Nghiên cứu phân bố polyp tuyến đại - trực tràng theo vị trí và kích thước của polyp

NGHIÊN CỨU PHÂN BỐ POLYP TUYẾN ĐẠI – TRỰC TRÀNG<br /> THEO VỊ TRÍ VÀ KÍCH THƯỚC CỦA POLYP<br /> Quách Trọng Đức*, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓMTắT<br /> Mục tiêu: Phân tích đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến đại – trực tràng theo vị trí và kích thước<br /> của polyp nhằm đề xuất cách xử trí polyp đơn giản.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến hành trên các bệnh nhân đến nội soi đại<br /> tràng và được cắt polyp qua nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2006 – 06/2007. Ghi nhận đặc điểm<br /> tuổi, giới, đặc điểm nội soi, mô bệnh học và biến chứng khi cắt polyp qua nội soi. Sử dụng phần mềm SPSS<br /> 13.0 để quản lý dữ liệu. Sử dụng các phép đếm tần suất để mô tả các tỉ lệ, trung bình và phân tích phương<br /> sai một yếu tố để so sánh tuổi giữa các nhóm bệnh nhân có polyp tuyến, polyp tuyến có nguy cơ cao (polyp<br /> có thành phần tuyến nhung mao hoặc tuyến ống kèm nghịch sản) với các polyp khác.<br /> Kết quả: Polyp tuyến thường gặp ở lứa tuổi 58 ± 16 cao hơn tuổi của bệnh nhân có polyp có bản chất<br /> không phải mô tân sinh (non-neoplastic polyp) là 34 ± 16 (p < 0,0001). Polyp tuyến chiếm đa số ở mọi phân<br /> nhóm theo kích thước polyp với tỉ lệ chung là 87,2% (136/156). Polyp tuyến nguy cơ cao có tỉ lệ tăng dần<br /> theo kích thước: tỉ lệ tương ứng với kích thước ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm và > 20mm lần lược là: 7%,<br /> 26,2%, 85,2% và 87,5%. Có 2,8% (4/156) trường hợp polyp ung thư hóa. Các polyp ở người trên 50 tuổi,<br /> gặp ở đoạn đại tràng gần (ngoài trực tràng – đại tràng chậu hông) đều là polyp tuyến trong khi các polyp có<br /> * Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> <br /> bản chất không phải mô tân sinh chỉ gặp ở vùng trực tràng – đại tràng chậu hông.<br /> Kết luận: Phân tích phân bố theo vị trí và kích thước của polyp tuyến góp phần cung cấp những thông<br /> tin giá trị giúp hướng dẫn thái độ tiếp cận xử trí polyp qua nội soi.<br /> <br /> SUMMARY<br /> THE DISTRIBUTION OF COLORECTAL ADENOMAS ACCORDING TO THEIR SIZES AND<br /> LOCATIONS<br /> Quach Trong Duc, Nguyen Thuy Oanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 - No 4 - 2007: 242 - 247<br /> Aim: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations.<br /> Methods: A prespective, cross-sectional study was conducted at the University Medical Center on<br /> patients who underwent colonoscopy with polypectomy from November 2006 to June 2007. Age, sex,<br /> endoscopic and histopathologic characteristics, and complications of polypectomy were recorded.<br /> Results: The mean age of patients with colorectal adenoma was 58 ± 16, significantly higher than that of<br /> patients with non-neoplastic polyps. Adenoma made up 87.2% in our study sample and had the highest percentage<br /> in all size ranges. The rates of high risk adenomas (adenoma with villous component or with dysplasia) were 7%,<br /> 26.2%, 85.2% and 87.5% in polyps with diameter ≤ 5mm, 6-10mm, 11-20mm and > 20mm, respectively. There<br /> were 4 patients (2.8%) with malignant polyps. All polyps in the proximal colon and in patients who is older than 50<br /> are adenomas. Non-neoplastic polyps were only found in sigmoid-rectal region.<br /> Conclusion: Analyze the distribution of colorectal adenomas according to their sizes and locations<br /> provides useful information for endoscopic management strategy.<br /> <br /> 244<br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ<br /> Mối liên quan giữa polyp tuyến và ung thư<br /> đại – trực tràng đã được khẳng định chắc chắn.<br /> Cắt polyp tuyến qua nội soi đã chứng minh hiệu<br /> quả làm giảm đến 90% tỉ lệ bệnh mới mắc ung<br /> thư đại – trực tràng(11). Do hầu hết ung thư đại –<br /> trực tràng đều xuất phát từ polyp tuyến và cũng<br /> vì polyp tuyến và ung thư đại – trực tràng ở giai<br /> đoạn sớm thường không có triệu chứng(7), cần<br /> phải có chương trình tầm soát để mới có thể<br /> phòng và phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm.<br /> Chiến lược tầm soát được chứng minh là hiệu<br /> quả và được ưu tiên chọn lựa hàng đầu hiện nay<br /> là nội soi đại tràng mỗi 10 năm(1). Chính vì vậy<br /> nhu cầu nội soi đại tràng sẽ tăng lên. Những<br /> phương tiện máy móc ngày càng hiện đại như nội<br /> soi phóng đại (magnifying endoscopy), nội soi<br /> băng tần hẹp (Narrow band imaging system) và<br /> nội soi tiêu điểm (confocal endoscopy) … giúp<br /> nhận biết đặc điểm mô học của tổn thương trong<br /> khi soi dựa trên dạng hốc tuyến. Tuy nhiên, các<br /> phương tiện này không phổ biến và khá đắt tiền<br /> nên không thể áp dụng rộng rãi cho một chương<br /> trình tầm soát trong cộng đồng. Cách tiếp cận và<br /> nhận định sơ bộ về bản chất mô bệnh học của<br /> polyp dựa trên đặc điểm nội soi khá cách đơn<br /> giản, không cần máy móc đặc biệt nên có thể áp<br /> dụng một cách rộng rãi. Các nghiên cứu trong<br /> nước trước đây đã bàn nhiều về đặc điểm của các<br /> polyp có nhiều khả năng ung thư như cuống dày,<br /> bề mặt loét, kích thước lớn, biến chứng trong thủ<br /> thuật cắt polyp đại tràng nhưng chưa phân tích<br /> về đặc điểm mô bệnh học của polyp tuyến trong<br /> mối tương quan với vị trí và kích thước của<br /> polyp. Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung<br /> nghiên cứu mối tương quan nêu trên.<br /> <br /> ĐốITƯợNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCứU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang được<br /> tiến hành trên các bệnh nhân đến khám và<br /> được chỉ định nội soi đại tràng tại Bệnh viện<br /> Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng<br /> <br /> 11/2006 đến tháng 05/2007 và được tiến hành<br /> cắt polyp qua nội soi.<br /> <br /> Cách tiến hành<br /> Trên tường trình nội soi nêu đầy đủ về chỉ<br /> định nội soi, tuổi và giới tính của bệnh nhân;<br /> ghi nhận chi tiết về vị trí, kích thước, số lượng<br /> và dạng cuống của polyp. Kích thước của<br /> polyp được ước đoán bằng cách mở hết mức<br /> kềm sinh thiết có độ mở 8mm. Polyp được cắt<br /> với thòng lọng điện hoặc kềm sinh thiết nóng.<br /> Sử dụng máy đốt Olympus PSD 10 với dòng<br /> điện cắt – đốt, cài đặt cường độ ở mức 2-3.<br /> Polyp sau khi cắt sẽ được cố định trong<br /> Formol 10%. Kết quả giải phẫu bệnh được đọc<br /> tại Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, Khoa Y, Đại Học Y<br /> Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Phân tích và xử lý thống kê<br /> Dữ liệu được mã hóa, lưu trữ và xử lý dựa<br /> trên phần mềm SPSS (phiên bản13.0, SPSS Inc,<br /> Chicago, Ill) . Sử dụng các phép đếm tần suất<br /> để mô tả các tỉ lệ, trung bình. Sử dụng phương<br /> pháp phân tích phương sai ANOVA một yếu<br /> tố để so sánh tuổi giữa các nhóm bệnh nhân có<br /> polyp tuyến và các polyp khác. Sự khác biệt<br /> được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05<br /> (kiểm 2 bên).<br /> <br /> KẾTQUẢ<br /> - Từ tháng 11/2006 đến tháng 05/2007 có<br /> 150 bệnh nhân được phát hiện polyp đại – trực<br /> tràng qua nội soi đại tràng và được cắt qua nội<br /> soi. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là đau<br /> bụng dọc khung đại tràng, tiêu ra máu, táo<br /> bón mạn tính, tiêu chảy mạn tính và hội chứng<br /> ruột kích thích.<br /> - Tổng cộng có 335 polyp được cắt qua nội<br /> soi với 156 polyp được gởi xét nghiệm mô bệnh<br /> học. Có 1 trường hợp gặp tai biến xuất huyết<br /> sớm dạng động mạch mức độ nặng khi cắt 1<br /> polyp cuống dài với kích thước khoảng 1,5cm,<br /> cần can thiệp bằng phẫu thuật nội soi cấp cứu; 1<br /> trường hợp thủng bít không có biểu hiện bụng<br /> cấp trên lâm sàng gặp ở 1 polyp không cuống có<br /> chân rộng, đường kính 2,5cm , được xác định<br /> <br /> 245<br /> <br /> trong phẫu thuật để điều trị tận gốc do kết quả<br /> mô bệnh học là ung thư xâm lấn. Không có<br /> trường hợp nào tử vong.<br /> - Tuổi trung bình của bệnh nhân trong<br /> nhóm nghiên cứu là 53 ± 18 với tỉ lệ nam: nữ là<br /> 1,3:1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có<br /> polyp tuyến là 55 ± 17 cao hơn nhóm bệnh<br /> nhân bị các polyp có bản chất không phải mô<br /> tân sinh (nonneoplastic polyp) là 34 ± 17 (p <<br /> 0,0001). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân<br /> có polyp có thành phần tuyến nhung mao hoặc<br /> polyp tuyến ống có kèm nghịch sản là 56 ± 16<br /> với độ tuổi nhỏ nhất là 24 (biểu đồ 1).<br /> <br /> – trực tràng:<br /> - Tỉ lệ nghịch sản cũng tăng dần theo thành<br /> phần tuyến nhung mao của polyp: 22/106<br /> trường hợp polyp tuyến ống, 11/19 trường hợp<br /> polyp tuyến ống – nhung mao và 9/11 trường<br /> hợp polyp tuyến nhung mao. (p 20 mm<br /> Có cuống<br /> Không cuống<br /> Trực tràng<br /> Đại tràng chậu<br /> hông<br /> Đại tràng xuống<br /> Đại tràng ngang<br /> Đại tràng lên<br /> Manh tràng<br /> <br /> 55 (35,3)<br /> 64 (41)<br /> 27 (17,3)<br /> 09 (5,8)<br /> 66 (42,3)<br /> 90 (57,7)<br /> 66 (42,4)<br /> 40 ((25,6)<br /> 9 (5,8)<br /> 18 (11,5)<br /> 20 (12,8)<br /> 3 (1,9)<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại –<br /> trực tràng<br /> Đặc ñiểm mô bệnh học của polyp<br /> <br /> N<br /> <br /> %<br /> <br /> Ung thư<br /> Polyp tuyến ống<br /> - Nghịch sản nhẹ<br /> - Nghịch sản vừa<br /> - Nghịch sản nặng<br /> Polyp tuyến ống nhung mao<br /> - Nghịch sản nhẹ<br /> - Nghịch sản vừa<br /> - Nghịch sản nặng<br /> Polyp tuyến nhung mao<br /> - Nghịch sản nhẹ<br /> - Nghịch sản vừa<br /> - Nghịch sản nặng<br /> Polyp tăng sản<br /> <br /> 4<br /> 106<br /> 7<br /> 13<br /> 2<br /> 19<br /> 2<br /> 9<br /> 0<br /> 11<br /> 1<br /> 4<br /> 4<br /> 12<br /> <br /> (2.6)<br /> (67.9)<br /> <br /> Polyp viêm<br /> <br /> 1<br /> <br /> (0.6)<br /> <br /> Polyp tồn dư<br /> <br /> 3<br /> <br /> (1.9)<br /> <br /> (12.2)<br /> <br /> (7.1)<br /> <br /> (7.7)<br /> <br /> 0<br /> Polyp tuyến không<br /> nghịch sản và không<br /> có thành phần tuyến<br /> nhung mao<br /> <br /> Polyp tuyến nghịch<br /> sản / polyp tuyến<br /> nhung mao<br /> <br /> Polyp khác<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân bị polyp đại<br /> 246<br /> <br /> ĐT ñoạn<br /> gần<br /> Polyp khác<br /> <br /> ĐT chậu<br /> hông<br /> <br /> Polyp tuyến<br /> Ung thư<br /> <br /> trực tràng<br /> <br /> 0% 20% 40% 60% 80% 100<br /> %<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố theo vị trí của polyp tuyến đại<br /> – trực tràng<br /> ĐT ñoạn<br /> gần<br /> Polyp khác<br /> <br /> ĐT chậu<br /> hông<br /> <br /> Polyp tuyến<br /> Ung thư<br /> <br /> trực tràng<br /> <br /> 0% 20% 40% 60% 80% 100<br /> %<br /> <br /> Biểu đồ 3: Tỉ lệ của polyp tuyến đại – trực tràng<br /> theo kích thước polyp<br /> > 20<br /> 11 -- 20<br /> 6 -- 10<br /> < =5<br /> 0%<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 60%<br /> <br /> 80%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Biểu đồ 4: Phân bố polyp tuyến nhung mao / kèm<br /> nghịch sản theo kích thước polyp<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Ung thư đại – trực tràng cũng là một<br /> ung thư rất thường gặp ở nước ta, đứng<br /> hàng thứ 4 ở nam giới và thứ 5 ở nữ<br /> giới(4). Tần suất bệnh mới tại Việt Nam cũng<br /> như các nước châu Á trong thời gian gần đây<br /> <br /> đang có chiều hướng gia tăng nhanh(4,8).<br /> Nghiên cứu này cho thấy lứa tuổi bệnh nhân<br /> có thể phát hiện polyp tuyến là 58 (42-74),<br /> (khoảng tin cậy 95%), riêng đối với các trường<br /> hợp polyp tuyến ống có kèm nghịch sản hoặc<br /> polyp tuyến nhung mao là thì lứa tuổi vào<br /> khoảng 58 (44 – 72), (khoảng tin cậy là 95%).<br /> Do chưa có trị số tham khảo để tiến hành tầm<br /> soát ung thư đại – trực tràng trong cộng đồng,<br /> trị số này có thể tạm xem là một chỉ dẫn lâm<br /> sàng để từ đó tiến hành một nghiên cứu tầm<br /> soát ung thư đại trực tràng trong cộng đồng<br /> không có triệu chứng ở đối tượng từ 42 - 44 trở<br /> lên, có chú ý đến tiền căn bản thân / gia đình bị<br /> ung thư và polyp tuyến đại – trực tràng để lập<br /> chế độ theo dõi riêng ở nhóm này. Nghiên cứu<br /> tầm soát này cần phải tiến hành với cỡ mẫu<br /> lớn nhằm thu hẹp khoảng tuổi tin cậy, từ đó<br /> giúp đưa ra hướng dẫn tầm soát bệnh ở thực<br /> tế Việt Nam. Những điểm cần lưu ý khi sử<br /> dụng mốc tuổi được đề xuất trong nghiên cứu<br /> này vào thực hành lâm sàng là: (i) nghiên cứu<br /> này tiến hành dựa trên những người có triệu<br /> chứng lâm sàng chứ không phải trên cộng<br /> đồng gồm những người không có triệu chứng<br /> của đường tiêu hóa dưới (ii) yếu tố tiền căn<br /> ung thư gia đình chưa được khai thác chi tiết<br /> trong các bệnh nhân trong lô nghiên cứu nên<br /> chưa lọc riêng ra những đối tượng có thể bị các<br /> hội chứng liên quan đến ung thư đại – trực<br /> tràng di truyền như hội chứng đa polyp tuyến<br /> gia đình (FAP) hay ung thư đại – trực tràng di<br /> truyền không kèm đa polyp (NPHCC).<br /> Tỉ lệ polyp tuyến trong nghiên cứu này chiếm<br /> 89,8%. Tỉ lệ này là 80% trên 322 trường hợp được<br /> phát hiện tại bệnh viện Bạch Mai, 60% trên 55<br /> trường hợp phát hiện tại bệnh viện Đại Học Y<br /> Huế và 86,8% trên 226 trường hợp phát hiện tại<br /> bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Đại Học Y<br /> Dược(2,5,9). Như vậy nhìn chung polyp tuyến là<br /> dạng thường gặp nhất qua nội soi đại tràng ở<br /> nước ta. Chúng tôi có 2 trường hợp biến chứng<br /> cắt polyp trong số 335 lần xử lý polyp đại – trực<br /> tràng qua nội soi. Tỉ lệ này cũng nằm trong giới<br /> <br /> 247<br /> <br /> hạn cho phép theo y văn là 1,3%(10). Kết quả<br /> nghiên cứu cho thấy thủ thuật cắt polyp qua nội<br /> soi khá an toàn đối với polyp < 10mm, 2 trường<br /> hợp tai biến đều xảy ra ở các polyp có kích thước<br /> > 15mm.<br /> 1/3 số trường hợp bệnh nhân của chúng tôi có<br /> nhiều hơn 1 polyp trên nội soi. Do đó khi nội soi<br /> đại tràng và phát hiện được polyp cần chú ý kiểm<br /> tra sự hiện diện của polyp phối hợp hoặc đề nghị<br /> bệnh nhân nội soi lại để tìm tổn thương phối hợp<br /> trong những trường hợp không thể khảo sát toàn<br /> bộ khung đại tràng do khó khăn về kỹ thuật hoặc<br /> do khâu chuẩn bị đại tràng chưa tốt. Điểm lý thú<br /> của nghiên cứu này là cho thấy polyp tuyến có<br /> một số phân bố đặc biệt theo tuổi, vị trí và kích<br /> thước so với các polyp có bản chất không phải mô<br /> tân sinh: tuổi của người bị polyp tuyến cao hơn<br /> hẳn có ý nghĩa thống kê so với các polyp có bản<br /> chất không phải mô tân sinh (non-neoplastic<br /> polyp). Ở lứa tuổi trên 50 thì khi bắt gặp polyp<br /> trên nội soi thì khả năng gặp polyp tuyến là 100%<br /> (với độ tin cậy 95%). Về phân bố theo vị trí thì các<br /> polyp tuyến cũng chiếm đa số ở bất kỳ vị trí nào<br /> trên khung đại tràng và ở tất cả các phân nhóm<br /> theo kích thước, trong khi các polyp có bản chất<br /> không phải mô tân sinh chỉ gặp ở trực tràng – đại<br /> tràng chậu hông và thường có kích thước nhỏ. Vì<br /> vậy khi gặp một polyp ở đại tràng đoạn gần thì có<br /> thể gần như chắc chắn rằng đây là polyp tuyến.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 4 trường<br /> hợp polyp ung thư hóa với kích thước từ trong<br /> nhóm > 5-20mm (2,6%). Theo y văn thì các polyp<br /> tuyến có kích thước càng lớn thì tỉ lệ ung thư hóa<br /> càng cao. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi<br /> có sự khác biệt: không có trường hợp ung thư<br /> phát hiện trong nhóm này là do phần lớn các tổn<br /> thương > 20mm tại bệnh viện chúng tôi thường<br /> được mô tả ở dạng u sùi có những đặc điểm nghi<br /> ngờ ung thư hóa và được chẩn đoán nội soi là<br /> ung thư. Chúng tôi chưa ghi nhận được trường<br /> hợp polyp ung thư hóa nào có kích thước ≤ 5mm.<br /> Y văn trong nước và thế giới đều khá thống nhất<br /> ở thái độ cần xử trí ngay các polyp có kích thước<br /> >5mm do nhiều khả năng là polyp tuyến và một<br /> <br /> số trường hợp đã có thể chuyển thành ung thư<br /> như 4 trường hợp chúng tôi đã gặp trong nghiên<br /> cứu này. Tuy vậy, thái độ xử trí các polyp dưới<br /> 5mm còn chưa thống nhất. Tại Nhật cũng có 2<br /> trường phái: một đề xuất xử trí ngay, trường phái<br /> còn lại đề xuất nội soi kiểm tra lại sau 4-5 năm(6).<br /> Yếu tố ủng hộ cho quan điểm của trường phái<br /> không xử trí ngay mà nên theo dõi là do nghiên<br /> cứu tiền cứu cho thấy cần phải mất trung bình 10<br /> năm để 1 polyp tuyến có kích thước nhỏ hơn<br /> 10mm phát triển thành ung thư xâm lấn. Tuy<br /> nhiên với tình hình thực tế ở nước ta, quan điểm<br /> của chúng tôi là xử trí ngay những trường hợp<br /> này vì những lý do như sau: (i) nghiên cứu này<br /> cho thấy trên 85% các trường hợp này là polyp<br /> tuyến (ii) vẫn có một tỉ lệ khoảng 7% đã có kèm<br /> nghịch sản (iii) việc phát hiện lại những polyp<br /> nhỏ như vậy là rất khó khăn và dễ bỏ sót trong<br /> lần nội soi kiểm tra sau (iv) việc tuân thủ nội soi<br /> kiểm tra của bệnh nhân trên thực tế khó đảm bảo<br /> và (v) các polyp có kích thước này có thể xử trí an<br /> toàn và dễ dàng bằng kềm sinh thiết nóng / hoặc<br /> thòng lọng điện loại nhỏ mà không cần làm thử<br /> nghiệm đông cầm máu trước đó trừ trường hợp<br /> bệnh có uống thuốc kháng đông, trong nghiên<br /> cứu này chúng tôi không có trường hợp tai biến<br /> nào ở nhóm bệnh nhân này. Trên thực tế khi phát<br /> hiện polyp với kích thước này trên đường vào,<br /> chúng tôi thường xử trí ngay vì việc tìm lại khi soi<br /> đến manh tràng và đi ra gặp rất khó khăn và tốn<br /> nhiều thời gian. Chúng tôi cho rằng polyp nhỏ ở<br /> trực tràng có thể là một ngoại lệ vì polyp ở vị trí<br /> này dễ tìm lại và ở vị trí này cũng có thể gặp<br /> polyp không có bản chất là mô tân sinh.<br /> <br /> KếTLUậN<br /> Polyp tuyến đại – trực tràng chiếm 87,2% các<br /> trường hợp polyp, thường gặp ở lứa tuổi lớn hơn<br /> các polyp không có bản chất là mô tân sinh, chiếm<br /> tỉ lệ gần 100% những trường hợp polyp gặp ở<br /> người trên 50 tuổi và ở đoạn đại tràng gần (ngoài<br /> trực tràng – đại tràng chậu hông). Khả năng<br /> nghịch sản của polyp tuyến tăng dần theo kích<br /> thước và thành phần tuyến nhung mao của polyp.<br /> Chúng tôi đề xuất nên xử trí ngay các polyp có<br /> <br /> 248<br /> <br />