Nghiên cứu tình trạng tăng glucose máu trong giai đoạn hậu phẫu ở bệnh nhân mổ tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG TĂNG GLUCOSE MÁU<br /> TRONG GIAI ĐOẠN HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM HỞ<br /> CÓ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Nguyễn Thị Băng Sương*, Nguyễn Hoàng Định**, Lê Minh Khôi***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tăng glucose máu thường gặp ở bệnh nhân bệnh nặng, chấn thương và sau phẫu thuật. Tăng<br /> glucose máu làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ, mức độ và các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu sau phẫu thuật<br /> tim hở.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân không đái tháo đường được phẫu thuật<br /> tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể đươc đưa vào nghiên cứu. Glucose máu định lượng trước mổ, ngay sau<br /> mổ và vào lúc 6 giờ sáng các ngày tiếp theo cho đến khi bệnh nhân rời hồi sức.<br /> Kết quả: Tăng glucose máu thường xuất hiện trong 12 giờ đầu với 41,3% bệnh nhân có glucose máu đỉnh<br /> cao hơn 180 mg/dl. Các yếu tố góp phần đưa đến tăng glucose máu hậu phẫu là mức độ phức tạp của bệnh lý<br /> nguyên nhân, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, sử dụng<br /> corticoide trong phẫu thuật và sử dụng vận mạch.<br /> Kết luận: Tăng glucose máu thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật tim hở. Đây là vấn đề cần được quan tâm<br /> nghiên cứu sâu rộng hơn để có thái độ xử trí thích hợp.<br /> Từ khóa: tăng glucose máu, phẫu thuật tim,<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY ON THE POST-OPERATIVE HYPERGLYCEMIA IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC<br /> SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS<br /> Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Hoang Dinh, Le Minh Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 211<br /> Introduction: Hyperglycemia is frequently encounted in critically ill patients,in trauma and after surgery.<br /> Post-operative hyperglycemia is associated with an increased mortality and morbidity in patients undergoing<br /> cardiac surgery.<br /> Objectives: To investigate the prevalence, degree of and factors associated with hyperglycemia after open<br /> heart surgery.<br /> Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were<br /> recruited. Blood glucose was determined before, right after surgery and at 6 am every day until discharge from the<br /> intensive care unit.<br /> Results: Hyperglycemia usually occurred within the first 12 hours with 41.3 patients had peak blood glucose<br /> level above 180 mg/dl. The factors associated with hyperglycemia were complexity of baseline pathology, duration<br /> <br /> * BM Hóa Sinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> ** BM Phẫu thuật Lồng ngực, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> *** BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Băng Sương ĐT: 0914 00 70 38, Email: bsuong@yahoo.com<br /> <br /> 206<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> of anesthesia, duration of cardiopulmonary bypass, aortic crossing time,intra-operative use of corticosteroids and<br /> vasoactive drugs.<br /> Conclusions: Hyperglycemia was common in patients undergoing cardiac surgery. This issue requires more<br /> comprehensive studies wth the aim at establishing an appropriate therapeutic attitude.<br /> Keywords: hyperglycemia, cardiac surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tăng glucose máu do stress là biểu hiện<br /> thường gặp ở bệnh nhân bệnh nặng cũng như<br /> chấn thương và được xem là một phần của phản<br /> ứng có cội nguồn lâu đời trong quá trình tiến<br /> hóa có tên “đánh nhau hay chạy trốn” (“fight or<br /> flight”). Tăng glucose máu do stress đã được đề<br /> cập từ hơn 130 năm trước bởi Claude Bernard(4).<br /> Từ nhiều năm trước, chúng ta đã biết rằng bệnh<br /> nhân hồi sức thường có tăng glucose máu do<br /> nhiều nguyên nhân khác nhau. Thay đổi trong<br /> chuyển hóa glucose bao gồm đề kháng insulin<br /> là một tình trạng thường gặp. Có nhiều cơ chế<br /> thích nghi như tăng tiết các catecholamine và<br /> tăng nồng độ cortisol và glucagons cũng dẫn<br /> đến tăng glucose máu(3). Cho mãi đến gần đây<br /> thì tăng glucose máu do stress vẫn còn được<br /> xem là đáp ứng thích nghi có lợi vì lượng<br /> glucose máu gia tăng này được xem là nguồn<br /> cung cấp năng lượng dồi dào cho não, cơ hệ vận<br /> động, tim và các cơ quan khác vào thời điểm<br /> nhu cầu chuyển hóa của cơ thể tăng cao. Tuy<br /> nhiên những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ<br /> tăng glucose máu trong bệnh nặng có thể làm<br /> tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Ví dụ, một nghiên<br /> cứu đã kết luận rằng tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần ở<br /> nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không<br /> mắc đái tháo đường nhưng có nồng độ glucose<br /> máu từ 109,8 đến 144 mg/dL(2). Trong phẫu thuật<br /> tim, tỉ lệ tử vong có tương quan với nồng độ<br /> glucose máu và tỉ lệ tử vong thấp nhất ở nhóm<br /> có glucose máu < 150 mg/dl. Bệnh nhân ĐTĐ<br /> trong giai đoạn hậu phẫu có nồng độ glucose<br /> máu cao có gia tăng tỉ lệ mắc các nhiễm trùng<br /> nặng bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi và<br /> nhiễm trùng vết mổ. Tỉ lệ tử vong và sự hồi<br /> phục chức năng sau đột quỵ của bệnh nhân<br /> không mắc ĐTĐ có liên quan với nồng độ<br /> glucose máu(6,9,12). Kể từ công trình mang tính<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> đột phá của Van den Berghe và cộng sự ở Viện<br /> Nghiên Cứu Leuven được công bố vào năm<br /> 2001, vai trò của điều trị insulin trong tăng<br /> glucose máu ở bệnh nhân hồi sức được quan<br /> tâm đặc biệt với luồng ý kiến khác nhau, đôi khi<br /> trái chiều(5). Ở Việt Nam, vấn đề tăng glucose<br /> máu ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức nói chung<br /> và bệnh nhân hồi sức sau mổ tim mở chưa được<br /> quan tâm đúng mức. Xuất phát từ thực tế trên<br /> chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu<br /> tình trạng tăng glucose máu trong giai đoạn hậu<br /> phẫu ở bệnh nhân mổ tim hở có hỗ trợ tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể”.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát tình trạng tăng glucose máu ở bệnh<br /> nhân hậu phẫu mổ tim mở có hỗ trợ tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Khảo sát tỉ lệ tăng glucose máu ở bệnh nhân<br /> trong giai đoạn hồi sức hậu phẫu mổ tim mở.<br /> Tìm hiểu các yếu tố gây tăng glucose máu ở<br /> nhóm bệnh nhân này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả những bệnh nhân mắc bệnh tim được<br /> phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể tại Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đều được thu<br /> nhận vào nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường<br /> trước mổ.<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật tim nhưng<br /> không có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> <br /> 207<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Phân bố các bệnh tim<br /> <br /> Đây là nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mô tả<br /> cắt ngang theo thời gian.<br /> <br /> Chúng tôi phân chia các bệnh nhân thành<br /> các nhóm sau đây: Nhóm 1 gồm các bệnh có<br /> luồng thông trái phải (thông liên thất, thông liên<br /> nhĩ) chiếm 54%; Nhóm 2 gồm các bệnh tim có<br /> tím có hẹp đường thoát thất phải chiếm 11%;<br /> Nhóm 3 gồm các bệnh van tim chiếm 24% và<br /> Nhóm 4 gồm các bệnh khác chiếm 11%.<br /> <br /> Xét nghiệm glucose máu được thực hiện tại<br /> Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> Hồ Chí Minh. Glucose máu được định lượng<br /> trên máy sinh hóa tự động, theo phương pháp<br /> dùng enzyme glucose oxidase.<br /> Phân tích thống kê được thực hiện trên phần<br /> mềm thống kê STATA 10.0. Trong nghiên cứu<br /> này chúng tôi thực hiện paired t test cho các<br /> biến số bắt cặp, tìm tương quan tuyến tính giữa<br /> các yếu tố nguy cơ với glucose máu từng thời<br /> điểm khác nhau. Kết quả mô tả được trình bày<br /> dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Giá trị p<br /> < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Dân số nghiên cứu<br /> Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011<br /> có tổng cộng 109 bệnh nhân được đưa vào<br /> nghiên cứu. Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 tuổi<br /> (nhỏ nhất 2 tuổi, cao nhất 64 tuổi). Có 64 trẻ từ 2<br /> đến 15 tuổi chiếm 58,7%. Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3<br /> (47/62), p = 0,09. BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2<br /> (thấp nhất 10,8 và cao nhất là 31,9).<br /> <br /> Giá trị glucose máu theo thời gian<br /> Giá trị trung bình của glucose máu theo thời<br /> gian trước mổ (TM), ngay sau mổ (SM) và vào<br /> buổi sáng các ngày tiếp theo (N1-N4) được trình<br /> bày trong Hình 2.<br /> 160<br /> <br /> *<br /> <br /> 140<br /> <br /> *<br /> *<br /> <br /> 120<br /> <br /> Đường máu (mg/dl)<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn<br /> bệnh sẽ được định lượng glucose máu vào thời<br /> điểm trước mổ, ngay sau mổ, 6 giờ sáng vào các<br /> ngày tiếp theo cho đến khi bệnh nhân rời phòng<br /> hồi sức. Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi chi tiết<br /> theo một phiếu nghiên cứu có đầy đủ tất cả các<br /> phần về hành chính, tuổi, giới, cân nặng, chẩn<br /> đoán, phương pháp gây mê và phẫu thuật, diễn<br /> tiến trong quá trình hồi sức.<br /> <br /> 100<br /> 80<br /> 60<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br /> 1<br /> TM<br /> <br /> 2<br /> SM<br /> <br /> 3<br /> N1<br /> <br /> 4<br /> N2<br /> <br /> 5<br /> N3<br /> <br /> 6<br /> N4<br /> <br /> Thời điểm xét nghiệ m đường máu<br /> <br /> Hình 1: Giá trị glucose máu trung bình của các thời<br /> điểm xét nghiệm khác nhau. (*) khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,0001) so với TM<br /> Tuy nhiên nếu xét trong đêm hậu phẫu<br /> đầu tiên thì có nhiều bệnh nhân tăng glucose<br /> máu. Do đó nếu mỗi lấy giá trị glucose máu<br /> cao nhất trong 12 giờ đầu thì glucose máu<br /> đỉnh sau mổ là 163±66,8 mg/dl. Để có cái nhìn<br /> chi tiết hơn về biến đổi glucose máu, chúng<br /> tôi phân glucose máu thành các nhóm được<br /> biểu hiện trong Bảng 1.<br /> <br /> Bảng 1: Giá trị glucose máu theo thời gian và theo mức độ<br /> Glucose máu (mg/dl)<br /> Trước mổ<br /> Ngay sau mổ<br /> Glucose đỉnh trong 12 giờ đầu<br /> Ngày 1<br /> Ngày 2<br /> Ngày 3<br /> Ngày 4<br /> Glucose máu đỉnh hậu phẫu<br /> <br /> 208<br /> <br /> Trung bình<br /> 90,7±11,8<br /> 140,1±52,0<br /> 163±66,8<br /> 141,6±39,8<br /> 126,6±25,2<br /> 116,7±23,4<br /> 117,8±31,1<br /> 175,5±52,7<br /> <br /> 240n (%) Tổng<br /> 13(12)<br /> 96 (88)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 109<br /> 8(7,3)<br /> 59(54)<br /> 16(14,7)<br /> 21(19,2)<br /> 5(4,8)<br /> 109<br /> 7(6,4)<br /> 43(39,4)<br /> 14(12,8)<br /> 31(28,4)<br /> 14(13)<br /> 109<br /> 1(0,9)<br /> 62(57,4)<br /> 33(30,6)<br /> 10(9,2)<br /> 2(1,9)<br /> 108<br /> 0<br /> 44(77,2)<br /> 10(17,5)<br /> 3(5,3)<br /> 0<br /> 57<br /> 0<br /> 21(84)<br /> 4(16)<br /> 0<br /> 0<br /> 25<br /> 0<br /> 7(77,8)<br /> 1(11,1)<br /> 1(11,1)<br /> 0<br /> 9<br /> 0<br /> 33(30,3)<br /> 30(27,5)<br /> 35(32,1)<br /> 11(10,1)<br /> 109<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Các yếu tố ảnh hưởng đến glucose máu<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Chúng tôi đã phân tích những yếu tố có khả<br /> năng ảnh hưởng đến glucose máu như tuổi,<br /> BMI, thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, có<br /> sử dụng corticoid trong lúc mỏ hay không, có<br /> sử dụng vận mạch hay không. Ở đây chúng tôi<br /> chỉ trình bày những liên quan có ý nghĩa (Bảng<br /> 2). Ngoại trừ thuốc vận mạch còn lại các yếu tố<br /> khác chỉ ảnh hưởng đến glucose máu ngay sau<br /> mổ.<br /> <br /> Dân số nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố lên glucose máu<br /> trong giai đoạn hậu phẫu<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> Ngày 1<br /> Ngày 2<br /> <br /> Thời gian gây mê<br /> Trên 300 phút<br /> Dưới 300 phút<br /> 154,4±56,5<br /> 136,56±50,0<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Trên 90 phút<br /> Dưới 90 phút<br /> 152,2±55,3<br /> 132,9±49.4<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ<br /> Trên 60 phút<br /> Dưới 60 phút<br /> 151,9±57,8 (n=37) 132,8±48,2 (n=69)<br /> Sử dụng corticoid trong lúc mổ<br /> Có dùng<br /> Không dùng<br /> 176,76±55,9 128,3±45,5 (n=67)<br /> (n=25)<br /> Thuốc vận mạch<br /> Có vận mạch<br /> Không có vận<br /> mạch<br /> 144,2±54,3 (57) 135,7±49,6 (47)<br /> 148,8±46,4 (56) 134,0±30,7 (46)<br /> 129,7±26,1 (44)<br /> 113,7±14,5 (9)<br /> <br /> p=0,054<br /> <br /> p=0,0326<br /> <br /> p=0,0367<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi<br /> bệnh nhân thay đổi trong giới hạn rộng vì khoa<br /> Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại Học Y<br /> Dược TP Hồ Chí Minh có thể phẫu thuật cả ở trẻ<br /> em lẫn người lớn. Tuy nhiên trẻ em từ 15 tuổi<br /> trở xuống vẫn chiếm tỉ lệ cao với 58,7%. Tỉ lệ nữ<br /> cao hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý<br /> nghĩa thống kê. BMI của bệnh nhân thấp (16,3 ±<br /> 3,5 kg/m2) chứng tỏ phần lớn bệnh nhân có biểu<br /> hiện tình trạng suy dinh dưỡng do ảnh hưởng<br /> của bệnh tim.<br /> Về lỉ lệ các bệnh tim được phẫu thuật,<br /> trong nghiên cứu chúng tôi hai nhóm chiếm tỉ<br /> lệ cao là các bệnh tim có luồng thông trái-phải<br /> (thông liên thất, thông liên nhĩ) và bệnh lý<br /> van tim. Điều này cũng phản ánh một đặc<br /> trưng của mô hình bệnh tim ở Việt Nam là<br /> bệnh lý van tim hậu thấp vẫn còn chiếm một<br /> tỉ lệ rất quan trọng trong cộng đồng.<br /> <br /> Tăng glucose máu hậu phẫu<br /> p