TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br />
<br />
NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG ĐƢỜNG THÔNG<br />
TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH<br />
CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ<br />
Nguyễn Hồng Quân*; Phạm Ngọc Huy Tuấn**; Lê Việt Thắng***<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu suy chức năng đường thông động tĩnh mạch (ĐTM) ë 62 bệnh nhân (BN) suy thận mạn<br />
tính (STMT) do viêm cầu thận mạn tính và viêm thận bể thận mạn tính được điều trị bằng chạy thận nhân<br />
tạo chu kỳ. Kết quả cho thấy: 16,1% suy chức năng đường thông. Thời gian lọc máu ≥ 5 năm, nồng độ<br />
albumin máu dưới mức bình thường, thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu liên quan có ý nghĩa<br />
thống kê với tăng tỷ lệ suy chức năng đường thông ở BN STMT thận nhân tạo chu kỳ, p < 0,05.<br />
* Từ khóa: Suy thận mạn tính; Suy chức năng đường thông; Lọc máu chu kỳ.<br />
<br />
Study of arteriovenous fistula dysfunction in<br />
chronic renal failure patients treating<br />
with maintenance hemodialysis<br />
SUMMARY<br />
Studying arteriovenous fistula dysfunction was done in 62 chronic renal failure patients due to<br />
chronic glomerulonephritis and pyelo-nephritis treating with maintenance hemodialysis. The result<br />
showed that ratio of fistula dysfunction was 16.1%. Duration of hemodialysis ≥ 5 years, serum albumin<br />
lower than normal, anemia, hypertension, serum lipid disorder were significantly related to increase of<br />
fistula dysfunction rate of chronic renal failure patients treating with maintenance hemodialysis, p < 0.05.<br />
* Key words: Chronic renal failure; Fistula dysfunction; Maintenance hemodialysis.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thận nhân tạo là một phương pháp điều<br />
trị thay thế thận suy phổ biến trên thế giới<br />
và Việt Nam. Đảm bảo tốc độ lọc, thời gian<br />
lọc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có<br />
chức năng đường thông ĐTM. Suy chức<br />
năng đường thông ĐTM là tình trạng hay<br />
gặp trên lâm sàng, liên quan trực tiếp đến<br />
chất lượng cuộc lọc máu. Trên thế giới, có<br />
nhiều nghiên cứu về tình trạng suy chức<br />
năng đường thông và mối liên quan của suy<br />
chức năng đường thông với đặc điểm BN<br />
STMT thận nhân tạo chu kỳ. Các nghiên<br />
<br />
cứu đều khẳng định, suy chức năng đường<br />
thông thường liên quan đến thời gian lọc<br />
máu, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh<br />
dưỡng và tình trạng viêm...<br />
Việt Nam,<br />
chưa có nghiên cứu nào công bố về tình<br />
trạng suy chức năng đường thông ĐTM và<br />
mối liên quan của nó với đặc điểm BN. Xuất<br />
phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi thực<br />
hiện đề tài này nhằm mục tiêu:<br />
<br />
* Cục Quân y<br />
** Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP. HCM<br />
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Hoàng Trung Vinh<br />
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm<br />
<br />
135<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br />
<br />
Khảo sát đặc điểm suy chức năng đường<br />
thông ĐTM và mối liên quan của nó với thời<br />
gian lọc máu, nồng độ albumin máu, tình<br />
trạng thiếu máu, tăng huyết áp và rối loạn<br />
lipid máu ở BN STMT thận nhân tạo chu kỳ.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
62 BN STMT được thận nhân tạo chu kỳ<br />
tại Khoa Thận và Lọc máu, Bệnh viện 103.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br />
+ BN STMT do nguyên nhân viêm cầu<br />
thận mạn tính, viêm thận bể thận mạn tính<br />
đang lọc máu chu kỳ.<br />
+ Có thời gian lọc máu ≥ 3 tháng.<br />
+ BN không có bệnh lý cấp tính toàn<br />
thân và tại chỗ đường thông động tĩnh mạch.<br />
+ BN lọc máu sử dụng đường thông<br />
ĐTM ở một bên tay, vị trí lỗ thông ở cổ tay<br />
giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu.<br />
+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
+ BN suy thận không do nguyên nhân<br />
viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận<br />
mạn tính, như suy thận do tăng huyết áp,<br />
đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống.<br />
+ BN đang có bệnh lý cấp tính toàn thân<br />
hoặc tại đường thông ĐTM, hoặc nghi ngờ<br />
mắc bệnh lý ngoại khoa.<br />
+ BN đang sốt.<br />
+ BN sử dụng đường thông ĐTM nhân<br />
tạo.<br />
+ BN không hợp tác nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
* Thiết kế nghiên cứu:<br />
Tiến cứu, mô tả cắt ngang nhóm nghiên<br />
cứu.<br />
<br />
* Nội dung và phương pháp nghiên cứu:<br />
+ BN được khám xét lâm sàng và làm<br />
các xét nghiệm thường quy. Lấy máu làm<br />
xét nghiệm trước cuộc lọc máu.<br />
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng<br />
đường thông: đường thông không cung cấp<br />
đủ máu trong 6 cuộc lọc liên tiếp, phải garo<br />
bắp tay trong suốt cuộc lọc.<br />
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo<br />
WHO (1999).<br />
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp<br />
theo JNC7.<br />
+ Các chỉ số sinh hóa dựa theo kết quả<br />
xét nghiệm.<br />
+ Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info<br />
6.0 và SPSS với việc xác định: tỷ lệ phần<br />
trăm, tỷ suất chênh.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu<br />
43,37 ± 12,34, tỷ lệ nam: nữ 2,65:1, thời gian<br />
thận nhân tạo trung bình 48,56 ± 28,23 tháng.<br />
* BN dùa vµo suy chức năng đường thông:<br />
Có suy chức năng: 10 BN (16,1%); bình<br />
thường: 52 BN (83,9%). Chúng tôi đã sử<br />
dụng tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng<br />
đường thông ĐTM qua việc đạt hiệu quả<br />
cung cấp máu của 6 lần lọc liên tiếp. Kết<br />
quả này tương tự như nghiªn cøu của các<br />
tác giả nước ngoài. Chưa có một nghiên<br />
cứu nào trong nước công bố nên chúng tôi<br />
không có số liệu để so sánh. Suy chức<br />
năng đường thông ĐTM thường xảy ra ở<br />
BN có rối loạn huyết áp, rối loạn lipid máu,<br />
thiếu máu… Các yếu tố này làm cho đường<br />
thông không cung cấp đủ lượng máu trong<br />
cuộc lọc theo yêu cầu liều lọc về tốc độ<br />
<br />
137<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br />
<br />
tối thiểu. Chính điều này làm chất lượng<br />
cuộc lọc của BN bị giảm, BN cần được<br />
khám và tạo đường thông mới. Để hạn chế<br />
tác động của đặc điểm BN STMT chạy thận<br />
nhân tạo chu kỳ lên tình trạng suy chức<br />
năng đường thông, chúng tôi nghiên cứu<br />
mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái<br />
và huyết động đường thông với đặc điểm<br />
của BN như: thời gian lọc máu, nồng độ<br />
albumin máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết<br />
áp và thiếu máu.<br />
Bảng 1: Liên quan tình trạng suy chức<br />
năng đường thông ĐTM với thời gian lọc<br />
máu.<br />
SUY CHỨC<br />
NĂNG<br />
(n = 10)<br />
<br />
KHÔNG SUY<br />
CHỨC NĂNG<br />
(n = 52)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
≥ 5 năm<br />
(n = 29)<br />
<br />
8<br />
<br />
80,0<br />
<br />
21<br />
<br />
40,4<br />
<br />
< 5 năm<br />
(n = 33)<br />
<br />
2<br />
<br />
20,0<br />
<br />
31<br />
<br />
59,6<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
10<br />
<br />
100<br />
<br />
52<br />
<br />
100<br />
<br />
Bảng 2: Liên quan tình trạng suy chức<br />
năng đường thông ĐTM với nồng độ<br />
albumin máu.<br />
SUY CHỨC KHÔNG SUY<br />
NĂNG<br />
CHỨC NĂNG<br />
(n = 10)<br />
(n = 52)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Albumin<br />
máu<br />
< 38 g/l (n = 21)<br />
<br />
7<br />
<br />
42,2<br />
<br />
14<br />
<br />
11,8<br />
<br />
Albumin<br />
máu<br />
≥ 38 g/l (n = 41)<br />
<br />
3<br />
<br />
57,8<br />
<br />
38<br />
<br />
88,2<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
10<br />
<br />
100<br />
<br />
52<br />
<br />
100<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05 6,33<br />
<br />
BN có nồng độ albumin máu thấp dưới<br />
mức bình thường có tỷ lệ suy chức năng<br />
đường thông cao hơn nhóm có nồng độ<br />
<br />
p<br />
<br />
<<br />
0,05<br />
<br />
gây hẹp, xơ vữa và suy giảm chức năng<br />
đường thông.<br />
<br />
5,9<br />
<br />
BN có thời gian lọc máu dài, tỷ lệ suy<br />
chức năng đường thông cao hơn nhóm thời<br />
gian lọc máu ngắn, tần suất xuất hiện suy<br />
chức năng đường thông ĐTM ở nhóm lọc<br />
máu ≥ 5 năm cao gấp 5,9 lần nhóm BN lọc<br />
máu < 5 năm, p < 0,05.<br />
Thời gian lọc máu ảnh hưởng đến biến<br />
đổi chức năng đường thông do thay đổi<br />
về bệnh lý ở BN STMT thận nhân tạo chu<br />
kỳ đều liên quan đến thời gian lọc máu.<br />
Koseoqlu K và CS (2004) [6] khẳng định có<br />
mối liên quan giữa biến đổi hình thái và<br />
chức năng đường thông với thời gian lọc<br />
máu. Tổn thương tĩnh mạch đầu trong quá<br />
trình lọc do chọc kim lớn, lấy máu lọc nhiều<br />
lần có thể dẫn đến xơ hóa đường thông,<br />
<br />
albumin máu bình thường, tần suất xuất<br />
hiện suy chức năng đường thông ĐTM ở<br />
nhóm albumin máu thấp cao gấp 6,33 lần<br />
nhóm BN có albumin máu bình thường,<br />
p < 0,05. Tình trạng suy chức năng đường<br />
thông cũng liên quan đến nồng độ albumin<br />
máu. Như vậy, nồng độ albumin máu liên<br />
quan đến cả tình trạng xơ v÷a mạch máu<br />
và suy chức năng đường thông. Gaqliardi<br />
GM và CS (2011) [2] khẳng định có mối liên<br />
quan giữa suy dinh dưỡng và giảm albumin<br />
với tình trạng suy chức năng đường thông<br />
và tình trạng vữa xơ mạch máu. Chúng tôi<br />
cho rằng nồng độ albumin máu giảm liên<br />
quan đến rối loạn lipid máu và tình trạng<br />
vữa xơ mạch máu. BN STMT thận nhân tạo<br />
chu kỳ thường giảm albumin máu do nhiều<br />
nguyên nhân khác nhau: kém dinh dưỡng,<br />
viêm nhiễm, tử vong trong quá trình lọc<br />
máu, chức năng tổng hợp của gan…<br />
<br />
138<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br />
<br />
Bảng 3: Liên quan tình trạng suy chức<br />
năng đường thông ĐTM với tình trạng<br />
thiếu máu.<br />
SUY CHỨC<br />
NĂNG<br />
(n = 10)<br />
<br />
KHÔNG SUY<br />
CHỨC NĂNG<br />
(n = 52)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Có thiếu máu<br />
(n = 47)<br />
<br />
9<br />
<br />
90,0<br />
<br />
38<br />
<br />
73,1<br />
<br />
Không thiếu<br />
máu (n = 15)<br />
<br />
1<br />
<br />
10,0<br />
<br />
14<br />
<br />
26,9<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
10<br />
<br />
100<br />
<br />
52<br />
<br />
100<br />
<br />
p<br />
<br />
<<br />
0,05<br />
<br />
3,32<br />
<br />
BN thiếu máu có tỷ lệ suy chức năng<br />
đường thông ĐTM cao hơn nhóm không<br />
thiếu máu, tần suất suy chức năng đường<br />
thông ở nhóm có thiếu máu cao gấp 3,32 lần<br />
nhóm BN không thiếu máu, p < 0,05. Thiếu<br />
máu cũng là một trong những nguyên nhân<br />
ảnh hưởng đến dinh dưỡng và chức năng<br />
đường thông ĐTM của BN STMT thận nhân<br />
tạo chu kỳ. Chúng tôi cho rằng, thiếu máu<br />
ảnh hưởng đến rất nhiều biến đổi chức năng<br />
các cơ quan. Thiếu máu và suy dinh dưỡng<br />
là hai yếu tố liên quan và ảnh hưởng lẫn nhau<br />
vµ có quan hệ hai chiều, BN thiếu máu làm<br />
quá trình hấp thu chất dinh dưỡng giảm đi,<br />
đặc biệt đối với BN thiếu máu mạn tính.<br />
Khavanin Zadeh M và CS (2008) [5] kh¼ng ®ịnh<br />
nồng độ hemoglobin liên quan đến khả năng<br />
sống của đường thông ĐTM. Kết quả nghiên<br />
cứu này ®· góp phần kh¼ng ®Þnh ảnh hưởng<br />
của thiếu máu lên chức năng đường thông<br />
§TM ở BN STMT chạy thận nhân tạo chu kỳ.<br />
Bảng 4: Liên quan tình trạng suy chức năng<br />
đường thông ĐTM với tình trạng huyết áp.<br />
SUY CHỨC<br />
NĂNG<br />
(n = 10)<br />
<br />
KHÔNG SUY<br />
CHỨC NĂNG<br />
(n = 52)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Tăng huyÕt ¸p<br />
(n = 46)<br />
<br />
9<br />
<br />
90,0<br />
<br />
37<br />
<br />
71,2<br />
<br />
Không tăng huyÕt<br />
¸p (n = 16)<br />
<br />
1<br />
<br />
10,0<br />
<br />
15<br />
<br />
28,8<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
10<br />
<br />
100<br />
<br />
52<br />
<br />
100<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05 3,65<br />
<br />
BN tăng huyết áp có tỷ lệ suy chức năng<br />
đường thông ĐTM cao hơn nhóm không<br />
<br />
tăng huyết áp, tần suất suy chức năng<br />
đường thông ở nhóm tăng huyết áp cao<br />
gấp 3,65 lần nhóm BN không tăng huyết áp,<br />
p < 0,05. Tăng huyết áp ở BN STMT thận<br />
nhân tạo chu kỳ do nhiều yếu tố ảnh<br />
hưởng. Kết quả này phù hợp với nghiên<br />
cứu của các tác giả khác. Rất khó để đánh<br />
giá liên quan giữa tăng huyết áp và rối loạn<br />
lipid máu ở BN này, vì BN này có quá nhiều<br />
yếu tố ảnh hưởng. Vai trò của tăng lipid<br />
máu trong xơ vữa mạch máu và tăng huyết<br />
áp được nhắc tới trong nhiều nghiên cứu.<br />
Các tác giả khẳng định mối liên quan của<br />
rối loạn lipid máu, vữa xơ mạch máu, tăng<br />
huyết áp và suy chức năng đường thông<br />
§TM. Nhiều nghiên cứu cho rằng rối loạn<br />
lipid máu là nguyên nhân gây vữa xơ mạch<br />
máu ở cả BN có và không đái tháo đường.<br />
Bảng 5: Liên quan tình trạng suy chức<br />
năng đường thông ĐTM với tình trạng rối<br />
loạn lipid máu.<br />
SUY CHỨC<br />
NĂNG<br />
(n = 10)<br />
<br />
Có rối loạn lipid<br />
máu (n = 32)<br />
Không rối loạn<br />
lipid<br />
máu<br />
(n = 30)<br />
Tổng<br />
<br />
KHÔNG SUY<br />
CHỨC NĂNG<br />
(n = 52)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
8<br />
<br />
80,0<br />
<br />
24<br />
<br />
46,2<br />
<br />
p<br />
<br />
< 0,05 4,67<br />
2<br />
<br />
20,0<br />
<br />
28<br />
<br />
53,8<br />
<br />
10<br />
<br />
100<br />
<br />
52<br />
<br />
100<br />
<br />
BN có rối loạn lipid máu có tỷ lệ suy<br />
chức năng đường thông ĐTM cao hơn<br />
nhóm không rối loạn lipid máu, tần suất suy<br />
chức năng đường thông ở nhóm có rối loạn<br />
lipid máu cao gấp 4,67 lần nhóm BN không<br />
rối loạn lipid máu, p < 0,05. Serati AR và CS<br />
(2007) [9] nghiên cứu và khẳng định mối<br />
liên quan giữa rối loạn lipid máu và chức<br />
năng đường thông ĐTM ở BN STMT thận<br />
nhân tạo chu kỳ. Kết quả khẳng định các<br />
<br />
139<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br />
<br />
thành phần lipid máu, đặc biệt nồng độ LDL<br />
huyết thanh là yếu tố dự báo độc lập cho<br />
tình trạng vữa xơ và suy chức năng đường<br />
thông ĐTM.<br />
KẾT LUẬN<br />
Nghiên cứu suy chức năng đường thông<br />
ĐTM ở 62 BN STMT do viêm cầu thận mạn<br />
tính và viêm thận bể thận mạn tính được<br />
lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, chúng<br />
tôi rút ra một số nhận xét sau:<br />
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông<br />
ĐTM trong nghiên cứu 16,1%.<br />
+ Suy chức năng đường thông ĐTM liên<br />
quan đến một số đặc điểm BN STMT chạy<br />
thận nhân tạo chu kỳ. Nhóm BN lọc máu ≥<br />
5 năm có tỷ lệ suy chức năng đường thông<br />
cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN lọc<br />
máu < 5 năm, p < 0,05, OR = 5,9.<br />
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông ở<br />
nhóm BN có albumin máu dưới mức bình<br />
thường cao hơn nhóm có nồng độ albumin<br />
máu bình thường có ý nghĩa (p < 0,05,<br />
OR = 6,33).<br />
+ Nhóm BN thiếu máu có tỷ lệ suy chức<br />
năng đường thông cao gấp 3,32 lần nhóm<br />
BN không thiếu máu.<br />
+ Tỷ lệ suy chức năng đường thông nhóm<br />
BN tăng huyết áp cao gấp 3,65 lần nhóm<br />
BN không tăng huyết áp.<br />
+ Rối loạn lipid máu làm tỷ lệ suy chức<br />
năng đường thông cao gấp 4,67 lần nhóm<br />
BN không rối loạn lipid máu.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
<br />
3. Ivan DM, et al. Outcomes of brachiocephalic<br />
fistulas, transposed brachio basilic fistulas, and<br />
upper arm grafts . Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4,<br />
pp.86-92.<br />
4. Ivan DM, et al. Vascular access stenosis:<br />
comparison of arteriovenous grafts and fistulas.<br />
Am J Kidney Dis. 2004, 44, pp.859-865.<br />
5. Khavanin Zadeh M, et al. The effect of<br />
hemoglobin level on arteriovenous fistula survival<br />
in Iranian hemodialysis patients. J Vasc Access.<br />
2008, 9 (2), pp.133-136.<br />
6. Koseoqlu K, et al. Resistive index measurement<br />
of native hemodialysis arteriovenous fistula feeding<br />
artery as a predictor for fistula dysfunction.<br />
ASAIO J. 2004, 50 (6), pp.577-580.<br />
7. Liu BC, et al. Microinflammation is involved<br />
in the dysfunction of arteriovenous fistula in patients<br />
with maintenance hemodialysis. Chin Med J (Engl).<br />
2008, Nov 5, 121 (21), pp.2157-2161.<br />
8. Mima Akira. Hemodialysis vascular access<br />
dysfunction: molecular mechanisms and treatment.<br />
Ther Apher Dial. 2012, 16 (4), pp.321-327<br />
9. Serati AR, Roozbeh J, Sagheb MM. Serum<br />
LDL levels are a major prognostic factor for<br />
arteriovenous fistula thrombosis (AVFT) in<br />
hemodialysis patients. J Vasc Access. 2007.<br />
Apr-Jun, 8 (2), pp.109-114.<br />
<br />
Ngày nhận bài: 30/9/2012<br />
Ngày giao phản biện: 30/11/2012<br />
Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012<br />
<br />
1. Amerling R, et al. Arteriovenous fistula<br />
toxicity. Blood Purif. 2011, 31, pp.113-120.<br />
2. Gaqliardi GM, et al. Malnutrition, infection<br />
and arteriovenous fistula failure: is there a link?<br />
J Vasc Access. 2011, 12 (1), pp.57-62.<br />
<br />
140<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
