Nghiên cứu tính khả thi và hiệu quả của can thiệp động mạch vành thì đầu qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chia sẻ: ĐInh ĐInh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

58
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; tìm hiểu những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu tính khả thi và hiệu quả của can thiệp động mạch vành thì đầu qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

36 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu tính khả thi và hiệu quả của can thiệp động mạch vành thì đầu qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp TS. Phạm Mạnh Hùng(*); ThS. Đào Trọng Thành (**); Ths. Nguyễn Ngọc Quang (*) Ñaët vaán ñeà phục hồi cơ tim bị tổn thương. Chụp và can thiệp động mạch vành Bệnh mạch vành do xơ vữa là một qua đường động mạch đùi từ trước tới trong những bệnh phổ biến và cũng là nay vẫn là con đường kinh điển, truyền nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các thống. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia và các biến chứng khác tại chỗ chọc kim tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trên động mạch đùi lại hay gặp và làm trong đó có Việt Nam. tăng nguy cơ chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý nặng thiệp. Các biến chứng này ngày càng hay nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thống kê, NMCT cấp là một trong những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và nhất nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ là các thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp và các nước Châu Âu. Tại Việt Nam, số mạch vành. lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng Chính vì những lí do đó, nhiều tác gia tăng. giả trên thế giới như Campeau (1989) và Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) tiến bộ trong thời gian gần đây. Trong đó, đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp chụp và can thiệp động mạch vành qua da động mạch vành qua đường động mạch (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị quay nhằm hạn chế những nhược điểm hàng đầu vì nó cho phép xác định chính của đường động mạch đùi. xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng Nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và 1. Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của (*): Viện Tim Mạch Việt Nam; (**): Bệnh Viện Hữu Nghị
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 37 phương pháp chụp và can thiệp động mạch - Thủ thuật được coi là thành công vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân khi: chụp và can thiệp động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp. thành công. 2. Tìm hiểu những ưu điểm và nhược - Thủ thuật được coi là thất bại khi: điểm của phương pháp chụp và can thiệp Không chọc được động mạch quay. động mạch vành qua đường động mạch quay Chọc được động mạch quay nhưng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. không tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành được, phải chuyển qua chụp ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN và can thiệp bằng đường động mạch đùi. CÖÙU Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Nghiên cứu được tiến hành theo - Tất cả bệnh nhân NMCT cấp có chỉ phương pháp mô tả tiến cứu dọc theo định chụp và can thiệp động mạch vành thời gian. qua da trừ trường hợp có chống chỉ định. Các bước tiến hành nghiên cứu - Có mạch quay rõ. Các bước tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: - Mất mạch quay. + Thăm khám bệnh nhân theo mẫu - Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi bệnh án: khai thác phần hành chính, trên từ trước và có các bất thường về giải tiền sử bệnh tật (can thiệp động mạch phẫu (ví dụ thông động tĩnh mạch...). vành, THA, ĐTĐ, RLMM, hút thuốc - Bệnh nhân có bất thường SpO2. lá...), bệnh sử, khám phát hiện triệu chứng lâm sàng. - Bệnh nhân cần đặt một dụng cụ lớn ( ≥ 7 Fr). + Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ (ECG); ure, creatinin, glu- - Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. cose, GOT, GPT, CPK, CK-MB, Troponin Cân nhắc ở một số bệnh nhân có: T/I huyết thanh; siêu âm tim... - Mạch quay yếu. + Chụp động mạch vành, can thiệp - Bệnh nhân cần lấy động mạch quay động mạch vành và lấy số liệu theo mẫu để làm cầu mạch vành hoặc cầu tay để bệnh án nghiên cứu. chạy thận nhân tạo. + Khám bệnh nhân theo dõi các biến Địa điểm và thời gian nghiên cứu cố sau can thiệp, đặc biệt là các biến cố có liên quan đến nơi chọc. - Từ tháng 6/2009 đến tháng 9/2009 tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Thu thập số liệu
38 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng Thời gian chiếu tia. - Ngày vào viện, ngày can thiệp động Động mạch vành cần can thiệp và số mạch vành, ngày ra viện. stent đã đặt. - Tuổi, giới tính. Các thủ thuật khác tiến hành trong - Tiền sử: can thiệp động mạch vành, khi can thiệp: tạo nhịp tạm thời... THA, thuốc điều trị THA đang dùng, Các dữ liệu theo dõi sau chụp và can ĐTĐ, TBMN, hút thuốc lá, rối loạn chuyển thiệp động mạch vành hoá lipid máu, tiền sử dùng thuốc chống - Chảy máu tại vết chọc. đông và chống ngưng tập tiểu cầu... - Hematoma kích thước nhỏ (đường - Chẩn đoán khi vào viện. kính < 3cm). - Các triệu chứng lâm sàng: nhịp tim, - Hematoma kích thước lớn (đường huyết áp, các rối loạn nhịp... kính < 3cm). - Các triệu chứng cận lâm sàng: - Bắt mạch quay đánh giá độ nảy so glucose máu, ure máu, creatinin máu, với trước can thiệp. men gan (GOT, GPT), siêu âm tim, điện - Mất mạch quay. tâm đồ. - Thông động - tĩnh mạch. - Men tim: CPK, CK-MB, Troponin - Giả phình. T và I. - Thiếu máu cục bộ chi do tắc Các dữ liệu trong quá trình thực hiện mạch quay. thủ thuật - Các biến chứng khác tại nơi chọc - Số lần chọc mạch quay. sau can thiệp. - Số kim luồn. - Thời gian nằm viện. Xử lý số liệu - Số lần thủ thuật qua đường động mạch quay thất bại phải chuyển qua Các số liệu thu thập từ nghiên cứu đường động mạch đùi. được xử lý theo các thuật toán thống - Thời gian chọc ĐMQ: là thời gian kê y học trên máy vi tính bằng chương tính từ lúc bắt đầu chọc kim đến khi đặt trình phần mềm SPSS 16.0 - 2007 và EPI được sheath vào động mạch quay. INFO 2000. - Thời gian chụp ĐMV: là thời gian Các số liệu định tính (biến rời rạc) tính từ lúc bắt đầu chụp động mạch vành được trình bày dưới dạng tỷ lệ %. đến khi chụp xong động mạch vành. Các số liệu định lượng (biến liên tục) - Thời gian thực hiện thủ thuật: là thời được trình bày dưới dạng TB ± độ lệch gian tính từ lúc bắt đầu chọc kim cho đến chuẩn. khi kết thúc quá trình chụp và can thiệp Nếu giá trị p < 0,05 được coi là có ý động mạch vành (đến khi rút sheath). nghĩa thống kê.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 39 Keát quaû nghieân cöùu Tình hình chung bệnh nhân Các đặc điểm chung của bệnh nhân Bảng 1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Giá trị (n) Tỷ lệ (%) Tuổi 64,2 ± 11,1 Nam/Nữ 117/32 78,52/21,48 Can thiệp ĐMV 13 8,7 THA 78 52,3 Dùng thuốc THA 64 43,0 ĐTĐ 19 12,8 TBMN 6 4,0 Hút thuốc lá 87 58,4 Rối loạn lipid máu 11 7,4 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Đơn vị đo Số lượng (n) Giá trị thu được Nhịp tim CK / phút 149 82,25 ± 16,021 Rung nhĩ % 8 5,40 HA tối đa mm Hg 149 122,7 ± 22,53 HA tối thiểu mm Hg 149 76,6 ± 14,04 Glucose mmol / l 149 7,42 ± 3,465 Ure mmol / l 149 6,83 ± 2,166 Creatinin μmol / l 149 97,07 ± 25,537 GOT UI / l 149 147,3 ± 169,59 GPT UI / l 149 53,5 ± 46,07 CPK UI / l 149 1148,76 ± 1484,688 CK-MB UI / l 149 108,62 ± 143,890 Troponin T/I ng / ml 149 2,32 ± 3,316
40 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân NMCT cấp Tỷ lệ thành công của phương pháp Bảng 3. Tỷ lệ thành công và thất bại của phương pháp Số lượng (n) Giá trị (%) Thành công 138 92,62 Thất bại 11 7,38 Tổng số 149 100 Các nguyên nhân thất bại của phương pháp Bảng 4. Các nguyên nhân thất bại Số lượng (n) Giá trị (%) Chọc mạch quay thất bại 4 2,68 Luồn guidewire thất bại 6 4,03 Luồn guiding catheter thất bại 1 0,67 Tổng số 11 7,38 Thời gian thực hiện các thủ thuật Bảng 5. Thời gian thực hiện các thủ thuật Thời gian (phút) Thời gian chọc mạch 2,28 ± 0,727 Thời gian chụp ĐMV 4,42 ± 1,116 Thời gian thực hiện thủ thuật 42,79 ± 14,336 Thời gian chiếu tia 12,29 ± 5,414 Các dụng cụ và biện pháp tiến hành trong thủ thuật Bảng 6. Số stent đặt trong thủ thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 0 29 19,5 1 99 66,4 Số stent đặt 2 20 13,4 3 1 0,7 Tổng 149 100
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 41 Bảng 7. Mạch vành can thiệp trong thủ thuật Mạch vành can thiệp Không can thiệp Tổng số RCA 51 LAD 69 29 149 LCx 7 Tổng số 80,5% 19,5% 100% Các thủ thuật khác tiến hành trong khi can thiệp Trong số 149 trường hợp NMCT cấp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ, chúng tôi thấy chỉ có 16 trường hợp (chiếm 10,7%) phải đặt tạo nhịp tạm thời qua guidewire trong quá trình làm thủ thuật. Tất cả các trường hợp này đều ở bệnh nhân NMCT sau dưới hoặc NMCT thất phải. Ngoài ra còn có 41 trường hợp (chiếm 27,5%) hút huyết khối trước khi nong và đặt stent động mạch vành. Các biến chứng sau khi can thiệp Bảng 8. Các biến chứng sau khi can thiệp Số lượng (n) Giá trị (%) Chảy máu nặng 0 0,00 Hematoma nhỏ 12 8,05 Mạch quay yếu 15 10,07 Mất mạch quay 0 0,00 Thông động-tĩnh mạch 0 0,00 Giả phình 0 0,00 Thiếu máu cục bộ chi 0 0,00 Tổng số 27 18,12 Thời gian nằm viện Bảng 9. Thời gian nằm viện Số lượng (n) Thời gian (ngày) p Nhóm chụp ĐMV 29 2,97 ± 1,569 < 0,05 Nhóm can thiệp ĐMV 120 3,80 ± 1,668 Chung cả 2 nhóm 149 3,64 ± 1,677
42 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG baøn luaän guiding catheter thất bại (chiếm 0,67%). So sánh với các tác giả khác, chúng tôi Về kết quả quá trình chụp và can nhận thấy nghiên cứu của chúng tôi cũng thiệp động mạch vành qua đường động cho kết quả tương tự. mạch quay 2. Về thời gian thực hiện các thủ 1. Về tỷ lệ thành công và thất bại thuật của phương pháp Kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động Trong số 149 bệnh nhân làm thủ mạch quay ra đời từ năm 1989 do Cam- thuật chọc ĐMQ, có 138 lần chúng tôi peau đề xuất, 4 năm sau (1993) Kiemeneij thành công, chiếm tỷ lệ 92,62%; có 11 lần đã đưa ra kỹ thuật can thiệp ĐMV qua thất bại và phải chuyển qua chọc đường đường động mạch quay. Kỹ thuật này động mạch đùi, chiếm tỷ lệ 7,38%. sau đó ngày càng được áp dụng rộng rãi Tỷ lệ thành công của phương pháp trong các trung tâm tim mạch can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi như vậy cho dù vẫn còn nhiều hạn chế. Trong đó, là tương đương với kết quả của các tác thời gian thực hiện thủ thuật là một trong giả khác trong khu vực như TS Tse, V Y những nhược điểm của phương pháp T Lim, Lê Văn Cường, Võ Thành Nhân chụp và can thiệp ĐMV qua đường động nhưng thấp hơn so với các tác giả Châu mạch quay so với đường động mạch đùi. Âu như Yousef A, Yves Louvard (đạt đến Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ của các 98,0%). Tuy nhiên trong tất cả các nghiên dụng cụ can thiệp, cũng như sự thuần cứu từ trước tới nay, tỷ lệ thành công của thục của các bác sĩ can thiệp mà thời gian phương pháp chọc ĐMQ đều rất cao, thực hiện các thủ thuật ngày càng được và kết quả của chúng tôi cũng không rút ngắn lại. nằm ngoài số đó. Điều này cho thấy kỹ So sánh với các kết quả nghiên cứu năng của chúng ta, mà các nhà can thiệp của các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy tại Viện Tim mạch Việt Nam là đại diện, có kết quả tương đồng với các tác giả Lê hoàn toàn có thể sánh ngang với các quốc Văn Cường, Jang-Young Kim và José Car- gia khác trên thế giới. Hơn nữa, còn cho los Brito với độ tin cậy rất cao. thấy khả năng ứng dụng lớn trong việc Còn so sánh với các tác giả như Yousef can thiệp ĐMV qua con đường ĐMQ. A, TS Tse, YAN Zhen-xian, Yves Louvard, Trong tổng số 149 trường hợp chọc Võ Thành Nhân và LI Wei-min thì tổng ĐMQ, chúng tôi có 11 trường hợp (chiếm thời gian thực hiện thủ thuật và thời gian 7,38%) chọc thất bại, phải chuyển qua chiếu tia của chúng tôi thấp hơn rõ rệt. động mạch đùi. Trong đó có 4 trường Chúng tôi hiện chưa lý giải được sự khác hợp chọc động mạch quay thất bại (chiếm biệt này, nhưng chúng tôi cho rằng có thể 2,68%), 6 trường hợp luồn guidewire thất kinh nghiệm và kỹ năng làm thủ thuật của bại (chiếm 4,03%) và 1 trường hợp luồn
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 43 chúng tôi tốt hơn nên thời gian làm thủ rằng nguyên nhân chính là do trong thì thuật của chúng tôi được rút ngắn. Ngoài rút sheath ra khỏi động mạch quay sau ra, số lượng bệnh nhân can thiệp tại Viện khi kết thúc quá trình làm thủ thuật đã để Tim mạch rất đông, đòi hỏi sự làm việc máu chảy ra khỏi động mạch và tạo thành khẩn trương và hiệu quả của các bác sĩ can hematoma. Điều này cũng hoàn toàn hợp thiệp đã làm nên kết quả đó. lý vì tất cả các trường hợp hematoma của 3. Về các dụng cụ và biện pháp chúng tôi đều nhỏ, có đường kính < 3cm. tiến hành trong thủ thuật 5. Về thời gian nằm viện a- Về số stent đặt trong thủ thuật Có một sự biến thiên rất lớn về thời So sánh với các tác giả cùng tiến gian nằm viện giữa các tác giả khác nhau. hành đặt stent ĐMV qua đường động Tối đa là 7,3 ngày, tối thiểu là 0,59 ngày. mạch quay khác, chúng tôi nhận thấy số Tuy nhiên các tác giả thống nhất với nhau stent trung bình đặt trong thủ thuật trong một điểm quan trọng là thời gian nằm kết quả nghiên cứu của chúng tôi không viện ở nhóm bệnh nhân can thiệp qua có sự khác biệt. Nhìn chung, đối với các đường ĐMQ ít hơn hẳn so với nhóm bệnh bệnh nhân NMCT cấp, trong quá trình can nhân qua đường động mạch đùi. thiệp, các bác sĩ thường chỉ tiến hành tái Thời gian nằm viện của chúng tôi là tạo mạch cho ĐMV thủ phạm. Các ĐMV 3,6 ngày, là ngắn hơn một cách có ý nghĩa khác nếu tổn thương thì sẽ tiến hành can so với các nghiên cứu khác. Điều này rất thiệp thì 2. Như vậy sẽ tránh được việc có ích trong hoàn cảnh thực tế vì số lượng thời gian can thiệp kéo dài, ảnh hưởng bệnh nhân cần can thiệp tại Viện Tim không tốt cho người bệnh. mạch rất lớn, số lượng máy chụp còn hạn b- Về mạch vành can thiệp trong thủ thuật chế, nên dẫn đến tình trạng bệnh nhân bị dồn ứ. Rút ngắn thời gian nằm viện của Chúng tôi nhận thấy kết quả của bệnh nhân NMCT cấp bằng con đường chúng tôi chỉ tương đồng với Jang-Young can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ chính là Kim về vị trí mạch vành can thiệp trong phương pháp hiệu quả để giải quyết tình thủ thuật, còn so sánh với kết quả của các trạng bệnh nhân nêu trên. tác giả khác đã công bố, thì chúng tôi can Về ưu điểm và nhược điểm của thiệp ở ĐMV phải và ĐMV trái nhiều hơn phương pháp hẳn, trong khi tiến hành can thiệp ở các ĐMV khác (như LCx) ít hơn. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi còn nhận thấy phương pháp chụp và 4. Về các biến chứng sau can thiệp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ còn có Trong nghiên cứu của chúng tôi, một ưu điểm nữa là có thể áp dụng cho biến chứng xảy ra nhiều nhất là hemato- những bệnh nhân không thể tiến hành ma nhỏ tại vị trí chọc kim. Chúng tôi cho qua đường động mạch đùi, đặc biệt là các
44 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân có bất thường về cột sống: gù - Tỷ lệ thành công của phương pháp vẹo cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải. là 92,62%. Từ tất cả những lý do kể trên, chụp - Tỷ lệ thất bại là 7,38%. qua đường ĐMQ làm giảm chi phí nằm - Tỷ lệ biến chứng thấp: viện. Tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp tại + Hematome nhỏ 8,05%. nơi chọc có thể là một ưu điểm to lớn, khi + Mạch quay yếu 10,07%. mà việc sử dụng thuốc ức chế tiểu cầu - Không có biến chứng nặng. (như GP IIb/IIIa, Aspirin) và các thuốc - Thời gian nằm viện ngắn 3,6 ± chống đông máu (như Lovenox, Fraxi- 1,7 ngày. parin) ngày một rộng rãi. 2. Ưu điểm chính của phương pháp Keát luaän là: có thể tiến hành can thiệp động mạch vành ở những bệnh nhân không can thiệp Nghiên cứu 149 bệnh nhân nhồi máu được bằng đường động mạch đùi, mang cơ tim cấp được chụp và can thiệp động lại cảm giác thoải mái cho bệnh nhân, biến mạch vành qua đường động mạch quay, chứng chảy máu và các biến chứng khác chúng tôi rút ra một số kết luận sau: rất ít, bệnh nhân được ra viện sớm, giảm 1. Phương pháp chụp và can thiệp chi phí nằm viện.Lestrud ercil do cons er động mạch vành qua đường động mạch sit aut wis nonsequi te magna facin ut ad quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là eumsan velis at alissisit illaor sum digna kỹ thuật an toàn, khả thi và mang lại hiệu aliquisl utatie exeraes equatumsan esecte quả cao. Trong đó: magnim nulputp atumsan volorper