Nghiên cứu ảnh hưởng của sonde JJ đến bệnh nhân sau nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA SONDE JJ ĐẾN BỆNH NHÂN<br /> SAU NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI<br /> Phạm Quang Vinh*; Nguyễn Phú Việt*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tác dụng không mong muốn do đặt sonde JJ sau nội soi niệu quản (NQ)<br /> ngƣợc dòng (NSNQND) tán sỏi và ảnh hƣởng của nó đến chất lƣợng sống. Đối tượng và<br /> phương pháp: 50 bệnh nhân (BN) tuổi trƣởng thành, đƣợc đặt sonde JJ một bên sau tán sỏi<br /> NQ nội soi ngƣợc dòng từ 12 - 2012 đến 9 - 2013. BN đƣợc yêu cầu trả lời các câu hỏi đánh<br /> giá triệu chứng rối loạn tiểu tiện và khám tại thời điểm 4 tuần mang sonde và khi rút sonde JJ.<br /> Kết quả: triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 100% BN, mức độ nặng dần khi thời gian<br /> mang sonde kéo dài. Tỷ lệ đái máu 80%, nhiễm khuẩn niệu 6%. 84% BN than phiền vì triệu<br /> chứng đau ảnh hƣởng đến hoạt động hàng ngày. Kết luận: sonde JJ sau NSNQND là nguyên<br /> nhân của nhiều tác dụng không mong muốn. 100% BN bị rối loạn tiểu tiện, 84% có đau ảnh<br /> hƣởng tới sinh hoạt và 80% đái máu. Thời gian mang sonde càng dài, triệu chứng trên càng nặng.<br /> * Từ khóa: Rối loạn tiểu tiện; Sonde JJ; Nội soi niệu quản ngƣợc dòng.<br /> <br /> Effects of Ureteral Stents on Patient’s Life after Ureteroscopy for<br /> Urinary Calculi<br /> Summary<br /> Aims: To evaluate the side effects of stenting after ureteroscopy (sonde JJ) and its impact on<br /> patients’ health as well as their life. Subjects and methods: 50 mature patients with unilateral<br /> indwelling ureteral stents follow a retrograde ureteroscopic lithotripsy from December, 2012 to<br /> September, 2013 were included in the study. They were asked to complete the questionnaires<br /> and examined after 4 weeks’ ureteral stent and removal. Results: Urinary disorders was<br /> observed in 100% of the patients, which became more severe along with the time of ureteric<br /> stents; hematuria 80%; urinary infection 6%. 84% complained that pain symptoms affected their<br /> quality of life. Conclusions: Stenting following ureteroscopy is the cause of the side effects. The<br /> longer ureteral stents in the body is, the more severe the symptoms become.<br /> * Key words: Urinary disorders; Ureteral stents; Ureteroscopy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, chỉ định đặt sonde JJ sau<br /> NSNQND tán sỏi NQ khá phổ biến. Ống<br /> sonde JJ giúp nƣớc tiểu lƣu thông tốt<br /> xuống bàng quang, NQ không bị tắc do<br /> hiện tƣợng phù nề, hay các dị vật (cục<br /> máu đông, mảnh sỏi, mảnh tổ chức). Qua<br /> đó, NQ bình phục tốt hơn và nguy cơ biến<br /> chứng hẹp NQ giảm. Tuy nhiên, việc đặt<br /> <br /> ống sonde JJ khiến BN khó chịu, thậm chí<br /> gây biến chứng cho ngƣời bệnh [1, 2].<br /> Đã có nhiều tranh luận về việc nên hay<br /> không chỉ định rộng rãi đặt ống sonde JJ<br /> sau mổ, nhất là sau NSNQND [2, 7, 8, 10].<br /> Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá các triệu<br /> chứng rối loạn tiểu tiện và biến chứng<br /> trên BN được đặt sonde JJ sau NSNQND<br /> tán sỏi.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt (bacsyviet103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> theo mẫu đánh giá USSQ 2003 [9] tại thời<br /> điểm 4 tuần mang sonde JJ. Xử lý và<br /> thống kê số liệu theo phần mềm SPSS<br /> 14.0 for Window.<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 50 BN đƣợc đặt ống sonde JJ sau<br /> điều trị sỏi NQ bằng kỹ thuật NSNQND tại<br /> Khoa Tiết niệu, Bệnh viên Quân y 103 từ<br /> 12 - 2012 đến 9 - 2013.<br /> <br /> BN đƣợc tái khám sau mổ tại thời<br /> điểm rút sonde JJ. Ghi nhận các triệu<br /> chứng lâm sàng, đánh giá mức độ, thời<br /> điểm xuất hiện, phƣơng pháp điều trị.<br /> Nghiên cứu ảnh hƣởng của các yếu tố:<br /> thời gian lƣu sonde, kích thƣớc sonde,<br /> chất liệu, chỉ định đặt thông đến sự xuất<br /> hiện của triệu chứng trên.<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả phân tích<br /> không đối chứng. BN đƣợc lập phiếu điều<br /> tra theo mẫu thống nhất, trả lời câu hỏi<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Chỉ định đặt sonde JJ.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Chỉ định đặt sonde JJ.<br /> Đa số BN đƣợc chỉ định vì nhiều lý do, hay gặp nhất kích thƣớc sỏi lớn, thận giãn<br /> độ II với sỏi khảm và thời gian tán sỏi > 30 phút. 2 trƣờng hợp chỉ định đặt JJ do tai<br /> biến, BN bị xƣớc rách niêm mạc NQ rộng.<br /> 2. Rối loạn tiểu tiện và biến chứng trong thời gian đặt ống sonde JJ.<br /> Bảng 1: Rối loạn tiểu tiện trên BN đặt JJ (n = 50).<br /> TRIỆU CHỨNG<br /> <br /> THỜI GIAN XUẤT HIỆN<br /> 7 - 14 ngày<br /> n<br /> <br /> 15 - 21 ngày<br /> <br /> > 21 ngày<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> TỔNG (%)<br /> %<br /> <br /> Đái tăng lần<br /> <br /> 34<br /> <br /> 78<br /> <br /> 16<br /> <br /> 32<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 50 (100)<br /> <br /> Đái gấp<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 21<br /> <br /> 42<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 33 (66)<br /> <br /> Đái khó<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6 (12)<br /> <br /> Triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện sớm ngay sau đặt sonde JJ, mức độ rối loạn<br /> tiểu tiện tăng lên cùng thời gian đặt sonde. Sau 3 tuần, 100% BN có rối loạn tiểu tiện.<br /> 142<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> Bảng 2: Triệu chứng khác và biến chứng trên BN đặt sonde JJ (n = 50).<br /> THỜI GIAN XUẤT HIỆN<br /> TRIỆU CHỨNG<br /> <br /> 7 - 14 ngày<br /> <br /> %<br /> <br /> Tổng<br /> (%)<br /> <br /> 24<br /> <br /> 48<br /> <br /> 40 (80)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3 (6)<br /> <br /> 20<br /> <br /> 08<br /> <br /> 16<br /> <br /> 42 (84)<br /> <br /> 15 - 21 ngày<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Đái máu<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8<br /> <br /> 12<br /> <br /> 24<br /> <br /> Nhiễm khuẩn niệu<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Đau thắt lƣng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 48<br /> <br /> 10<br /> <br /> > 21 ngày<br /> <br /> Triệu chứng hay gặp nhất ngoài rối loạn tiểu tiện là đái máu (80%), tỷ lệ đái máu<br /> tăng lên cùng thời gian mang ống sonde. 3 BN có nhiễm khuẩn niệu (6%). 84% BN bị<br /> đau thắt lƣng.<br /> 3. Xuất hiện các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo thời gian mang sonde<br /> (n = 50).<br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa thời gian mang sonde và mức độ rối loạn tiểu tiện.<br /> THỜI GIAN ĐÁNH GIÁ<br /> <br /> MỨC ĐỘ RỐI LOẠN TIỂU TIỆN<br /> Nhẹ<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 7 - 14 ngày (n = 34)<br /> <br /> 16<br /> <br /> 17<br /> <br /> 1<br /> <br /> 15 - 21 ngày (n = 50)<br /> <br /> 10<br /> <br /> 30<br /> <br /> 10<br /> <br /> > 21 ngày (n = 50)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 20<br /> <br /> 26<br /> <br /> Mức độ rối loạn tiểu tiện tăng lên khi thời gian mang thông kéo dài. Biểu hiện rõ<br /> nhất sau 21 ngày.<br /> BÀN LUẬN<br /> Kể từ khi ra đời cho đến nay, sonde JJ<br /> trở thành dụng cụ không thể thiếu của<br /> phẫu thuật viên tiết niệu. Ngoài lợi ích mà<br /> ống sonde mang lại, những phiền toái<br /> gây cho ngƣời bệnh khi đƣợc chỉ định đặt<br /> sonde JJ cũng không nhỏ. Cần cân nhắc<br /> lợi và bất lợi của ống sonde JJ trên từng<br /> ngƣời bệnh cụ thể.<br /> Triệu chứng rối loạn tiểu tiện là triệu<br /> chứng xuất hiện trên hầu hết BN đƣợc<br /> đặt ống sonde JJ. Trong nhiều thông báo,<br /> tỷ lệ BN có triệu chứng rối loạn tiểu tiện<br /> lên tới 100% [5, 7]. Trong nghiên cứu<br /> này, chúng tôi gặp 100% BN có triệu<br /> <br /> chứng rối loạn tiểu tiện với mức độ khác<br /> nhau.<br /> Để đánh giá các triệu chứng kích thích<br /> do sonde JJ gây ra, Joshi [9] đƣa ra bộ<br /> câu hỏi chia thành 5 tiêu chí: đau, các<br /> triệu chứng đƣờng tiểu dƣới, hiệu quả<br /> công việc, sức khoẻ tình dục và sức khoẻ<br /> toàn thân.<br /> Triệu chứng hay gặp nhất khi mang<br /> sonde JJ là tiểu tăng lần. Có nhiều<br /> nguyên nhân gây tiểu tăng lần trên BN có<br /> ống sonde JJ. Bản thân sonde JJ là một<br /> dị vật trong đƣờng niệu, là yếu tố kích<br /> thích bàng quang, gây viêm bàng quang.<br /> Mặt khác sự cọ sát của đầu dƣới sonde<br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> JJ trực tiếp lên cổ bàng quang có thể gây<br /> cho BN những cơn buồn tiểu gấp và đái<br /> buốt giống trƣờng hợp sỏi bàng quang.<br /> Triệu chứng này có thể xuất hiện ngay khi<br /> BN đƣợc xuất viện, tức là sau mổ vài<br /> ngày, nhƣng cũng có thể xuất hiện muộn<br /> hơn, sau mổ trên 10 ngày. Thời gian<br /> mang sonde càng lâu, tỷ lệ BN bị đái tăng<br /> lần càng cao và mức độ càng nặng.<br /> Thực tế lâm sàng ghi nhận nhiều yếu<br /> tố ảnh hƣởng đến xuất hiện cũng nhƣ<br /> mức độ đái tăng lần.<br /> Thời gian mang ống sonde là yếu tố<br /> đầu tiên ảnh hƣởng tới triệu chứng này.<br /> 100% BN mang ống sonde JJ xuất hiện<br /> triệu chứng đái tăng lần sau tuần thứ 3,<br /> trong khi tỷ lệ này chỉ là 80% nếu ở tuần<br /> thứ 3 và khoảng 40% ở sau tuần thứ<br /> nhất. Mức độ đái tăng lần cũng bị ảnh<br /> hƣởng do thời gian mang sonde JJ. Nếu<br /> triệu chứng đái tăng lần, nhẹ nhàng ở<br /> tuần đầu thì những tuần sau, triệu chứng<br /> nặng lên rõ rệt, phản ảnh qua số lần đi<br /> tiểu ảnh hƣởng tới sinh hoạt của BN.<br /> Một số tác giả cho rằng độ dài của ống<br /> sonde JJ là yếu tố ảnh hƣởng tới triệu<br /> chứng kích thích bàng quang gây đái<br /> tăng. Khi chiều dài ống sonde quá mức<br /> vƣợt qua đƣờng giữa, rối loạn tiểu tiện<br /> nặng hơn [3, 6].<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy<br /> đa số sonde JJ đặt cho BN đều có độ dài<br /> vƣợt qua đƣờng giữa. Thực tế chúng tôi<br /> hay dùng loại sonde JJ dài 26 cm, là loại<br /> thƣờng dùng cho ngƣời châu Âu. Do vậy,<br /> độ dài sonde quá mức với đa số ngƣời<br /> Việt Nam. Chỉ có 2 trƣờng hợp đƣợc đặt<br /> sonde dài 24 cm. Do vậy, không thể phân<br /> tích vai trò của độ dài sonde JJ trong<br /> nghiên cứu này.<br /> 144<br /> <br /> Do số lƣợng BN không nhiều, mặt<br /> khác, chất liệu cấu tạo ống sonde JJ<br /> trong nghiên cứu không đa dạng, nên<br /> chúng tôi không đánh giá đƣợc vai trò<br /> của chất liệu cấu tạo ống sonde tới các<br /> triệu chứng rối loạn tiểu tiện. Trong y văn,<br /> những ống sonde bằng silicon là loại ít<br /> gây kích thích nhất, do vậy ít gây rối loạn<br /> tiểu tiện hơn. Mặt khác, do silicon làm<br /> ống sonde mềm, trơn nên ít bị lắng cặn<br /> tinh thể. Chỉ các ống sonde silicon mới<br /> đƣợc khuyến cáo đặt lâu dài trong cơ thể<br /> ngƣời bệnh [6]. Một số nghiên cứu thông<br /> báo phản ứng dị ứng của cơ thể với một<br /> số loại sonde JJ, nhất là ống sonde làm<br /> bằng nhựa tổng hợp [9]. BN bị chảy máu,<br /> thậm chí sốt cao và chỉ hết khi rút bỏ ống<br /> sonde.<br /> Đái buốt cũng là triệu chứng hay gặp<br /> trên BN đƣợc đặt sonde JJ. Cũng nhƣ đái<br /> tăng lần, ít khi BN đái buốt ngay sau mổ.<br /> Triệu chứng này xuất hiện và tăng dần về<br /> mức độ cùng với thời gian mang thông<br /> của BN. Nếu đái tăng lần, BN dễ chấp<br /> nhận hơn, còn triệu chứng đái buốt rất<br /> khó để ngƣời bệnh chấp nhận. Nó ảnh<br /> hƣởng nghiêm trọng tới chất lƣợng sống<br /> của ngƣời bệnh.<br /> Đa số BN xuất hiện đái buốt sau mổ<br /> 10 ngày. Nguyên nhân đái buốt có thể là<br /> do đầu sonde JJ trực tiếp kích thích lên<br /> bàng quang hoặc do gây viêm bàng<br /> quang. Triệu chứng này thƣờng rõ ràng<br /> và nặng ở những trƣờng hợp vòng J dƣới<br /> của ống thông nằm ngay vị trí cổ bàng<br /> quang, phản ánh rõ nhất khi nội soi bàng<br /> quang rút sonde JJ. Những trƣờng hợp<br /> ống sonde không trực tiếp tiếp xúc với cổ<br /> bàng quang thƣờng có triệu chứng rối<br /> loạn tiểu tiện và đái buốt ít hơn.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> Cũng giống nhƣ đái tăng lần, đái máu<br /> là triệu chứng hay gặp trên BN đặt sonde<br /> JJ. Đái máu thƣờng làm BN lo lắng và đôi<br /> khi khủng hoảng nếu thầy thuốc không<br /> giải thích rõ cho ngƣời bệnh.<br /> Đa số trƣờng hợp đái máu là triệu<br /> chứng nhẹ. BN có nƣớc tiểu màu nƣớc<br /> rửa thịt. Ít khi đái máu nặng, có máu<br /> đông, thậm chí phải nhập viện lại.<br /> 80% (40 BN) bị đái máu đại thể khi<br /> mang sonde JJ trong nghiên cứu; trong<br /> đó 35 BN (70%) đái máu nhẹ, chỉ cần<br /> uống nhiều nƣớc và dùng thuốc giãn cơ.<br /> 5 trƣờng hợp đái máu nhiều phải dùng<br /> thuốc cầm máu. Không có trƣờng hợp<br /> nào phải nhập viện điều trị và truyền máu.<br /> 2 BN đái máu nhiều, đến ngày thứ 14, BN<br /> yêu cầu rút ống sonde sau khi kiểm tra<br /> thấy hết sỏi. Sau rút sonde, BN hết đái<br /> máu, hết rối loạn tiểu tiện.<br /> Thời điểm xuất hiện đái máu trong<br /> nghiên cứu cho thấy, đa số BN bị đái máu<br /> khi mang sonde ≥ 2 tuần. Triệu chứng<br /> này rõ rệt nhất khi BN mang ống sonde<br /> trên 3 - 4 tuần. Mức độ đái máu thay đổi<br /> theo thời gian mang sonde. Thời gian<br /> mang ống sonde càng lâu, mức độ đái<br /> máu càng nhiều hơn.<br /> Ngoài thời gian mang sonde JJ, các<br /> yếu tố có ảnh hƣởng tới triệu chứng đái<br /> máu do sonde JJ là chất liệu cấu tạo nên<br /> ống sonde, các biến chứng nhiễm khuẩn,<br /> lắng cặn các chất lên ống sonde [4]. Do<br /> trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ dùng<br /> ống silicon cho 4 trƣờng hợp, do vậy,<br /> nhận xét về ảnh hƣởng của chất liệu cấu<br /> tạo ống sonde tới triệu chứng đái máu<br /> chƣa đủ sức thuyết phục, cần tiếp tục<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu trên BN mang<br /> thông JJ khoảng 1% [8, 10]. Con số này<br /> có thể chƣa phản ánh đúng thực tế, vì<br /> nhiều BN có nhiễm khuẩn nhƣng không<br /> đƣợc cấy khuẩn để tìm vi khuẩn. Nhiễm<br /> khuẩn niệu trên BN mang sonde JJ là<br /> biến chứng nặng, nhiễm khuẩn trên BN<br /> có dị vật. Về nguyên tắc, phải lấy bỏ dị<br /> vật, tức là rút sonde JJ mới điều trị nhiễm<br /> khuẩn. Tuy nhiên, điều này không phải<br /> lúc nào cũng đúng. Nhiều trƣờng hợp<br /> không cần rút sonde, điều trị bằng kháng<br /> sinh theo kháng sinh đồ vẫn có hiệu quả.<br /> Ống sonde JJ còn giúp chống bít tắc<br /> đƣờng niệu, từ đó tạo điều kiện điều trị<br /> chống nhiễm khuẩn.<br /> Với những trƣờng hợp nhiễm khuẩn<br /> niệu, sau khi rút sonde JJ, phải cấy khuẩn<br /> ống sonde xác định vi khuẩn để tiếp tục<br /> điều trị cho BN.<br /> KẾT LUẬN<br /> Sonde JJ sau NSNQND tán sỏi gây<br /> cho BN nhiều tác động không mong<br /> muốn, hay gặp chủ yếu là triệu chứng rối<br /> loạn tiểu tiện và đái máu. 100% BN rối<br /> loạn tiểu tiện và tỷ lệ đái máu 80%. Các<br /> biến chứng do sonde JJ gây ra là nhiễm<br /> khuẩn niệu (6%). Yếu tố ảnh hƣởng nhiều<br /> nhất tới sự xuất hiện cũng nhƣ mức độ<br /> rối loạn tiểu tiện và đái máu là thời gian<br /> mang sonde JJ. Không nên đặt sonde JJ<br /> kéo dài trên 21 ngày nếu không có lý do<br /> đặc biệt.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Hoàng Đức và CS. Nghiên cứu<br /> rút ngắn thời gian nằm viện sau nội soi tán sỏi<br /> NQ đoạn trên. Tạp chí Y Dƣợc học TP.<br /> Hồ Chí Minh. 2008, tập 12, phụ bản số 4,<br /> tr.197-200.<br /> <br /> 145<br /> <br />