Nghiên cứu đặc điểm canxi hóa động mạch vành bằng chụp vi tính đa lát cắt tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> BẰNG CHỤP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT TIM Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br /> Cao Tấn Phước*; Hoàng Trung Vinh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát đặc điểm canxi hóa động mạch vành (ĐMV) dựa vào chụp vi tính đa lát<br /> cắt tim (MSCT) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC). Đối tượng và<br /> phương pháp: 141 BN BTMGĐC điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến<br /> 04 - 2015. BN được khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy, xét nghiệm phospho, PTH máu,<br /> chụp vi tính đa lát cắt tim. Điểm canxi hóa ĐMV (CACS: Coronary artery calcium score) được<br /> xác định dựa vào nguyên lý tính điểm Agatston sử dụng phần mềm Smart Score có sẵn trên<br /> máy chụp MSCT. Kết quả: canxi hóa ĐMV gặp ở 63,1% BN, trong đó 50,6% (45/89 BN) có<br /> điểm canxi hóa ở mức ≥ 100, ĐMV trái là nhánh xuất hiện canxi hóa với tỷ lệ cao nhất (79/89<br /> BN = 88,8%) và điểm CACS cao nhất. Xuất hiện canxi hóa ở nhiều nhánh ĐMV (hai hoặc nhiều<br /> hơn hai nhánh) chiếm tỷ lệ cao (66/89 BN = 74,2%). Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ và giảm canxi máu là<br /> những yếu tố làm gia tăng mức độ canxi hóa ĐMV, trong khi tăng nồng độ phospho, PTH máu<br /> liên quan không có ý nghĩa. Kết luận: canxi hóa ĐMV phát hiện dựa vào chụp MSCT gặp với tỷ<br /> lệ cao ở BN BTMGĐC, xuất hiện ở đồng thời nhiều nhánh, trong đó gặp ở nhánh ĐMV trái với<br /> tỷ lệ cao nhất. Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu làm gia tăng canxi hóa ĐMV.<br /> * Từ khóa: Canxi hóa động mạch vành; Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối; MSCT.<br /> <br /> The Characteristics of Coronary Artery Calcification by Cardiac<br /> MSCT in End-Stage Renal Disease Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To survey the characteristics of the coronary arteries calcification by using<br /> cardiac MSCT of end-stage renal disease (ESRD). Subjects and methods: Cross-sectional<br /> description study on 141 ESRD patients. All patients were clinically examined and measured<br /> serum biochemical indices. Cardiac MSCT was performed for all patients. Results: There was<br /> 63.1% of patients who showed significantly coronary arteries calcification; inside, the CACS<br /> ≥ 100 were seen in 50.6% (45/89) of the patients. Left anterior descending arteries were seen<br /> with the highest frequency 88.8% (79/89); over two-vessel calcification were found in 74.2%<br /> (66/89). The CACS were significantly higher in patients with aging > 60 years old, diabetes and<br /> hypocalcemia. The elevation of serum phosphorus and PTH concentration was not significantly<br /> related to coronary arteries calcification in end-stage kidney patients. Conclusions: The high<br /> rate of the coronary arteries calcification was seen in ESRD patients. Aging > 60 years old,<br /> diabetes and hypocalcemia may cause increasing the CACS in ESRD patients.<br /> * Key words: Coronary artery calcification; End-stage renal disease; MSCT.<br /> * Bệnh viện Trưng Vương TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Cao Tấn Phước (caotanphuoc@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 16/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/12/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015<br /> <br /> 122<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> Suy thận mạn tính dẫn tới rối loạn<br /> chuyển hóa của nhiều quá trình trong cơ<br /> thể, trong đó có rối loạn chuyển hóa<br /> canxi, phospho và cường cận giáp thứ<br /> phát. Hậu quả lâu dài của quá trình rối<br /> loạn này dẫn tới gia tăng lắng đọng canxi<br /> ở các thành động mạch, trong đó có<br /> ĐMV, làm tăng độ cứng động mạch, giảm<br /> sức đàn hồi và tưới máu nuôi cơ tim,<br /> cũng như thuận lợi cho việc hình thành<br /> các mảng vữa xơ động mạch, làm gia<br /> tăng nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ<br /> ở BN BTMGĐC. Chụp MSCT là phương<br /> pháp không xâm nhập có giá trị nhất giúp<br /> đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV, giúp<br /> phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu<br /> cục bộ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài<br /> này nhằm:<br /> - Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV ở<br /> BN BTMGĐC dựa vào chụp MSCT.<br /> - Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm<br /> canxi hóa ĐMV với một số yếu tố, chỉ số<br /> ở BN BTMGĐC.<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Một số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng<br /> trong nghiên cứu:<br /> - Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn<br /> theo Hội Thận Quốc tế (KDIGO, 2012).<br /> - Chẩn đoán ĐTĐ theo Liên đoàn Đái<br /> tháo đường quốc tế (IDF, 2012).<br /> - Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC<br /> VII (2003).<br /> - Chẩn đoán thiếu máu theo WHO<br /> (2011).<br /> - Đánh giá biến đổi một số chỉ số<br /> canxi, phospho, PTH theo mẫu chuẩn xét<br /> nghiệm Bệnh viện Trưng Vương.<br /> - Tính điểm canxi hóa ĐMV dựa vào<br /> nguyên tắc Agatston, với phần mềm có<br /> sẵn trên máy chụp MSCT. Trên mỗi lát<br /> cắt tính điểm canxi hóa (CACS) dựa vào<br /> mức độ cản quang trên một đơn vị diện<br /> tích (mm2) có canxi hóa.<br /> Bảng 1: Điểm canxi hóa ĐMV dựa vào<br /> nguyên tắc Agatston.<br /> Đơn vị (H.U)<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 141 BN BTMGĐC, điều trị tại Bệnh<br /> viện Trưng Vương từ tháng 03 - 2011 đến<br /> 04 - 2015.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - Bệnh thận mạn tính với mức lọc cầu<br /> thận < 15 ml/phút/1,73m2.<br /> - Có chỉ định lọc máu chu kỳ.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> <br /> Điểm canxi hóa<br /> <br /> 130 - 199<br /> <br /> 1<br /> <br /> 200 - 299<br /> <br /> 2<br /> <br /> 300 - 399<br /> <br /> 3<br /> <br /> ≥ 400<br /> <br /> 4<br /> <br /> Bảng 2: Dự báo nguy cơ mắc bệnh<br /> mạch vành dựa vào điểm canxi hóa.<br /> Điểm canxi hóa<br /> <br /> Nguy cơ mắc bệnh mạch vành<br /> <br /> 1 - 100<br /> <br /> Không nguy cơ, tương ứng 1 lần<br /> <br /> - Đột qụy não giai đoạn cấp tính.<br /> <br /> 101 - 400<br /> <br /> 3,1 lần (OR) (95%CI: 1,2 - 7,9)<br /> <br /> - Hội chứng mạch vành cấp.<br /> <br /> 401 - 1000<br /> <br /> 4,6 lần (OR) (95%CI: 1,8 - 11,8)<br /> <br /> - Nhiễm khuẩn toàn thân mức độ nặng.<br /> <br /> > 1.000<br /> <br /> 8,3 lần (OR) (95%CI: 3,3 - 21,1)<br /> <br /> - Suy tim mạn tính độ 4, rối loạn nhịp<br /> tim nặng.<br /> <br /> 123<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu<br /> (n = 141).<br /> Tuổi ≥ 60: 68 BN (48,2%); tỷ lệ<br /> nam/nữ: 65/76 (46,1/53,9%); ĐTĐ: 73 BN<br /> (51,8%); tăng huyết áp: 135 BN (95,7%);<br /> BMI ≥ 23: 37 BN (26,2%); thiếu máu: 140<br /> BN (99,3%); giảm canxi: 117 BN (83%);<br /> tăng phospho: 128 BN (90,8%); tăng<br /> PTH: 131 BN (92,9%).<br /> - Tỷ lệ BN nam thấp hơn nữ, tuổi > 60<br /> chiếm tỷ lệ cao.<br /> - Bệnh thận mạn do ĐTĐ chiếm tỷ lệ<br /> cao.<br /> - Tỷ lệ BN tăng huyết áp, thiếu máu,<br /> giảm canxi, tăng phospho, PTH máu<br /> chiếm tỷ lệ rất cao.<br /> <br /> 36,9%<br /> <br /> Nhánh<br /> <br /> Trung vị<br /> (min-max)<br /> <br /> LM (22)<br /> <br /> 0,0 (0 - 153)<br /> <br /> LAD (79)<br /> <br /> 3,0 (0 - 731)<br /> <br /> LCX (51)<br /> <br /> 0,0 (0 - 305)<br /> <br /> RCA (54)<br /> <br /> 0,0 (0 - 517)<br /> <br /> Có canxi hóa<br /> Không có canxi<br /> hóa<br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV<br /> (n = 141).<br /> - Tỷ lệ BN có canxi hóa ĐMV ở mức cao.<br /> 2. Tỷ lệ BN dựa vào mức canxi hóa<br /> ĐMV theo thang điểm CACS (n = 89).<br /> 1 ≤ CACS ≤ 99: 44 BN (49,4%); CACS<br /> ≥ 100: 45 BN (50,6%); 100 ≤ CACS<br /> ≤ 399: 26 BN (57,8%); CACS > 400:<br /> 19 BN (42,2%).<br /> - BN có canxi hóa ĐMV ở các mức<br /> khác nhau, trong đó CACS ≥ 100 chiếm tỷ<br /> lệ cao hơn so với CACS < 100.<br /> - Tỷ lệ BN có thang điểm CACS trong<br /> khoảng 100 - 400 cao hơn so với BN có<br /> CACS > 400 thấp.<br /> <br /> p<br /> (Kruskal-Wallis)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> - Canxi hóa xuất hiện nhiều nhất ở<br /> nhánh trái, thấp nhất là thân chung.<br /> - Trung vị điểm CACS ở các nhánh<br /> ĐMV có canxi hóa khác biệt có ý nghĩa,<br /> cao nhất ở nhánh trái (LAD).<br /> Bảng 4: Tỷ lệ BN dựa vào số nhánh<br /> ĐMV bị can xi hóa (n = 89).<br /> Số lƣợng<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> (n = 89)<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 1 nhánh (n = 23)<br /> LAD<br /> LCX<br /> RCA<br /> <br /> 23<br /> 16<br /> 2<br /> 5<br /> <br /> 25,8<br /> 18,0<br /> 2,2<br /> 5,6<br /> <br /> 2 nhánh (n = 28)<br /> LAD và RCA<br /> LAD và LCX<br /> LAD và LM<br /> RCA và LM<br /> LCX và RCA<br /> <br /> 27<br /> 9<br /> 13<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 30,3<br /> 10,1<br /> 14,6<br /> 2,2<br /> 2,2<br /> 1,1<br /> <br /> 3 nhánh (n = 26 )<br /> LAD và LCX và RCA<br /> LAD và RCA và LM<br /> LAD và LCX và LM<br /> <br /> 27<br /> 21<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> 30,3<br /> 23,6<br /> 4,5<br /> 2,2<br /> <br /> 4 nhánh (n = 12)<br /> LAD và LCX; RCA và<br /> LM<br /> <br /> 12<br /> 12<br /> <br /> 13,5<br /> 13,5<br /> <br /> Vị trí - số nhánh<br /> <br /> 63,1%<br /> <br /> 124<br /> <br /> Bảng 3: Điểm CACS ở các nhánh ĐMV<br /> (n = 89).<br /> <br /> - BN có canxi hóa đồng thời cả 2<br /> nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> - BN có canxi hóa đồng thời tại 4<br /> nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ thấp nhất.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> Bảng 5: Mối liên quan điểm canxi hóa<br /> với một số yếu tố, chỉ số (n = 141).<br /> Chỉ số<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> < 60<br /> Tuổi<br /> <br /> Điểm CACS<br /> trung vị (min-max)<br /> <br /> 0 (0 - 919)<br /> < 0,05<br /> <br /> ≥ 60<br /> <br /> 68 (0 - 955)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 21 (0 - 931)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 26 (0 - 955)<br /> <br /> Có<br /> <br /> 60 (0 - 955)<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0 (0 - 560)<br /> <br /> Bình<br /> thường<br /> <br /> 0 (0 - 311)<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 36 (0 - 955)<br /> <br /> Bình<br /> thường<br /> <br /> 0 (0 - 340)<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 27 (0 - 955)<br /> <br /> Bình<br /> thường<br /> <br /> 59 (0 - 340)<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 23,5 (0 - 955)<br /> <br /> Giới<br /> <br /> ĐTĐ<br /> <br /> Canxi<br /> <br /> PTH<br /> <br /> Phospho<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> - Tuổi ≥ 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu<br /> liên quan có ý nghĩa với gia tăng điểm<br /> canxi hóa ĐMV. Giới, tăng nồng độ<br /> phospho, PTH liên quan chưa có ý nghĩa<br /> với gia tăng điểm canxi hóa ĐMV.<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu<br /> gây suy tim và các biến cố tim mạch.<br /> Nhiều yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV đã được<br /> chỉ ra, trong đó canxi hóa động mạch do<br /> các nguyên nhân khác nhau là yếu tố<br /> nguy cơ độc lập. Suy thận mạn tính dẫn<br /> tới rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và<br /> cường cận giáp thứ phát, làm gia tăng<br /> canxi hóa động mạch, gia tăng bệnh tim<br /> thiếu máu cục bộ ở BN suy thận mạn<br /> tính. Đến giai đoạn cuối bệnh thận mạn,<br /> rối loạn chuyển hóa canxi - phospho<br /> nặng, canxi hóa động mạch mạnh mẽ,<br /> <br /> kéo dài làm tăng độ cứng động mạch và<br /> tăng sức căng bề mặt các mảng vữa xơ<br /> trong lòng ĐMV, bệnh tim thiếu máu cục<br /> bộ càng bộc lộ rõ.<br /> Các phương pháp chẩn đoán thường<br /> áp dụng như X quang quy ước, siêu âm<br /> tim chỉ đánh giá sơ bộ, tương đối mức độ<br /> canxi hóa ở cấu trúc tim, ngay cả can<br /> thiệp chụp ĐMV cũng không đánh giá<br /> được canxi hóa ở từng vùng ĐMV. Chụp<br /> MSCT tim ở thì không tiêm thuốc cản<br /> quang với thang điểm Agatston là<br /> phương pháp tối ưu giúp đánh giá chi tiết<br /> vôi hóa ĐMV ở từng lát cắt.<br /> Kết quả khảo sát cho thấy 63,1%<br /> (89/141 BN) có canxi hóa ĐMV. Kết quả<br /> này cao hơn so với nghiên cứu của<br /> Nguyễn Văn Công là 58,5% (2012) [1] ở<br /> BN ĐTĐ chưa có suy thận. Như vậy,<br /> STMGĐC làm gia tăng canxi hóa ĐMV sẽ<br /> làm tăng nguy cơ các biến cố bệnh ĐMV.<br /> Đánh giá mức độ canxi hóa ĐMV là cơ sở<br /> phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu<br /> cục bộ. Kết quả nghiên cứu cho thấy<br /> nhóm BN có nguy cơ cao (CACS ≥ 100)<br /> chiếm 50,6% (45/89 BN) có canxi hóa<br /> ĐMV. Nghiên cứu của các tác giả cho<br /> thấy nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục<br /> bộ ở nhóm này tăng lên 3 - 5 lần. Nhánh<br /> ĐMV trái là nhánh xuất hiện canxi hóa với<br /> tỷ lệ cao nhất (79/89 BN = 88,8%), có<br /> điểm canxi hóa cao nhất so với các<br /> nhánh ĐMV còn lại, chứng tỏ nhánh ĐMV<br /> trái có nguy cơ hẹp và tắc lớn hơn các<br /> nhánh còn lại. Rối loạn chuyển hóa ở BN<br /> bệnh thận mạn là rối loạn toàn thân, kéo<br /> dài, tác động lên tất cả các nhánh ĐMV,<br /> tỷ lệ BN có canxi hóa 2 nhánh trở lên ở<br /> mức cao nhất (66/89 BN = 74,2%). Do<br /> đó, ở BN bệnh thận mạn hẹp ĐMV<br /> thường xuất hiện ở cùng lúc nhiều nhánh<br /> ĐMV.<br /> 125<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> Khảo sát mối liên quan canxi hóa ĐMV<br /> với một số chỉ số ở BN bệnh thận mạn<br /> cho thấy điểm canxi hóa ĐMV cao hơn có<br /> ý nghĩa ở những BN bệnh thận mạn có<br /> ĐTĐ, tuổi ≥ 60, giảm canxi máu. Các yếu<br /> tố này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc cùng<br /> nhau trên 1 BN, tác động cộng hưởng<br /> đến việc lắng đọng canxi ở thành ĐMV và<br /> cả các mảng vữa xơ trong lòng ĐMV. Nó<br /> là yếu tố nguy cơ dẫn tới hẹp lòng hoặc<br /> tắc hoàn toàn ĐMV, gây ra bệnh cảnh<br /> bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp và mạn<br /> tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy chưa<br /> có mối liên quan giữa tăng nồng độ<br /> phospho, PTH với canxi hóa ĐMV. Về<br /> mặt bệnh sinh và các nghiên cứu theo dõi<br /> dọc cho thấy mối liên quan chặt giữa biến<br /> đổi các chỉ số trên với canxi hóa động<br /> mạch, quá trình này diễn biến không đồng<br /> nhất ở BN khác nhau, ở từng thời điểm<br /> khác nhau trên 1 BN. Do vậy, khi phân<br /> tích cắt ngang với đối tượng không hoàn<br /> toàn đồng nhất về các yếu tố nguy cơ<br /> khác gây canxi hóa ĐMV như trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi có thể chưa<br /> thấy được mối liên quan đó.<br /> KẾT LUẬN<br /> Khảo sát đặc điểm canxi hóa ĐMV dựa<br /> vào chụp MSCT ở 141 BN BTMGĐC thấy:<br /> - Canxi hóa ĐMV xuất hiện ở 63,1%<br /> BN, nhóm BN có nguy cơ cao bệnh tim<br /> <br /> 126<br /> <br /> thiếu máu cục bộ chiếm 50,6% tổng số<br /> BN có canxi hóa. Canxi hóa xuất hiện ở<br /> nhánh ĐMV trái với tần suất cao nhất và<br /> điểm canxi hóa CACS cao nhất. Canxi<br /> hóa xuất hiện đồng thời ở 2 nhánh ĐMV<br /> trở lên chiếm tỷ lệ cao.<br /> - Canxi hóa ĐMV gia tăng ở BN tuổi<br /> > 60, có ĐTĐ, giảm canxi máu; trong khi<br /> chưa thấy mối liên quan với tăng<br /> phospho, PTH máu.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Văn Công. Nghiên cứu đặc<br /> điểm tổn thương ĐMV, mối liên quan với<br /> microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ<br /> bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2. Luận án<br /> Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2012.<br /> 2. Vliegenthart R, Oudkerk M, Hofman A et<br /> al. Coronary calcification improves cardiovascular<br /> risk prediction in the elderly. Circulation. 2005,<br /> 112 (4), pp.572-577.<br /> 3. Joosen IA, Schiphof F et al. Relation<br /> between mild to moderate chronic kidney<br /> disease and coronary artery disease<br /> determined with coronary CT angiography.<br /> PLoS One. 2012, 7 (10), p.47267.<br /> 4. Wald R, Sarnak MJ et al. Disordered<br /> mineral metabolism in hemodialysis patients:<br /> an analysis of cumulative effects in the<br /> Hemodialysis (HEMO) Study. Am J Kidney<br /> Dis. 2008, 52 (3), pp.531-540.<br /> <br />