Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng Ropivacainfentanyl qua catheter ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau mổ thay khớp háng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU BẰNG ROPIVACAINFENTANYL QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG<br /> Trần Đắc Tiệp*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tác dụng giảm đau, ức chế vận động khi tiêm ropivacain-fentanyl qua<br /> catheter ngoài màng cứng (NMC) bệnh nhân (BN) tự điều khiển sau mổ thay khớp háng. Đối<br /> tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp, có đối chứng trên 62 BN giảm<br /> đau NMC tự điều khiển sau mổ thay khớp háng, chia thành 2 nhóm (nhóm dùng ropivacain<br /> 0,1% - fentanyl 2 mcg/ml và nhóm dùng ropivacain 0,1%) tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11<br /> - 2015 đến 5 - 2016. Kết quả: liều trung bình tiêm khoang NMC lần đầu của ropivacain 0,1% fentanyl 2 mcg/ml là 6,6 ± 1,2 ml, tổng liều ropivacain 161,9 ± 4,4 mcg/48 giờ, số lần bolus<br /> khoang NMC 6,0 ± 1,5 lần/48 giờ. BN được giảm đau tốt cả khi nghỉ và vận động. 100% BN hài<br /> lòng về phương pháp giảm đau. Kết luận: tiêm ropivacain 0,1% - fentanyl 2 mcg/ml qua<br /> catheter NMC do BN tự điều khiển sau mổ thay khớp háng giảm đau tốt sau mổ, mang lại sự<br /> hài lòng cho BN.<br /> * Từ khóa: Thay khớp háng; Gây tê ngoài màng cứng; Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển;<br /> Ropivacain; Fentanyl.<br /> <br /> Studying the Analgesic Effectiveness of Patient Controlled<br /> Epidural Analgesia by Ropivacaine-Fentanyl after Hip Replacement<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the analgesic effectiveness and motor block of patient controlled<br /> epidural analgesia by ropivacaine-fentanyl after hip replacement. Subjects and methods: A<br /> controlled interventional descriptive prospective study was conducted on 62 patients with<br /> patient controlled epidural analgesia after hip replacement who were divided into 2 groups<br /> (group 1: using ropivacaine 0.1% - fentanyl 2 µg/ml and group 2: using ropivacaine 0.1%) in 103<br /> Hospital from 11 - 2015 to 5 - 2016. Results: The first epidural average dose of ropivacaine<br /> 0.1% - fentanyl 2 µg/ml was 6.6 ± 1.2 ml, the total dose of ropivacaine was 161.9 ± 4.4 µg/48<br /> hours, the number of epidural boluses was 6.0 ± 1.5 times per 48 hours. Patients got a good<br /> analgesia at rest and on movement. 100% of patients were satisfied with analgesia. Conclusion:<br /> Patient controlled epidural analgesia by ropivacaine 0.1% - fentanyl 2 µg/ml after hip<br /> replacement resulted in good analgesia and satisfaction.<br /> * Key words: Hip replacement; Epidural anasthesia; Patient controlled epidural analgesia;<br /> Ropivacaine; Fentanyl.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Đắc Tiệp (trandactiepsky@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/03/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 23/03/2017<br /> <br /> 184<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật thay khớp háng là phẫu<br /> thuật lớn, gây đau nhiều sau mổ. Do đó,<br /> giảm đau sau phẫu thuật là nhu cầu và<br /> mối quan tâm của người bệnh, phẫu thuật<br /> viên và bác sỹ gây mê. Có nhiều phương<br /> pháp giảm đau sau mổ thay khớp háng<br /> như thuốc giảm đau thông thường, dẫn<br /> xuất opiod tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm<br /> dưới da hoặc giảm đau NMC. Trong đó,<br /> giảm đau NMC BN tự điều khiển được coi<br /> là biện pháp hữu hiệu nhất. Khi đó, BN tự<br /> điều chỉnh liều thuốc để không bị đau.<br /> Hiện nay, thuốc gây tê được dùng là<br /> bupivacain, levobupivacain và ropivacain.<br /> Ropivacain là thuốc tê mới, có ưu điểm ít<br /> gây ức chế vận động nên rút ngắn thời<br /> gian phục hồi của người bệnh sau mổ, ít<br /> độc. Tại Việt Nam, trong thời gian gần<br /> đây, chưa có nghiên cứu nào đánh giá<br /> tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp<br /> háng của ropivacain kết hợp fentanyl. Vì<br /> vậy, đề tài được thực hiện nhằm: Đánh<br /> giá tác dụng giảm đau, ức chế vận động<br /> chi dưới bằng hỗn hợp ropivacainfentanyl qua catheter NMC BN tự điều<br /> khiển sau mổ thay khớp háng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 62 BN giảm đau NMC tự điều khiển<br /> sau phẫu thuật thay khớp háng được chia<br /> thành 2 nhóm (nhóm R: 31 BN dùng<br /> thuốc ropivacain 0,1%; nhóm RF: 31 BN<br /> dùng thuốc ropivacain 0,1% và fentanyl<br /> 2 mcg/ml) tại Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 11 - 2015 đến 5 - 2016.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý<br /> thực hiện giảm đau tiếp, có biến chứng<br /> về phẫu thuật hoặc biến chứng về gây<br /> mê.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp,<br /> có đối chứng.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> * Quy trình nghiên cứu, thời gian và<br /> cách đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Chuẩn bị BN trước mổ: khám, chuẩn<br /> bị mổ thường quy, giải thích về phương<br /> pháp gây tê và giảm đau sau mổ BN tự<br /> điều khiển, cách sử dụng thước đo điểm<br /> đau (VAS).<br /> - Gây tê tủy sống, đặt catheter vào<br /> khoang NMC bằng bộ CSE - Espocan<br /> (Hãng B/Braun): BN nằm nghiêng vuông<br /> góc với bàn mổ, cong lưng tôm, sát<br /> khuẩn lưng bằng cồn 700 và betadin, trải<br /> săng lỗ vô khuẩn. Vị trí gây tê khe liên đốt<br /> L2-3. Tê tại chỗ bằng lidocain 1%. Chọc<br /> kim Tuohy, xác định vào khoang NMC<br /> bằng test mất sức cản. Luồn kim tê tủy<br /> sống trong lòng kim Tuohy thấy dịch não<br /> tủy chảy ra thì tiêm 5 - 8 mg bupivacain<br /> 0,5% tăng tỷ trọng phối hợp với 20 mcg<br /> fentanyl để vô cảm trong mổ. Rút kim tủy<br /> sống, luồn catheter vào khoang NMC lên<br /> phía đầu (chiều dài catheter khoảng 3 - 5 cm).<br /> Test catheter: tiêm 2 ml lidocain 2% pha<br /> adrenalin 1/200.000, nếu mạch tăng 20%,<br /> chứng tỏ thuốc vào mạch máu, tiến hành<br /> gây tê NMC ở khe đốt sống khác. Cố định<br /> catheter. Để BN về tư thế phẫu thuật.<br /> Lưu catheter 48 giờ sau mổ.<br /> 185<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> - Tiến hành giảm đau sau mổ:<br /> <br /> - Đánh giá về chức năng vận động<br /> <br /> + Thực hiện giảm đau khi mạch, huyết<br /> <br /> theo Bromage [6]: 0 (không liệt: khớp<br /> <br /> áp, SpO2 ổn định. VAS ≥ 4 (BN tự đánh<br /> <br /> háng, gối và bàn chân gấp duỗi hoàn<br /> <br /> giá qua thước VAS).<br /> <br /> toàn bình thường); 1 (không thể nhấc<br /> <br /> + Liều tiêm khởi đầu NMC được tính<br /> theo chiều cao của BN [5]: thể tích (ml) =<br /> [chiều cao (cm) - 100]:10.<br /> Sau khi tiêm 5 - 10 phút, BN đánh giá<br /> nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 ml đến khi<br /> VAS < 4.<br /> + Đặt thông số máy Perfusor B/Braun:<br /> liều yêu cầu 3 ml; thời gian khóa: 10 phút;<br /> liều duy trì 3 ml/giờ; tổng liều tối đa trong<br /> 4 giờ: 40 ml.<br /> + Giải cứu đau: nếu VAS ≥ 4 sau 3 lần<br /> bấm liên tiếp có đáp ứng, tiêm tĩnh mạch<br /> chậm ketogesic 30 mg để giải cứu đau.<br /> Có thể tiêm nhắc lại sau 4 - 6 giờ. Tối đa<br /> 90 mg/24 giờ, với người cao tuổi tối đa<br /> 60 mg/24 giờ. Các thông số máy được<br /> giữ nguyên.<br /> - Mức độ giảm đau theo thang điểm<br /> VAS: 0 - 1 (không đau); 2 - 3 (đau nhẹ); 4<br /> - 6 (đau vừa); 7 - 8 (rất đau); 9 - 10 (đau<br /> không chịu được).<br /> - Mức ức chế cảm giác trên da BN<br /> (theo sơ đồ Scott): đánh giá bằng mất<br /> cảm giác lạnh.<br /> - Mức độ hài lòng của BN: sau 48 giờ<br /> thực hiện giảm đau, BN được hỏi về mức<br /> độ hài lòng dựa trên hiệu quả giảm đau<br /> và tác dụng không mong muốn theo các<br /> mức: rất hài lòng, hài lòng và không hài<br /> lòng.<br /> 186<br /> <br /> cẳng chân lên, cử động được khớp gối và<br /> bàn chân); 2 (không gấp được khớp gối,<br /> cử động được bàn chân); 3 (liệt hoàn<br /> toàn: không cử động được các khớp<br /> háng, gối và bàn chân).<br /> - Các mốc theo dõi: H0 (trước tiêm<br /> thuốc); H0,25 (sau tiêm 15 phút); H0,5 (sau<br /> tiêm 30 phút); H1 (sau tiêm 1 giờ); H2 (sau<br /> tiêm 2 giờ); .....H48 (sau tiêm 48 giờ).<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Chỉ tiêu chung: tuổi (năm), chiều cao<br /> (cm), cân nặng (kg), phương pháp mổ,<br /> thời gian mổ (phút).<br /> - Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm<br /> đau sau mổ và ức chế vận động chi dưới<br /> gồm:<br /> + Thể tích thuốc (hỗn hợp ropivacain<br /> hoặc bupivacain-fentanyl) tiêm khởi đầu<br /> vào khoang NMC (ml), số lần tiêm thêm,<br /> thời gian chờ để VAS < 4.<br /> + Thuốc ropivacain, bupivacain (mg),<br /> fentanyl (mcg) dùng trong 24 giờ, 24 - 48<br /> giờ sau mổ.<br /> + Điểm VAS trong 48 giờ sau mổ khi<br /> nằm nghỉ, khi vận động chân.<br /> + Số lần bấm máy yêu cầu tiêm bổ<br /> sung thuốc NMC.<br /> + Số lần, liều ketogesic, số BN giải<br /> cứu đau trong 48 giờ sau mổ.<br /> + Mức độ hài lòng của BN.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUÂN<br /> 1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian mổ, phương pháp mổ.<br /> Bảng 1:<br /> Nhóm<br /> <br /> Nhóm R<br /> <br /> Nhóm RF<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 70,29 ± 14,2<br /> <br /> 67,03 ± 14,7<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 38 - 91<br /> <br /> 37 - 90<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 159,7 ± 7,3<br /> <br /> 159,9 ± 6,9<br /> <br /> 143 - 175<br /> <br /> 146 - 168<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> Chiều cao (cm)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Min - max<br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật (phút)<br /> <br /> Thay khớp háng<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 55,3 ± 6,7<br /> <br /> 54,6 ± 6,6<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 43 - 67<br /> <br /> 43 - 67<br /> <br /> 71,3 ± 8,9<br /> <br /> 72,4 ± 7,8<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 65 - 97<br /> <br /> 68 - 96<br /> <br /> Toàn phần (n; %)<br /> <br /> 19 (61,3%)<br /> <br /> 17 (54,8%)<br /> <br /> Bán phần (n; %)<br /> <br /> 12 (38,7%)<br /> <br /> 14 (45,2%)<br /> <br /> X<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ± SD<br /> <br /> Tuổi nhóm R 70,29 ± 14,2, nhóm RF<br /> 67,03 ± 14,7 tuổi; trẻ nhất 37 tuổi, nhiều<br /> nhất 91 tuổi. BN trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi có tuổi trung bình cao hơn<br /> nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng (64,7<br /> ± 9,5 tuổi) [4] khi giảm đau sau mổ cho 47<br /> BN thay khớp háng; L Berniti [5] thay<br /> khớp háng cho 51 BN gặp độ tuổi trung<br /> bình 69,9 ± 7,1. Chiều cao nhóm RF<br /> 159,9 ± 6,9 cm, nhóm R 159,7 ± 7,3 cm;<br /> thấp nhất 143 cm, cao nhất 175 cm.<br /> Chiều cao của BN trong nghiên cứu cao<br /> hơn của Sandra Kampe (170 ± 10 cm) [7]<br /> tương đương với Nguyễn Văn Chừng<br /> (152,6 ± 11,8 cm) [4]. Trọng lượng của<br /> BN tương đương với kết quả của Nguyễn<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Quốc Anh (53,6 ± 4,7 kg) [3] khi nghiên<br /> cứu 47 BN thay khớp háng và Nguyễn<br /> Văn Chừng (52,2 ± 8,3 kg) [4]. Sự khác<br /> biệt về tỷ lệ BN thay khớp giữa hai nhóm<br /> không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm khác<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)<br /> và tương đương với nghiên cứu của<br /> Nguyễn Quốc Anh (72,5 ± 10,3 phút) [1],<br /> Nguyễn Văn Chừng (96,7 ± 18 phút) [4].<br /> Như vậy, độ tuổi, chiều cao, cân nặng<br /> và thời gian mổ của BN ở hai nhóm<br /> nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa<br /> thông kê. Do đó, không ảnh hưởng việc<br /> đánh giá hiệu quả phương pháp giảm đau<br /> ở mỗi nhóm.<br /> 187<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> 2. Thể tích, số lần tiêm thêm, thời gian chờ liều tiêm khoang NMC lần đầu để<br /> VAS < 4.<br /> Bảng 2: Thể tích, số lần tiêm thêm, thời gian chờ để VAS < 4.<br /> Nhóm<br /> <br /> Nhóm R<br /> <br /> Nhóm RF<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 6,9 ± 1,2<br /> <br /> 6,6 ± 1,2<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 5,2 - 10,3<br /> <br /> 4,8 - 9,6<br /> <br /> 1 lần<br /> <br /> 7<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2 lần<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 11 ± 2,6<br /> <br /> 9,0 ± 2,0<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 7 - 15<br /> <br /> 5 - 12<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> Thể tích tiêm khoang NMC lần đầu (ml)<br /> Số BN tiêm NMC chuẩn độ (2 ml/lần)<br /> Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút)<br /> <br /> Thể tích, số BN tiêm chuẩn độ trung<br /> bình giữa hai nhóm khác biệt không có<br /> ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian<br /> chờ để VAS nhóm RF nhỏ hơn nhóm R<br /> có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Để đạt<br /> được điểm VAS < 4, chúng tôi nhận<br /> thấy liều khởi đầu ít nhất là 4,8 ml và<br /> nhiều nhất 10,3 ml. Liều trung bình nhóm<br /> R 6,9 ± 1,2 ml; nhóm RF 6,6 ± 1,2 ml<br /> (p > 0,05). Liều thuốc của chúng tôi thấp<br /> hơn của Nguyễn Tiến Đức [2] sử dụng<br /> bupivacain-fentanyl giảm đau đường<br /> NMC cho 65 BN sau mổ ung thư trực<br /> tràng và tương đương với liều khởi đầu<br /> của Nguyễn Thị Kim Chung [3] tiêm vào<br /> khoang NMC để giảm đau sau mổ cho<br /> 60 BN cắt tử cung hoàn toàn đường<br /> <br /> p<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> bụng. Wai Kyung Lee [8] khuyến cáo<br /> liều từ 5 - 10 ml.<br /> Ở nhóm R, 8 BN phải tiêm khoang<br /> NMC bổ sung khi chuẩn độ giảm đau,<br /> nhóm RF có 7 BN phải tiêm khoang NMC<br /> bổ sung. Sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> thống kê (p > 0,05). Tuổi và chiều cao<br /> của BN là hai yếu tố quan trọng liên quan<br /> đến thể tích thuốc tê tiêm NMC.<br /> Thời gian chờ tác dụng giảm đau cho<br /> đến khi điểm VAS < 4 ở nhóm R là 11 ±<br /> 2,6 phút, ở nhóm RF 9 ± 2 phút. Sự khác<br /> biệt về thời gian chờ tác dụng của liều<br /> tiêm giảm đau NMC lần đầu có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,05). Như vậy, ropivacain<br /> phối hợp fentanyl sẽ đạt hiệu quả giảm đau<br /> nhanh hơn sử dụng ropivacain đơn thuần.<br /> <br /> 3. Thuốc giảm đau và thuốc tê trong 24 giờ và 24 - 48 giờ sau mổ.<br /> Bảng 3:<br /> Nhóm<br /> Chỉ tiêu<br /> Liều thuốc tê<br /> (mg)<br /> Liều fentanyl<br /> (mcg)<br /> <br /> 188<br /> <br /> 24 giờ<br /> Nhóm R<br /> <br /> Nhóm RF<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 96,1 ± 3,4<br /> <br /> 91,5 ± 3,7<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 92 - 103<br /> <br /> 86 - 99<br /> <br /> X ± SD<br /> Min - max<br /> <br /> 0<br /> <br /> 183 ± 7,4<br /> 172 - 198<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 24 - 48 giờ<br /> Nhóm R<br /> <br /> Nhóm RF<br /> <br /> 74,6 ± 2,2<br /> <br /> 70,5 ± 1,4<br /> <br /> 69,5 - 79<br /> <br /> 68 - 74<br /> <br /> 0<br /> <br /> 141 ± 26<br /> 136 - 148<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br />