TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA CẮT NỘI SOI<br />
LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG<br />
CHƢA XÂM LẤN LỚP CƠ<br />
Nguyễn h Việ<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: nghiên cứu tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực điều trị<br />
ung thƣ bàng quang (UTBQ) chƣa xâm lấn lớp cơ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến<br />
cứu, mô tả, có phân tích 52 bệnh nhân (BN) UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ, đƣợc cắt nội soi<br />
lƣỡng cực tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2013 đến 12 - 2014. Nghiên cứu một số đặc điểm<br />
lâm sàng; vị trí, kích thƣớc, hình dạng của khối u. Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và<br />
sau mổ nhƣ chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn niệu và<br />
hẹp niệu đạo. Nghiên cứu mối liên quan tới xuất hiện một số tai biến và biến chứng. Kết quả:<br />
52 BN đƣợc cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo. Tuổi trung b nh của nhóm nghiên cứu 59,8<br />
(32 - 84 tuổi); tỷ lệ nam/nữ 6,4. Kích thƣớc u lớn nhất 5 cm. Tỷ lệ tai biến trong mổ 9,6%, biến<br />
chứng sau mổ 9,6%. Các tai biến, biến chứng gặp trong mổ giật chân do kích thích dây thần<br />
kinh bịt (5,8%), trong đó gây thủng bàng quang (1,9%), tổn thƣơng niệu đạo (1,9%). Các biến<br />
chứng sau mổ hay gặp gồm nhiễm khuẩn niệu (5,8%), chảy máu (1,9%), hẹp niệu đạo (1,9%).<br />
Không có trƣờng hợp nào chảy máu phải truyền máu. Không có tử vong trong và ngay sau mổ.<br />
Tai biến, biến chứng hay gặp ở nhóm BN có u bàng quang kích thƣớc lớn, nhiều vị trí, u ở<br />
thành bên bàng quang. Kết luận: 9,6% tai biến trong mổ cắt lƣỡng cực nội soi u bàng quang<br />
chƣa xâm lấn lớp cơ; chủ yếu kích thích dây thần kính bịt và thủng bàng quang. Các biến<br />
chứng sau mổ thƣờng nhẹ, chủ yếu nhiễm khuẩn niệu. Kích thƣớc u lớn, nhiều vị trí có liên<br />
quan tới các tai biến trong mổ.<br />
* Từ khóa: Ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; Phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực; Tai<br />
biến, biến chứng.<br />
<br />
Study of the Complications of Bipolar Transurethral Resection in<br />
Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumors<br />
Summary<br />
Aims: To study the complications of bipolar transurethral resection of non-muscle invasive<br />
bladder tumors. Subjects and methods: A prospective descriptive study on 52 patients with nonmuscle invasive bladder tumors underwent bipolar transurethral resection of at 103 Hospital<br />
between January, 2013 and December, 2014. Some principal clinical characteristics<br />
were recorded. The patients were operated at a default setting of 150W cutting and<br />
80W coagulation. Tumor number, size, shape, location, operating time, hospital stay, blood loss,<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt (bacsyviet103@yahoo.fr)<br />
Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/04/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015<br />
<br />
151<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
as well as intraoperative and postoperative complications, were all recorded. The resected<br />
tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study. All<br />
preroperative and postoperative complications such as bleeding, bladder perforation, obturator<br />
nerve stimulation, urinary infection and urethral stenosis with their association were recognized.<br />
Results: Mean age was 59.8 (32 - 64 years old). Male to female ratio was 6.4. Complications<br />
included perforation of the bladder wall (1.9%), obturator nerve stimulation with muscle<br />
contraction (5.8%), urethral rupture (1.9%), postoperative hemorrhage (1.9%), infection (5.8%),<br />
urethral stenosis (1.9%). No deaths were found. The frequency of the complications is higher<br />
with large tumors, multiple tumors and tumors located in the lateral walls. Conclusion: The<br />
preoperative complication rate of bipolar transurethral resection was 9.8%, mainly obturator<br />
jerks and bladder perforation.The most common postoperative complications were urinary<br />
infection. The occurrence of complications related to tumor number, size, shape, location.<br />
* Key words: Non-muscle invasive bladder tumors; Bipolar transurethral resection;<br />
Complications.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
<br />
Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo<br />
là lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTBQ<br />
chƣa xâm lấn lớp cơ [3]. Năm 2001, cắt<br />
nội soi bằng dao lƣỡng cực đƣợc ứng<br />
dụng trong phẫu thuật cắt u bàng quang<br />
làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến, biến<br />
chứng. Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng<br />
mới chỉ áp dụng trong vài năm gần đây.<br />
Bệnh viện Quân y 103 triển khai kỹ thuật<br />
cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lƣỡng<br />
cực từ năm 2011. Nghiên cứu này nhằm:<br />
Đánh giá tai biến, biến chứng của kỹ<br />
thuật cắt u bàng quang chưa xâm lấn lớp<br />
cơ bằng dao lưỡng cực tại Khoa Ngoại<br />
Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103.<br />
<br />
Nghiên cứu tiến cứu không đối chứng,<br />
mô tả, phân tích trên BN đƣợc chẩn đoán<br />
UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ dựa vào nội<br />
soi bàng quang, chẩn đoán giải phẫu<br />
bệnh là pTa và pT1. Kỹ thuật đƣợc thực<br />
hiện bằng dao điện UES 40 (Hãng<br />
Olympus). Dung dịch tƣới rửa trong mổ là<br />
dung dịch NaCl 0,9% đƣợc pha chế tại<br />
Bệnh viện Quân y 103. Dòng điện cắt 150 W<br />
và dòng đốt 80 W. Tiến hành đánh giá các<br />
chỉ số: đặc điểm lâm sàng chính (tuổi,<br />
giới, các yếu tố nguy cơ); đặc điểm h nh<br />
thái u bàng quang (số lƣợng, vị trí, kích<br />
thƣớc u); nghiên cứu tai biến và biến<br />
chứng trong và sau mổ (chảy máu, thủng<br />
bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt,<br />
nhiễm khuẩn).<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Thu thập và xử lý số liệu trên phần<br />
mềm SPSS 16.0 for Window.<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu<br />
52 BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa<br />
xâm lấn lớp cơ (u bàng quang nông) và<br />
điều trị bằng cắt nội soi qua niệu đạo từ 1<br />
- 2013 đến 12 - 2014.<br />
<br />
152<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
<br />
1. Phân bố BN theo nhóm tuổi<br />
(n = 52).<br />
≤ 40 tuổi: 3 BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: 9<br />
BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%);<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi:<br />
5 BN (9,6%); > 80 tuổi: 3 BN (5,8%). Cao<br />
nhất 84 tuổi, thấp nhất 32 tuổi, trung b nh<br />
59,8 tuổi.<br />
2. Số lƣợng u/1 BN (n = 52).<br />
<br />
quản: 0 BN; hội chứng nội soi: 0 BN;<br />
nhiễm khuẩn niệu: 03 BN (5,8%); chảy<br />
máu sau mổ: 01 BN (1,9%); hẹp niệu đạo:<br />
01 BN (1,9%).<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
1 u duy nhất: 16 BN (30,8%); 2 u: 14<br />
BN (26,9%); 3 u: 14 BN (26,9%); > 3 u: 8<br />
BN (15,4%). 22/52 BN (42,3%) ≥ 3 u;<br />
nhiều nhất 12 khối u.<br />
3. Vị trí u trong mổ theo từng khối u<br />
(n = 86).<br />
Vùng đỉnh: 6 BN (7,0%); thành bên: 61<br />
BN (70,9%); thành sau: 11 BN (12,8%);<br />
vùng cổ bàng quang: 8 BN (9,3%). Hay<br />
gặp nhất là u ở thành bên (70,9%).<br />
4. Hình ảnh chân bám của khối u<br />
vào lòng bang quang.<br />
34/52 BN (65,4%) u có cuống rõ, 18<br />
BN (34,6%) u không có cuống rõ.<br />
Bảng 1: Những thay đổi sinh hóa và<br />
công thức máu trƣớc và sau mổ.<br />
TRƢỚC MỔ<br />
<br />
SAU MỔ<br />
<br />
p<br />
<br />
Glucose<br />
<br />
5,3 ± 0,5<br />
<br />
4,6 ± 0,6<br />
<br />
0,62<br />
<br />
Ure<br />
<br />
4,8 ± 1,2<br />
<br />
5,1 ± 0,6<br />
<br />
0,68<br />
<br />
Na+<br />
<br />
138 ± 2,1<br />
<br />
138 ± 2,6<br />
<br />
0,948<br />
<br />
HC<br />
<br />
4,1 ± 0,3<br />
<br />
4,0 ± 0,5<br />
<br />
0,46<br />
<br />
HST<br />
<br />
121 ± 4,7<br />
<br />
118 ± 6,1<br />
<br />
0,62<br />
<br />
Nhƣ vậy, Na, K, Cl thay đổi trƣớc và<br />
sau mổ không có ý nghĩa thống kê<br />
(p > 0,05).<br />
6. Tai biến và biến chứng (n = 52).<br />
Kích thích thần kinh bịt: 3 BN (5,8%);<br />
thủng bàng quang: 01 BN (1,9%); tổn<br />
thƣơng niệu đạo: 01 BN (1,9%); chảy<br />
máu trong mổ: 0 BN; tổn thƣơng lỗ niệu<br />
<br />
Cắt nội soi điều trị u nông bàng quang<br />
là một kỹ thuật an toàn. Tỷ lệ tai biến<br />
biến chứng trong và sau mổ nói chung<br />
khoảng 15 - 20% [1, 5]. Tai biến nặng<br />
thƣờng gặp trong mổ là chảy máu, thủng<br />
bàng quang và giật chân do kích thích<br />
dây thần kinh bịt. Các biến chứng sau mổ<br />
hay gặp là chảy máu, nhiễm khuẩn niệu.<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp<br />
9,6% tai biến trong mổ (thủng bàng quang<br />
1,9%, giật dây thần kinh bịt 5,8%, tổn<br />
thƣơng niệu đạo 1,9%) và 9,6% biến<br />
chứng sau mổ (nhiễm khuẩn niệu 5,8%,<br />
chảy máu 1,9%).<br />
Chảy máu trong và sau mổ là biến<br />
chứng thƣờng gặp trong cắt u bàng<br />
quang nội soi qua niệu đạo. Biến chứng<br />
này thƣờng nhẹ, không kéo dài và ít khi<br />
ảnh hƣởng tới huyết động, phải truyền<br />
máu.<br />
Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt<br />
nội soi u bàng quang nông chiếm 2 13%, tùy theo từng nghiên cứu [2, 8, 9];<br />
trong đó, khoảng 50% xuất hiện ở ngày<br />
đầu tiên sau mổ. Dick và CS nghiên cứu<br />
trên 373 BN UTBQ nông đƣợc cắt nội soi<br />
qua niệu đạo thấy tỷ lệ chảy máu 13%,<br />
trong đó 7% phải truyền máu. Còn theo<br />
Collado và CS nghiên cứu trên 2.821 BN,<br />
tỷ lệ chảy máu 2,8% [1].<br />
Theo Dick, BN bị tai biến thủng bàng<br />
quang trong mổ có nguy cơ biến chứng<br />
chảy máu sau mổ cao gấp đôi nhóm<br />
không có biến chứng. Còn theo Collado,<br />
tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ liên<br />
153<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
quan mật thiết với kích thƣớc của khối u<br />
và số lƣợng u trong bàng quang. Cả Dick<br />
và Collado đều không thấy mối liên quan<br />
giữa mức độ biệt hóa tế bào hay vị trí của<br />
khối u trong lòng bàng quang [1].<br />
Trong nghiên cứu của Pycha và CS<br />
trên 417 trƣờng hợp, tỷ lệ biến chứng<br />
chung sau mổ cắt u bàng quang nội soi là<br />
16%, trong đó 8% biến chứng chảy máu<br />
sau mổ. Tuy nhiên, chỉ có 4 trƣờng hợp<br />
(0,9%) phải truyền máu. Nieder và CS<br />
trong một nghiên cứu đa trung tâm trên<br />
173 BN cắt nội soi u bàng quang cho thấy<br />
tỷ lệ biến chứng 5,8%, trong đó 2,3% biến<br />
chứng chảy máu nặng phải truyền máu.<br />
Tuy nhiên, trong số 4 BN bị chảy máu,<br />
2 BN đang dùng thuốc ngăn ngƣng kết<br />
tiểu cầu.<br />
Nguyên nhân chảy máu trong mổ<br />
thƣờng do u bàng quang có kích thƣớc<br />
lớn, việc cắt u gây chảy máu nhiều. Tổn<br />
thƣơng mạch máu lớn gây chảy máu chỉ<br />
xuất hiện khi có thủng bàng quang làm<br />
tổn thƣơng hệ thống tĩnh mạch quanh<br />
bàng quang. Biến chứng này ít gặp khi<br />
cắt u bàng quang có kích thƣớc < 3 cm.<br />
<br />
nhiều nghiên cứu thông báo không có<br />
trƣờng hợp nào chảy máu sau mổ. Các<br />
yếu tố thuận lợi cho biến chứng chảy máu<br />
xuất hiện là bệnh tăng huyết áp, u bàng<br />
quang kích thƣớc lớn có chân bám rộng,<br />
nhiều mạch tăng sinh xung quanh, BN có<br />
tiềm ẩn rối loạn đông chảy máu do bệnh<br />
lý gan kèm theo.<br />
Chảy máu sau mổ cũng có thể xuất<br />
hiện muộn hơn, nhiều ngày sau cắt u.<br />
Nguyên nhân gây chảy máu thƣờng khó<br />
xác định v BN đã xuất viện và thƣờng<br />
nhập viện lại trong t nh trạng máu đông<br />
bàng quang. Theo một số tác giả, nguyên<br />
nhân có thể gặp do không cắt hết u bàng<br />
quang, nhiễm khuẩn gây viêm bàng<br />
quang xuất huyết hay hội chứng rối loạn<br />
đông chảy máu [9].<br />
<br />
Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào<br />
chảy máu nhiều trong mổ ảnh hƣởng đến<br />
cuộc mổ cũng nhƣ phải truyền máu. Lý<br />
do có thể do kích thƣớc u trong nghiên<br />
cứu chủ yếu < 3 cm. Không có trƣờng hợp<br />
nào u bàng quang có kích thƣớc > 5 cm<br />
đƣợc chỉ định cắt u nội soi qua niệu đạo<br />
trong nghiên cứu.<br />
<br />
Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào<br />
có biến chứng chảy máu nặng phải truyền<br />
máu hay phải nội soi lại đốt cầm máu.<br />
3 BN có hiện tƣợng chảy máu thoáng qua,<br />
xuất hiện sau mổ 12 giờ. Hiện tƣợng này<br />
đƣợc xử lý bằng rửa nƣớc muối ấm, dùng<br />
thuốc an thần và thuốc cầm máu<br />
transamine liều 1 g tiêm tĩnh mạch.<br />
1 trƣờng hợp chảy máu xuất hiện muộn<br />
vào tuần thứ 2 sau mổ. BN nhập viện lại<br />
do đái máu nặng, có máu đông bàng<br />
quang. Nguyên nhân chảy máu không<br />
đƣợc xác định rõ. Chỉ cần lấy hết máu<br />
đông, rửa bàng quang lại 24 giờ và dùng<br />
kháng sinh lại. BN sau đó ổn định, ra viện.<br />
<br />
Chảy máu sau mổ cắt u bàng quang<br />
nội soi thƣờng xuất hiện trong những giờ<br />
đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân có thể do<br />
bong cục máu đông gây chảy máu. Tỷ lệ<br />
biến chứng chảy máu sau mổ cắt u bàng<br />
quang chiếm khoảng 0,5% [5]. Tuy nhiên,<br />
<br />
Thủng bàng quang trong cắt u bàng<br />
quang nội soi có thể xuất hiện trong<br />
trƣờng hợp: cắt quá sâu làm thủng bàng<br />
quang hoặc do giật chân khi dây thần<br />
kinh bịt bị kích thích không kiểm soát<br />
đƣợc quai cắt khi cắt u bàng quang.<br />
<br />
154<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br />
<br />
Tỷ lệ thủng bàng quang do cắt quá sâu<br />
vào thành bàng quang thƣờng ít gặp<br />
trong cắt u bàng quang điều trị UTBQ<br />
nông, do tính chất u thƣờng ở bề mặt, có<br />
cuống dễ kiểm soát và kích thƣớc không<br />
lớn. Mất kiểm soát độ sâu vào thành bàng<br />
quang hay gặp khi cắt khối u to, chảy<br />
máu nhiều làm phẫu thuật viên không<br />
kiểm soát đƣợc trƣờng mổ. Tuy nhiên,<br />
trong một số trƣờng hợp, việc kiểm soát<br />
độ sâu trong thành bàng quang không dễ<br />
dàng nhƣ cắt u bàng quang trong túi<br />
thừa, cắt u bàng quang ở những vị trí<br />
không thuận lợi hay cắt u khi bàng quang<br />
căng đầy nƣớc tiểu.<br />
Trong nhiều nghiên cứu đã đƣợc công<br />
bố về cắt nội soi u bàng quang, tỷ lệ dây<br />
thần kinh bịt bị kích thích và giật chân ở<br />
các mức độ khác nhau rất cao. Thậm chí,<br />
tỷ lệ này lên tới 90% khi các khối u nằm ở<br />
thành bên bàng quang. Trong đa số<br />
nghiên cứu đều cắt nội soi u bàng quang<br />
bằng dao đơn cực, tỷ lệ kích thích dây<br />
thần kinh bịt dao động từ 30 - 50%.<br />
Nguyên nhân khác biệt do vị trí của u<br />
bàng quang khi cắt nội soi. Tỷ lệ tai biến<br />
này khi dùng dao lƣỡng cực cũng rất<br />
khác nhau [1, 3, 4]. Có nghiên cứu không<br />
gặp trƣờng hợp nào [6, 7], ngƣợc lại có<br />
nghiên cứu lại gặp với tỷ lệ khá cao [8].<br />
Khi cắt nội soi u bàng quang bằng dao<br />
đơn cực, dòng điện sẽ đi từ một điện cực<br />
là quai cắt và đến điện cực thứ 2 là điện<br />
cực trung tính, do vậy, nguy cơ đi qua vị<br />
trí dây thần kinh bịt khá cao, tỷ lệ dây<br />
thần kinh bịt bị kích thích rất lớn.<br />
Ngƣợc lại, với dao lƣỡng cực, dòng<br />
điện chỉ đi qua giữa 2 chân quai cắt,<br />
không đi ra ngoài, do vậy, không gây kích<br />
thích dây thần kinh bịt. Đây là ƣu điểm<br />
đáng ghi nhận của dao lƣỡng cực trong<br />
cắt nội soi các khối u bàng quang.<br />
<br />
Để dự phòng tai biến kích thích dây<br />
thần kinh bịt, nhiều tác giả đã tiến hành<br />
phong bế trực tiếp lên dây thần kinh. Kết<br />
quả thu đƣợc cũng rất khích lệ [6, 7].<br />
Nhiễm khuẩn sau cắt u bàng quang<br />
nội soi chủ yếu là nhiễm khuẩn niệu. Biến<br />
chứng nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm<br />
khuẩn ở cơ quan khác nhƣ hô hấp rất ít<br />
gặp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội<br />
soi u nông bàng quang dao động khá lớn,<br />
từ 0,03% trong nghiên cứu của Collado<br />
đến 2,9% trong nghiên cứu của Kondas,<br />
thậm chí tới 24% trong nghiên cứu của<br />
Dick [1].<br />
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm<br />
khuẩn niệu sau cắt nội soi u bàng quang<br />
thay đổi từ 2 - 39%. Nhóm vi khuẩn gây<br />
bệnh thƣờng là E.coli. Việc sử dụng<br />
kháng sinh trƣớc phẫu thuật vẫn còn<br />
nhiều quan điểm khác nhau. Sử dụng<br />
kháng sinh dự phòng trƣớc và trong mổ<br />
có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau<br />
mổ và nhiễm khuẩn đƣờng niệu.<br />
Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo<br />
đƣợc xếp vào nhóm phẫu thuật sạch<br />
nhiễm. Tất cả BN đều đƣợc cấy khuẩn<br />
niệu trƣớc mổ và có kết quả không mọc vi<br />
khuẩn. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu<br />
của đa số tác giả