Nghiệm pháp gây mất ngủ một phần trong việc phát hiện sóng dạng động kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIỆM PHÁP GÂY MẤT NGỦ MỘT PHẦN<br /> TRONG VIỆC PHÁT HIỆN SÓNG DẠNG ĐỘNG KINH<br /> Lê Văn Tuấn*, Đỗ Quốc Hùng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của nghiệm pháp gây mất ngủ một phần trong việc phát hiện các phóng điện<br /> dạng động kinh trên điện não đồ.<br /> Phương pháp: Khảo sát đoàn hệ tiến cứu, trên 150 bản điện não của 75 bệnh nhân động kinh (mỗi BN được<br /> đo EEG 02 lần, lần I là EEG không sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ một phần, lần II là EEG có sử dụng<br /> nghiệm pháp gây mất ngủ một phần) đến khám và điều trị tại khoa Nội Thần Kinh tổng quát – Bệnh viện Nhân<br /> Dân 115.<br /> Kết quả: Khi không sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ một phần, chỉ có 13 trên tổng số 75 bản ghi EEG có<br /> ghi nhận sự xuất hiện của các phóng điện dạng động kinh, chiếm tỷ lệ 17,3%. Sau khi sử dụng nghiệm pháp gây<br /> mất ngủ một phần, có 44 trên tổng số 75 bản ghi EEG có ghi nhận sự xuất hiện của các phóng điện dạng động<br /> kinh, chiếm tỷ lệ 58,7%. Có mối liên hệ nhân quả giữa nghiệm pháp gây mất ngủ một phần với các phóng điện<br /> dạng động kinh ngoài cơn, thể hiện qua phép kiểm 2 McNemar với kết quả Chi-Square = 20 > 1, có ý nghĩa thống<br /> kê với p < 0,001, và RR = 1,32.<br /> Kết luận: Nghiệm pháp gây mất ngủ một phần có khả năng làm tăng sự xuất hiện các phóng điện dạng<br /> động kinh so với khi không sử dụng nghiệm pháp này. Do đó, ngoài các nghiệm pháp kích thích đã sử dụng<br /> thường qui (NP hít thở sâu, NP kích thích ánh sáng), cần ứng dụng nghiệm pháp gây mất ngủ một phần nhiều<br /> hơn trong kỹ thuật đo điện não; để nâng cao chất lượng bản ghi EEG, hỗ trợ với lâm sàng và hình ảnh học trong<br /> việc chẩn đoán và điều trị động kinh.<br /> Từ khóa: Nghiệm pháp gây mất ngủ một phần, điện não đồ, động kinh<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PARTIAL SLEEP DEPRIVATION FOR ACTIVATING INTERICTAL EPILEPTIFORM DISCHARGES<br /> Le Van Tuan, Do Quoc Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 91 - 96<br /> Objectives: Define effectiveness of partial sleep deprivation as a trigger method of interictal epileptiform<br /> discharges (IED) on electroencephalography (EEG).<br /> Methods: Prospective cohort study on 150 EEG tracings of 75 suspected epilepsy patients admitted on<br /> Department of General Neurology - 115 People Hospital (two EEG recordings of every patient in which the first<br /> recording is with non – partial sleep deprivation and the second one was with partial sleep deprivation).<br /> Results: There were only 13 (17.3%) of the first recordings with non – partial sleep deprivation showed IED.<br /> The abnormal EEG with IED were increase to 44 (58.7%) among the second recordings with partial sleep<br /> deprivation. There was a cause – effect relationship between partial sleep deprivation procedure and IED<br /> presenting by 2 McNemar test (Chi-Square = 20, p<br /> 1, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.<br /> Số đo kết hợp RR<br /> Phóng Điện Dạng Động Kinh<br /> Sau NP<br /> Trước NP<br /> <br /> Không<br /> Có<br /> Cộng<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 38<br /> 6<br /> 44<br /> <br /> 24<br /> 7<br /> 31<br /> <br /> 62<br /> 13<br /> 75<br /> <br /> RR = (38/62)/(6/13) = 1,32<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Các yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện<br /> của phóng điện dạng động kinh<br /> Yếu tố<br /> <br /> Hệ số Khoảng tin<br /> p<br /> Hệ số<br /> B<br /> cậy 95% của<br /> chuẩn<br /> hệ số B<br /> hóa Beta<br /> Nhóm tuổi<br /> 0,008 0,003 0,013 0,001 0,325<br /> Khoảng thời gian -0,005 -0,008 -0,002 0,002 -0,319<br /> bị động kinh<br /> Số cơn động kinh 0,016 0,006 0,026 0,002 0,316<br /> Cơn động kinh -0,008 -0,013 -0,003 0,002 -0,318<br /> cuối<br /> <br /> Khả năng xuất hiện các phóng điện dạng<br /> động kinh tăng thuận chiều với số tuổi và số cơn<br /> động kinh, tăng ngược chiều với khoảng thời<br /> gian bị động kinh cũng như khoảng thời gian<br /> tính từ cơn động kinh cuối đến lúc đo điện não.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về tỷ lệ bản điện não có phóng điện dạng<br /> động kinh trước và sau khi thực hiện<br /> nghiệm pháp gây mất ngủ một phần<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các<br /> bệnh nhân đều trải qua nghiệm pháp gây mất<br /> ngủ một phần với thời gian ngủ tối đa là 03 giờ<br /> vào buổi tối trước (đi ngủ lúc 24h, thức dậy lúc<br /> 03 giờ). Hầu hết các bệnh nhân được đo EEG vào<br /> buổi trưa sau khi ăn, trong phòng tối và yên tĩnh.<br /> Tất cả các bản ghi EEG đều kéo dài 1 giờ. Trong<br /> khoảng 15 phút đầu tiên là EEG giai đoạn thức<br /> với đầy đủ các nghiệm pháp hoạt hóa như kích<br /> thích ánh sáng cũng như nhắm mở mắt và tăng<br /> thông khí ở bệnh nhân hợp tác. Khoảng 45 phút<br /> còn lại là giai đoạn ngủ với giấc ngủ tự nhiên,<br /> không dùng thuốc.<br /> Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn<br /> Hồng Thanh(7): Trước “đêm trắng”, 24/35 bệnh<br /> nhân có kết quả bất thường (60%); trong đó 21/35<br /> bệnh nhân có các sóng bất thường không có<br /> dạng động kinh bao gồm các sóng chậm theta và<br /> delta (60%); chỉ có 2/35 bệnh nhân có ghi nhận<br /> các phóng điện dạng động kinh bao gồm các<br /> hình thức tổ hợp của các nhọn/đa nhọn/sóng<br /> chậm (8,6%). Sau “đêm trắng”, 29/35 bệnh nhân<br /> có kết quả điện não bất thường (82,9%); trong đó<br /> chỉ có 8/35 bệnh nhân có các sóng bất thường<br /> <br /> 94<br /> <br /> không có dạng động kinh (22,8%); tỷ lệ các bản<br /> ghi điện não có các phóng điện dạng động kinh<br /> tăng đáng kể (60,1%). Tác giả đã đưa ra một kết<br /> luận chung là nghiệm pháp gây mất ngủ làm<br /> tăng tỷ lệ thay đổi sóng nền và sóng kịch phát<br /> trên điện não đồ từ 68,6% lên 82,9 % và sự khác<br /> biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).<br /> Nghiên cứu của J. A. Carpay và cộng sự(1)<br /> trên 552 trẻ em và thiếu niên, từ 1 tháng đến 16<br /> tuổi, có hai hay nhiều cơn động kinh trong quá<br /> khứ. Tất cả bệnh nhân được đo EEG thường quy.<br /> Trong các trường hợp EEG thường quy cho kết<br /> quả bình thường, sẽ tiến hành đo EEG lần thứ II<br /> có sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ một phần.<br /> Bệnh nhân được gây mất ngủ một phần tùy theo<br /> lứa tuổi: từ 0-2 tuổi: EEG được ghi trong giấc ngủ<br /> trưa; từ 3-10 tuổi: bệnh nhân được ngủ tối đa 07<br /> giờ vào tối hôm trước; từ 11-15 tuổi: thời gian<br /> ngủ tối đa vào tối hôm trước là 05 giờ. Kết quả<br /> nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ phát hiện sóng dạng<br /> động kinh của EEG thường quy là 56%; Trong<br /> 44% các trường hợp còn lại, EEG có sử dụng<br /> nghiệm pháp gây mất ngủ một phần giúp phát<br /> hiện sóng dạng động kinh thêm 34,5% (tương<br /> đương 11% nếu tính trên tổng số 552 bệnh nhân).<br /> Do đó, nếu tính trên tổng số 552 bệnh nhân<br /> trong nghiên cứu, bản ghi EEG lần thứ II có sử<br /> dụng nghiệm pháp gây mất ngủ một phần làm<br /> tỷ lệ phát hiện sóng dạng động kinh từ 56% (với<br /> EEG thường quy) tăng lên 67%.<br /> R.Peraita-Adrados(8) đã tiến hành ghi EEG<br /> trên 686 bệnh nhân có ít nhất 1 cơn động kinh<br /> trong quá khứ. Bệnh nhân được gây mất ngủ<br /> một phần từ 1 đến 3 giờ vào đêm hôm trước (3<br /> giờ đối với người lớn; 2 giờ đối với thanh thiếu<br /> niên; 1 giờ đối với trẻ em và không sử dụng<br /> nghiệp pháp gây mất ngủ cho trẻ dưới 12 tháng<br /> tuổi); sau đó được đo EEG liên tục trong 02 tiếng<br /> (từ 1 đến 3 giờ chiều) ngày hôm sau. Trong số<br /> này, 40 trường hợp có kết quả không rõ ràng<br /> được đo EEG lần thứ hai. Phóng điện dạng động<br /> kinh ngoài và trong cơn được ghi nhận ở 40,4%<br /> các trường hợp khi đo EEG lần đầu và 35% trong<br /> 40 trường hợp đo lần thứ hai.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Trước khi sử dụng nghiệm pháp gây mất<br /> ngủ một phần, tỷ lệ xuất hiện các phóng điện<br /> dạng động kinh theo nghiên cứu của chúng tôi là<br /> 17%. Kết quả này cao hơn của tác giả Nguyễn<br /> Hồng Thanh (8,6%) do tác giả ghi EEG theo qui<br /> trình thường quy(7,2), trong khi đó bản ghi EEG<br /> của chúng tôi có thời gian dài hơn (01 giờ). Kết<br /> quả này thấp hơn đáng kể so với kết quả nghiên<br /> cứu của tác giả J. A. Carpay (56%), do tác giả có<br /> thể kéo dài thời gian ghi đến 1,5 giờ trong<br /> trường hợp chưa ghi nhận được EEG giấc ngủ<br /> của bệnh nhân, và tuổi trung bình trong nhóm<br /> nghiên của tác giả nhỏ hơn trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi(6,3).<br /> Sau khi sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ<br /> một phần, tỷ lệ xuất hiện các phóng điện dạng<br /> động kinh theo nghiên cứu của chúng tôi là 59%.<br /> Kết quả này tương đương của tác giả Nguyễn<br /> Hồng Thanh (60,1%) và J.A Carpay (67%).<br /> Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Thanh tuy<br /> sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ toàn bộ<br /> (“đêm trắng”) nhưng thời gian của bản ghi ngắn<br /> hơn (EEG thường quy).<br /> <br /> Về số đo kết hợp RR<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số đo kết<br /> hợp RR=1,32. Điều này có thể diễn giải như sau:<br /> Sau nghiệm pháp gây mất ngủ một phần, khả<br /> năng xuất hiện các phóng điện dạng động kinh ở<br /> nhóm không có IED gấp 1,32 lần nhóm có IED<br /> khi không sử dụng nghiệm pháp gây mất ngủ<br /> một phần. Giá trị 1,32 nhỏ hơn kỳ vọng (RR=1,5)<br /> có thể do cỡ mẫu nhỏ, thời gian đo EEG ngắn (01<br /> giờ) và điều kiện phòng ốc trang thiết bị không<br /> tốt (tiếng ồn).<br /> <br /> Về các yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện<br /> của phóng điện dạng động kinh<br /> Sự xuất hiện của các phóng điện dạng động<br /> kinh ngoài cơn tăng cùng chiều với nhóm tuổi<br /> của bệnh nhân và số cơn động kinh trước khi đo<br /> EEG; tăng ngược chiều với khoảng thời gian bị<br /> động kinh và thời gian tính từ cơn động kinh<br /> cuối đến lúc đo điện não. Hay nói cách khác: các<br /> phóng điện dạng động kinh ngoài cơn dễ xuất<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiện ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều cơn<br /> động kinh, mới bị động kinh gần đây và được đo<br /> điện não sớm.<br /> C. Ajmone Marsan và cộng sự đã tiến hành<br /> một nghiên cứu trên 1824 bản ghi điện não từ<br /> 308 bệnh nhân (trung bình 6 bản EEG/1 bệnh<br /> nhân). Từ nghiên cứu của mình, tác giả đã đưa<br /> ra kết luận: yếu tố tuổi tác, bao gồm cả tuổi lúc<br /> đo điện não và tuổi lúc khởi phát động kinh, có<br /> liên quan đến sự xuất hiện của các phóng điện<br /> dạng động kinh. Các bản ghi điện não có nhiều<br /> khả năng bắt được các phóng điện này ở nhóm<br /> trẻ dưới 10 tuổi và nhiều khả năng bình thường<br /> ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi. Thêm vào<br /> đó, khi xét đến các yếu tố như khoảng thời gian<br /> tính từ cơn động kinh cuối đến lúc đo điện não<br /> và số cơn động kinh trước khi đo, tác giả nhận<br /> định: khoảng thời gian tính từ cơn động kinh<br /> cuối đến lúc đo điện não càng ngắn và/hoặc số<br /> cơn động kinh càng nhiều thì tỷ lệ bắt được các<br /> phóng điện dạng động kinh càng cao(6).<br /> Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Đức,<br /> Hungary và Thụy Điển trên 303 bệnh nhân,<br /> Jozsef Janszky và cộng sự thấy rằng: các yếu tố<br /> như tuổi của bệnh nhân, khoảng thời gian bị<br /> động kinh và số cơn động kinh càng nhiều thì tỷ<br /> lệ bắt được các phóng điện dạng động kinh càng<br /> cao (theo phân tích đơn biến). Tuy nhiên, khi<br /> phân tích hồi quy logistic, chỉ có tần suất cơn cao<br /> (p