội chứng Q-T dài (long QT syndrome). Nhiều thứ thuốc có thể gây nên ngất xỉu, vì vậy hãy xác định tất cả các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng, đặc biệt là trong khi điều trị các
người già cả. Xem xét tác dụng hổ tương của thuốc (drug interaction), có thể phát hiện các nguyên nhân bất ngờ, ví dụ sidenafil (Viagra) và nitrates 16/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP PHÂN BIỆT NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀNH TÍNH VÀ NGHIÊM TRỌNG CỦA NGẤT XỈU? Các bệnh nhân với ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope hay vasovagal syncope) thường cảm thấy một tiền chứng (prodrome) và thường ngất xỉu sau một biến cố thúc đẩy (ví dụ đau đớn, sợ hãi, giật mình). Bệnh nhân thường mô tả chóng mặt hay xâm xoàng, nôn, nóng người, và nhìn một màu xám, thường là với thị giác đường hầm (tunnel vision), trước khi ngất xỉu. Bệnh nhân thường có thời gian để hạ mình xuống từ từ hoặc ghì chặt vào cái gì đó, và những thương tổn như các vết rách hoặc những khối máu tụ lớn, hiếm khi xảy ra. Ngất xỉu do giảm áp mạch thường xảy ra trong tư thế đứng. Các ngất xỉu với các thuơng tổn liên kết, các ngất xỉu xảy ra lúc gắng sức hay khi bệnh nhân nằm ngửa, các ngất xỉu nơi nhũ nhi và các ngất xỉu lặp đi lặp lại, thường có khả năng hơn do một rối loạn nghiêm trọng tiềm ẩn.
17/ CÁC CÂU HỎI CẦN ĐƯỢC ĐẶT RA CHO BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU CÂU HỎI BÌNH LUẬN Các bệnh nhân bị ngất xỉu do loạn nhịp tim Anh đã bị bao thuờng báo cáo nhiều đợt ngất xỉu. Các đợt được lập nhiêu lần ngất xỉu ? lại, không được giải thích, cũng được nhận thấy nơi một bệnh nhân với rối loạn tâm thần Đau ngực hay khó thở lúc gắng sức gợi ý nhồi Anh có những máu cơ tìm hay bệnh tim thực thể. Các dấu hiệu thần triệu chứng kèm theo kinh liên kết với thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA không? : transient ischemic accident) và migraine. Các bệnh nhân với ngất xỉu phế vị-mạch Có những tiền (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng chứng (prodrome) tiền ngất xỉu cổ điển. Những bệnh nhân với ngất xỉu không? do loạn nhịp tim thường không có các tiền chứng
(prodrome) Có người nào Điều này thường hữu ích trong việc tìm ra chứng kiến cơn ngất chứng cớ của cơn động kinh.. xỉu không? Những bệnh nhân kể là đã có một một đợt ngất bị ảnh Có xỉu sau khi thay đổi tư thế nên được nhanh chóng hưởng bởi tư thế thăm khám tìm chứng hạ huyết áp do tư thế đứng không? (orthostatic hypotension). Những tình Các bệnh nhân với ngất xỉu tình huống huống đi trước ngất (situtional syncope) (ho, tiểu tiện, đại tiện) cho một xỉu là những tình bệnh sử về những hoạt động xảy ra ngay trước cơn huống nào? ngất xỉu Điều này có thể thường hữu ích trong sự đánh Thời gian mất giá loạn nhịp tim (thời gian mất tri giác ngắn) và co tri giác là bao nhiêu? giật (thời gian mất tri giác kéo dài nhiều phút)
Sự hồi phục Những bệnh nhân với ngất xỉu do co giật nhanh chóng như thế thường có tình trạng lú lẩn sau cơn vật kéo dài nào?