Nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da cân có cuống mạch nuôi là nhánh xuyên của động mạch mông trên

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LOÉT VÙNG CÙNG CỤT<br /> ĐỘ III, IV BẰNG VẠT DA CÂN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI LÀ<br /> NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN<br /> Nguy n Văn Thanh*; Tr n Vân Anh**; Nguy n Văn Hu **<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da cân có cuống<br /> mạch nuôi là nhánh xuyên (NX) của động mạch (ĐM) mông trên. Đối tượng và phương pháp:<br /> 37 bệnh nhân (BN) loét vùng cùng cụt độ III, IV đã được phẫu thuật che phủ bằng 38 vạt NX<br /> của ĐM mông trên, trong đó: 09 vạt kiểu V-Y, 29 vạt cánh quạt (01 BN dùng 02 vạt cánh quạt<br /> hai bên mông che phủ cho ổ loét vùng cùng cụt). Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Phẫu thuật<br /> Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác; Đơn vị Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh<br /> viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2012 đến 09 - 2016. BN được siêu<br /> âm xác định số NX của ĐM mông trên, tạo vạt da cân có cuống mạch nuôi, phẫu thuật che phủ<br /> ổ loét và theo dõi đánh giá kết quả phẫu thuật trong 38 tháng. Kết quả: 38 vạt sống hoàn toàn,<br /> 02 vạt liền vết thương thì hai, không có vạt nào hoại tử trong thời gian theo dõi sau mổ (38<br /> tháng). Kết luận: vạt da có cuống mạch nuôi là NX ĐM mông trên là giải pháp an toàn, hiệu quả<br /> và phù hợp cho điều trị che phủ ổ loét cùng cụt độ III, IV do tỳ đè.<br /> * Từ khóa: Vạt da cân có cuống mạch nuôi; Nhánh xuyên động mạch mông trên; Loét vùng<br /> cùng cụt.<br /> <br /> Application of the Pedicle Superior Gluteal Perforator Flaps for Severe<br /> Degree of Sacral Pressure Sore Reconstruction<br /> Summary<br /> Objectives: To apply the pedicle superior gluteal perforator flaps in treatment of severe degree<br /> of sacral pressure sore reconstruction. Subjects and methods: Thirty seven patients with III,<br /> IV degree of sacral sore were covered with 38 superior gluteal artery perforator flaps,<br /> included 09 V-Y flaps and 29 propeller flaps (27 unilateral and 02 bilateral). The research was<br /> conducted in Plastique-Cosmetic Surgery Department, National Institute of Burns and in<br /> Plastique-Cosmetic Surgery Department of 115 People Hospital, Hochiminh City from 10 - 2012<br /> to 09 - 2016. All patients were used ultrasound to indicate the quantity of perforating branches<br /> of superior arteries. Their sacral pressure sores were reconstructed by the pedicle superior<br /> gluteal artery perforator flaps. The results were followed and evaluated during 38 months.<br /> * Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh<br /> ** Viện Bỏng Lê Hữu Trác<br /> Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Văn Thanh (drthanhibcs@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 27/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 11/12/2016<br /> Ngày bài báo đư c đăng: 20/12/2016<br /> <br /> 161<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Results: 38 flaps survived completely, 2 flaps were healed secondarily, 0 flaps was necrosed<br /> during post-operative follow-up period (38 months). Conclusion: Superior gluteal artery perforator<br /> flaps is safe, effective and appropriate in treatment for sacral pressure sore of degree III, IV.<br /> * Key words: Gluteral perforators; Superior gluteal artery perforator flap; Sacral sore.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Loét mạn tính là bệnh lý thường gặp,<br /> đặc biệt ở BN phải nằm điều trị lâu dài.<br /> Tổn thương loét do tỳ đè, trong đó có loét<br /> vùng cùng cụt chiếm tỷ lệ cao nhất trong<br /> các loại tổn thương khác nhau của loét<br /> mạn tính. Nếu không điều trị, loét có thể<br /> gây biến chứng nghiêm trọng, kể cả tử<br /> vong. Loét vùng cùng cụt độ III, IV (Hội<br /> đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa<br /> Kỳ, 2007) [6] gây tổn thương đến cân,<br /> xương cùng cụt. Vì vậy, tổn thương cần<br /> được che phủ khi ổ khuyết hổng đã được<br /> cắt lọc sạch kết hợp với hút áp lực âm tạo<br /> nền vạt sạch, mô hạt tốt, hết các ngóc<br /> ngách và giảm dịch tiết tối đa. Năm 1993,<br /> Koshima I lần đầu tiên sử dụng vạt NX<br /> của ĐM mông trên để điều trị cho 08 BN<br /> loét vùng cùng cụt cho kết quả khả quan<br /> [5]. Với ưu thế vạt có cuống mạch nuôi ổn<br /> định, cuống vạt dài, kích thước vạt lớn,<br /> góc xoay rộng nên vạt NX của ĐM mông<br /> trên được lựa chọn cho điều trị loét độ III,<br /> IV vùng cùng cụt [4].<br /> Ở Việt Nam, tỷ lệ BN bị loét vùng cùng<br /> cụt cao, rất cần phác đồ điều trị phù hợp.<br /> Hiện tại, một số tác giả trong nước đã<br /> công bố một vài trường hợp riêng lẻ về<br /> kết quả điều trị loét vùng cùng cụt, đồng<br /> thời có rất ít nghiên cứu về ứng dụng điều<br /> trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt<br /> da cân có cuống mạch nuôi là NX của<br /> ĐM mông trên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này nhằm: Ứng dụng điều trị<br /> 162<br /> <br /> loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da<br /> cân có cuống mạch nuôi là NX của ĐM<br /> mông trên.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 37 BN loét vùng cùng cụt độ III, IV (Hội<br /> đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ,<br /> 2007) [6], điều trị tại Khoa Phẫu thuật Tạo<br /> hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ<br /> tháng 10 - 2010 đến 10 - 2013 và tại Đơn vị<br /> Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện<br /> Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh<br /> từ tháng 03 - 2014 đến 03 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - BN loét vùng cùng cụt độ III, IV do tỳ<br /> đè hoặc xạ trị.<br /> - Đã điều trị liền vết thương bằng nội<br /> khoa không có kết quả.<br /> - Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ BN:<br /> - BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng,<br /> có biến chứng như: tiểu đường, viêm tắc<br /> mạch máu...<br /> - Tổn thương khuyết hổng mô mềm quá<br /> rộng gần hết vùng mông.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Xác định số lượng NX của ĐM mông<br /> trên: xác định số lượng NX trong đường<br /> tròn đường kính 6 cm có tâm là 1/3 trên<br /> ngoài đường nối từ gai chậu trước trên<br /> đến mỏm cùng cụt bằng siêu âm Doppler<br /> mạch máu tần số 8 MHz.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> - Làm sạch vùng tổn thương: cắt lọc ổ<br /> loét, lấy bỏ xương chết, hút liên tục áp lực<br /> âm để tạo nền ổ loét sạch, hết ngóc ngách,<br /> giảm dịch tiết, hết phù nề, mô hạt đỏ đều.<br /> - Thiết kế vạt: theo kích thước mỗi cạnh<br /> dài > 0,5 cm so với kích thước của ổ loét.<br /> Thiết kế cuống vạt theo vị trí của NX ĐM<br /> mông trên trong đường tròn đã xác định,<br /> xác định góc xoay nếu là vạt cánh quạt<br /> hay khoảng cách của vị trí NX đến bờ gần<br /> ổ loét trên 4 - 5 cm đối với vạt V-Y.<br /> - Tiến hành phẫu thuật:<br /> + Phẫu tích vạt da theo hình vẽ từ bờ<br /> trên trước, từ ngoại vi đến trung tâm cuống<br /> vạt nơi đã xác định NX. Phẫu tích tránh<br /> làm tổn thương mạch máu và hạn chế<br /> bộc lộ trần nhánh mạch xuyên, tránh gây<br /> co thắt hay xoắn vạt khi xoay. Các nhánh<br /> ĐM xuyên được định hướng về vị trí trước<br /> phẫu tích bằng siêu âm Doppler trước mổ<br /> và phẫu tích đến gần sát vị trí của nó.<br /> Phẫu tích sâu các NX xuống dưới cơ theo<br /> đường đi để làm tăng chiều dài cuống vạt.<br /> Cắt buộc mạch xuyên chính và các mạch<br /> xuyên khác để tránh tạo đường kính cuống<br /> vạt quá lớn gây hạn chế góc xoay đối với<br /> vạt cánh quạt, nhưng phải đảm bảo cấp<br /> máu tốt cho vạt.<br /> + Tạo vạt cánh quạt hay dồn đẩy thành<br /> kiểu V-Y che phủ tổn khuyết.<br /> + Đóng da một thì nơi cho vạt.<br /> + Đặt 2 dẫn lưu nơi cho vạt và nhận vạt.<br /> - Đánh giá kết quả:<br /> + Đánh giá kết quả sớm: theo dõi (trong<br /> vòng 03 tháng sau phẫu thuật) tình trạng<br /> sống của vạt và tình trạng liền vết thương.<br /> <br /> * Đánh giá kết quả sớm theo 3 mức:<br /> - Tốt: vạt sống hoàn toàn, mềm mại,<br /> vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, cắt chỉ<br /> sau 10 - 14 ngày, không cần can thiệp<br /> phẫu thuật khác. Chức năng vận động và<br /> thẩm mỹ của vùng mổ tốt, không bị biến<br /> dạng vùng mông.<br /> - Trung bình: hoại tử một phần vạt<br /> (< 1/3 diện tích) hoặc vết mổ bị nhiễm<br /> khuẩn, toác chỉ hoặc rò rỉ dịch (vạt tại nơi<br /> che phủ ổ loét hoặc nơi cho vạt) phải khâu<br /> da thì hai.<br /> - Xấu: vạt hoại tử > 1/3 diện tích đến<br /> hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ, thay thế bằng<br /> phương pháp điều trị khác hoặc chức năng<br /> vận động vùng mổ không cải thiện.<br /> * Đánh giá kết quả xa: theo dõi BN<br /> trong vòng 38 tháng về tính chất của sẹo,<br /> viêm loét tái phát và khả năng tỳ đè tại<br /> vùng mổ.<br /> - Đánh giá theo 3 mức:<br /> + Tốt: không loét tái phát vùng cùng cụt,<br /> vạt sống tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không<br /> viêm rò.<br /> + Trung bình: vết mổ bị loét tái phát,<br /> nhưng loét nông, kích thước nhỏ, tự liền<br /> vết thương. Sẹo tại vùng mổ dày cộm,<br /> xơ cứng. Tình trạng viêm rò dịch.<br /> + Xấu: vết mổ bị loét tái phát với ổ loét<br /> kích thước rộng và sâu, cần can thiệp<br /> bằng các phương pháp phẫu thuật tạo<br /> hình khác.<br /> - Ngoài ra còn có các chỉ tiêu đánh giá<br /> khác dựa trên số lượng NX, kích thước vạt,<br /> thời gian điều trị trung bình, biến chứng<br /> trong phẫu thuật.<br /> - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> 163<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Loại vạt và sự phối hợp các vạt.<br /> Bảng 1:<br /> Loại vạt<br /> <br /> tương đương nhóm được điều trị bằng<br /> vạt V-Y, khác biệt không có ý nghĩa thống<br /> kê (p > 0,05).<br /> 5. Các biến chứng trong phẫu thuật.<br /> <br /> V-Y<br /> <br /> Cánh quạt<br /> <br /> Tổng<br /> (vạt)<br /> <br /> 01 vạt<br /> <br /> 9<br /> <br /> 27<br /> <br /> 36<br /> <br /> 02 vạt cùng lúc<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 02 vạt khác thời điểm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Số lượng (n)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 9<br /> <br /> 28<br /> <br /> 38<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Cách sử dụng (n)<br /> <br /> Hầu hết BN chỉ phải sử dụng 1 vạt để<br /> che phủ ổ khuyết hổng; 1 BN sử dụng<br /> cùng thời điểm 2 vạt cánh quạt đối diện<br /> để che phủ cho cùng 1 ổ loét vùng cùng<br /> cụt có diện tích rộng.<br /> 2. Số lượng NX trên mỗi vạt.<br /> Số lượng NX trung bình trước phẫu thuật<br /> là 2,9 ± 0,8 nhánh/vạt, cao hơn sau phẫu<br /> thuật (2,6 ± 0,7 nhánh/vạt), nhưng khác<br /> nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,104).<br /> 3. Kích thước vạt.<br /> Diện tích vạt trung bình 111,6 ± 27,0 cm2<br /> (tối đa 180 cm² và tối thiểu 60 cm²). Chiều<br /> dài vạt trung bình 13,6 ± 2,2 cm (tối đa<br /> 18 cm và tối thiểu 10 cm). Chiều rộng vạt<br /> trung bình 8,1 ± 1,2 cm (tối đa 10 cm, tối<br /> thiểu 6 cm).<br /> 4. Thời gian điều trị trung bình.<br /> <br /> n<br /> <br /> Vạt V-Y<br /> <br /> 9<br /> <br /> 25,8 ± 10,5 (10 - 40)<br /> <br /> Vạt cánh quạt<br /> <br /> 28<br /> <br /> 25,4 ± 9,3 (10 - 44)<br /> <br /> Tất cả các loại<br /> vạt<br /> <br /> 37<br /> <br /> 25,5 ± 9,5 (10 - 44)<br /> <br /> Loại vạt<br /> <br /> p<br /> <br /> Chảy Xoắn<br /> máu<br /> vạt<br /> <br /> Chèn ép Không<br /> Tổng<br /> cuống<br /> biến<br /> số vạt<br /> vạt<br /> chứng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 33<br /> <br /> 38<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 86,8<br /> <br /> 100<br /> <br /> Có 33 vạt (32 BN) không có biến chứng.<br /> 2 BN (5,3%) chảy máu, 2 BN (5,3%) bị chèn<br /> cuống vạt do tư thế và 1 BN phát hiện<br /> cuống vạt bị xoắn và được xử lý sớm.<br /> 6. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu<br /> thuật.<br /> Bảng 4:<br /> Loại vạt<br /> Kết quả<br /> <br /> Số lượng<br /> (%)<br /> <br /> V-Y<br /> (n = 9)<br /> <br /> Cánh quạt<br /> (n = 29)<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 8<br /> <br /> 26<br /> <br /> 34 (89,5)<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4 (10,5)<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> Không có trường hợp nào bị hoại tử<br /> trên 1/3 đến toàn bộ diện tích vạt. 10,5%<br /> (4/38 BN) vạt xếp loại trung bình có hiện<br /> tượng nhiễm khuẩn, bục chỉ. Tỷ lệ vạt được<br /> xếp loại tốt 89,5%.<br /> Bảng 5: Đánh giá kết quả xa sau phẫu<br /> thuật 12 tháng và 38 tháng.<br /> Sau 12 tháng<br /> <br /> 0,916<br /> <br /> Số ngày điều trị trung bình của mẫu<br /> nghiên cứu là 25,5 ± 9,5 ngày và số ngày<br /> điều trị bằng vạt cánh quạt 25,4 ngày,<br /> 164<br /> <br /> Triệu<br /> chứng<br /> <br /> 7. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật.<br /> <br /> Bảng 2:<br /> Thời gian điều trị<br /> trung bình (ngày)<br /> <br /> Bảng 3:<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Sau 38 tháng<br /> <br /> Số lượng<br /> BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Số lượng<br /> BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15/17<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9/9<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1/17<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1/17<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 17<br /> <br /> 17/17<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9/9<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017<br /> Hình ảnh minh họa:<br /> BN Nguyễn Văn D, 30 tuổi.<br /> Chẩn đoán: loét cùng cụt độ IV, kích thước 14 x 20 cm.<br /> Sử dụng hút áp lực âm 2 đợt cho nền vạt sạch và che phủ bằng 2 vạt NX ĐM mông<br /> trên 2 bên có kích thước vạt 18 x 7 cm và 16 x 7 cm.<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh tổn thương loét<br /> cùng cụt kích thước lớn 14 x 16 cm.<br /> <br /> Hình 2: Thiết kế 2 vạt cánh quạt NX<br /> ĐM mông trên ở đồng thời hai bên mông.<br /> <br /> Hình 3: NX ĐM mông trên nuôi vạt<br /> đã được phẫu tích.<br /> <br /> Hình 4: Hai vạt đã được phẫu tích và<br /> xoay vào vị trí tổn thương.<br /> <br /> Hình 5: Tổn thương vùng cùng cụt<br /> đã được che phủ bằng 2 vạt cánh quạt<br /> 2 bên mông, dẫn lưu nơi cho vạt và vị trí<br /> tổn thương, nơi cho vạt được đóng một thì.<br /> <br /> Hình 6: Vạt da NX ĐM mông trên sau<br /> theo dõi 6 tháng.<br /> <br /> 165<br /> <br />