Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN<br /> VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU<br /> Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Nhan Trừng Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật nội<br /> soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008<br /> đến tháng 5/2011.<br /> Kết quả: Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở được<br /> ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ. Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán 108 ngách trán<br /> (91.5%), tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%) tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2 có ở 4<br /> ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán (24,6%), tế bào<br /> bóng trán có ở 17 ngách trán (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3 ngách trán (2,5%). Có 50 trường<br /> hợp polyp mũi độ 2 trở lên (41,0%), Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo<br /> sàng hàm kinh điển hay nội soi trước đó. Độ chính xác của hệ thống định vị 3 chiều là ≤ 2mm.<br /> Kết luận: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị chính xác các cấu trúc giải phẫu<br /> trong lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng ngách trán, lấy sạch bệnh tích và giảm thiểu tai biến,<br /> biến chứng.<br /> Từ khóa : Ngách trán, hệ thống hướng dẫn hình ảnh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS SURGERY<br /> Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 163 - 168<br /> Objectives: To study the utility of image guidance sytem in endoscopic frontal recess surgery.<br /> Methods: A prospective study of 122 frontal rcesses of 78 patients undergoing endoscopic frontal recess<br /> surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008<br /> and May 2011.<br /> Results: The surgery was successfully completed in all 122 frontal recesses without orbital or intracranial<br /> complications. 108 cases (91.5%) had agger nasi cells. Frontal recess cells were found including supraorbital cell<br /> (16 cases, 13.1%) , K1 (27 cases, 22.1%), K2 (4 cases, 3.3%), K3 (11 cases, 9.0%), suprabullar cell (30 cases,<br /> 24.6%), frontal bullar cell (17 cases,13.9%), interfrontal sinus septal cells (3 cases, 2.5%). Revision surgery was<br /> performed in 47 cases (38.5%) that had had sinus surgery previously. The image guidance accuracy in anatomic<br /> localization was within 2 mm.<br /> Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative information that helps to perform a<br /> complete dissection with minimal complications.<br /> Từ khóa: Frontal recess, image guidance system.<br /> * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP. HCM, ** Bộ môn TMH Đại Học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Viết Luân ĐT: 0908137755<br /> Email: luantranviet@gmail.com<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> 163<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là<br /> phức tạp và khó do cấu trúc ngách trán tương<br /> đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội<br /> soi bị hạn chế, khi mổ dễ gây biến chứng đối với<br /> các cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán như<br /> động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước.<br /> Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều<br /> (IGS) rất hữu ích trong phẫu thuật xoang trán:<br /> giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu vùng<br /> ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác<br /> trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu<br /> trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ(1,4,10).<br /> <br /> Đối tượng nhiên cứu<br /> <br /> Ở Việt nam, bệnh viện Tai Mũi họng<br /> TPHCM là nơi đầu tiên ứng dụng hệ thống này<br /> trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, chủ yếu là<br /> cho các phẫu thuật khó, phức tạp, đặc biệt là ở<br /> ngách trán. Đó là lý do chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với<br /> hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều”.<br /> <br /> Chọn bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh<br /> viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm<br /> xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị<br /> nội khoa có chỉ định phẫu thuật mở ngách trán<br /> qua nội soi.<br /> Mẫu nghiên cứu là 122 ngách trán của 78<br /> bệnh nhân được phẫu thuật mở ngách trán qua<br /> nội soi với IGS.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt<br /> ngang - ứng dụng kỹ thuật mới.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước<br /> mổ: phim CT scan trước mổ được chụp bằng<br /> máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách giữa các lát<br /> cắt là 1mm, được lưu vào đĩa CD để nạp vào<br /> máy.<br /> <br /> TỒNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Phân loại các tế bào vùng ngách trán<br /> Các tế bào ngách trán khá phức tạp gồm (5):<br /> Tế bào agger nasi.<br /> Tế bào trên ổ mắt: là tế bào sàng kéo dài theo<br /> hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.<br /> Tế bào sàng trán (theo phân loại Kuhn):<br /> Loại 1(K1): Một tế bào ngách trán duy nhất<br /> nằm trên tế bào Ager nasi.<br /> Loại 2 (K2: Một dãy tế bào ngách trán nằm<br /> trên tế bào Ager nasi.<br /> Loại 3 (K3): Một tế bào có kích thước lớn khí<br /> hóa vào trong xoang trán.<br /> Loại 4(K4): Một tế bào nằm trong xoang trán.<br /> Tế bào trên bóng: Tế bào nằm trên bóng<br /> sàng.<br /> Tế bào bóng trán: Tế bào trên bóng khí hóa<br /> dọc sàn sọ vào trong xoang trán.<br /> Tế bào vách ngăn xoang trán: Nằm trong<br /> vách liên xoang trán.<br /> <br /> 164<br /> <br /> Hình 1: Hệ thống IGS Kolibri cranial/ENT version<br /> 2.6.<br /> Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba<br /> chiều Kolibri navigation system cranial/ENT<br /> version 2.6 của hãng Brainlab thế hệ mới với ưu<br /> điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng ký máy<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân<br /> trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả. Hệ<br /> thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ<br /> động, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng<br /> ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên<br /> dụng.<br /> <br /> Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> Chọn bệnh nhân.<br /> Khảo sát các cấu trúc giải phẫu ngách trán<br /> của bệnh trên CT định vị ba chiều.<br /> Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng<br /> dẫn hình ảnh định vị ba chiều.<br /> Thu thập và phân tích số liệu.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 122 ngách trán (78 bệnh nhân) được phẫu<br /> thuật. Tất cả các trường hợp đều tìm và mở<br /> được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt<br /> hay nội sọ. Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu<br /> thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng<br /> hàm kinh điển hay nội soi trước đó.<br /> Triệu chứng cơ năng nổi bật trước mổ: nhức<br /> đầu vùng trán (91%).<br /> 50 trường hợp có polyp mũi độ 2 trở lên<br /> (41%).<br /> CT scan xoang trán trước mổ: 57 TH (46,7%)<br /> mờ không hoàn toàn, 65 TH (53,3%) mờ hoàn<br /> toàn.<br /> Các thông số sử dụng hệ thống IGS:<br /> Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng<br /> ký bệnh nhân: 10-15 phút.<br /> Độ chính xác của hệ thống IGS: ≤ 2mm.<br /> Tất cả các trường hợp đều tìm được và mở<br /> ngách trán.<br /> Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán<br /> 108 ngách trán (91.5%), trong đó có 4 trường<br /> hợp tế bào Agger nasi rất lớn (3,3%).<br /> Tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%)<br /> tế bào K1 có ở 27 ngách trán (22,1%) , tế bào K2<br /> có ở 4 ngách trán (3,3%), tế bào K3 có ở 11 ngách<br /> trán (9,0%), tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán<br /> (24,6%), tế bào bóng trán có ở 17 ngách trán<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (13,9%), tế bào liên vách ngăn xoang trán có ở 3<br /> ngách trán (2,5%).<br /> Có 17 trường hợp (13,9%) được sử dụng kỹ<br /> thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn<br /> giữa và thành trước tế bào Agger nasi: đây là các<br /> trường hợp khó, các tế bào ngách trán nằm cao<br /> hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán.<br /> Có 47 trường hợp (38,5%) là phẫu thuật mổ<br /> lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm kinh<br /> điển hay nội soi trước đó, trong đó 16 trường<br /> hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển, 26 trường<br /> hợp (21,3%) là PTNSMX, và 5 trường hợp đã<br /> (4,1%) được phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh<br /> điển trong lần mổ đầu tiên và PTNSMX ở các<br /> lần mổ tiếp theo.<br /> Tai biến, biến chứng: không có tai biến<br /> chứng nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu<br /> thuật như tổn thương động mạch sàng trước,<br /> chảy dịch não tủy, tổn thương cơ trực trong,<br /> xương giấy. Chỉ có 1 trường hợp tổn thương<br /> nhẹ ở xương giấy khi lấy xương tân sinh dày và<br /> cứng ở ngách trán, trường hợp này không gây<br /> bầm mắt sau mổ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trước khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc<br /> ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT scan định<br /> vị ba chiều trên máy. Phần mềm của máy giúp<br /> hiển thị một cấu trúc mà ta muốn khảo sát cùng<br /> một lúc trên cả 3 bình diện CT scan: coronal,<br /> axial và sagital (hay parasagital), và khi di<br /> chuyển dấu thập trên màn hình theo các hướng<br /> khác nhau sẽ thấy rõ tương quan giữa các mốc<br /> giải phẫu một cách rõ ràng trên cả ba b́ình diện<br /> này (2). Những ưu điểm này không thể có được<br /> khi xem phim CT scan thông thường. Nhờ đó<br /> chúng tôi xác định chắc chắn các tế bào vùng<br /> ngách trán và không bị nhầm lẫn như với cách<br /> xác định cũ là phải liên tưởng hình ảnh một cấu<br /> trúc nào đó trên 3 bình diện CT riêng lẻ khác<br /> nhau. Việc khảo sát trước mổ giúp chúng tôi<br /> đưa ra phương pháp mổ thích hợp cho từng<br /> trường hợp một cách có hiệu quả.<br /> Chúng tôi phẫu thuật ngách trán trên quan<br /> điểm bảo tồn niêm mạc: lấy bỏ toàn bộ phần cao<br /> <br /> 165<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> của mỏm móc; dùng cây thăm dò xác định tế<br /> bào Agger nasi và trần của nó; thăm dò tìm<br /> đường dẫn lưu xoang trán: thường nằm ở phía<br /> sau và phía trong của tế bào Agger nasi; lấy bỏ<br /> thành sau và trần tế bào Agger nasi, vẫn bảo tồn<br /> niêm mạc ngách trán (5,13) . Lấy bỏ polyp nếu có,<br /> hút nhầy, bơm rửa xoang trán nếu có mủ bã<br /> đậu. Lấy polyp ngách trán bằng kềm, tuy nhiên<br /> nếu sử dụng microdebrider lưỡi cong sẽ giúp<br /> bảo tồn niêm mạc ngách trán được tốt hơn. Khi<br /> này ngách trán sẽ được mở thông lên đến<br /> <br /> (A)<br /> <br /> ostium xoang trán nếu không có các tế bào sàng<br /> trán nằm trên tế bào Agger nasi.<br /> Trong trường hợp vách ngăn vẹo phần cao<br /> gây khó khăn cho phẫu thuật xoang trán thì nên<br /> phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn trước rối mới<br /> phẫu thuật ngách trán, vì vách ngăn vẹo phần<br /> cao làm tầm nhìn bị hạn chế, sẽ rất dễ gây tai<br /> biến vỡ mảnh sàng gây chảy dịch não tủy, và vỡ<br /> xương giấy.<br /> <br /> (B)<br /> <br /> Hình2 : Tế bào agger nasi và polyp ngách trán (A), sau khi được lấy đi, ngách trán trở nên thông thoáng (B).<br /> <br /> Đối với các tế bào ngách trán<br /> Do các tế bào nằm cao trong ngách trán nên<br /> đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh<br /> nghiệm, và sử dụng ống soi góc và các dụng cụ<br /> góc như kềm Giraffe, J currete,… Sử dụng hệ<br /> thống định vị 3 chiều IGS rất hữu ích cho phẫu<br /> thuật: giúp xác định và lấy các tế bào ngách trán<br /> được an toàn.<br /> <br /> Tế bào trên ổ mắt cần lấy hết vách xương<br /> giữa ngách trán và tế bào này. Cần tránh làm tổn<br /> thương động mạch sàng trước nằm ngay sau tế<br /> bào này (5).<br /> Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí<br /> hóa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm: lấy<br /> bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm<br /> giraffe để làm rộng thêm ngách trán (14).<br /> <br /> Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám<br /> cuốn giữa<br /> <br /> Tế bào Kuhn loại 1 và 2: xác định và lấy qua<br /> nội soi sau khi lấy tế bào Agger nasi, cố gắng<br /> bảo tồn niêm mạc. Do tế bào Kuhn loại 1 và 2<br /> chưa vượt quá ostium xoang trán nên cần tránh<br /> động chạm đến ostium xoang trán vì có thể gây<br /> sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ.<br /> <br /> Được sử dụng cho các trường hợp khó, các<br /> tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao<br /> trong ngách trán. Ưu điểm của phương pháp<br /> này là:<br /> <br /> Tế bào Kuhn loại 3: đa số trường hợp có thể<br /> lấy được qua nội soi qua ostium xoang trán.<br /> Trong trường hợp tế bào này lấn cao nhiều vào<br /> xoang trán, cần phải phối hợp với đường ngoài<br /> hoặc phẫu thuật Lothrop cải tiến qua nội soi.<br /> <br /> Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian<br /> phẫu thuật ngách trán: dễ sử dụng và dễ nhận<br /> biết các cấu trúc giải phẫu trong lúc mổ. Sử<br /> dụng các dụng cụ khi phẫu thuật ngách trán với<br /> ống soi 0º cũng dễ dàng, thuận lợi hơn. Phẫu<br /> <br /> 166<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> thuật viên thường gặp khó khăn khi sử dụng các<br /> dụng cụ góc như kềm giraffe mà phải dùng ống<br /> soi 30º, 45º và nhất là 70º.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhờ góc nhìn thuận lợi hơn khi mổ nên lấy<br /> bỏ bệnh tích ở ngách trán và các tế bào sàng trán<br /> dễ dàng hơn.<br /> Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa<br /> ra ngoài làm hẹp ngách trán sau mổ.<br /> <br /> (A)<br /> <br /> (B)<br /> <br /> Hình3 : Ngách trán bị bít tắc do tế bào K3 bị viêm (A) và thông thoáng sau khi lấy đi tế bào K3(B).<br /> cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng<br /> Đối với các trường hợp mổ lại<br /> cụ mổ trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu<br /> Các mốc giải phẫu thường mất hoặc bị biến<br /> trúc lân cận (10) , nhờ vậy giúp chúng tôi tìm ra<br /> dạng, cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt<br /> ngách trán tương đối nhanh, giúp xác định và<br /> một phần gây khó khăn cho cuộc mổ. Xương<br /> phẫu thuật các tế bào vùng ngách trán khá an<br /> tân tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu, gây khó<br /> toàn, mà trước đây, khi chưa có phương tiện<br /> khăn cho việc tìm đường đi vào xoang trán. IGS<br /> này, chúng tôi hiếm khi dám phẫu thuật triệt để<br /> giúp xác định các mốc quan trọng: sàn sọ,<br /> do mức độ nguy hiểm như chảy dịch não tủy,<br /> xương giấy, động mạch sàn trước, vị trí đi vào<br /> vỡ xương giấy.<br /> ngách trán an toàn (7,8) . IGS giúp xác định và<br /> KẾT LUẬN<br /> lấy bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và an toàn.<br /> Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện nay<br /> Hệ thống định vị ba chiều rất hữu ích trong<br /> đối với đa số các trường phẫu thuật mở lại<br /> việc giúp đánh giá cấu trúc ngách trán trước mổ<br /> ngách trán, chúng tôi đều sử dụng IGS.<br /> và giúp cho phẫu thuật ngách trán an toàn và<br /> Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang<br /> thì tách dính và lấy bỏ toàn bộ xương tân tạo và<br /> tế bào sàng trước còn sót lại nhằm tránh dính tái<br /> phát. Lấy sạch các tế bào sàng trước còn lại,<br /> thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các<br /> tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm<br /> mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của<br /> xoang trán.<br /> Trong trường hợp có xương tân tạo, cần<br /> thao tác cẩn thận, có khi phải dùng khoan. Nếu<br /> có sẹo hẹp bít tắc ở vùng ostium xoang trán thì<br /> cần phải mở rộng ostium xoang trán, lấy bỏ sàn<br /> xoang trán theo Draft IIA hay Draf IIB (3).<br /> Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba<br /> chiều giúp có một “cái nhìn 3 chiều” đối với các<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> hiệu quả hơn, đặc biệt là trong những trường<br /> hợp có các tế bào vùng ngách trán phức tạp và<br /> các trường hợp mổ lại.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Anon JB et al. (1994), “Computer assisted endoscopic sinus<br /> surgery”, Laryngoscope volume 104, pp 901-905.<br /> Cigna Health Care (2005), “Image Guided Sinus Surgery”<br /> Coverage position number 0257, 2005.<br /> Draft W. (2005), “Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III<br /> According to Draf”. The Frontal Sinus, Thieme Medical, pp 219232<br /> Eliashar et al. (2003) “Image guided navigation sytem – a new<br /> technology for complex endoscopic endonasal surgery”,<br /> Postgrad Med J, pp 79:686-690.<br /> Kuhn FA, Javer AR. (2001) “Primary endoscopic management<br /> of the frontal sinus” Otolaryngol Clin N Am 34, pp 59-74<br /> <br /> 167<br /> <br />