Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (rotating gamma knife) tại Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH ĐỆM (GLIOMA) <br /> THÂN NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY <br /> (ROTATING GAMMA KNIFE) TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI <br /> Nguyễn Quang Hùng*, Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao <br /> gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK).  <br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc trên 30 người bệnh được chẩn đoán u thân <br /> não và điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai từ <br /> tháng 08/2009 đến 08/2012.  <br /> Kết quả: 30 người bệnh tuổi từ 4‐21, trung bình 14,2 tuổi. Nam/nữ là 1/2. Tỷ lệ u ở não giữa, cầu não và <br /> hành não lần lượt là: 26,7%, 60%, 13,3%, trong đó glioma có độ III, IV chiếm 73,3%, glioma có độ I, II chiếm <br /> 26,7%. Kích thước trung bình u giảm dần cho đến cuối tháng 36 thì tăng nhẹ. Thời gian sống thêm trung bình <br /> toàn bộ là 20 tháng. Tỷ lệ sống thêm 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng toàn bộ lần lượt là 83,3%; 41,7%; 8,3%. U <br /> ở trung não và độ mô học thấp có thời gian sống thêm lâu nhất. <br /> Kết luận: Điều trị u thân não bằng RGK có nhiều kết quả khả quan. Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào phân <br /> độ và vị trí u trong thân não. <br /> Từ khóa: U thần kinh đệm thân não <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EVALUATION THE RESULT OF BRAINSTEM GLIOMA PATIENTS BY ROTATING GAMMA KNIFE <br /> (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL <br /> Nguyen Quang Hung, Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 410– 416 <br /> Aims: To evaluate the effectiveness of RGK in treating brainstem glioma.  <br /> Subjects and method: prospective, follow up 50 patients diagnosed with brainstem tumors and treated with <br /> RGK at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai hospital from August 2009 to August 2012.  <br /> Results: 30 patients with age at treatment time range 4‐21, median age was 14.2 years. Male/Femal ratio <br /> was  1/2.  Proportion  of  tumor  located  in  midbrain,  pons  and  medulla  oblongata  is:  26.7%,  60%,  13.3% <br /> respectively.  Low  grade  and  high  grade  gliomas  account  for  26.7%,  73.3  %,  respectively.  Median  volume  of <br /> tumors  decrease  gradually  and  raise  from  36  months.  Overall  median  survival  time  was  20  months.  Overall <br /> survival probability 12 month, 24 month, 36 month was 83.8%, 41.67%, 8.3%, respectively. Midbranin and low <br /> grade glioma has best response.  <br /> Conclusions: RGK is an effective option for treatment of brainstem glioma. Prognosis depends on grade and <br /> location of tumor in brainstem.  <br /> Keyword: Brainstem glioma <br /> <br /> * Bệnh viện Bạch Mai <br /> Tác giả liên lạc:ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email:nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com<br /> <br /> 410<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh <br /> <br /> U thần kinh đệm (Glioma) ở vị trí thân não <br /> (trung não, cầu não và hành não) chiếm 10‐20% <br /> của tất cả các khối u hệ thần kinh trung ương ở <br /> trẻ em trong khi ít gặp hơn ở người lớn (1‐2%). <br /> Tiên  lượng  và  điều  trị  phụ  thuộc  vào  bản  chất <br /> mô  học  và  vị  trí  khối  u  trong  thân  não(6,7).  Các <br /> phương pháp điều trị chủ yếu là: phẫu thuật, xạ <br /> trị, xạ phẫu và hóa chất. Tuy nhiên, phẫu thuật <br /> có nguy cơ tử vong khá cao và cho dù sử dụng <br /> các thiết bị hiện đại ứng dụng trong phẫu thuật <br /> mổ  mở  thì  tỷ  lệ  cần  can  thiệp  thêm  vẫn  lên  tới <br /> 30%.Xạ  trị  có  thể  kéo  dài  thời  gian  sống  thêm <br /> nhưng  ảnh  hưởng  và  tác  dụng  phụ  của  nó  lên <br /> người  bệnh  đặc  biệt  là  trẻ  nhỏ  khá  lớn.  Các <br /> nghiên cứu về hóa chất vẫn còn hạn chế và chi <br /> phí điều trị khá đắt(2,1).  <br /> <br /> +  Người  bệnh  được  chẩn  đoán  xác  định <br /> glioma thân não <br /> + Kích thước khối u ≤ 3cm <br /> +  Chưa  có  biểu  hiện  rối  loạn  hô  hấp,  tuần <br /> hoàn và thân nhiệt <br /> +  Không  mắc  các  bệnh  cấp,  mạn  tính  khác <br /> kèm theo đe dọa tính mạng <br /> + Đồng ý tham gia nghiên cứu <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> + Bỏ dở điều trị, thất lạc hồ sơ theo dõi <br /> +  Người  bệnh  tử  vong  vì  lý  do  ngoài  bệnh <br /> glioma thân não <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc  <br /> <br /> Cùng  với  sự  xuất  hiện  của  hệ  thống  xạ <br /> phẫu  bằng  tia  Gamma,  đặc  biệt  là  RGK,  việc <br /> điều trị cho người bệnh u thân não đã có một <br /> số kết quả khả quan. Khối u có thể được kiểm <br /> soát  (giảm  kích  thước  hoặc  không  phát  triển <br /> thêm) và các triệu chứng thần kinh trung ương <br /> được cải thiện(5).  <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> <br /> Trung  tâm  YHHN  &  UB  ‐  Bệnh  viện  Bạch <br /> Mai  đã  ứng  dụng  phương  pháp  xạ  phẫu  bằng <br /> RGK  để  điều  trị  cho  người  bệnh  bị  u  não  và <br /> bệnh  lý  sọ  não,  trong  đó  có  u  thân  não.  Các <br /> nghiên cứu về vấn đề này trên thế giới vẫn còn <br /> chưa nhiều và ở Việt Nam hiện chưa có nghiên <br /> cứu  nào  về  hiệu  quả  điều  trị  glioma  thân  não <br /> bằng phương pháp xạ phẫu bằng RGK. Vì vậy, <br /> chúng  tôi tiến hành  đề tài này nhằm  mục  đích: <br /> “Đánh  giá  hiệu  quả  điều  trị  u  thần  kinh  đệm <br /> (glioma)  thân  não  bằng  phương  pháp  xạ  phẫu <br /> dao gamma quay tại bệnh viện Bạch Mai”. <br /> <br /> ‐ Liều xạ phẫu <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> 30 người bệnh được chẩn đoán glioma thân <br /> não,  có  chỉ  định  xạ  phẫu  bằng  RGK  từ  tháng <br /> 08/2009 đến 08/2012 tại Trung tâm YHHN & UB, <br /> Bệnh viện Bạch Mai. <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> 30 người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn <br /> được thiết kế như sau: <br /> ‐ Phân bố tuổi, giới <br /> ‐ Phân bố vị trí khối u <br /> ‐ Đặc điểm tổn thương: Tính chất, kích thước <br /> khối u. <br /> ‐ Thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu <br /> ‐ Thời gian sống thêm… <br /> <br /> Đánh giá kết quả nghiên cứu <br /> Đánh giá sự thay đổi kích thước của khối u <br /> theo  tiêu  chuẩn  RECIST  (đo  đường  kính  lớn <br /> nhất  của  khối  u  trước  và  sau  điều  trị  theo  thời <br /> gian  3,  6,  12,  24,  36  tháng  trên  phim  chụp  cộng <br /> hưởng từ (MRI), có tiêm thuốc đối quang từ). <br /> Đánh  giá  thời  gian  sống  thêm  của  người <br /> bệnh glioma thân não theo Kaplan‐Meier. <br /> <br /> Thiết bị sử dụng và quy trình xạ phẫu <br /> Thiết bị sử dụng: <br /> Hệ  thống  RGK  –  ART  6000  do  Hoa  Kỳ  sản <br /> xuất năm 2007 bao gồm:  <br /> ‐ Hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh <br /> nhân. <br /> <br /> 411<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> ‐  Hệ  thống  định  vị  đầu  bệnh  nhân  tự  động <br /> APS (Automatic Positioning Systems) <br /> <br /> Đặc điểm tổn thương  <br /> Trung não (n=8)<br /> <br /> 13.3%<br /> <br /> ‐ Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS  <br /> <br /> Cầu não (n=18)<br /> <br /> 26.7%<br /> <br /> ‐ Hệ thống chụp mô phỏng: cộng hưởng từ <br /> (MRI) với định vị laser ba chiều. <br /> <br /> Hành não (n=4)<br /> <br /> 60.0%<br /> <br /> Quy  trình  xạ  phẫu:  Người  bệnh  được  xạ <br /> phẫu theo quy trình thống nhất và được theo dõi <br /> từng người bệnh <br /> <br />  <br /> Biểu đồ1: Phân bố vị trí u <br /> Nhận  xét:  60%  glioma  biểu  hiện  ở  cầu  não, <br /> 26,7% ở trung não, 13,3% ở hành não. <br /> <br /> Xử lý số liệu <br /> Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương <br /> trình SPSS 16.0.  <br /> <br /> Bảng 2: Tỷ lệ lành, ác tính của glioma dựa trên hình <br /> ảnh chụp MRI <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> Glioma<br /> <br /> Tuổi và giới <br /> <br /> n<br /> %<br /> <br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới <br /> Giới<br /> Tuổi<br /> 15<br /> Tổng<br /> <br /> Nam<br /> n<br /> 0<br /> 8<br /> 1<br /> 1<br /> 10<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> %<br /> 0<br /> 26.7<br /> 3,3<br /> 3,3<br /> 33,3<br /> <br /> n<br /> 2<br /> 12<br /> 4<br /> 2<br /> 20<br /> <br /> %<br /> 6,7<br /> 40<br /> 13,3<br /> 6,7<br /> 66,7<br /> <br /> Tổng<br /> n<br /> %<br /> 2<br /> 6,7<br /> 20<br /> 66,7<br /> 5<br /> 16,7<br /> 3<br /> 10<br /> 30<br /> 100<br /> <br /> Lành tính<br /> (độ I,II)<br /> 8<br /> 26,7<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Ác tính<br /> (độ III,IV)<br /> 22<br /> 73,3<br /> <br /> 30<br /> 100<br /> <br /> Nhận  xét:  26,7%  glioma  bậc  thấp,  73,3% <br /> glioma bậc cao. <br /> Bảng 3: Kích thước tổn thương <br /> Kích thước (cm)<br /> Glioma<br /> <br /> Min<br /> 0,8<br /> <br /> Max<br /> 3<br /> <br /> χ ± 2SD<br /> 1,8 ± 0,6<br /> <br /> Nhận xét: Kích thước khối u từ 0,8‐3cm, kích <br /> thước trung bình là 1,8 ± 0,6cm. <br /> <br /> Nhận xét: Tuổi thấp nhất 4 tuổi, cao nhất 21 <br /> tuổi, tuổi trung bình 14,2; nhóm có tỉ lệ mắc cao <br /> nhất 5‐10 tuổi chiếm 66,7%. <br /> <br /> Liều xạ phẫu <br /> Bảng 4: Liều xạ phẫu <br /> Liều RGK (Gy)<br /> Glioma<br /> <br /> Min<br /> 12<br /> <br /> Max<br /> 18<br /> <br /> χ ± 2SD<br /> 14 ± 0,2<br /> <br /> Nhận  xét:  Liều  xạ  phẫu  từ  12Gy  đến  18Gy, <br /> liều trung bình14 ± 0,2Gy <br /> <br /> Đánh giá sự thay đổi kích thước trung bình (KTTB) của khối u <br /> 2 cm<br /> 1.8<br /> <br /> 1.9<br /> 1.6<br /> <br /> 1.5<br /> <br /> 1.2<br /> <br /> 1<br /> 0.5<br /> 0<br /> <br /> 0.8<br /> <br /> Glioma<br /> <br /> Trước điều trị Sau 3tháng<br /> <br /> 0.9<br /> <br /> Sau 6tháng Sau 12tháng Sau 24tháng Sau 36tháng<br /> <br />  <br /> Biểu đồ2: Thay đổi KTTB của khối u theo thời gian <br /> <br /> 412<br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> 12 tháng<br /> 24 tháng<br /> 36 tháng<br /> <br /> Nhận  xét:  KTTB  của  khối  u  giảm  dần  theo <br /> thời gian <br /> <br /> Đánh giá thời gian sống thêm <br /> Bảng 5: Tỉ lệ % thời gian sống thêm theo Kapplan‐<br /> Meier <br /> Thời gian sống BN sống BN tử vong<br /> thêm<br /> <br /> Tỷ lệ sống<br /> thêm<br /> <br /> 25<br /> 15<br /> 6<br /> <br /> 5<br /> 15<br /> 24<br /> <br /> 83,3%<br /> 41,7%<br /> 8,3%<br /> <br /> Nhận  xét:  Tỉ  lệ  %  thời  gian  sống  thêm  toàn <br /> bộ  sau  xạ  phẫu  12  tháng  là  83,3%;  24  tháng  là <br /> 41,7%; 36 tháng là 8,3%. <br /> <br /> Thời gian sống thêm trung bình <br /> <br />  <br /> Biểu đồ3: Thời gian sống thêm cho toàn bộ glioma thân não <br /> Nhận  xét:  Tỷ  lệ  sống  thêm  toàn  bộ  sau  xạ <br /> phẫu 36 tháng là 8,3% <br /> <br /> Thời gian sống thêm theo vị trí khối u (tháng) <br /> <br />  <br /> Biểu đồ4: Thời gian sống thêm của người bệnh glioma thân não theo vị trí u <br /> Nhận xét: Các đối tượng có u ở trung não có <br /> Thời gian sống thêm theo phân độ mô học u <br /> thời  gian  sống  thêm  trung  bình  là  36  tháng,  ở <br /> Bảng 6: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của người bệnh <br /> hành não là 12,5 tháng, ở cầu não là 16 tháng. Sự <br /> có độ mô học I, II <br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007. <br /> BN sống<br /> BN tử vong<br /> Thời gian<br /> sống thêm<br /> 12 tháng<br /> 24 tháng<br /> 36 tháng<br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> 8<br /> 8<br /> 6<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ sống<br /> thêm<br /> 100%<br /> 100%<br /> 75%<br /> <br /> 413<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> Nhận xét: Các đối tượng glioma thân não có <br /> độ  mô  học  I,  II  (n=8),  thời  gian  sống  thêm  sau <br /> điều  trị  12  tháng  là  100%,  24  tháng  là  100%,  36 <br /> tháng 75%. <br /> <br /> Nhận xét: Các đối tượng glioma thân não độ <br /> mô học III, IV (n=22), có thời gian sống thêm sau <br /> điều trị 12 tháng: 72,3%, 24 tháng: 29%, không có <br /> trường hợp nào sống được 36 tháng <br /> <br /> Bảng 7: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của người bệnh <br /> glioma có độ mô họcIII, IV <br /> Thời gian<br /> sống thêm<br /> 12 tháng<br /> <br /> BN sống<br /> <br /> BN tử vong<br /> <br /> 17<br /> <br /> 5<br /> <br /> Tỷ lệ sống<br /> thêm<br /> 72,3%<br /> <br /> 24 tháng<br /> 36 tháng<br /> <br /> 6<br /> 0<br /> <br /> 16<br /> 22<br /> <br /> 29%<br /> 0%<br /> <br />  <br /> Biểu đồ5: Thời gian sống thêm theo phân độ mô học của khối u <br /> Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở <br /> người  bệnh  glioma  có  độ  mô  học  I,  II  lớn  hơn <br /> thời  gian  sống  thêm  trung  bình  ở  người  bệnh <br /> glioma có độ mô học III, IV với sự khác biệt có ý <br /> nghĩa thông kê với p