Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy do các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY<br /> DO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH VÙNG QUANH NHÚ VATER<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Lê Hữu Phước*, Lê Văn Cường*, Nguyễn Cao Cương*, Võ Văn Hùng**, Ngô Viết Thi*,<br /> Võ Thiện Lai*, Võ Ngọc Bích*, Nguyễn Hải Đăng***, Hồ Trung Dũng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng<br /> quanh nhú Vater. Dò tụy là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối<br /> tá tụy và các phương pháp nối tụy - ống tiêu hóa nhằm làm giảm tỉ lệ rò tụy.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy và các kỹ thuật khâu nối tụy - ống<br /> tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kết theo phương pháp hồi cứu, hàng loạt<br /> trường hợp (TH), từ tháng 01/2014 đến 06/2017, tại khoa gan – mật – tụy Bệnh viện Bình Dân. Mẫu nghiên cứu<br /> bao gồm 88 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị bệnh lý ác tính quanh nhú Vater, chia<br /> làm 2 nhóm: nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày và nhóm nối tuỵ – hổng tràng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 55,2 ± 11,2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 263 phút,<br /> lượng máu mất trung bình là 284 ml, tỉ lệ biến chứng chung là 31,8%, tỉ lệ rò tụy là 10,2%, tỉ lệ mổ lại là 5,7%,<br /> tỉ lệ tử vong 4,5%. Đặc điểm nhu mô tụy có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy. Nhóm nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở<br /> mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn nhóm nối tuỵ – hổng tràng về tỉ lệ biến chứng chung. Các yếu tố khác tương<br /> tự nhau giữa 2 nhóm.<br /> Kết luận: Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một phẫu thuật<br /> lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại<br /> các bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân lực cần thiết.<br /> Từ khoá: phẫu thuật Whipple, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày, nối tụy<br /> – hỗng tràng.<br /> ABSTRACT<br /> A STUDY ON OUTCOME OF PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY<br /> MALIGNANCIES AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Le Huu Phuoc, Le Van Cuong, Nguyen Cao Cuong, Vo Van Hung,<br /> Ngo Viet Thi, Vo Thien Lai, Vo Ngoc Bich, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 474 - 482<br /> <br /> Background: Pancreatic surgery is the only treatment for malignant cancers of the area around ampulla of<br /> Vater. Pancreatic fistula is the most dangerous and usual complication. Study results of pancreaticoduodenectomy<br /> and methods of pancreaticogastric anastomosis to reduce the rate of pancreatic leakage.<br /> Aims: To evaluate the results of pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastric anastomos technique in<br /> pancreaticoduodenectomy.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân ** Đại Học Y Dược TP.HCM<br /> *** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII.Lê Hữu Phước ĐT: 0903830052 Email: huuphuocle247@gmail.com<br /> 474 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Subjects and Methods: This is a retrospective study, case series, from 01/2014 to 06/2017, at hepato –<br /> cholangio – pancreato department Binh Dan Hos. The sample consisted of 88 patients that are indicated the<br /> pancreaticoduodenectomy to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater. They are divided into 2<br /> groups: a transgastric pancreaticogastric anastomosis group and a pancretico-jejunal anastomosis group.<br /> Results: Mean age of these patients is 55,2 ± 11,2. Mean operative times is 263 minutes, mean lost blood<br /> quatity is 284 ml. Overall complication rate is 31.8%, pancreatic fistula rate is 10.2%, reoperation rate is 5.7%<br /> and mortality is 4.5%. Pancreatic parenchymal characteristics have an influence on pancreatic fistula rate. The<br /> transgastric pancreaticogastric anastomosis group has better results than pancretico-jejunal anastomosis group of<br /> overall complications. Other factors are similar between the two groups.<br /> Conclusions: pancreaticoduodenectomy indicated to treat malignant cancers of the area around ampulla of<br /> Vater is a complex operation with high complication and mortality rate needed to be done by highly experienced<br /> surgeons at centers that have necessary equipment and human resources.<br /> Keywords: Whipple surgery, pancreaticoduodenectomy, transgastric pancreaticogastric anastomosis,<br /> pancretico-jejunal anastomosis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện<br /> Bình Dân.<br /> Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị<br /> Xác định các tai biến, biến chứng của phẫu<br /> triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng<br /> thuật cắt tá tụy và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ<br /> quanh nhú Vater. Phẫu thuật (PT) này có nhiều<br /> tai biến và biến chứng của phẫu thuật.<br /> tai biến và biến chứng (35 – 65%) như: chảy máu<br /> do rách tĩnh mạch (TM) cửa, xì rò miệng nối tụy ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> – ống tiêu hóa, chảy máu sau mổ, chậm thoát lưu Chúng tôi thu thập được 88 BN đã được<br /> dạ dày, áp xe ổ bụng,... trong đó đáng ngại nhất thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy do các bệnh lý<br /> là xì rò miệng nối tụy - ống tiêu hóa (chiếm trung ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện<br /> bình 10-15%), chiếm khoảng 50% các ca tử Bình Dân trong thời gian nghiên cứu từ tháng<br /> vong(10) và được gọi là gân gót Achille của PT 01/2014 đến 06/2017, địa điểm nghiên cứu tại<br /> Whipple(6). Có nhiều nghiên cứu khoa học đã khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân<br /> được thực hiện nhằm mục đích hạn chế tối thiểu thành phố Hồ Chí Minh.<br /> biến chứng này và tập trung vào các nhóm sau:<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> dụng cụ cắt tụy (dao thường, dao điện, dao siêu<br /> âm,...), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý ác<br /> không sang chấn), hạn chế bài tiết tụy sau mổ tính vùng quanh nhú Vater qua nội soi đoạn D2<br /> (dùng thuốc Octreotide, tắc ống tụy tạm thời, đặt tá tràng, chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng<br /> stent ống tụy), dùng keo sinh học dán lại miệng từ mật tụy. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu<br /> nối tụy ruột, thay đổi kỹ thuật khâu nối tụy với thuật chẩn đoán xác định. Đã được điều trị bệnh<br /> đường tiêu hóa, …. (1,4,7,12,17,19,26). lý ác tính vùng đầu tụy và quanh nhú Vater<br /> bằng phẫu thuật cắt tá tụy tại khoa Ngoại Gan<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu<br /> Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân<br /> thuật cắt tá tụy tại Bệnh viện Bình Dân với câu<br /> hỏi nghiên cứu: có bao nhiêu kỹ thuật khâu nối Thiết kế nghiên cứu<br /> tụy - ống tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, mô<br /> được áp dụng và kết quả điều trị ra sao. tả hàng loạt ca, từ tháng 01/2014 đến 06/2017.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Phân tích và xử lý số liệu<br /> Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán<br /> Xác định tỉ lệ các phương pháp nối tụy – tiêu<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 475<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> dựa vào phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Rối loạn đông máu (TQ > 14s hoặc TCK ><br /> Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số 40s): 12/88 BN chiếm tỉ lệ 13,6%.<br /> lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch Thiếu máu (Hb < 12 g/dL): 36/88 BN chiếm tỉ<br /> chuẩn. Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình lệ 40,1%.<br /> phương, Kendall's tau và Fisher. Khác biệt có ý<br /> Đặc điểm tụy, đường mật<br /> nghĩa thống kê khi p< 0,05.<br /> Kích thước OMC 5 – 30 mm (17,1 ± 4,6 mm),<br /> KẾT QUẢ chỉ có 7 TH không có dãn OMC, còn lại 81 TH<br /> Trong thời gian nghiên cứu 42 tháng (từ dãn OMC (> 10 mm) chiếm tỉ lệ 92,0%.<br /> 01/2014 – 06/2017), chúng tôi đã thực hiện 88 Kích thước ống tụy 1 – 10 mm (3,7 ± 2,1 mm),<br /> trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư có 44,3% (39 TH) dãn > 2mm.<br /> quanh nhú Vater. Mô tụy: mềm 58 TH (65,9%), chắc 16 TH<br /> Đặc điểm lâm sàng (18,2%), cứng 9 TH (10,2%), bở 5 TH (5,7%).<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,2 ± 11,2. Phân loại ung thư<br /> Lớn nhất là 77 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi. Bảng 1: Tỷ lệ ung thư trong nghiên cứu<br /> Tỉ lệ nam và nữ là 0,76 (38/50). Vị trí ung thư Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Vàng da là triệu chứng phổ biến nhất chiếm Vater 58 65,9<br /> Tụy 15 17,0<br /> 84,1% (74 BN), kế đến là đau bụng vùng hạ sườn<br /> Tá tràng 7 8,0<br /> phải chiếm 44,3% (39 BN), sốt 19,3% (17 BN). OMC 8 9,1<br /> Đa số các trường hợp đến khám và nhập TC 88 100<br /> viện vì vàng da và đau bụng. Chỉ có 15 TH nhập Phẫu thuật<br /> viện cấp cứu vì viêm đường mật và 9 TH viêm Bảng 2: Phương pháp nối tụy – tiêu hóa<br /> tụy cấp. Các trường hợp viêm đường mật bệnh Số TH Tỉ lệ (%)<br /> nhân có kèm đau hạ sườn phải và sốt, đôi khi Nối tụy – hỗng tràng 20 22,7<br /> lầm với viêm đường mật do sỏi. Nối tụy – dạ dày 68 77,3<br /> Tổng cộng 88 100<br /> Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng)<br /> trung bình là 24,1 ± 43,3 ngày (1 – 360 ngày) Thời gian phẫu thuật 180 – 505 phút (263,4 ±<br /> 50,1 phút), số lượng máu mất 50 – 2200 ml (284,3<br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> ± 319,3 ml).<br /> Bilirubin toàn phần: 3,7 – 519,8 mmol/L<br /> Trường hợp mất máu 2200 ml trong khi mổ<br /> (174,2 ± 141,9), tỉ lệ bệnh nhân có tắc mật<br /> cần phải truyền máu, trường hợp này có tiếp tục<br /> (bilirubin > 17,1 mmol/L) chiếm 85,2% (75 TH).<br /> chảy máu trong thời gian hậu phẫu được điều trị<br /> SGOT: 14 – 491 U/L (113,2 ± 93,9), tỉ lệ BN có bảo tồn, ổn định xuất viện sau 12 ngày.<br /> tăng SGOT (> 40 UI/L) chiếm 83,0% (73 TH).<br /> Có 1 TH mô tụy rất bở không thể khâu nối<br /> SGPT: 11 – 536 U/L (131,5 ± 123,1), tỉ lệ BN có tụy và đường tiêu hóa, chúng tôi buộc phải cắt<br /> tăng SGPT (> 40 UI/L) chiếm 78,4% (69 TH). bỏ gần hết tụy, hậu phẫu bệnh nhân không có<br /> CA 19-9: 0 – 1200 U/mL (306,2 ± 440,2), với biến chúng và được theo dõi điều trị đái tháo<br /> 62,5% BN (55 TH) có tăng CA 19-9 (> 37 U/mL). đường.<br /> CEA: 0,56 – 620,8 ng/mL (12,9 ± 68,6), có 13 Thời gian nằm viện sau mổ 8 – 59 ngày (21,1<br /> BN có tăng CEA (14,8%). ± 9,8 ngày).<br /> Albumin máu: 20 – 44 g/dL (31,6 ± 4,4). Tỉ lệ Biến chứng<br /> BN bị suy dinh dưỡng (Albumin máu < 35 g/dL) Tỉ lệ biến chứng chung là 31,8% (28 TH).<br /> là 81,8% (72/88 BN).<br /> <br /> <br /> 476 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng Đặc điểm Nối dạ dày Nối hỗng p<br /> tràng<br /> Biến chứng Số TH Tỉ lệ (%)<br /> Tăng CEA 10 3 1<br /> Rò tụy 9 10,2<br /> Tăng đường huyết 12 6 0,343<br /> Rò mật 4 4,5<br /> Giảm Albumin máu 53 19 0,106<br /> Chảy máu ổ bụng 7 8,0<br /> Thiếu máu 29 7 0,541<br /> Nhiễm trùng vết mổ 15 17,0<br /> Rối loạn đông máu 12 0 0,061<br /> Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng Đặc điểm nhu mô tụy 0,156<br /> chung và biến chứng rò tụy Mềm 42 16<br /> Đặc điểm Biến chứng chung Rò tụy Chắc 14 2<br /> (p) (p) Cứng 9 0<br /> Đặc điểm nhu mô tụy 0,526 0,001 Bở 3 2<br /> Ống tụy dãn 0,497 1 Ống tụy dãn 37 12 0,658<br /> Kỹ thuật nối tụy - đường tiêu hóa 0,59 0,2 Phân loại 0,364<br /> Phân loại ung thư 0,407 0,488 Vater 44 14<br /> Tăng đường huyết 0,89 0,382 Tụy 12 3<br /> Giảm Albumin máu 0,569 1 Tá tràng 7 0<br /> Tình trạng dinh dưỡng 0,375 0,836 OMC 5 3<br /> Thiếu máu 1 1 Đặc điểm phẫu thuật<br /> Tắc mật 0,212 1 Thời gian (phút) 263,0 ± 52,2 264,5 ± 43,1 0,908<br /> Rối loạn đông máu 0,509 0,604 Lượng máu mất (mL) 303,5 ± 219,0 ± 131,2 0,301<br /> 354,8<br /> Điều trị biến chứng và tỉ lệ tử vong Thời gian nằm viện 20,8 ± 9,1 21,8 ± 12,3 0,703<br /> Mổ lại 5 TH đều do rò tụy và chảy máu trong (ngày)<br /> Biến chứng chung 18 10 0,047<br /> ổ bụng, tỉ lệ mổ lại là 5,7%.<br /> Biến chứng rò tụy 5 4 0,2<br /> Trong 5 TH chảy máu, có 1 TH mô tụy rất bở Mổ lại 3 2 0,318<br /> buộc phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường Tử vong 2 2 0,221<br /> hợp này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH BÀN LUẬN<br /> còn lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục,<br /> tỉ lệ tử vong 4,5%. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Tuổi và Giới<br /> So sánh 2 nhóm bệnh nhân nối tụy – dạ dày và<br /> nối tụy – hỗng tràng Bảng 6: So sánh độ tuổi trung bình với các tác giả<br /> khác<br /> Bảng 5: đặc điểm chung mẫu nghiên cứu<br /> Tuôi trung bình (năm)<br /> Đặc điểm Nối dạ dày Nối hỗng p<br /> tràng Tác giả 55,2 (26-77), n=88<br /> (23)<br /> Tổng số (n) 68 20 Văn Tần 44,38, n=120<br /> (10)<br /> Nam / nữ 28 / 40 10 / 10 0,484 LaFemina 55, n=23<br /> (22)<br /> Tuổi (năm) 54,9 ± 11,4 56,5 ± 10,7 0,581 T. V. Phơi 58,43 (35-78), n=35<br /> (19)<br /> 2<br /> BMI (kg/m ) 21,0 ± 3,3 21,1 ± 3,1 0,943 Oussoultzoglou 59,17, n=250<br /> (16)<br /> Thời gian khởi bệnh 23,0 ± 44,0 27,6 ± 41,7 0,679 N.T.Cường 60,3 (30-89), n=107<br /> (21)<br /> (ngày) Seiler 65,0 (26-86), n=130<br /> Triệu chứng lâm sàng So sánh với các tác giả khác trong bảng,<br /> Vàng da 56 18 0,509<br /> chúng ta thấy rằng tuổi trung bình được<br /> Đau bụng 30 9 1<br /> Nhiễm trùng đường mật 13 2 0,601<br /> chúng tôi ghi nhận lớn hơn kết quả của Văn<br /> Cận lâm sàng Tần(23) và nhỏ hơn các tác giả khác, trong đó<br /> Tăng Bilirubin 56 19 0,282 Seiler(21) là lớn nhất.<br /> Tăng SGOT 56 17 1<br /> Lý giải cho điều này chính là do sự hiểu biết<br /> Tăng SGPT 54 15 0,759<br /> và ý thức của bệnh nhân ngày càng cao trong<br /> Tăng CA 19-9 41 14 0,431<br /> khám sức khỏe tầm soát sớm bệnh lý ung thư,<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 477<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> giúp phát hiện sớm bệnh lý ung thư. Ngoài ra do các ung thư quanh bóng Vater trên, nghiên<br /> còn phải kể đến sự phát triển của các phương cứu của chúng tôi tỉ lệ cắt tá tụy trên bệnh<br /> tiện chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt nhân ung thư nhú Vater 65,9%.<br /> lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, nội soi tá CA 19-9 có thể được sử dụng ở những bệnh<br /> tràng sinh thiết, siêu âm qua nội soi, … cũng như nhân có triệu chứng, giúp phân biệt giữa các<br /> các xét nghiệm tumor marker đóng vai trò rất vai khối u lành tính và ác tính. Tuy nhiên, do sự giới<br /> trọng trong việc tầm soát và chẩn đoán sớm hạn của độ nhạy nên cần được sử dụng cùng với<br /> bệnh lý ung thư vùng quanh bóng Vater, giúp các kỹ thuật chẩn đoán khác. CA 19-9 thường<br /> tăng tỉ lệ phẫu thuật được trên những bệnh nhân tăng trong ung thư mật tụy, nồng độ cao hơn<br /> này và tuổi của bệnh nhân phẫu thuật được 100U/mL có giá trị chẩn đoán ác tính, nồng độ từ<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn trong 37-100 U/mL ít đặc hiệu. Nói chung, nồng độ<br /> các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác. trong huyết thanh phản ánh kích thước u, u nhỏ<br /> Tỉ lệ nữ nhiều hơn nam, có thể do đa số bệnh < 1cm hiếm khi nồng độ > 100 U/mL, trong khi<br /> nhân là ung thư nhú Vater, và là những BN có đó với nồng độ > 1000 U/mL thường là biểu hiện<br /> thể phẫu thuật được. Trong khi đó, tỷ lệ này của di căn xa. Tăng CA 19-9 cũng có thể liên<br /> được Nguyễn Tấn Cường(16), Văn Tần(23), quan đến viêm đường mật. Đối với ung thư<br /> Oussoultzoglou(19) và Trần Văn Phơi(22) ghi nhận đoạn cuối OMC, độ nhạy và độ đặc hiệu của CA<br /> lần lượt là: 0,66; 0,81; 1,6 và 1,91. Tỷ lệ này có độ 19-9 là 53-89% và 80-91% (giá trị ngưỡng là<br /> dao động khá rộng từ 0,66 đến 1,91. 100U/mL). CEA ít giá trị hơn CA 19-9 trong chẩn<br /> Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh đoán ung thư đường mật, độ nhạy và độ đặc<br /> hiệu của CEA là 33-68% và 82-95% (24).<br /> Lý do nhập viện của bệnh nhân chủ yếu là<br /> đau bụng và vàng da, với đặc điểm vàng da tăng Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng CA 19-9<br /> dần và đau thượng vị hoặc hạ sườn phải với gặp ở 62,5% bệnh nhân (55 TH), trong khi đó chỉ<br /> mức độ nhẹ – vừa và âm ỉ. Đặc điểm khởi phát có 13 TH tăng CEA (14,8%).<br /> này phù hợp với sinh lý bệnh các bệnh lý u vùng Phẫu thuật cắt tá tụy<br /> quanh nhú Vater: khối u diễn tiến to dần, làm Rò tụy được định nghĩa theo nhóm nghiên<br /> hẹp dần ống mật chủ, gây tắc mật tiến triển ngày cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF: International<br /> càng nặng. Theo Seiler (21), tỷ lệ vàng da là 34,6%, Study Group of Pancreatic Fistula) như sau: Rò<br /> Trần Văn Phơi(22) là 54,3%, Oussoultzoglou(19) là tụy là sự thông nối bất thường giữa niêm mạc<br /> 54%, của chúng tôi là 86,4%. ống tụy với bề mặt niêm mạc khác chứa dịch từ<br /> Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng) tụy có nồng độ enzyme cao. Rò tụy là dịch đo<br /> trung bình là 24,1 ngày, khá lâu, đặc biệt có lường được từ ngày hậu phẫu thứ 3 và có lượng<br /> trường hợp đến điều trị sau gần 12 tháng khởi amylase cao gấp 3 lần nồng độ ở huyết thanh.<br /> phát. Điều này cho thấy hoặc bệnh nhân chưa Rò tụy được chia là 3 mức độ như sau:<br /> quan tâm đúng mức tình trạng sức khoẻ của bản<br /> Độ A: rò tụy nhẹ, không có triệu chứng, dịch<br /> thân hoặc khả năng phát hiện bệnh chưa tốt của<br /> ra dẫn lưu. Không cần điều trị đặc hiệu<br /> một số nơi khám bệnh tuyến ban đầu.<br /> Độ B: rò tụy có triệu chứng, BN có thể than<br /> Ung thư nhú Vater, đoạn cuối OMC và tá<br /> đau bụng, sốt, buồn nôn…cần được đánh giá và<br /> tràng có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng<br /> điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh.<br /> tương tự ung thư tụy. Tỉ lệ các ung thư này<br /> Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực. BN<br /> thấp hơn ung thư tụy nhưng khả năng thực<br /> thường trong tình trạng nặng, dễ nhiễm trùng,<br /> hiện phẫu thuật triệt để cao hơn ung thư tụy,<br /> suy cơ quan và có thể bị đe dọa tính mạng. Một<br /> vì vậy hơn một nửa các phẫu thuật cắt tụy là<br /> <br /> <br /> <br /> 478 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> số TH cần can thiệp phẫu thuật (PT) như cắt bỏ chọn phương pháp phẫu thuật. Phương pháp<br /> gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy phẫu thuật tùy theo kinh nghiệm của bác sĩ<br /> Rò tụy là biến chứng nguy hiểm nhất trong phẫu thuật chính, do bác sĩ phẫu thuật chính<br /> phẫu thuật cắt tá tụy. Một trong những cải tiến quyết định.<br /> so với phương pháp chuẩn để hạn chế biến<br /> Sự khác biệt về phương pháp phẫu thuật<br /> chứng này là nối tuỵ với mặt sau dạ dày, kỹ<br /> của 2 nhóm là ở thì khâu nối mật – tuỵ – dạ<br /> thuật này đã được thực hiện tại Bệnh viện Bình<br /> dày – hỗng tràng. Ở nhóm tụy – dạ dày, chúng<br /> Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy khá lâu(15,23), trên thế<br /> tôi mở mặt trước dạ dày theo đường song<br /> giới thực hiện đầu tiên vào năm 1946 bởi Waugh<br /> song trục dạ dày, thuộc 1/3 dưới dạ dày, dài 4<br /> và Clagett(10). Kỹ thuật này dựa trên nền tảng lý<br /> – 6 cm, cầm máu kỹ; tiếp tục xẻ mặt sau dạ<br /> thuyết là cơ dạ dày dầy, chắc, mạch máu nuôi<br /> dày, cầm máu kỹ, đưa đầu tuỵ đã cắt vào lòng<br /> dồi dào và dịch toan dạ dày trung hoà tốt dịch<br /> dạ dày; tiến hành khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày<br /> tuỵ bài tiết.<br /> 2 lớp: lớp ngoài khâu cơ và thanh mạc dạ dày<br /> Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày<br /> với bao tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi rời hoặc<br /> tương đối dễ dàng, nhưng càng dễ dàng,<br /> liên tục; lớp trong khâu niêm mạc dạ dày với<br /> thuận lợi, và an toàn hơn khi tiếp cận xuyên<br /> chu vi mặt cắt tuỵ, bằng chỉ không tan, mũi<br /> qua dạ dày (mở mặt trước dạ dày). Theo ý<br /> liên tục và đóng lại mặt trước dạ dày. Kỹ thuật<br /> kiến chủ quan của chúng tôi, với ưu điểm trên<br /> khâu tương đối dễ thực hiện, các đường khâu<br /> còn được nâng lên nhiều lần trong phẫu thuật<br /> chắc chắn, an toàn và có thể khâu qua nội soi –<br /> khâu nối qua nội soi, nhất là khi dùng dụng cụ<br /> nhất là dùng dụng cụ Endo – Stitch (dụng cụ<br /> mang kim tự động (Endo-Stitch). Phương<br /> mang kim tự động chuyển kim qua lại).<br /> pháp khâu tụy với dạ dày qua mở mặt trước<br /> Trường hợp không bảo tồn môn vị, có thể<br /> dạ dày đã được LaFemina mô tả vào năm<br /> khâu nối qua mặt cắt của dạ dày mà không<br /> 2010(10).<br /> cần xẻ mặt trước dạ dày và trường hợp như<br /> Một báo cáo trong nước cũng đã đề cập đến thế này sẽ được xếp vào nhóm chứng. Thực<br /> kỹ thuật này với kết quả ban đầu cho thấy nhóm hiện các miệng nối ống mật chủ – hỗng tràng,<br /> bệnh nhân phẫu thuật cắt tá tụy nối tuỵ dạ dày dạ dày – hỗng tràng hoặc theo kiểu Billroth I;<br /> hỗng tràng đi sau đại tràng ngang. Ở nhóm<br /> qua mở mặt trước dạ dày có kết qua tốt hơn<br /> tụy – hỗng tràng, thực hiện phẫu thuật<br /> nhóm nối tuỵ hổng tràng về lượng dịch dẫn lưu,<br /> Whipple cổ điển, nối tuỵ – hỗng tràng tận bên,<br /> số ngày nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng ít kiểu đơn giản, hay kiểu Roux – en – Y; có thể<br /> hơn(11). Tuy nhiên theo Nguyễn Cao Cương, tỉ lệ nối tận tận nếu thân tuỵ nhỏ (kiểu Child).<br /> rò tụy của 2 phương pháp này là như nhau. Tác Thời gian phẫu thuật trung bình 263,4 phút,<br /> giả còn khuyến cáo nếu phẫu thuật viên đã ngắn hơn so với các nghiên cứu khác như Trần<br /> thành thạo phương pháp nối nào thì nên tiếp tục Văn Phơi 284 phút , Nguyễn Tấn Cường 324<br /> (22)<br /> <br /> thực hiện hoàn thiện phương pháp đó để làm phút .<br /> (16)<br /> <br /> giảm tỉ lệ rò tụy(13).<br /> Lượng máu mất trung bình của chúng tôi là<br /> Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt tá tụy 284,3 ml, ít hơn ghi nhận của Văn Tần(23)<br /> bảo tồn môn vị, khi khâu nối tụy với đường (1000ml), Seiler(21) (1230 ml).<br /> tiêu hóa chúng tôi chọn lựa giữa 2 kỹ thuật nối<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự<br /> tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày qua xẻ<br /> khác nhau giữa 2 kỹ thuật khâu nối tụy - ống<br /> mặt trước dạ dày. Không có tiêu chuẩn lựa<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 479<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> tiêu hóa về thời gian mổ và lượng máu mất. Có 4 trường hợp rò mật (4,5%) trong tuần<br /> đầu sau mổ, dịch mật ra dẫn lưu dưới gan vùng<br /> Tỉ lệ biến chứng và tử vong<br /> hạ sườn phải, chủ yếu cho rò từ miệng nối mật<br /> Bảng 7: Tên bảng<br /> ruột. điều trị chủ yếu là nội khoa bảo tồn và chọc<br /> Rò tụy Biến chứng chung Tử vong<br /> (16) hút. Không có TH nào mổ lại, dịch mật rò giảm<br /> N T Cường (2004) 12,2 40,8 12,2<br /> T V Phơi (2005)<br /> (22)<br /> 20 2,9 dần và hết sau 1 tuần.<br /> (15)<br /> N M Hải (2005) 7,9 26,7 3,9 Có 7 trường hợp chảy máu trong ổ bụng sau<br /> (14)<br /> N C Cương(2008) 8,2 34 4,1 mổ (8,0%), trong đó 5 trường hợp là chảy máu<br /> (10)<br /> LaFemina 26,0 91,3 0,0<br /> (2) do rò tụy. Cả 5 trường hợp này đều phải mổ lại.<br /> DeOliveira 9,0 33,5<br /> Gouma<br /> (5)<br /> 8,6 62,6 6,9 Còn 2 trường hợp chảy máu không do rò tụy thì<br /> Chúng tôi 10,2 31,8 4,5 được điều trị nội khoa bảo tồn thành công bằng<br /> Tỉ lệ biến chứng sau mổ còn khá cao, khoảng truyền máu và chích thuốc cầm máu.<br /> 30 - 50% (3). Chúng tôi có 28 TH có biến chứng Có các bằng chứng rõ ràng là tỉ lệ tử vong<br /> sau mổ, chiếm tỉ lệ 31,8%. của phẫu thuật thấp dưới một con số nếu phẫu<br /> Trong đó tỉ lệ rò tụy là 10,2%, đây cũng là thuật được thực hiện tại các trung tâm chuyên<br /> biến chứng nguy hiểm nhất, dẫn đến phải mổ lại khoa. Tại West Mislands trong 2 thập kỷ đến<br /> trên 5 bệnh nhân. Có tổng cộng 9 trường hợp rò 1986, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chỉ 2,6% và tỉ lệ<br /> tụy, 4 trường hợp được điều trị nội khoa bảo tồn tử vong của phẫu thuật là 45% và 28% trong 2<br /> thành công. 5 trường hợp nặng, dịch tụy rò làm thời kỳ. Một nghiên cứu tại New York cho<br /> tổn thương mô gây chảy máu trong ổ bụng và rằng phẫu thuật viên thực hiện ít hơn 9 TH<br /> đường tiêu hóa, dẫn đến phải phẫu thuật lại. phẫu thuật cắt tá tụy trong 1 năm có tỉ lệ tử<br /> Trong 5 TH này, có 1 TH mô tụy rất bở buộc vong là 16% so với phẫu thuật viên thực hiện<br /> phải cắt bỏ toàn bộ tụy cầm máu, trường hợp trên 40 TH có tỉ lệ tử vong là 5%. Hiện nay, tỷ<br /> này bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, 4 TH còn lệ tử vong trong PT cắt tá tụy đã giảm đáng<br /> lại tử vong do sốc mất máu không hồi phục, tỉ lệ kể, khoảng 2% tại các bệnh viện lớn(3) và qua<br /> tử vong 4,5%. báo cáo của các tác giả như sau: Nguyễn Tấn<br /> Cường(16) – 12,2%, Gouma (5) – 6,9%, Văn Tần(23)<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các<br /> – 5,0%, Nguyễn Minh Hải(15) – 3,9%, Seiler(21) –<br /> tác giả khác cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử<br /> 2,3%, LaFemina(10) – 0%, tỉ lệ tử vong của<br /> vong của phẫu thuật còn tương đối cao, chứng<br /> chúng tôi là 4,5% (4 TH).<br /> tỏ phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật<br /> lớn, có nhiều nguy cơ tai biến biến chứng và Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng rò<br /> tử vong, cần được thực hiện tại các bệnh viện tụy<br /> chuyên khoa lớn với các bác sĩ phẫu thuật có Các yếu tố có liên quan, ảnh hưởng đến<br /> nhiều kinh nghiệm. biến chứng rò tụy cũng được các tác giả quan<br /> Biến chứng nhiễm trùng 17,0% chủ yếu là tâm. Theo Okabayashi(18) xác định được 02 yếu<br /> nhiễm trùng vết mổ, không có trường hợp nào tố nguy cơ gây rò tụy là mô tụy và<br /> nhiễm trùng trong ổ bụng. Biến chứng nhiễm Amylase/máu (có ý nghĩa thống kê): mô tụy<br /> trùng vết mổ được điều trị bảo tồn bằng kháng cứng và Amylase/máu > 195 U/L ở ngày hậu<br /> sinh, cắt chỉ hở vết thương, thay băng, cấy dịch phẫu thứ nhất. Nuôi ăn qua đường miệng sớm<br /> mủ và kháng sinh đồ. Tất cả các trường hợp đều sẽ giảm rò tụy. Theo Schmidt(20) nghiên cứu<br /> cho kết quả tốt, không có trường hợp nào diễn 510 TH, rò tụy 46 TH (9%), xác định các yếu tố<br /> tiến nặng làm bung vết mổ thành bụng. có liên quan đến rò tụy như sau: loại nối tụy –<br /> đường tiêu hóa, thời gian nằm viện, nhiễm<br /> <br /> <br /> <br /> 480 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trùng vết mổ, áp xe trong bụng, mổ lại, chuẩn nhu mô tụy, ống tụy, phân loại ung thư, đặc<br /> bị ruột trước mổ,... Theo House(8) thì lớp mỡ điểm phẫu thuật, thời gian nằm viện cũng như,<br /> sau thận dầy (đo qua CT - Scanner, MRI) là tỉ lệ rò tụy, tỉ lệ mổ lại và tử vong. Nhưng<br /> yếu tố nguy cơ rò tụy. Theo Kazanjian(9) các phương pháp nối tụy – mặt sau dạ dày có tỉ lệ<br /> yếu tố liên quan đến rò tụy là số lượng biến biến chứng chung thấp hơn nối tụy – hỗng tràng.<br /> chứng khác, rò mật, hẹp đường mật, nhiễm Mô tụy<br /> trùng huyết và mổ lại. Đặc biệt, Yamamoto(25)<br /> Về tiêu chuẩn đánh giá nhu mô tụy, vì chưa<br /> nghiên cứu 387 TH và thành lập bảng điểm<br /> có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá nhu mô<br /> tiên lượng khả năng rò tụy có các yếu tố liên<br /> tụy, chúng tôi chỉ ghi nhận lại theo đánh giá chủ<br /> quan như: chỉ số ống tụy (tỉ lệ của đường kính<br /> quan của bác sĩ phẫu thuật.<br /> ống tụy chính với trục ngắn của thân tụy), liên<br /> Chúng tôi có 5 TH mô tụy bở thì cả 5 TH đều<br /> quan tĩnh mạch cửa – dính vào u, bề dầy mỡ<br /> có biến chứng rò tụy sau mổ. Trong 5 trường<br /> trong bụng.<br /> hợp phẫu thuật lại, có 1 TH mô tụy rất bở buộc<br /> Kỹ thuật nối tụy – đường tiêu hóa phải cắt bỏ toàn bộ tụy, trường hợp này bệnh<br /> Về mặt lý thuyết, nối tụy – dạ dày có các nhân có hậu phẫu ổn định.<br /> thuận lợi sau:<br /> Nói chung, mô tụy bở là một yếu tố nguy cơ<br /> Men tụy không được hoạt hóa trong môi ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân<br /> trường acid dạ dày vì dạ dày không có men đặc biệt là biến chứng rò tụy.<br /> enterokinase. Trypsin và các men hủy protein<br /> Các yếu tố khác<br /> khác không được hoạt hóa do đó không làm tổn<br /> Vị trí ung thư, tình trạng dinh dưỡng, giảm<br /> thương miệng nối.<br /> Albumin máu, đái tháo đường, kích thước ống<br /> Cung cấp máu nuôi dạ dày rất dồi dào,<br /> tụy, tình trạng thiếu máu, tắc mật và rối loạn<br /> thành dạ dày dày hơn hỗng tràng giúp dễ khâu<br /> đông máu không có ảnh hưởng đến biến chứng<br /> nối và miệng nối dễ lành.<br /> phẫu thuật theo kết quả nghiên cứu của chúng<br /> Mặt sau dạ dày và tụy gần nhau nên chỗ nối tôi. Lý giải cho điều này có thể do cỡ mẫu của<br /> không bị căng. chúng tôi tương đối nhỏ, nên chưa thấy được<br /> Hút sonde dạ dày sau mổ giảm thể tích và áp mối liên quan có ý nghĩa thống kê.<br /> lực dạ dày. KẾT LUẬN<br /> Giảm bớt miệng nối cho quai hỗng tràng,<br /> Phẫu thuật cắt tá tụy được chỉ định trong<br /> giảm lưu lượng dịch và áp lực quai<br /> các bệnh lý ác tính quanh nhú Vater là một<br /> hỗng tràng(20).<br /> phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng và tử vong<br /> Tuy nhiên trong một số nghiên cứu ngẫu còn tương đối cao, cần được tiến hành bởi các<br /> nhiên khác cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 bác sĩ có nhiều kinh nghiệm tại các bệnh viện<br /> kỹ thuật nối tụy này và nhiều phẫu thuật viên chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị và nhân<br /> vẫn ưa thích nối tụy – hỗng tràng. Nghiên cứu ở lực cần thiết.<br /> Bệnh viện Johns Hopkins cho thấy tỉ lệ rò tụy<br /> Tỉ lệ biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tá<br /> tươg đương giữa 2 nhóm nối tụy – hỗng tràng và<br /> tụy còn tương đối cao là 31,8% (28 TH).Trong đó<br /> tụy – dạ dày là 11% và 12%.<br /> nguy hiểm nhất là rò tụy 10,2% (9 trường hợp).<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt tá tụy là 4,5% (4<br /> sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu (nối TH). Yếu tố như mô tụy bở có ảnh hưởng đến tỉ<br /> tụy – hỗng tràng và nối tụy – dạ dày) về dặc lệ biến chứng của phẫu thuật. Các yếu tố khác<br /> điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm như kỹ thuật nối tụy với đường tiêu hóa, vị trí<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 481<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> ung thư, tình trạng dinh dưỡng, đái tháo đường, Pancreaticoduodenectomy With Pancreaticogastrostomy.<br /> Annals of Surgery. 235(2): 240–245.<br /> kích thước ống tụy không ảnh hưởng đến tỉ lệ 13. Nguyễn Cao Cương (2008). Rò tụy sau phẫu thuật bệnh lý tụy<br /> biến chứng của phẫu thuật. Trong trường hợp tạng, Y học TPHCM, 12(3): 75 – 80.<br /> 14. Nguyễn Cao Cương và Văn Tần (2008). Biến chứng PT<br /> nhu mô tụy bở, cắt toàn bộ tụy có thể làm giảm tỉ<br /> Whipple, Y học TPHCM, 12(1): 83-88.<br /> lệ biến chứng và tử vong. 15. Nguyễn Minh Hải và cs (2004). PT khối tá tụy cho bệnh lý đầu<br /> tụy và quanh nhú vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm<br /> Nhóm BN phẫu thuật cắt khối tá tụy nối tụy<br /> (1997-2003): 101 TH, Y học TPHCM, 8(3): 113-17.<br /> – mặt sau dạ dày qua mở mặt trước dạ dày cho 16. Nguyễn Tấn Cường và cs (2004). Ung thư nhú vater: kết quả<br /> kết quả tốt hơn về tỉ lệ biến chung chung – có ý điều trị PT tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TPHCM, 8, (3): 125-<br /> 33.<br /> nghĩa thống kê. Các yếu tố khác tương tự nhau 17. Ohwada S, et al (2002). In Situ vs Ex Situ Pancreatic Duct<br /> giữa 2 nhóm. Stents of Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomy After<br /> Pancreaticoduodenectomy With Billroth I–Type<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Reconstruction. Arch Surg. 137:1289-1293.<br /> 1. Curtis J, et al (2005). Surgery for pancreatic cancer: recent 18. Okabayashi T, et al (2007). Risk factors, predictors and<br /> controversies and current practice. Gastroenterology, 128: 1626- prevention of pancreatic fi stula formation after<br /> 41. pancreatoduodenectomy, J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 14:<br /> 2. DeOliveira ML, et al (2006). Assessment of Complications 557–563.<br /> After Pancreatic Surgery A Novel Grading System Applied to 19. Oussoultzoglou E, Bachellie P, Bigourdan JM (2004).<br /> 633 Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy, Ann Pancreaticogastrostomy Decreased Relaparotomy Caused by<br /> Surg. 244: 931–939. Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy Compared<br /> 3. Eric HJ, et al (2012). Chapter 56. Exocrine Pancreas, Sabiston With Pancreaticojejunostomy, Arch Surg, 139: 327-335.<br /> Textbook of Surgery, 19. Saunders, Elsevier.<br /> 4. Fisher WE, et al (2008). Effect of BioGlue® on the Incidence of 20. Schmidt CM, et al. (2009). Pancreatic Fistula Following<br /> Pancreatic Fistula Following Pancreas Resection, J. Gastrointest. Pancreaticoduodenectomy: Clinical Predictors and Patient<br /> Surg.;12:882–890. Outcomes, Hindawi Publishing Corporation Surgery: 1251-59.<br /> 5. Gouma DJ, et al. (2000). Rates of Complications and Death 21. Seiler CA, et al. (2005). Randomized clinical trial of pylorus-<br /> After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact preserving duodeopancreatectomy versus classical Whipple<br /> of Hospital Volume, Annals of Surgery, 232(6): 786–795. resection – long trem results, Bristish Journal of surgery, 92: 547-<br /> 6. Gulbinas A, et al. (2004). Pancreaticojejunal anastomosis: the 556.<br /> Achilles heel of pancreaticoduodenectomy, Medicina Kaunas 22. Trần Văn Phơi và cs. (2005). PT Whipple trong đđiều trị các<br /> Lithuani,. 40(10): 927-934. bệnh quanh bóng vater, Y học TPHCM, 9, (1): 43-48.<br /> 7. Hilal MA, et al (2009). Modified Cattell's 23. Văn Tần và cs (2004). Chỉ định và lợi ích PT Whipple cải tiến<br /> pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an điều trị bệnh lý vùng mật – tụy – tá tràng, Y học TPHCM,8(3):<br /> isolated biliopancreatic loop are safety measurements that 165-71.<br /> improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot 24. Veillette G, Castillo CF, (2008). Distal Biliary Malignancy,<br /> study. International Hepato-Pancreato-Biliary Association. 11: Surgical Clinics of North America, 88 : 1429–1447.<br /> 154-160. 25. Yamamoto Y, et al (2011). A Preoperative Predictive Scoring<br /> 8. House MG, et al. (2008). Preoperative Predictors for System for Postoperative Pancreatic Fistula after<br /> Complications after Pancreaticoduodenectomy: Impact of BMI Pancreaticoduodenectomy, World J. Surg, 35: 2747–2755.<br /> and Body Fat Distribution, J. Gastrointest. Surg., 12: 270–278. 26. Yang YL, et al. (2008). Prevention of pancreatic leakage after<br /> 9. Kazanjian KK, et al. (2005). Management of Pancreatic Fistulas pancreaticoduodenectomy by modified Child<br /> After Pancreaticoduodenectomy, Arch Surg., 140: 849-855. pancreaticojejunostomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 7: 426-<br /> 10. La-Femina J, et al. (2010). Transgastric pancreaticogastric 429.<br /> anastomosis, Arch. Surg,. 145: 476-81.<br /> 11. Lê Văn Cường, Phan văn Sử và cs (2012). Bước đầu đánh giá<br /> kết quả PT Whipple cải tiến: nối dạ dày qua mở mặt trước dạ Ngày nhận bài báo: 20/12/2017<br /> dày, Tạp chí Y học, chuyên đề: Hội nghị khoa học Bệnh viện<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/01/2018<br /> Bình Dân, 6(6):156-167.<br /> 12. Murakami H, et al (2002). Pancreatic Fibrosis Correlates With Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> Delayed Gastric Emptying After Pylorus-Preserving<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 482 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />